臨床眼科學(xué)課件：眼內(nèi)屈光手術(shù)

1眼內(nèi)屈光手術(shù)屈光手術(shù)概念普及和接受手術(shù)技術(shù)進(jìn)一步完善大眾對(duì)屈光手術(shù)的認(rèn)可和接受市場(chǎng)的巨大需求激光角膜屈光手術(shù)將進(jìn)入又一個(gè)發(fā)展期問(wèn)題的產(chǎn)生和解決激光切削大光斑中央島不規(guī)則散光矩形光束切削模式偏中心切削角膜基質(zhì)床厚度小角膜瓣制作高速小光斑小光斑飛點(diǎn)像差儀引導(dǎo)的小光斑高斯光束隨機(jī)飛點(diǎn)角膜地形圖等引導(dǎo)預(yù)留足夠厚度不制作或改進(jìn)當(dāng)前角膜切削的設(shè)計(jì)輸入?yún)?shù)角膜切削計(jì)算輸出參數(shù)屈光不正視力眩光像差患者舒適度大量直接的研究一般是分析大量參數(shù)得到的屈光效果，并沒(méi)有真正了解角膜結(jié)構(gòu)切削后發(fā)生的生物物理反應(yīng)切削效果最終與兩方面有關(guān)生物反應(yīng)和物理力學(xué)本身的生物物理規(guī)律基于概率和臨床回歸分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)規(guī)律更適合于平均人群而不是個(gè)性化！臨床資料和研究表明切削區(qū)之外存在器質(zhì)性的繼發(fā)改變導(dǎo)致中央曲率改變影響中心視力角膜不是一塊塑料！而像一個(gè)洋蔥眼內(nèi)屈光手術(shù)在晶狀體和前后房施行手術(shù)以改變眼的屈光狀態(tài)RLE已經(jīng)浮出水面生活質(zhì)量提高眼科手術(shù)進(jìn)步屈光性晶狀體置換術(shù)RefractiveLens

Exchange，RLE屈光性晶狀體置換術(shù)通過(guò)高效微創(chuàng)手術(shù)摘除晶狀體，植入光學(xué)性能匹配的人工晶狀體，重建眼的屈光系統(tǒng)，改善視網(wǎng)膜像質(zhì)，提高視覺(jué)質(zhì)量RLE目的和方法手術(shù)去除晶狀體（透明/混濁）置換植入人工晶狀體改變屈光狀態(tài)達(dá)到重建接近正常的視功能的目的優(yōu)點(diǎn)RLE是高度屈光不正伴白內(nèi)障患者的首選治療方式除近視矯正外，尚可考慮散光的矯正和調(diào)節(jié)的恢復(fù)費(fèi)用相對(duì)較低微創(chuàng)高效提高手術(shù)安全性采用損傷最小的手術(shù)白內(nèi)障摘除技術(shù)的進(jìn)步白色白內(nèi)障染色削梨法術(shù)前VAsc

CF/20cm，VAcc

無(wú)法矯正術(shù)后1天

VAsc

0.8，VAcc

:+0.25/-0.75X15=1.0高度近視硬核術(shù)前VAsc

CF/20cm，VAcc

-18.00/-3.50X100=0.05術(shù)后1天

VAsc

0.2，VAcc

-2.50/-2.50X60=0.60飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)白內(nèi)障超聲乳化過(guò)程部分細(xì)節(jié)有不同取囊劈核容易適用于部分復(fù)雜白內(nèi)障白色白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障、糖尿病性白內(nèi)障硬核、淺前房、高度近視飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)精確、可重復(fù)、標(biāo)準(zhǔn)化安全有效節(jié)省能量角膜內(nèi)皮損傷減輕屈光狀態(tài)預(yù)測(cè)更準(zhǔn)確飛秒傳統(tǒng)光可調(diào)性IOLToric

IOL非球面IOL微小切口IOL多焦IOL擬調(diào)節(jié)IOL人工晶狀體的進(jìn)步光可調(diào)性IOLLight-Adjustable

Lens，LAL材質(zhì)：硅膠+光敏性單體紫外線照射，改變IOL各部分的厚度屈光力不足：照射中央?yún)^(qū)，單體分子向中央彌散屈光力過(guò)高：照射周邊部，單體分子向周邊彌散LAL架設(shè)在裂隙燈上的數(shù)字式光傳送系統(tǒng)LAL的意義術(shù)后仍可調(diào)整IOL屈光力為個(gè)體化IOL開(kāi)拓道路散光患者白內(nèi)障了怎么辦？白內(nèi)障患者的散光怎么辦？環(huán)曲面透鏡Toric

IOLToric

IOL計(jì)算器切口位置術(shù)源性散光旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性至關(guān)重要離軸的旋轉(zhuǎn)會(huì)降低準(zhǔn)確性每旋轉(zhuǎn)1°，散光矯正損失3.3%旋轉(zhuǎn)30°，散光矯正完全失效旋轉(zhuǎn)超過(guò)30°，導(dǎo)致散光更大或視覺(jué)問(wèn)題植入6月后的平均離軸旋轉(zhuǎn)<4°選擇標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前角膜散光>

0.75

D不是主覺(jué)驗(yàn)光結(jié)果規(guī)則散光（角膜地形圖）不適用于不規(guī)則散光植入囊袋內(nèi)PositiveSpherical

AberrationStrongerinthe

Periphery角膜球差非球面IOL球面IOL非球面IOL像差比較圖非球面IOLIOL偏心和傾斜正球差的意義個(gè)性化選擇微小切口IOL1.4～1.8mm切口AcriTec

509MSmart LensMI60……傳統(tǒng)單焦點(diǎn)IOL看遠(yuǎn)清晰，看近模糊，大多戴老花鏡看遠(yuǎn)看近中距離n=

近d=

遠(yuǎn)代表產(chǎn)品IOLABNuVue2

區(qū)帶3

區(qū)帶5

區(qū)帶dnd代表產(chǎn)品StorzTrue

Vistad

nnd代表產(chǎn)品AMOArray

ReZoomTM折射型全光學(xué)面衍射型多焦點(diǎn)IOL28-32個(gè)衍射環(huán)帶任何情況下同時(shí)等量發(fā)送光能到遠(yuǎn)近焦點(diǎn)階梯漸進(jìn)衍射型?光學(xué)部中央階梯漸進(jìn) 衍射區(qū)

+

周邊折射區(qū)明視時(shí)光線同時(shí)發(fā)送至遠(yuǎn)近焦點(diǎn)暗視時(shí)配合折射保證更多光能分布至遠(yuǎn)焦點(diǎn)折射型多焦IOL不同屈光力的區(qū)帶交替分布10.90.80.70.60.50.40.30.20.101245相對(duì)光能分配比例3瞳孔直徑(mm)視遠(yuǎn)視近折射型多焦IOL的光能平衡視遠(yuǎn)視近視遠(yuǎn)視近視遠(yuǎn)折射型多焦IOL缺點(diǎn)每個(gè)區(qū)帶僅負(fù)責(zé)看遠(yuǎn)或看近區(qū)帶邊緣光線會(huì)分散瞳孔依賴性大夜間光暈居中性要求較高LENTIS

Mplus疏水性丙烯酸酯（HydroSmart）后表面非球面近附加+3.00D（眼鏡平面+2.57D

）LENTIS

MplusLENTIS

MplusDefocus

(D)VA

(LogMAR)衍射型多焦IOL階梯高度決定遠(yuǎn)、近焦點(diǎn)光能(各40%)階梯寬度決定兩個(gè)焦點(diǎn)的分離程度不隨瞳孔大小而改變剩余光能因向其它方向散射而浪費(fèi)1個(gè)波長(zhǎng)的高度10.90.80.70.60.50.40.30.20.1012453瞳孔直徑

(mm)相對(duì)光能分配比例視遠(yuǎn)視近全衍射型多焦IOL的光能平衡瞳孔較大時(shí)光暈很強(qiáng)瞳孔較大/較暗光線時(shí)等量分配光能82%理論最大值全光學(xué)面衍射型多焦IOL優(yōu)點(diǎn)多焦點(diǎn)成像瞳孔依賴性有所降低居中性要求較低缺點(diǎn)低效系統(tǒng)：任何瞳孔光能等量分配夜間或瞳孔較大時(shí)光暈較強(qiáng)SN6AD1光學(xué)部中央：階梯漸進(jìn)衍射區(qū)光學(xué)部周邊：折射區(qū)明視時(shí)遠(yuǎn)近焦點(diǎn)光能等量分配暗視時(shí)遠(yuǎn)焦點(diǎn)光能強(qiáng)化，視覺(jué)干擾減少階梯漸進(jìn)衍射型多焦IOL3.6

mm1.2

mm44SN6AD19

zones中心環(huán)直徑0.856mm階梯高度由內(nèi)到外遞減(1.3

-0.2um)AddPower:+3D（+2.4D）Range:+6Dto+34

DA-Constant:

118.9SN6AD1的光能平衡10.90.80.70.60.50.40.30.20.10123456 瞳孔直徑

(mm)光能分配比例遠(yuǎn)焦點(diǎn)近焦點(diǎn)中央階梯更寬更高，平均分配遠(yuǎn)近焦點(diǎn)間光能周邊階梯低窄，近焦點(diǎn)光能減少SN6AD14647SN6AD1雙眼植入離焦曲線不是適合所有的患者不能確保百分之百脫鏡不能完全擺脫夜間的視覺(jué)干擾不推薦與其它多焦IOL混搭植入精確的生物測(cè)量至關(guān)重要多焦IOL并非“靈丹妙藥”擬調(diào)節(jié)IOL單透鏡CrystaLens1CUTetraflex……雙透鏡縱向Dual

OpticLiqui

Lens……擬調(diào)節(jié)IOL雙透鏡橫向Akkolens擬調(diào)節(jié)IOLAkkoLens睫狀溝植入更大的調(diào)節(jié)眩光減少單焦IOL 多焦IOL AkkoLens近中遠(yuǎn)IOL全程視力效果有晶狀體眼人工晶狀體手術(shù)（PhakicIntraocular

Lens，PIOL）保留自身晶狀體植入PIOL以矯正屈光不正適合中青年患者PIOL分類(lèi)PIOL）前房型（AC房角固定虹膜固定PIOL）后房型（PC睫狀溝固定非睫狀溝固定虹膜固定型PIOL光學(xué)部直徑

5

mm(-3.0～-23.5

D)光學(xué)部直徑

6

mm(-3.0～-15.5

D)5.00 8.500.140.20

2.20單位：毫米手術(shù)方法虹膜固定型PIOL手術(shù)方法虹膜固定型PIOL特點(diǎn)硬性材料切口較大，影響散光鞏膜隧道切口縫線術(shù)時(shí)盡量縮瞳ArtiFlex后房型PIOL后房型PIOL手術(shù)方法后房型PIOL手術(shù)特點(diǎn)切口小（2.8~3.2mm）透明角膜切口無(wú)需縫線術(shù)時(shí)擴(kuò)瞳V5保存液、孔、預(yù)裝后房型PIOL手術(shù)錄像ICL術(shù)后65TICLPre-op6

months55-5TICL-5A-YongYu,etal.ProspectiveComparisonofToricICLImplantationandICLImplantationCombinedAstigmaticKeratotomyforHighMyopicAstigmatism.28thESCRS,

2010PIOL優(yōu)點(diǎn)保留角膜組織完整性保留自身晶狀體調(diào)節(jié)功能適合不宜行激光近視手術(shù)者-10D以上近視者首選可逆加法，光學(xué)質(zhì)量提高視力和視覺(jué)質(zhì)量良好屈光狀態(tài)穩(wěn)定、無(wú)回退術(shù)后反應(yīng)輕、恢復(fù)快PIOL優(yōu)點(diǎn)內(nèi)眼手術(shù)的安全性出血、感染、術(shù)后眼壓升高光暈、眩光PIOL偏位對(duì)眼內(nèi)組織或許有長(zhǎng)期影響PIOL缺點(diǎn)手術(shù)成功的關(guān)鍵仔細(xì)和全面的術(shù)前檢查患者充分的溝通解釋個(gè)性化的手術(shù)設(shè)計(jì)術(shù)者眼內(nèi)操作的技巧病例討論1周××，女，39歲主訴：雙眼視朦20年現(xiàn)病史：20年前無(wú)明顯誘因雙眼視力下降，伴干澀半年，無(wú)伴眼痛。曾診為雙眼近視，戴鏡，視力有提高?，F(xiàn)要求摘鏡來(lái)就診。既往史：無(wú)高血壓和糖尿病，無(wú)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)和外傷史。眼科檢查：視力：OD

4.2，-5.50/-1.00×180=5.0，OS

4.3，

-4.75/-0.50×170=

5.0。雙眼淚河低，角膜Flu（+），眼底如圖。眼壓OD18.0mmHg，OS

19.0mmHg病例討論2羅××，男，21歲主訴：雙眼視朦6年現(xiàn)病史：6年前無(wú)明顯誘因雙眼視力下降，伴干澀半年，無(wú)伴眼痛。曾診為雙眼近視，戴鏡，視力有提高?，F(xiàn)要求摘鏡來(lái)就診。既往史：無(wú)高血壓和糖尿病，無(wú)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)和外傷史。眼科檢查：視力：OD

4.5，-3.50/-1.25×160=

5.0，OS

4.4，

-5.00/-1.75×170=

5.0。雙眼前節(jié)（-），眼底C/D=0.3。眼壓OD15.0mmHg，OS

13.0mmHg。角膜厚度OD

410μm，OS

402μm病例討論3趙××，男，53歲主訴：雙眼視朦3年現(xiàn)病史：3年前無(wú)明顯誘因雙眼視力下降，漸加重，看近更明顯。無(wú)伴眼痛、紅。曾診為老視，戴鏡視力有好轉(zhuǎn)。今要求摘鏡就診。既往史：無(wú)高血壓、糖尿病等病史，無(wú)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)和外傷史。眼科檢查：視力：OD4.8，OS

4.7，雙眼前節(jié)如圖，小瞳眼底C/D=0.3。角膜曲率OD40.12@10，43.75@100，OS

OD42.25@5，42.75@95病例討論4楊××，男，50歲主訴：右眼白內(nèi)障術(shù)后視朦1年現(xiàn)病史：1年前于外院行白內(nèi)障手術(shù)，植入多焦IOL，術(shù)后視力提高不明顯，曾于該院診斷為屈光不正，予戴鏡，視力有提高。今要求摘鏡來(lái)就診。既往史：無(wú)高血壓和糖尿病，無(wú)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)外傷史。眼科檢查：視力：OD

4.5，-2.50/-1.00×170=5.0，OS

4.9，

+0.75=

5.0。右眼前節(jié)如圖，雙眼底C/D=0.3。眼壓OD

14.0mmHg，OS15.0mmHg病例討論5江××，男，39歲主訴：雙眼視朦20年，加重半年現(xiàn)病史：20年前無(wú)明顯誘因雙眼視力下