子宮頸病變的陰道鏡診斷

子宮頸病變的陰道鏡診斷一、陰道鏡檢查適應(yīng)癥：宮頸篩查結(jié)果異常者必須陰道鏡檢查，確診有無宮頸癌及癌前期病變。1、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果異常不典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-US)；不典型鱗狀上皮細(xì)胞-不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）；低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）；高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）；鱗狀細(xì)胞癌（SCC）；不典型腺上皮細(xì)胞（AGC）；腺原位癌（AIS）；腺癌；巴氏分級標(biāo)準(zhǔn)中≥巴氏Ⅱb級以上的結(jié)果；2、裸眼醋酸染色或復(fù)方碘染色后肉眼觀察（via/vili）結(jié)果異常。3、裸眼直觀為宮頸潰瘍、腫塊或可疑宮頸浸潤癌。4、HPV16、18亞型感染HPV高危亞型持續(xù)感染5、外陰、陰道可疑病變二、陰道鏡檢查的時機(jī)陰道鏡檢查時間陰道鏡檢查的最佳時間是月經(jīng)干凈后的7~10天內(nèi)。如果必要，陰道鏡檢查也可以在月經(jīng)期的任何時間進(jìn)行，但不應(yīng)在月經(jīng)最大出血期進(jìn)行。陰道鏡檢查前，受檢者48小時內(nèi)不宜陰道沖洗、細(xì)胞學(xué)檢查、婦檢、上藥、性生活等2.陰道鏡檢查的禁忌癥沒有陰道鏡檢查的絕對禁忌癥。急性下生殖道感染或出血，影響陰道鏡檢查的準(zhǔn)確性，因此，應(yīng)在治療炎癥后再行陰道鏡檢查。三、陰道鏡檢查的操作流程依次使用三種化學(xué)試劑：生理鹽水、5%醋酸溶液和復(fù)方碘溶液陰道鏡下（5—40倍）觀察并記錄宮頸/陰道表面被覆上皮有無癌及癌前病變，并在其指引下對所有可疑病變部位取活檢標(biāo)本生理鹽水后涂醋酸后涂復(fù)方碘溶液后生理鹽水使用目的：清潔作用、評價宮頸/陰道毛細(xì)血管和異型血管、有無粘膜白斑方法：用蘸取生理鹽水的大棉球輕輕擦凈宮頸/陰道表面的分泌物，然后用干棉球?qū)⑺治?。鏡下所見粘膜白斑不同于醋酸白上皮，可在施加醋酸前見到，呈扁平、隆起、反光增強(qiáng)的白色斑塊。粘膜白斑必須取活檢，其組織學(xué)診斷多為濕疣，也可能是CIN2—3.粘膜白斑有時會在施加醋酸后消失。鏡下所見血管經(jīng)生理鹽水作用后，易于顯現(xiàn)。增強(qiáng)血管結(jié)構(gòu)的綠色濾光片能吸走紅光，使血管呈黑色，并能在綠色背景上顯現(xiàn)得更清楚。鏡下所見異性血管的外觀常常是粗大的、或者是雜亂分叉/形態(tài)不規(guī)則的。異性血管的出現(xiàn)，常常提示為宮頸浸潤癌宮頸陰道壁5%醋酸溶液配置：5ml純冰醋酸+95ml蒸餾水目的：顯現(xiàn)宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)與病變部位原理：醋酸與上皮細(xì)胞內(nèi)核蛋白、角蛋白發(fā)生可逆性反應(yīng)，影響光線通透方法：用蘸取5%醋酸溶液的大棉球，濕敷宮頸1分鐘，然后用干棉球?qū)⒍嘤嗟囊后w吸走。等待醋酸反應(yīng)的時間要達(dá)1分鐘。醋酸使用太少或等待時間不夠，可使有意義的病變逃過檢查。施加醋酸時，應(yīng)避免旋轉(zhuǎn)式的擦拭動作導(dǎo)致出血。鏡下醋白上皮（陰道鏡動態(tài)觀察）正常正常柱狀上皮與未成熟鱗狀化生上皮：短暫的上皮腫脹 與變白，很快消失正常轉(zhuǎn)化區(qū)：醋白改變約一分鐘后逐漸消退異常高度上皮內(nèi)病變：醋酸白反應(yīng)速度快，持續(xù)時間長，消退慢，醋白厚重，邊界銳利低度上皮內(nèi)病變：醋酸白反應(yīng)速度慢，持續(xù)時間短，消退快，醋白薄而平滑，邊界不銳利薄醋白厚醋白鏡下醋白上皮（陰道鏡動態(tài)觀察）并非所有的醋白上皮都存在宮頸病變炎癥并非所有的宮頸病變都有醋白改變CIN3鏡下醋白上皮（陰道鏡動態(tài)觀察）鏡下鑲嵌細(xì)鑲嵌粗鑲嵌鏡下點狀血管細(xì)點血管粗點血管鏡下點狀血管

對陰道穹窿也要同時做陰道鏡下的細(xì)致觀察，以識別有無與宮頸同級別的癌前期病變（VAIN）。高級別VAIN的特征是：厚重的醋酸白上皮與復(fù)方碘染色陰性。如有必要外陰/肛周的皮膚也應(yīng)在醋酸作用后3分鐘進(jìn)行觀察：界限清晰的醋酸白上皮環(huán)繞著苔蘚化的、扁平隆起的色素性斑塊，是高級別外陰上皮內(nèi)瘤變（VIN）的形態(tài)學(xué)特征。（3）復(fù)方碘溶液的使用目的：識別復(fù)方碘染色陽性與陰性的上皮。原理：糖原缺乏是鱗狀上皮分化異常的特征方法：用蘸取復(fù)方碘溶液的棉棒或小棉球輕輕地、觸壓式地、依次涂抹在宮頸/陰道的觀察區(qū)域。正常/成熟分化的鱗狀上皮的中、表層細(xì)胞漿內(nèi)富含糖原，可被復(fù)方碘溶液染成褐色或黑色，為復(fù)方碘染色陽性反應(yīng)，這是正常鱗狀上皮成熟與分化的表現(xiàn)。鏡下所見（動態(tài)觀察）碘染陽性：正常/成熟化生的鱗狀上皮碘染陰性正常：柱狀上皮/或未成熟化生上皮炎癥先天性轉(zhuǎn)化區(qū)絕經(jīng)期后/或雌激素缺乏異常：宮頸癌高度病變：灰暗/骯臟的芥茉黃色低度病變：明亮的橘黃色，或呈龜背樣、斑點狀碘染（—），柱狀上皮、未成熟鱗狀化生上皮龜背樣：SPI或低級別病變老年宮頸，著色不好不同級別的CIN對碘試驗的反應(yīng)呈現(xiàn)出有規(guī)律的染色變化：

典型的HSIL可被復(fù)方碘溶液染成灰暗/骯臟的芥末黃色。LSIL則為明亮的桔黃色，或成龜背樣、斑點狀的碘染色特征。有時宮頸或陰道的醋酸白變化并不明顯，而使用了復(fù)方碘溶液后，才出現(xiàn)了更加鮮明的黃/褐色對比。應(yīng)注意：宮頸/陰道的急性炎癥也可以影響碘染色反應(yīng)。滴蟲性陰道炎可在富含糖原的鱗狀上皮區(qū)出現(xiàn)密集的、小而彌散的斑點，這些斑點對碘試驗呈陰性反應(yīng)，形成“草莓狀宮頸“的染色特征。四、陰道鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)及圖像判斷1.陰道鏡檢查滿意的標(biāo)準(zhǔn):宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)全部位于宮頸外口處，陰道鏡下可以看到全部轉(zhuǎn)化區(qū)及病變區(qū)域的全部邊界（Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)）。1.陰道鏡檢查滿意的標(biāo)準(zhǔn)宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)部分位于宮頸管內(nèi)，陰道鏡下能看到部分轉(zhuǎn)化區(qū)及部分病變區(qū)域，通過醫(yī)療器械幫助，仍然能看到全部轉(zhuǎn)化區(qū)及病變（Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)）2.陰道鏡檢查不滿意的標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化區(qū)與病變區(qū)域全部不可見（Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)）3.陰道鏡檢查評估結(jié)果的分級標(biāo)準(zhǔn)（1）正常陰道鏡所見①原始鱗狀上皮：多數(shù)位于宮頸外口的遠(yuǎn)端，呈光滑的粉紅色，其表面無柱狀上皮、無腺體開口、無納氏囊腫；醋酸試驗呈陰性反應(yīng)；碘試驗呈陽性反應(yīng)。②原始柱狀上皮：位于宮頸管內(nèi)或外，呈單層高柱狀，有腺體分泌粘液，醋酸試驗后可見到典型的“葡萄串”狀結(jié)構(gòu)。③原始鱗柱交界（OSCJ）：位于轉(zhuǎn)化區(qū)的最遠(yuǎn)端。陰道鏡下的典型標(biāo)志是：應(yīng)用醋酸后，在原始鱗狀上皮和鱗狀化生上皮之間，形成一條清晰或不清晰的白線；緊靠這條白線的內(nèi)側(cè)，如果見到宮頸的腺體開口，則為OSCJ的顯著標(biāo)志。某些先天性大轉(zhuǎn)化區(qū)的婦女，其OSCJ可位于宮頸外口遠(yuǎn)端達(dá)陰道穹窿處。④新的鱗柱交界（NSCJ）：位于轉(zhuǎn)化區(qū)的最近端。陰道鏡下的典型標(biāo)志是：應(yīng)用醋酸后，在鱗狀化生上皮于柱狀上皮之間，形成一條或清晰或不清晰的白線

。⑤轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ）：又稱移行帶，位于原始鱗柱交界（OSCJ）與新的鱗柱交界（NSCJ）所環(huán)繞的區(qū)域內(nèi)。⑥正常轉(zhuǎn)化區(qū)：一次應(yīng)用生理鹽水、5%醋酸溶液與復(fù)方碘溶液，反復(fù)驗證轉(zhuǎn)化區(qū)的正確位置；識別原始鱗狀上皮與柱狀上皮、原始鱗柱交界與新的鱗柱交界。正常轉(zhuǎn)化區(qū)：由柱狀上皮、未成熟化生的鱗狀上皮與成熟化生的鱗狀上皮構(gòu)成，在此區(qū)域內(nèi)，如果見到裸露的柱狀上皮島，或納氏囊腫，則是找到轉(zhuǎn)化區(qū)的標(biāo)志之一。柱狀上皮：在生理鹽水的作用下呈現(xiàn)肉紅色，在5%醋酸作用下呈現(xiàn)短暫的蒼白水腫，即“葡萄串”狀結(jié)構(gòu)，對復(fù)方碘溶液不起反應(yīng)。C.未成熟化生的鱗狀上皮：在生理鹽水的作用下呈現(xiàn)深紅色，在5%醋酸作用下，呈現(xiàn)短暫的“一過性”醋酸白反應(yīng)，碘試驗可使改上皮部分呈陽性、部分呈陰性反應(yīng)。D.成熟化生的鱗狀上皮：在生理鹽水的作用下呈現(xiàn)淡粉色，對5%醋酸溶液不起反應(yīng)，可被復(fù)方碘溶液染成深褐色。（2）異常陰道鏡所見①醋酸白上皮：應(yīng)用醋酸后，在細(xì)胞核密度增高的區(qū)域可呈現(xiàn)醋酸白上皮，白色上皮持續(xù)的時間愈長，提示病變愈嚴(yán)重。應(yīng)當(dāng)注意：未成熟鱗狀化生上皮與下生殖道的急性炎癥，均可出現(xiàn)醋酸白上皮，其特征是：出現(xiàn)得慢，消失得快。②點狀血管：特指毛細(xì)血管的點狀圖像。細(xì)點狀血管多提示LSIL或不成熟化生，粗點狀血管則提示HSIL.③鑲嵌：鑲嵌是由新生血管構(gòu)成的圖像，因新生血管成角，故而形成“瓦塊狀”圖像。細(xì)小的鑲嵌多提示LSIL或不成熟化生，粗大而不規(guī)則的鑲嵌則提示HSIL。④碘試驗陰性：不被復(fù)方碘溶液染色的區(qū)域可見于柱狀上皮、不成熟化生上皮、萎縮退變的鱗狀上皮（雌激素水平低落），也可見于CIN或浸潤癌。醋酸白上皮被碘染成斑點狀多提示為不成熟化生或LSIL。致密厚重的醋酸白上皮被碘染成骯臟的“芥末黃”時，多提示為HSIL。成熟富含糖原的鱗狀上皮，可被復(fù)方碘染成深褐色，稱為碘試驗陽性。⑤異型血管：異型血管既不是指點狀血管，也不是指鑲嵌，更不是正常上皮內(nèi)具有細(xì)小分支的毛細(xì)血管，而是形態(tài)極不規(guī)則的異常血管，如粗大僵硬的、走向突然中斷的、逗號狀的、螺旋狀的、意大利面條狀的血管圖像等。異型血管的出現(xiàn)多為宮頸浸潤癌的警示征。⑥低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）病變的邊界模糊、不規(guī)則，但表面光滑。醋酸白上皮出現(xiàn)得慢，消失得快（動態(tài)觀察）碘試驗在醋酸白區(qū)域內(nèi)大部分呈陽性，小部分呈斑點狀。D.細(xì)點狀血管和細(xì)而規(guī)則的鑲嵌。⑦高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）病變的邊界輪廓分明，但表面多光滑。、醋酸白上皮呈致密厚實的牡蠣灰色，出現(xiàn)得快，消失得慢（動態(tài)觀察）。碘試驗在醋酸白區(qū)域內(nèi)全部呈陰性反應(yīng)，碘染色呈“芥末黃”，看見粗點狀血管和/或粗鑲嵌。柱狀上皮開口處被覆致密厚實的醋酸白環(huán)，提示病變累及腺體。⑧宮頸浸潤癌（有些宮頸癌可表現(xiàn)為以下特征）宮頸管外口小而粗糙的隆起或紅色肉芽。外生型宮頸癌的外觀呈結(jié)節(jié)狀、菜花狀、或有贅生物；宮頸質(zhì)地硬、脆、易接觸性出血。宮頸被覆上皮因剝脫、壞死呈紫紅色或黃褐色；宮頸潰瘍可呈空洞型或火山口狀。D.內(nèi)生型宮頸癌的子宮頸呈筒狀增粗，增生的癌組織可從宮頸管內(nèi)延伸至宮頸管外五、對陰道鏡圖文報告的要求（標(biāo)準(zhǔn)陰道鏡檢查圖文報告見附件）1.陰道鏡檢查圖文報告必須記錄的內(nèi)容患者姓名、年齡、出生日期、陰道鏡檢查日期、末次月經(jīng)/或絕經(jīng)年限