醫(yī)學(xué)影像學(xué)在鼻咽癌診斷中的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)影像學(xué)在鼻咽癌診斷中的應(yīng)用

癌癥的診斷主要基于臨床內(nèi)鏡和病理組織。對于局限于鼻咽腔的肺癌，ct和mri檢查的評估和臨床檢查基本相同。然而，對于腫瘤的擴散范圍和周圍結(jié)構(gòu)的損傷，如果ct和mri檢查超過腔，ct和mri明顯優(yōu)于臨床檢查。CT、MRI及PET-CT能較臨床所見更準(zhǔn)確地評價原發(fā)腫瘤的范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況,在新版的T分期中也起到了重要的作用。1影像學(xué)檢測機制MRI具有良好的軟組織分辨力,可清楚顯示鼻咽部的正常結(jié)構(gòu)和腫瘤范圍,能顯示鼻咽癌黏膜下浸潤以及對腭帆提肌、張肌和咽顱底筋膜的侵犯程度,同時可顯示局部骨小梁尚未破壞時腫瘤對骨髓腔的浸潤,能分辨病灶的放療后纖維化和腫瘤復(fù)發(fā),故MRI在鼻咽癌的診斷和分期中優(yōu)于CT。此外,功能性MRI的一些序列,如斜坡動態(tài)可以用于鑒別腫瘤骨質(zhì)浸潤或放療后骨壞死所造成的破壞;MRS(磁共振波譜)可分析病變局部的組織化學(xué)成分,鑒別放療后的殘留病灶和/或局部復(fù)發(fā)病灶;背景抑制磁共振彌散成像(DWIBS)能敏感地檢出鼻咽癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),并能通過表觀擴散系數(shù)(ADC)值的差異與鼻咽和頸部的淋巴瘤相鑒別。因此,MRI對鼻咽癌的TNM分期、放療照射野設(shè)計和預(yù)后評估均十分重要。CT圖像最大的優(yōu)勢是顯示鼻咽癌對周圍骨結(jié)構(gòu)破壞情況。螺旋CT掃描取得的容積數(shù)據(jù)可按臨床需要進(jìn)行多種方式的重建和多種影像學(xué)技術(shù)的圖像融合,有利于腫瘤的體積測量和決定生物靶區(qū),便于放療的劑量設(shè)計。CT掃描時間短,信息豐富,檢查費相對較低,不失為鼻咽癌診斷和隨訪的有效的影像學(xué)方法。18F-FDGPET(正電子發(fā)射型計算機斷層)顯像在肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌等腫瘤的應(yīng)用價值已被廣泛接受,現(xiàn)也有學(xué)者將其應(yīng)用于鼻咽癌診斷。18F-FDGPET顯像在診斷中的敏感性較高,受顯像范圍的限制較小,因此對發(fā)現(xiàn)鼻咽癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、鑒別放療后的復(fù)發(fā)或殘存以及全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診斷具有一定優(yōu)勢,但其特異性不如解剖顯像。2圖像診斷示例2.1嘴唇旁間隙的組織病理變化鼻咽部CT應(yīng)具有橫斷位和冠狀位的圖像。層厚5~6mm,橫斷位從軟腭水平向上掃至顱內(nèi)鞍上池水平,冠狀位從后鼻孔至蝶鞍后床突水平。Sakata等提出CT的掃描層面不要超過3mm,如懷疑有顱底侵犯,應(yīng)在1~2mm的連續(xù)層面進(jìn)行掃描。鼻咽癌好發(fā)于鼻咽部的側(cè)隱窩,局部軟組織明顯增厚,形成邊緣呈分葉狀的軟組織腫塊,CT值約35~45Hu,增強后腫塊均勻中度強化。鼻咽癌易累及咽鼓管開口部,致咽鼓管圓枕腫脹和咽側(cè)壁腫脹。腫塊突出鼻咽腔內(nèi),致鼻咽腔變形,不對稱變窄、變淺。隨著病程的發(fā)展,鼻咽癌向鄰近結(jié)構(gòu)侵犯。鼻咽癌向咽旁間隙蔓延,可見腫塊向外生長,形成咽旁間隙內(nèi)側(cè)的軟組織腫塊,將咽旁間隙低密度的脂肪影向前外側(cè)推移,頸動脈鞘移位不明顯。鼻咽癌向上侵犯蝶竇、枕骨斜坡和顱底海綿竇旁結(jié)構(gòu)。蝶竇內(nèi)出現(xiàn)偏心性的軟組織腫塊,局部骨壁可以保持完整或有骨質(zhì)破壞缺失。枕骨斜坡、顳骨巖尖和顱底結(jié)構(gòu)的骨質(zhì)破壞在CT上顯示較為清楚,局部骨皮質(zhì)變薄、中斷,骨小梁模糊消失。如破裂孔和/或圓孔的破壞則表現(xiàn)為其邊緣模糊,孔徑增大。海綿竇旁結(jié)構(gòu)的蔓延表現(xiàn)為海綿竇增寬并形成邊緣清楚的軟組織腫塊,增強掃描有明顯強化。CT螺旋薄層掃描后的三維重建可更清楚地顯示腫塊與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。2.2dwi掃描冠狀位根據(jù)中華放射腫瘤學(xué)會最新的鼻咽癌分期修訂專家共識草案,建議鼻咽癌的MRI規(guī)范掃描序列是T1WI、T2WI橫軸位,T1WI矢狀和STIR的大范圍冠狀位,以及Gd-DTPA增強后壓脂T1WI進(jìn)行橫斷、矢狀和冠狀面的掃描。掃描層厚一般是5mm,層距0.5mm,有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用3~4mm層厚伴小于10%的層間距進(jìn)行掃描,有利于發(fā)現(xiàn)顱底周圍神經(jīng)的小病灶。STIR大范圍冠狀位觀察淋巴結(jié)對比度好,敏感性高,尤其能很好地顯示胸廓入口淋巴結(jié)。DWI能確定病灶的生物活性邊緣、小淋巴結(jié)和顱底骨質(zhì)情況。關(guān)于掃描范圍,建議應(yīng)有2個以上成像序列覆蓋范圍從顳葉到胸廓入口。2.2.1公車經(jīng)皮高效健康mri的獲得和修復(fù)鼻咽癌好發(fā)于鼻咽部側(cè)隱窩的黏膜表層,使局部黏膜增厚或形成小腫塊,至鼻咽腔不對稱變淺、變窄。腫瘤組織的信號強度較均勻,T1WI信號強度較肌肉低,T2WI信號呈偏高強度,Gd-DTPA增強后腫塊明顯強化。部分腫塊的邊緣較清楚,可呈腫塊樣突入鼻咽腔,或向黏膜下生長突入咽旁間隙的內(nèi)后方;部分可呈浸潤性生長,腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)分界不清,脂肪間隔消失。根據(jù)咽顱底筋膜是否受到破壞,把鼻咽癌分為腔內(nèi)和超腔生長。隨著鼻咽癌的生長,可向外前方侵犯腭帆提肌,穿破咽顱底筋膜侵犯腭帆張肌、翼內(nèi)肌、翼內(nèi)外板;向后侵犯咽后間隙和椎前間隙、椎前肌;向頂后方蔓延至枕骨斜坡和蝶竇。鼻咽癌侵犯骨骼使得骨髓腔T1WI信號強度明顯減弱,正常骨髓的脂肪高信號被腫瘤信號所取代,如骨皮質(zhì)受破壞則低信號的骨皮質(zhì)斷續(xù)不連,甚至可見到斜坡后方的腦膜明顯增厚或形成腫塊。鼻咽癌可沿著鄰近的解剖孔道蔓延,頸動脈鞘和破裂孔、圓孔、卵圓孔是鼻咽癌顱內(nèi)侵犯的重要途徑,使局部腦膜和海綿竇增厚、形成腫塊;腫瘤也可沿頸靜脈孔和舌咽神經(jīng)管蔓延至顱內(nèi),使局部腦膜增厚或形成腫塊。由于鼻咽癌破壞腭帆提肌和腫瘤生長堵塞咽鼓管開口,中耳乳突的漿液性中耳炎和副鼻竇炎很常見,表現(xiàn)為局部黏膜增厚和積液,T2WI信號強度明顯增高。鼻咽癌可早期發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,甚至鼻咽部的腫瘤處于影像學(xué)和鼻咽纖維鏡都不能發(fā)現(xiàn)的原位癌階段,即T分期的Tis或T0期鼻咽癌,頸動脈鞘旁和胸鎖乳突肌深面的頸深上中組淋巴結(jié)已發(fā)生轉(zhuǎn)移,淋巴結(jié)明顯增大和融合。根據(jù)鼻咽部淋巴引流的特點,鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站首先出現(xiàn)在同側(cè)的椎前肌外側(cè)的咽后淋巴結(jié)(即Rouviere’s結(jié))增大,然后向頸深上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI顯示咽后淋巴結(jié)明顯優(yōu)于CT,除了可以發(fā)現(xiàn)小淋巴結(jié)外,還有助于區(qū)分局部是莖突后間隙原發(fā)灶的直接侵犯還是咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因此,MRI對鼻咽癌的T分期有重要作用。King等進(jìn)行對照研究時發(fā)現(xiàn),正常人咽后淋巴結(jié)短軸徑不超過4.5mm,故將咽后淋巴結(jié)短軸≥5mm作為轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Ma等以最小徑≥5mm作為咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn),對749例資料分析后,推薦在AJCC分期將咽后淋巴結(jié)(不論單側(cè)或雙側(cè))劃分為N1。鼻咽癌晚期可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移到骨骼、肺、肝、腦組織,或直接蔓延侵犯鄰近的骨骼,如頸椎、頜面骨等。2.2.2鼻嗅部黏膜活檢黏膜下型鼻咽癌:從黏膜上皮發(fā)生的鼻咽癌以向黏膜下生長蔓延為主,形成黏膜下深層的局限性腫塊,其信號強度與典型的鼻咽癌相同,但鼻咽部黏膜層尚完整光滑,T2WI呈連續(xù)的高信號線影。鼻咽部黏膜活檢多為陰性結(jié)果,需在MRI圖像顯示的腫塊處做黏膜下深穿刺活檢才能做出正確診斷。Tis或T0期鼻咽癌:此期鼻咽癌是局限于黏膜層的原位癌,影像學(xué)上表現(xiàn)為完全正常的鼻咽黏膜,鼻咽周圍結(jié)構(gòu)正常。但患者出現(xiàn)一側(cè)頸深上中組淋巴結(jié)明顯增大而無身體其它部位已知的惡性腫瘤時,應(yīng)注意此型鼻咽癌的可能。反復(fù)細(xì)致的鼻咽纖維鏡檢查和MRI鼻咽部薄層掃描是需要的,頸部淋巴結(jié)活檢有助于診斷。2.3黏膜下浸漬型根據(jù)原發(fā)鼻咽癌FDGSPECT影像特征,大致分為兩種類型:黏膜型和黏膜下浸潤型。黏膜型體積小,多為單側(cè)性,呈塊狀影和條索狀(橫斷面),放射性濃集少,邊界模糊。黏膜下浸潤型以卵圓形團(tuán)塊影多見,單側(cè)性多于雙側(cè)性,雙側(cè)性多相連一起,與頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相連,形成似“豆點”狀,放射性濃集明顯增多。鼻咽部惡性病灶的大小與L/B值關(guān)系密切?？梢灶A(yù)期18F-FDGPET顯像及FDGSPECT檢查有利于發(fā)現(xiàn)潛在的病灶和確定腫瘤的生物活性范圍。3鼻國內(nèi)的影像學(xué)表現(xiàn)鼻咽部慢性炎癥:正常人鼻咽部的淋巴組織比較豐富,慢性炎癥使淋巴組織彌漫性增生增厚。CT可見鼻咽部軟組織彌漫性增厚。MRI表現(xiàn)為鼻咽部黏膜增厚,T2WI信號強度增高,有時與彌漫性的鼻咽癌難以鑒別。但鼻咽癌一般病灶不對稱和較局限,增強掃描可見鼻咽黏膜線中斷,診斷困難時需作病理活檢診斷。鼻咽部淋巴瘤:起自鼻咽部的淋巴組織,可在黏膜和黏膜下浸潤形成腫塊或彌漫增厚,鑒別比較困難。但淋巴瘤為全身性疾病,CT和MRI顯示雙側(cè)頸部、腋下、縱隔淋巴結(jié)多有腫大,可資鑒別。對僅局限于鼻咽部的腫塊,MRI如能在腫塊的表面看到T2WI高信號的完整黏膜線,則需注意淋巴瘤的可能。DWIBS的ADC值也有助于兩者的鑒別,淋巴瘤的ADC值明顯低于鼻咽癌的ADC。來自咽旁間隙的其他腫瘤:來自咽旁間隙的常見腫瘤有神經(jīng)鞘瘤、腮腺深葉腫瘤、血管性腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤。鼻咽癌侵犯咽旁間隙的內(nèi)后份,使咽旁間隙的脂肪受壓向外前方推移,頸動脈鞘無明顯移位。此征象有助于與其它咽旁間隙的腫瘤鑒別。4放射治療后的腫瘤變化4.1急性期與術(shù)后骨質(zhì)及ct、mri表現(xiàn)比較鼻咽癌放療初期鼻咽部腫瘤退變、水腫、壞死,局部病灶腫脹。CT顯示鼻咽部軟組織仍增厚,MRI表現(xiàn)為鼻咽部軟組織呈長T1、T2信號。隨著時間的延長,病灶局部的疤痕形成和纖維化使腫瘤的T1WI和T2WI信號強度明顯減低,增強掃描強化不明顯。頭頸部軟組織在鼻咽癌放療后,表淺的軟組織在急性期主要是水腫,CT和MRI表現(xiàn)為局部皮膚和皮下組織增厚,皮下脂肪組織內(nèi)出現(xiàn)細(xì)網(wǎng)條狀影;而在慢性期則為萎縮和纖維化,皮下組織變薄,脂肪信號減低。唾液腺對放射線非常敏感,照射區(qū)受累的唾液腺急性期表現(xiàn)為腫脹,MRI增強掃描后強化明顯;慢性期表現(xiàn)為萎縮,由于脂肪增多在T1WI圖像上呈高信號表現(xiàn)。照射區(qū)的骨骼在放射線的作用下,脂肪取代了正常的骨髓,常在枕骨斜坡和第一、二頸椎的骨髓腔見到T1WI高信號強度改變。放射性骨壞死常于放療一年以后逐漸發(fā)生并緩慢發(fā)展,X線和CT檢查可見局部骨骼出現(xiàn)骨硬化和溶骨性破壞區(qū),可有小死骨出現(xiàn)。MRI顯示骨髓腔內(nèi)異常信號影,與腫瘤侵犯的信號改變相似,但腫瘤侵犯多有局部邊緣較清楚的軟組織腫塊可與之鑒別。對于斜坡的骨破壞,有學(xué)者用動態(tài)增強掃描來鑒別其腫瘤浸潤或放射性壞死:正常斜坡的相對信號強度—時間曲線平緩;原發(fā)腫瘤與受侵斜坡多呈速升—緩降型動態(tài)曲線;但纖維化斜坡則多表現(xiàn)為速升—緩升型曲線。4.2ct圖像表現(xiàn)鼻咽癌放療后由于疤痕纖維化,原病灶在T2W圖像上呈低信號強度改變。若腫瘤在適當(dāng)?shù)姆暖熀?個月沒有完全消失,則為病灶殘留。病灶復(fù)發(fā)是指腫瘤完全消退后又再出現(xiàn)。CT在鼻咽癌患者的隨訪中發(fā)現(xiàn)腫塊明顯增大,則視為病灶復(fù)發(fā)。但在CT圖像上,放療后纖維化和腫瘤復(fù)發(fā)灶均表現(xiàn)為軟組織密度,兩者難以鑒別。MRI良好的軟組織分辨力能鑒別放療后纖維化和腫瘤復(fù)發(fā)灶,并已被許多報道所證實。腫瘤復(fù)發(fā)灶在形態(tài)上表現(xiàn)為腫塊和占位效應(yīng),T2WI圖像上呈偏高或高信號強度,Gd-DTPA增強后有中等度以上的強化。放療后的纖維疤痕是邊緣不清的彌漫性改變,隨病程的長短不一而呈不同的信號強度表現(xiàn)。成熟的纖維疤痕在T2WI圖像上呈低信號強度改變,Gd-DTPA增強后無明顯強化,隨訪過程顯示病灶是穩(wěn)定的。而未成熟的纖維疤痕由肉芽組織構(gòu)成,其信號強度和增強后強化程度均與腫瘤復(fù)發(fā)灶相似,但腫瘤復(fù)發(fā)灶趨向于結(jié)節(jié)狀改變。4.3腦脊髓mri表現(xiàn)放射性腦