大面積燒傷病人感染期的臨床觀察及護理

大面積燒傷病人感染期的臨床觀察及護理

大面積燒傷患者長期處于高度代謝狀態(tài)，能量過度消耗，蛋白大量分解，嚴重的負氮平衡，較大的燒傷患者的感染率和抗病性。有資料顯示,大面積燒傷死亡病例中,死于感染的占75%。提示,感染仍是目前導致大面積燒傷病人死亡的最主要因素。因此,加強大面積燒傷病人感染期的觀察和護理是搶救大面積燒傷病人重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)將2009年2月—2009年11月我科收治30例大面積燒傷病人的護理體會總結如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1損傷率及大小2009年2月—2009年11月我科收治大面積燒傷病人30例,男20例,女10例;燒傷年齡2歲～65歲,其中兒童5例,青壯年22例,老年3例;燒傷總面積30%～75%;Ⅲ度燒傷面積20%～45%;燒傷原因:沸水燙傷11例,火焰燒傷8例,電擊傷8例,化學燒傷3例。1.2結果通過精心的治療和護理,30例病人均度過感染期。2燒傷感染期的臨床觀察和護理2.1傷傷性血液循環(huán)的感染燒傷病人度過休克期后即進入感染期。皮膚燒傷后,局部感染的細菌可直接深入燒傷的真皮膠原,侵入焦痂下的組織,繼發(fā)感染,如感染范圍廣泛,出現(xiàn)全身癥狀即為燒傷創(chuàng)面膿毒癥。如進入血液循環(huán),并在其中生長繁殖、產(chǎn)生毒素而引起的全身性嚴重感染,則為敗血癥。早期敗血癥多發(fā)生于傷后5d～10d(水腫回收期);溶痂期(敗血癥第二高峰期)多發(fā)生于傷后3周～4周;后期敗血癥多發(fā)生于傷后1.0個月～1.5個月。護理人員應掌握好這一規(guī)律,對嚴密觀察、監(jiān)護病情,防止病情惡化和對疾病的轉歸、預后等都具有十分重要的意義。燒傷感染的途徑主要有創(chuàng)面感染、腸道感染、醫(yī)源性感染(靜脈感染、呼吸道感染、尿道感染等)、伴隨的損傷或感染等。創(chuàng)面是全身性感染的主要來源。2.1.1創(chuàng)緣水腫、血點創(chuàng)緣燒傷創(chuàng)面不僅是造成膿毒癥的根本原因,而且全身、局部一些病變也可通過創(chuàng)面表現(xiàn)出來。創(chuàng)面可出現(xiàn)出血點、創(chuàng)緣明顯的充血水腫;重癥創(chuàng)面色澤轉暗加深、創(chuàng)緣下陷、創(chuàng)面無膿、干枯無生機、上皮停止生長、創(chuàng)面及正常皮膚可出現(xiàn)紫黑色的出血壞死斑,是臨床極其危險的癥狀。2.1.2燒后溫度和心率①體溫變化為感染期重要觀察指標,大面積燒傷病人病程中都有高溫表現(xiàn),并發(fā)敗血癥時常表現(xiàn)為持續(xù)體溫39.5℃以上不退或低溫35℃以下。②燒傷感染期病人心率一般較快,多為120/min～140/min,心率達140/min時,應密切觀察有無心律失常。③最早出現(xiàn)的是呼吸增快可達30/min,呼吸不均勻,嚴重者可出現(xiàn)呼吸不規(guī)則或呼吸暫停。④一般血壓下降多為晚期現(xiàn)象,偶爾癥狀重的敗血癥血壓下降可能出現(xiàn)較早。2.1.3精神癥狀常為毒血癥、敗血癥最早出現(xiàn)的癥狀之一,臨床表現(xiàn)為譫妄、煩躁不安、幻覺、意識障礙及昏迷等。2.1.4胃癥狀為敗血癥常見癥狀之一,觀察有無食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉及便血等。2.1.5損傷程度與感染舌象的觀察簡便而準確,在一定程度上可以反映燒傷感染的程度與發(fā)展趨勢。當感染加重時,舌質由紅轉絳,干燥欠津,起芒刺;當感染有所好轉時,舌質由絳轉紅,由干燥而顯有津液。2.1.6延遲不退出試驗在燒傷早期水腫尚未回收時,表現(xiàn)為水腫遲遲不消退;在早期水腫回收的退腫過程中,表現(xiàn)為水腫又加重;創(chuàng)緣水腫通常表示這個部位感染嚴重,有大量炎性液體積聚。2.1.7血管內(nèi)凝血量dic①震顫:舌和四肢震顫,舌無法伸出口外。②出血傾向:創(chuàng)面、胃腸出血,需警惕彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。③尿量:除血壓下降出現(xiàn)少尿以外,出現(xiàn)敗血癥時常伴有多尿。2.2護理措施2.2.1預防宮腔粘連研磨創(chuàng)周發(fā)生創(chuàng)面膿毒癥及敗血癥時,創(chuàng)面情況經(jīng)常惡化,應密切觀察壞死斑的擴展速度和數(shù)量有無增加,健康皮膚也可出現(xiàn)小的出血點和壞死斑,應引起警惕,對暴露的創(chuàng)面應細心觀察痂下有無感染積膿;采用包扎療法的病人,如體溫升高、創(chuàng)面疼痛加劇或有持續(xù)性跳痛或出現(xiàn)煩躁不安者,應及時打開敷料,檢查創(chuàng)面。①保持環(huán)境干燥,必要時用去濕機。②保持創(chuàng)面干燥。懸空創(chuàng)面,加強翻身,有條件者使用翻身床、懸浮床等,以防止創(chuàng)面受壓,增加創(chuàng)面血液循環(huán),促進創(chuàng)面的早日修復。勤換被污染的床單、敷料,保持創(chuàng)周清潔、干燥;對頸部、腋下、會陰等皮膚皺褶較多的部位要充分伸展、暴露創(chuàng)面,防止潮濕,可使用烤燈、電吹風等設施保持創(chuàng)面干燥,防止細菌滋生。早期創(chuàng)面滲液較多時,隨時用棉簽蘸干;創(chuàng)面發(fā)現(xiàn)真菌斑時,用5%碘酊涂擦。③防止創(chuàng)面感染。嚴格遵醫(yī)囑靜脈補液抗感染治療;遵醫(yī)囑每隔3h～4h創(chuàng)面使用外用藥,如阿米卡星、重組牛堿性成纖維細胞生長因子(貝復濟)、重組人表皮生長因子(金因肽)等;協(xié)助醫(yī)生及時創(chuàng)面換藥;醫(yī)務人員嚴格無菌操作,減少醫(yī)源性感染;每天2次病室空氣消毒;控制探視人數(shù)和次數(shù)。2.2.2加強病人的管理①臨床表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱或低體溫時應警惕敗血癥的發(fā)生,應30min測量1次體溫,體溫測量以肛溫為準;應及時抽血送血培養(yǎng),以便及早明確診斷。體溫超過39℃,使用降溫措施,包括降低室溫、物理降溫(冰袋冷敷、乙醇擦浴、溫水擦浴等)、藥物降溫,遵醫(yī)囑使用解熱鎮(zhèn)痛劑及激素,用藥后應嚴密觀察出汗情況,防止虛脫。高熱病人應增加電解質液及水分的補充。出現(xiàn)低體溫時應注意保暖,升高室溫,還可以使用紅外線治療儀或特定電磁波輻射器(TDP)照射。②持續(xù)心電監(jiān)護監(jiān)測,以便及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常。③持續(xù)低流量吸氧,持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測,嚴密觀察呼吸變化,保持病人呼吸道通暢,準備好氣管切開包、氣管插管、呼吸機和呼吸興奮劑。④敗血癥病人可能出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉及便血等胃腸道癥狀。因此,腹脹時應停牛奶、糖類等產(chǎn)氣食物,密切觀察胃腸道蠕動及排氣情況,如果腹脹加劇、腸鳴音消失,應禁食,必要時進行胃腸減壓;腹瀉時注意觀察大便的顏色和性質,記錄大便次數(shù)和總量,大便常規(guī)送檢,做細菌培養(yǎng)和涂片檢查,每次便后用溫水清潔肛門及周圍皮膚,肛周可用凡士林涂擦以防糜爛。⑤有精神癥狀時應注意保持病室安靜,光線柔和,不宜太強,盡量減少對病人的刺激;煩躁嚴重者,根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物;防止病人墜床,可置床欄和護架,必要時四肢上約束帶。2.2.3感染期間的常規(guī)護理2.2.3.隔離衣的預防執(zhí)行嚴格的保護性隔離,燒傷面積50%以上者最好住單間。隔離期實行嚴格的保護性隔離,醫(yī)護人員進入室內(nèi)戴口罩、帽子,穿隔離衣,接觸病人前后應洗手、戴無菌手套,病人置于無菌的燒傷紗墊上,醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術。保持室內(nèi)溫度,夏季為28℃～32℃,冬季為32℃～34℃,濕度為20%～30%;保持室內(nèi)清潔,用消毒液擦洗床頭柜、病床、地板,每日3次或4次,保持室內(nèi)空氣流通;室內(nèi)行紫外線照射,每日1次或2次,每次30min,照射時應注意保護眼睛。2.2.3.護理前觀察感染時病人口唇干裂,而且發(fā)生創(chuàng)面膿毒癥、敗血癥時會出現(xiàn)舌象變化。每天2次口腔護理,用生理鹽上水漱口,每次護理前應細致觀察舌象和有無真菌感染的癥狀,有異常時及時報告醫(yī)生,及時處理;發(fā)現(xiàn)口腔內(nèi)有白色念珠球菌感染時,可用制霉菌素溶液涂擦。2.2.3.靜脈通道感染由于大面積燒傷病人感染期需要長時間、大量補液抗感染、腸外高營養(yǎng)治療,所以必須通過靜脈置管來達到治療目的。但是大面積燒傷病人可用置管的靜脈有限,且多靠近創(chuàng)面,長期輸入的營養(yǎng)物、抗生素等又有利于細菌、真菌的生長繁殖,因此靜脈置管是一個重要的醫(yī)源性感染途徑。預防靜脈通道感染的措施包括:①嚴格無菌技術操作;②穿刺時優(yōu)先選擇上腔靜脈穿刺,因上腔靜脈血流速度比下腔靜脈快,不易形成血栓;③穿刺置管入口處用無菌敷料覆蓋保護,定時更換,避免感染;④置管時間勿過長,一般以3d～5d為宜。2.2.3.氣管導管的護理大面積燒傷病人多數(shù)伴有吸入性損傷,加強氣道護理對降低肺部感染非常重要。①保證有效供氧。保證氧氣導管的清潔,至少每日更換1次,尤其氣管切開的病人,氧氣導管一旦污染,及時更換,嚴格按燒傷氣管切開后護理流程進行護理。②清除病人呼吸道分泌物,鼓勵深呼吸和咳嗽,適當增加翻身次數(shù),改變體位與叩背等相結合以促進排痰,必要時吸痰,吸痰動作要輕柔,防止加重呼吸道黏膜的損傷,吸痰時間不能超過15s,以免加重缺氧。每次吸痰均更換并使用無菌吸痰管,嚴格無菌技術操作。③加強口腔護理,及時清除口鼻分泌物,防止進入氣道。④加強氣道濕化及霧化、排痰,防止痂皮脫落引起肺不張和肺部感染。2.2.3.泌尿道的護理大面積燒傷病人臥床時間長,置尿管的病人容易導致逆行感染,因此,要加強泌尿道的護理。除留置尿管常規(guī)護理外,應加強會陰部清潔護理和尿道外口的消毒處理,防止創(chuàng)面上的細菌逆行感染。必要時盡早拔除導尿管自行排尿,可降低泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率。2.2.3.指導飲食,培養(yǎng)病人幫助營養(yǎng)保持病人、床單位清潔、干燥;根據(jù)病情翻身,預防壓瘡;定時叩背,預防墜積性肺炎。加強全身營養(yǎng),讓病人了解營養(yǎng)的重要性,協(xié)助制訂營養(yǎng)食譜,根據(jù)病人飲食習慣和口味烹制食物,鼓勵病人經(jīng)口進食,少量多餐,進高熱量、高蛋白、易消化吸收的流質或半流質飲食,避免辛辣刺激性食物,根據(jù)病情逐漸過渡到普食。2.2.3.做好病人的心