臨床學(xué)概論-糖尿病

糖尿病授課內(nèi)容概述診斷分型臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥治療糖尿病定義糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，是因胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足或靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性減低引起的以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)，伴有蛋白質(zhì)、脂肪和水、電解質(zhì)代謝異常的臨床綜合征。中國(guó)糖尿病患病率再創(chuàng)新高5次全國(guó)糖尿病患病率調(diào)查顯示：中國(guó)糖尿病患病率呈顯著增長(zhǎng)趨勢(shì)調(diào)查年份糖尿病發(fā)病率%*僅行空腹血糖篩查WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中國(guó)2型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌與代謝雜志.2008;24(2)中國(guó)14省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調(diào)查中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)網(wǎng)站/page.jsp?id=15患病率急劇增加的原因遺傳因素：中國(guó)人為好發(fā)人群，富裕國(guó)家華人發(fā)病率在10%以上生活水平提高：膳食熱量、蛋白質(zhì)、脂肪來源從植物轉(zhuǎn)向動(dòng)物。平均壽命延長(zhǎng)：老齡化，60歲以上者超過10％，65歲以上者超過7％。醫(yī)療條件改善：對(duì)糖尿病的警惕性、檢測(cè)手段、發(fā)現(xiàn)率提高。患病率急劇增加的原因不健康不科學(xué)的生活模式：

對(duì)糖尿病的無知。熱量攝取過多。體力活動(dòng)減少，導(dǎo)致肥胖。心理應(yīng)激增多?；疾÷始眲≡黾拥脑蛱悄虿〉奈：薮筇悄虿∷劳雎试黾拥乃俣仁亲羁斓奶悄虿】赡苁莾H次于心血管疾病和癌癥的第三位死亡原因全球每年有300萬人死于糖尿病全球范圍內(nèi),每10秒鐘有1人死于糖尿病,同時(shí)2人罹患糖尿病糖尿病有哪些危害？給患者造成生活上的不便以及肉體和精神上的痛苦。并發(fā)癥對(duì)健康和生命的威脅甚至導(dǎo)致殘廢和早亡。巨大的資金和資源上的浪費(fèi)。授課內(nèi)容概述診斷分型臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥治療糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖濃度

7.0

mmol/L(126mg/dl)隨機(jī)血糖濃度

11.1

mmol/L(200mg/dl)口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）,服糖2h后血糖

11.1

mmol/L(200mg/dl)。具備以上三種情況之一即可擬診為糖尿病。但必須在不同日重復(fù)檢查后方能確診。糖耐量受損和空腹血糖受損糖耐量受損(IGT)：OGTT試驗(yàn)2h后血糖7.8-11.1

mmol/L空腹血糖受損(IFG)：空腹血糖6.1-7.0mmol/L介于正常血糖和糖尿病之間的一個(gè)代謝階段是發(fā)生糖尿病和心血管疾病的危險(xiǎn)因素授課內(nèi)容概述診斷分型臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥治療糖尿病的分型1型糖尿病5％2型糖尿病90％其他特殊類型糖尿病23％妊娠糖尿病2％1型糖尿病胰島β細(xì)胞破壞，通常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。發(fā)病較急，有自發(fā)酮癥傾向。青年人好發(fā)。相關(guān)基因較少。

1.免疫介導(dǎo)性糖尿病

自身免疫破壞胰島β細(xì)胞。

β細(xì)胞免疫損傷標(biāo)志有：ICA、IAA、GAD65。2.特發(fā)性糖尿病

不明原因致胰島β細(xì)胞破壞。無任何免疫機(jī)制參與證據(jù)。占DM患病人數(shù)的90%-95%左右。胰島素抵抗及胰島B細(xì)胞功能異常是T2DM發(fā)病基本環(huán)節(jié)，貫穿疾病始終，為病程進(jìn)展主要促動(dòng)因素。多有家族史，遺傳因素復(fù)雜，尚待深入研究。多成年起病，起病緩慢。半數(shù)以上無任何癥狀。無自發(fā)酮癥傾向，誘因下可發(fā)生。2型糖尿病2型糖尿病偏愛哪些人糖尿病

年過40歲者有糖尿病家族史者肥胖者分娩過8斤以上大胎兒者有高血壓、冠心病或血脂、血尿酸異常者有過胰腺疾病者吸煙酗酒者缺乏體力活動(dòng)者1型DM

2型DM病因自身免疫 遺傳＋環(huán)境發(fā)病年齡 年輕 成年發(fā)病肥胖 少見多見家族史 無有臨床癥狀 明顯不明顯

胰島素分泌明顯減少 減少或相對(duì)增加酮癥 常見 少見其他特殊類型糖尿病八類數(shù)十種，包括病因已明和各種繼發(fā)性糖尿病。1.β細(xì)胞功能遺傳缺陷：與β細(xì)胞功能的單基因缺陷有關(guān)。MODY、線粒體基因突變DM、其他。該病常染色體顯性遺傳。2.胰島素作用的遺傳缺陷：胰島素受體基因的不同類型突變致A型胰島素抵抗、小精靈樣綜合征等，脂肪萎縮性糖尿病及其他。3.胰腺外分泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他。4.內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、生長(zhǎng)抑素瘤、醛固酮瘤及其他。5.藥物或化學(xué)誘導(dǎo)：Vacor、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉及其他。6.感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他。7.免疫介導(dǎo)的罕見類型：僵人綜合征、抗胰島素受體抗體及其他。8.伴糖尿病的其他遺傳綜合征：Down綜合征、Turner綜合征、Klinefelter綜合征等及其他。妊娠糖尿病妊娠糖尿病指在妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的任何程度葡萄糖耐量異常。不包括妊娠前已知的糖尿病患者。占妊娠總數(shù)2-3%。全部用胰島素治療，血糖、血壓達(dá)標(biāo)。妊娠結(jié)束6周后，應(yīng)重新評(píng)價(jià)和定型。授課內(nèi)容概述診斷分型臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥治療糖尿病臨床表現(xiàn)代謝紊亂綜合征急慢性并發(fā)癥糖尿病臨床表現(xiàn)代謝紊亂綜合征:三多一少多尿、多飲、多食體力及體重下降糖尿病的并發(fā)癥慢性并發(fā)癥大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥神經(jīng)并發(fā)癥感染糖尿病足急性并發(fā)癥酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸性酸中毒低血糖昏迷隨時(shí)會(huì)發(fā)生的急性并發(fā)癥酮癥酸中毒乳酸性酸中毒高滲性昏迷低血糖昏迷糖尿病酮癥酸中毒病因：1-DM缺乏胰島素或2-DM在應(yīng)激感染等情況下病理：由于脂肪分解導(dǎo)致體內(nèi)乙酰乙酸、?羥丁酸和丙酮酸積聚發(fā)生酸中毒。臨床表現(xiàn)：

—酸中毒血PH下降<7.2，皮膚潮紅，呼吸急促（Kussmaul呼吸）。由于酮體積累可使呼吸帶有酮味。

—高血糖

—嚴(yán)重失水：高血糖酮癥可致滲透利尿。

—電解質(zhì)紊亂：低血鉀，低血鈉。

—休克：脫水和酸中毒所致。診斷：1、血糖增高2、尿酮（血酮）陽(yáng)性3、酸中毒低血鉀4、脫水、低血壓休克

糖尿病酮癥酸中毒治療：

1、小劑量胰島素治療：6-8u/h加入NS持續(xù)靜滴，每2h測(cè)定血糖，2-3h后如血糖無明顯下降，則劑量加倍，血糖下降到14.0mmol/L，用5%GS+胰島素維持(1:4)。

2、補(bǔ)液擴(kuò)容：24h補(bǔ)液2000-4000ml（可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)）3、糾正電解質(zhì)紊亂：補(bǔ)鉀

4、合理糾正酸中毒

5、積極解除誘因，防止并發(fā)癥（心衰，腎衰，保護(hù)肝、腦）高滲性昏迷病因：好發(fā)于2-DM，尤其是老年人腎功能不全者。由于感染手術(shù)外傷等應(yīng)激狀態(tài)或不適當(dāng)輸入含糖液體所致。病理：由于血糖升高，致滲透性利尿、脫水，血鈉進(jìn)一步升高致中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫水，顱內(nèi)壓變化，產(chǎn)生神志改變發(fā)生昏迷，不一定有酮癥。臨床表現(xiàn)：起病多緩慢，一般為1-2周。常先有口渴、多尿、乏力等癥狀，出現(xiàn)加重趨勢(shì)，有惡心、嘔吐、繼而反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。逐漸出現(xiàn)昏迷甚至有椎體束陽(yáng)性征等。高滲性昏迷治療：

—補(bǔ)充低滲鹽水0.45%NS最宜,也可用0.6%NS，休克時(shí)用0.9%NS—降糖

—治療誘因，保護(hù)臟器功能

—補(bǔ)鉀糖尿病低血糖昏迷病因：常見于是用磺酰脲類降糖藥和胰島素治療的糖尿病病人由于過量用藥或飲食減少所致臨床表現(xiàn)：起病急，以小時(shí)計(jì)，有饑餓感，有交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)（手抖心悸）一般有冷汗淋漓，神志不清，但早期血壓正常，服用糖水或注射葡萄糖可逐漸緩解。診斷：血糖低于2.5mmol/L治療：糾正低血糖，但要注意復(fù)發(fā)長(zhǎng)期積累發(fā)生的慢性并發(fā)癥大血管并發(fā)癥冠心病中風(fēng)下肢動(dòng)脈閉塞糖尿病足壞疽長(zhǎng)期積累發(fā)生的慢性并發(fā)癥微血管并發(fā)癥神經(jīng)并發(fā)癥腎臟病變視網(wǎng)膜病變感覺神經(jīng)病變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變植物神經(jīng)病變糖尿病與冠心病糖尿病患者冠心病的發(fā)生率比非糖尿病患者高2～4倍糖尿病與中風(fēng)糖尿病患者發(fā)生中風(fēng)的危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的2～4倍糖尿病足糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15

倍，占非外傷截肢原因的第

1位壞死和截肢糖尿病眼病糖尿病患者失明的發(fā)生率是一般人的

25倍。糖尿病眼病主要有：糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障糖尿病腎病糖尿病腎病造成腎功能衰竭者比非糖尿病者高

17倍，糖尿病患者中有糖尿病腎病的占1/3以上糖尿病神經(jīng)病變神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，患者中約有一半以上并發(fā)神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變植物神經(jīng)病變肢體疼痛、麻木，有燒灼感，感覺有螞蟻爬過全身無力肌肉萎縮肢體疼痛腹脹，腹瀉、便秘交替出現(xiàn)直立性低血壓有尿排不出來，或小便淋漓不盡陽(yáng)痿不育授課內(nèi)容概述診斷分型臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥治療糖尿病控制目標(biāo)糾正代謝紊亂緩解癥狀防治各種急慢性并發(fā)癥糖尿病控制指標(biāo)

理想良好差

血漿葡萄糖mmol/L空腹：4.4-6.1

7.0>7.0

非空腹：4.4-8.0

10.0>10.0糖化血紅蛋白％ <6.56.5-7.5>7.5

血壓mmHg<130/80>130/80->160/95 <160/95 體重指數(shù) Kg/m2

M<25M<27M

27 F<24F<26F

26總膽固醇mmol/L

<4.5

4.5

6.0 HDL-cmmol/L

>1.11.1-0.9<0.9 甘油三酯mmol/L

<1.5<2.2

2.2 LDL-c

計(jì)算 <2.5 2.5-4.0>4.0

這些數(shù)據(jù)來自歐洲，體重指數(shù)和血脂應(yīng)在各自國(guó)家人群的正常值范圍內(nèi)最有效的控糖手段--“五駕馬車”教育運(yùn)動(dòng)飲食監(jiān)測(cè)藥物糖尿病教育和心理療法教育：增加糖尿病知識(shí)，減少無知的代價(jià)。心理：正確對(duì)待糖尿病，既來之，則安之，戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上重視。飲食療法原則合理控制總熱量平衡膳食，選擇多樣化營(yíng)養(yǎng)合理的食物餐次安排要合理減輕胰島負(fù)擔(dān)維持正常體重平衡血糖控制病情估算理想體重標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高（厘米）-105體重允許范圍：標(biāo)準(zhǔn)體重

10%肥胖：體重>標(biāo)準(zhǔn)體重20%消瘦：體重<標(biāo)準(zhǔn)體重20%(18%)354040-45重度體力勞動(dòng)者303540中度體力勞動(dòng)者20-2525-3035輕度體力勞動(dòng)者1515-2020-25臥床休息肥胖千卡/公斤/天正常千卡/公斤/天消瘦千卡/公斤/天勞動(dòng)強(qiáng)度飲食中的合理熱量平衡膳食.營(yíng)養(yǎng)素分類及產(chǎn)品：營(yíng)養(yǎng)素來源產(chǎn)熱（kcal/g）蛋白質(zhì)(15%)動(dòng)植物4脂肪(20-30%)油料、脂肪9碳水化合物(50-60%)糖、單雙多糖4

淀粉1.主食類食品以碳水化合物為主（提供的熱能占每日總熱能的50～60%）碳水化合物： 糖：分為單糖、雙糖和糖醇單糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收較快，使血糖升高明顯；雙糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常見于含糖點(diǎn)心、餅干、水果、飲料、巧克力等，可以產(chǎn)生能量但不含其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。淀粉：為多糖，不會(huì)使血糖急劇增加，并且飽腹感強(qiáng)，應(yīng)做為熱量的主要來源。2.限制脂肪攝入(每天每千克標(biāo)準(zhǔn)體重0.6-1.0g)脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用。過多攝入脂肪：與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān)可能增加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖升高3.蛋白質(zhì)(成人每天每千克標(biāo)準(zhǔn)體重0.8-1.2g)占總熱量的12-15％腎功能不全者減少蛋白質(zhì)含量4.其它——多飲水，限制飲酒不要限制飲水適量飲水利于體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排出和血糖的稀釋限制飲酒：酒精熱量很高，1g酒精產(chǎn)熱7Kcal，增加肝臟負(fù)擔(dān)；避免空腹飲酒，空腹飲酒易出現(xiàn)低血糖，尤以注射胰島素或口服磺脲類降糖藥物時(shí)；如果無法避免，也應(yīng)盡量不飲白酒，而少量飲用濃度低的啤酒、果酒；堅(jiān)持定時(shí)定量進(jìn)餐，提倡少食多餐建議每日至少3餐，注射胰島素者4～5餐為宜，可預(yù)防低血糖發(fā)生；按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配。定時(shí)定量進(jìn)餐，與藥物作用、運(yùn)動(dòng)時(shí)間保持一致，使血糖不會(huì)波動(dòng)太大。少量多餐既能保證營(yíng)養(yǎng)充足，又可減輕胰腺負(fù)擔(dān)，有利于控制好血糖。運(yùn)動(dòng)療法持之以恒：每周5次以上，每次半小時(shí)以上量力而行：避免強(qiáng)烈、競(jìng)爭(zhēng)性運(yùn)動(dòng)。適宜心率=170-年齡帶氧運(yùn)動(dòng)：強(qiáng)度適中、時(shí)間較長(zhǎng)、有節(jié)奏的全身運(yùn)動(dòng)降低血糖；減肥、調(diào)脂，預(yù)防心腦血管并發(fā)癥；提高身體免疫功能；使人心情開朗、精神愉快。藥物治療磺脲類雙胍類

-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑胰島素在單純飲食及運(yùn)動(dòng)治療不能使血糖維持在基本正常水平時(shí)，須及時(shí)適當(dāng)選用口服降糖藥或胰島素磺脲類結(jié)構(gòu)

O||

R1——SO2—NH—C—NH—R2

磺基與脲?；慕Y(jié)合決定了磺胺類藥物的降糖作用，R1、R2種類決定藥物降糖的強(qiáng)度和時(shí)間長(zhǎng)短。機(jī)制：刺激胰島素分泌，增加胰島素的敏感性。

磺脲類適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：適用于尚有一定胰島功能(30%)的,經(jīng)飲食,運(yùn)動(dòng)療法仍不滿意的2型糖尿病病人。非超重者首選。禁忌癥：糖尿病發(fā)生酮癥酸中毒，在感染、手術(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激情況時(shí)，嚴(yán)重肝腎功能不全者。磺脲類副作用低血糖：是磺脲類藥治療中最嚴(yán)重的副作用,尤其是長(zhǎng)效作用的氯磺丙脲.優(yōu)降糖等。其他：因消化道反應(yīng)惡心、嘔吐或肝功異常，膽汁淤積必須停藥者占2%。皮疹、瘙癢、紅斑、溶血性貧血和骨髓抑制等發(fā)生率<0.1％。并且這些副反應(yīng)通常在藥物治療的6周內(nèi)。雙胍類降糖藥結(jié)構(gòu)

NHNH||||R—NH—C—NH—C—NH2種類：二甲雙胍，苯乙雙胍雙胍類的作用機(jī)制

改善胰島素抵抗延緩腸道對(duì)葡萄糖的吸收血糖肝臟胰腺肌肉140mg/dI(7.7mmol/l)胰島素胰島素葡萄糖雙胍類雙胍類適應(yīng)癥2型糖尿病伴肥胖者應(yīng)首選可與磺脲類，葡萄糖苷酶抑制劑合用，也可與文迪雅等合用與胰島素聯(lián)合作用雙胍類禁忌癥1、肝腎功能受損者2、妊娠婦女3、既往有乳酸性酸中毒者4、心功能不全，循環(huán)失調(diào)及慢性肺疾患者雙胍類的副作用

胃腸道反應(yīng)-多發(fā)生在服藥早期

-輕度、短暫、自限-與食物同服可減輕

維生素B12吸收減少-長(zhǎng)期治療產(chǎn)生,無顯著臨床意義

乳酸酸中毒

-發(fā)生率極低,僅為0.03‰/年-多發(fā)生在有腎功能損害的患者中-當(dāng)排除有禁忌征的病人時(shí)，發(fā)生率接近于零葡萄糖苷酶抑制劑藥物：拜糖平（阿卡波糖）藥理作用：競(jìng)爭(zhēng)性抑制葡萄糖淀粉酶，蔗糖酶和麥芽糖酶的活性，延緩糖類吸收，降低餐后血糖，緩解餐后高胰島素血癥適應(yīng)癥：適于2型糖尿病，尤其是適應(yīng)于餐后高血糖。可與其他類降糖藥、胰島素合用。禁忌癥：明顯消化和吸收功能障礙的慢性胃腸功能紊亂者，孕婦及哺乳期慎用，對(duì)葡萄糖苷酶抑制劑高度敏感者禁用。副作用：腹脹、腹痛、腹瀉等胰島素增敏劑藥物：羅格列酮和吡咯列酮藥理作用：改善胰島素抵抗，增強(qiáng)胰島素敏感性，降低血糖適應(yīng)癥：2型糖尿病，尤其是存在胰島素抵抗者。可與其他類降糖藥、胰島素合用。禁忌癥：心功能不全者。副作用：頭痛、頭暈、乏力、水腫等。胰島素治療的適應(yīng)癥所有的1型糖尿病2型糖尿病出現(xiàn)