重型肝炎中醫(yī)辨證分型的初步研究

重型肝炎中醫(yī)辨證分型的初步研究

臨床上，重度肝炎是一種快速確診的，具有高風(fēng)險(xiǎn)和死亡率高。由于癥狀多變，很難在臨床辨證后獲得理解。本研究試圖在借鑒前人及同道者研究的基礎(chǔ)上,結(jié)合中西醫(yī)基本理論,應(yīng)用臨床流行病學(xué)方法,將重型肝炎按黃疸、腹水、出血、昏迷4個(gè)主癥給予辨證分型,并列出每個(gè)證型的臨床癥狀和體征,歸納、整理后應(yīng)用多元分析等數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法,著重分析各個(gè)證型的癥狀、體征分布規(guī)律,尋找證候的特定癥狀、體征及其有機(jī)結(jié)合的內(nèi)在聯(lián)系,以期科學(xué)地制定出重型肝炎的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn),更好地為臨床、科研服務(wù)。1臨床數(shù)據(jù)1.1患者性別、年齡1985年1月～1999年10月在湖北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院的患者610例,其中重型肝炎250例,普通肝病360例;男332例,女278例;年齡16～82歲,平均48.6歲。診斷符合1995年全國(guó)第5次傳染病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》(試行)標(biāo)準(zhǔn)。其中,急性重型肝炎25例,亞急性重型肝炎早、中、晚期分別為14、33、78例,慢性重型肝炎早、中、晚期分別為10、36、94例(根據(jù)證型所處的疾病階段選擇重型肝炎之分期),急性肝炎黃疸型和無(wú)黃疸型分別為9和15例,慢性肝炎輕、中、重度分別為42、47、86例,肝硬化161例。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定根據(jù)中醫(yī)理論,按照黃疸、腹水、出血、昏迷4個(gè)主癥予以分類辨證,歸納出每個(gè)證型的臨床表現(xiàn),然后在250例重型肝炎患者中,根據(jù)疾病的不同病程和表現(xiàn),盡量選擇典型證型,110例患者中各取2個(gè)證型,140例各取1個(gè)證型,共計(jì)12個(gè)證型各30例;其余360例為對(duì)照。分別收集整理各證型患者的臨床癥狀、體征,制定出初步診斷標(biāo)準(zhǔn):①按黃疸辨證:有濕熱壅盛型、熱毒熾盛型、肝腎陰虛型;②按腹水辨證:有濕熱彌漫型、陽(yáng)虛水泛型、氣血瘀阻型;③按出血辨證:有熱毒熾盛型、脾不統(tǒng)血型、氣滯血瘀型;④按昏迷辨證:有熱毒入營(yíng)型、濕濁彌漫型、陰陽(yáng)離脫型。1.3根據(jù)判別函數(shù)確定判別效果利用SAS計(jì)算機(jī)軟件包,將各證型患者的癥狀、體征建立判別函數(shù),以在病例中出現(xiàn)與否,分為陽(yáng)性(記為“1”)和陰性(記為“0”),回代入函數(shù),計(jì)算出結(jié)果,比較函數(shù)值的大小關(guān)系,以確定判別函數(shù)的判別效果。2不同變異性證型的判別2.1證候的癥狀、體征頻數(shù)分布情況:主要是從數(shù)理上探討各個(gè)證候的主次癥及辨證標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)僅舉黃疸-濕熱壅盛型例說(shuō)明,其余各證型依據(jù)此方法不難給出。為分析證候與癥狀、體征的關(guān)系,將該證型的30例患者的癥狀、體征進(jìn)行歸納,得出它們的頻數(shù)分布情況,然后根據(jù)文獻(xiàn)方法隨機(jī)抽取30例普通肝炎病例,并分析其癥狀、體征的頻數(shù)分布,與前者作χ2檢驗(yàn)。結(jié)果表明,濕熱壅盛型21個(gè)癥狀中8個(gè)在2組間差異非常顯著(P<0.01)。見(jiàn)表1。2.2證候分型的判別函數(shù)仍以黃疸-濕熱壅盛型為例,采用逐步判別分析法對(duì)其癥狀、體征建立判別函數(shù)。見(jiàn)表2。得判別函數(shù):Y1=-32.2920+16.5138X1+8.0187X2+14.4136X3+14.5234X6+12.6233X7+11.6186X12+8.2346X19+8.2346X21Y2=-2.6200+3.7096X1+2.3809X2+3.4837X3+3.4649X6+3.3227X7+2.9372X12+2.8305X19+2.8305X21式中:X1:黃疸鮮明;X2:口干而苦;X3:高度乏力;X6:食欲減退;X7:尿黃赤;X12:胸脘痞滿;X19:苔黃膩;X21:脈數(shù)或滑。臨床上當(dāng)該項(xiàng)癥狀或體征出現(xiàn)時(shí),其值為1,不出現(xiàn)為0。將臨床資料代入判別函數(shù)式,分別求出判別函數(shù)Y1、Y2,若Y1>Y2,診斷為該證型;若Y2>Y1,則不能診斷為該證型。表3列出30例患者對(duì)應(yīng)的癥狀、體征,并將對(duì)應(yīng)的癥狀、體征代入方程,求Y值,再與原診斷作比較(表4)。從表4計(jì)算出各項(xiàng)指標(biāo):敏感度=76.7%(23/30);特異度=83.3%(25/30);準(zhǔn)確度=80.0%[(23+25)/60]。上述各指標(biāo)表明,本方法所建立的判別函數(shù)有較好的判別效果,也即對(duì)于本組病例的診斷有較高的價(jià)值。以上資料表明,由濕熱壅盛證的判別函數(shù)得知:X1、X3、X6、X19、X21之判別系數(shù)遠(yuǎn)大于其它項(xiàng)判別系數(shù),可作為主要判別依據(jù),其余各項(xiàng)為次要判別依據(jù),根據(jù)臨床意義,可將X3、X6合并成1項(xiàng),X19、X21合并成1項(xiàng),得到:主癥:①黃疸鮮明;②高度乏力,食欲減退;③尿黃赤。次癥:①胸脘痞滿;②口干而苦;③苔黃膩,脈滑數(shù)。由判斷函數(shù)式推知當(dāng)主癥、次癥以下列任何一種組合形式出現(xiàn)時(shí),Y1>Y2并結(jié)合臨床意義可判別為濕熱壅盛證。{黃疸鮮明?高度乏力?食欲減退尿黃赤{黃疸鮮明?高度乏力?食欲減退胸脘痞滿?口干而苦{黃疸鮮明?高度乏力?食欲減退口干而苦,苔黃膩?脈滑數(shù){黃疸鮮明?高度乏力?食欲減退胸脘痞滿,苔黃膩?脈滑數(shù){黃疸鮮明?尿黃赤胸脘痞滿?口干而苦{黃疸鮮明?尿黃赤口干而苦,苔黃膩?脈滑或數(shù){黃疸鮮明?尿黃赤胸脘痞滿?苔黃膩?脈滑或數(shù){黃疸鮮明胸脘痞滿?口干而苦,苔黃膩?脈滑或數(shù){黃疸鮮明?高度乏力?食欲減退尿黃赤{黃疸鮮明?高度乏力?食欲減退胸脘痞滿?口干而苦{黃疸鮮明?高度乏力?食欲減退口干而苦,苔黃膩?脈滑數(shù){黃疸鮮明?高度乏力?食欲減退胸脘痞滿,苔黃膩?脈滑數(shù){黃疸鮮明?尿黃赤胸脘痞滿?口干而苦{黃疸鮮明?尿黃赤口干而苦,苔黃膩?脈滑或數(shù){黃疸鮮明?尿黃赤胸脘痞滿?苔黃膩?脈滑或數(shù){黃疸鮮明胸脘痞滿?口干而苦,苔黃膩?脈滑或數(shù)以上表明,濕熱壅盛型的判別標(biāo)準(zhǔn)為:(1)具備主癥①、②、③者;(2)具備主癥①、②及次癥3項(xiàng)中任2項(xiàng)者;(3)具備主癥①、③及次癥3項(xiàng)中任2項(xiàng)者;(4)具備主癥①及次癥3項(xiàng)者。以上即為黃疸-濕熱壅盛證型辨證標(biāo)準(zhǔn),依照同樣方法可探討出其它各型的辨證標(biāo)準(zhǔn)。限于篇幅,不再一一贅述。下面即給出重型肝炎之辨證標(biāo)準(zhǔn)。2.3重型肝炎辨證標(biāo)準(zhǔn)的初步方案:2.3.1按黃疸辨證:2.3.1.1濕熱壅盛(相當(dāng)重型肝炎早期):臨床表現(xiàn):黃疸鮮明,發(fā)熱口渴,口干而苦,頻繁嘔吐,高度乏力,食欲差,尿黃赤,大便秘結(jié)或大便溏,頭身困重,胸脘痞滿,苔黃膩,脈滑或數(shù)。主癥:①黃疸鮮明;②高度乏力,食欲差;③尿黃赤。次癥:①胸脘痞滿;②口干而苦;③苔黃膩,脈滑數(shù)。辨證要求:具備主癥①、②、③者;具備主癥①及②、③2項(xiàng)中任1項(xiàng),次癥3項(xiàng)中任2項(xiàng)者;具備主癥①及次癥3項(xiàng)者。2.3.1.2熱毒熾盛(見(jiàn)于急性重型肝炎早期):臨床表現(xiàn):起病急,黃疸鮮明如金,高熱口渴,四肢乏力,頻繁嘔吐,食欲極差,心滿氣急,口氣臭穢,煩躁不安,大便燥實(shí),尿短赤,苔黃微膩,脈弦數(shù)。主癥:①黃疸鮮明如金;②乏力,食欲差;③大便燥實(shí)。次癥:①高熱口渴;②心滿氣急;③苔黃微膩。辨證要求:具備主癥①、②、③者;具備主癥①及②、③2項(xiàng)中任1項(xiàng),次癥3項(xiàng)中任2項(xiàng)者;具備主癥①及次癥3項(xiàng)者。2.3.1.3肝腎陰虛(多見(jiàn)于重型肝炎晚期):臨床表現(xiàn):全身黃染,面色晦暗,形體消瘦,食欲差,口干舌燥,煩躁少寐,腰酸乏力,可見(jiàn)朱砂掌及赤縷紅斑,兩脅隱痛、或腹大脹滿,腹壁青筋暴露,或齒鼻衄血,嘔血便血,舌質(zhì)紅絳少津,脈細(xì)數(shù)。主癥:①全身黃染,面色晦暗;②口干舌燥;③脈細(xì)數(shù)。次癥:①形體消瘦;②腰酸乏力;③兩脅隱痛。辨證要求:具備主癥①、②、③者;具備主癥①及②、③2項(xiàng)中任1項(xiàng),次癥3項(xiàng)中任2項(xiàng)者;具備主癥①及次癥3項(xiàng)者。2.3.2按腹水辨證:2.3.2.1濕熱彌漫三焦(相當(dāng)重型肝炎中期):臨床表現(xiàn):全身黃染鮮明如金,發(fā)熱口渴,面赤氣粗,口氣臭穢,乏力、食欲差,頻繁嘔吐,腹大脹滿,尿短赤,脈滑數(shù),苔黃膩。主癥:①腹大脹滿;②全身黃染鮮明如金;③尿短赤。次癥:①發(fā)熱口渴;②乏力、食欲差;③面赤氣粗;④脈滑數(shù),苔黃膩。辨證要求:具備主癥①、②、③者;具備主癥①及②、③2項(xiàng)中任1項(xiàng),次癥4項(xiàng)中任2項(xiàng)者;具備主癥①及次癥4項(xiàng)中3項(xiàng)者。2.3.2.2陽(yáng)虛水泛(相當(dāng)重型肝炎合并肝腎綜合征):臨床表現(xiàn):腹脹腹大,尿少,下肢水腫,全身黃染,色澤欠鮮明,神萎倦怠,腰酸肢冷,食欲差,乏力,大便溏薄,或見(jiàn)齒鼻衄,肌膚瘀斑,舌淡質(zhì)胖,脈沉細(xì)。主癥:①腹脹腹大;②全身黃染欠鮮明;③尿少,腰酸肢冷。次癥:①尿少;②神萎倦怠;③舌淡質(zhì)胖,脈沉細(xì)。辨證要求:具備主癥①、②、③者;具備主癥①及②、③2項(xiàng)中任1項(xiàng),次癥3項(xiàng)中任2項(xiàng)者;具備主癥①及次癥3項(xiàng)者。2.3.2.3氣血瘀阻(相當(dāng)重型肝炎晚期):臨床表現(xiàn):腹大如鼓,皮色蒼黃,腹壁青筋暴露,尿少,乏力食欲極差,面色黧黑,兩脅脹痛,甚或脅下痞塊,乏力,食欲極差,可見(jiàn)朱砂掌,頭頸胸背有血痣呈絲紋狀,舌紅邊瘀少苔,脈弦澀。主癥:①腹大如鼓;②面色黧黑;③尿少。次癥:①乏力食欲極差;②兩脅脹痛;③脈澀。辨證要求:具備主癥①、②、③者;具備主癥①及②、③2項(xiàng)中任1項(xiàng),次癥3項(xiàng)中任2項(xiàng)者;具備主癥①及次癥3項(xiàng)者。2.3.3按出血論治:2.3.3.1熱毒熾盛(相當(dāng)急性重型肝炎中期):臨床表現(xiàn):發(fā)熱口渴,全身黃染,色鮮明,食欲差乏力,尿黃,大便秘結(jié),初起齒鼻衄,少腹?jié)M,肌膚瘀斑,繼之出現(xiàn)嘔血便血,甚或譫妄,昏迷、脈滑數(shù),舌質(zhì)紅絳。主癥:①齒鼻衄,肌膚瘀斑或嘔血便血;②全身黃染,色鮮明;③發(fā)熱口渴。次癥:①食欲差乏力;②大便秘結(jié);③脈滑數(shù)。辨證要求:具備主癥①、②、③者;具備主癥①及②、③2項(xiàng)中任1項(xiàng),次癥3項(xiàng)中任2項(xiàng)者;具備主癥①及次癥3項(xiàng)者。2.3.3.2脾不統(tǒng)血(相當(dāng)重型肝炎晚期):臨床表現(xiàn):全身黃染,色澤欠鮮明,萎靡,倦怠乏力,納差,脅部痞塊,全身可見(jiàn)蛛絲赤縷,齒鼻衄血不止,肌膚瘀斑,或嘔血便血,舌質(zhì)淡,苔薄,脈沉細(xì)。主癥:①齒鼻衄,肌膚瘀斑或嘔血便血;②全身黃染,色澤欠鮮明。次癥:①萎靡;②倦怠乏力,納差;③舌質(zhì)淡,脈沉細(xì)。辨證要求:凡具備主癥①、②及次癥3項(xiàng)中任2項(xiàng)者;具備主癥①及次癥3項(xiàng)者。2.3.3.3氣滯血瘀(相當(dāng)重型肝炎晚期):臨床表現(xiàn):齒鼻衄,肌膚瘀斑或嘔血便血,面色黧黑,兩脅脹痛,甚或脅下痞塊,頭頸胸背有血痣呈絲紋狀,可見(jiàn)朱砂掌,唇色紫褐,或見(jiàn)腹大堅(jiān)滿,腹壁脈絡(luò)怒張,口渴飲水難下,尿少、乏力納差,舌紅邊有瘀斑、脈澀。主癥:①齒鼻衄,肌膚瘀斑或嘔血便血;②面色黧黑;③血痣。次癥:①兩脅脹痛;②尿少;③納差乏力;④脈澀。辨證要求:具備主癥①、②、③者;具備主癥①及②、③2項(xiàng)中任1項(xiàng),次癥4項(xiàng)中任2項(xiàng)者;具備主癥①及次癥4項(xiàng)中任3項(xiàng)者。2.3.4按昏迷辨證:2.3.4.1熱毒入營(yíng)(相當(dāng)急性重型肝炎晚期):臨床表現(xiàn):發(fā)熱口渴,面赤氣粗,口氣臭穢,尿黃赤,大便秘結(jié),全身乏力、食欲差,煩躁不安或神昏譫語(yǔ),黃疸急劇加深,顏色鮮明,或見(jiàn)齒鼻衄,甚或嘔血脈滑數(shù),舌質(zhì)紅、苔黃。主癥:①煩躁不安或神昏譫語(yǔ);②黃疸鮮明如金;③乏力口渴。次癥:①大便秘結(jié);②尿黃赤;③口氣臭穢;④脈滑數(shù)。辨證要求:具備主癥①、②、③者;具備主癥①及②、③2項(xiàng)中任1項(xiàng),次癥4項(xiàng)中任2項(xiàng)者;具備主癥①及次癥4項(xiàng)中3項(xiàng)者。2.3.4.2濕濁彌漫(相當(dāng)重型肝炎合并低鈉血癥):臨床表現(xiàn):全身黃染欠鮮明,意識(shí)淡漠,昏昏欲睡,厭食惡心,嘔吐,全身乏力,腹部脹滿,尿少不暢,大便溏,舌質(zhì)淡、苔膩,脈濡細(xì)。主癥:①意識(shí)淡漠;②全身黃染,顏色欠鮮明;③大便溏。次癥:①尿少;②厭食或嘔吐;③脈濡澀。辨證要求:具備主癥①、②、③者;具備主癥①及②、③2項(xiàng)中任1項(xiàng),次癥3項(xiàng)中任2項(xiàng)者;具備主癥①及次癥3項(xiàng)者。2.3.4.3陰陽(yáng)離脫(相當(dāng)重型肝炎極期合并多器官衰竭):臨床表現(xiàn):意識(shí)昏迷,氣短息促,口臭難聞,面垢顴紅,汗多而黏,二便失禁,或齒鼻衄,嘔血便血,腹部脹滿,腹壁青筋暴露,舌淡苔白,脈促而芤或微息欲絕。主癥:①意識(shí)昏迷;②氣短息促;③面垢顴紅。次癥:①二便失禁;②大汗出;③脈粗而芤或滑微細(xì)欲絕。辨證要求:具備主癥①、②、③者;具備主癥①及②、③2項(xiàng)中任1項(xiàng),次癥3項(xiàng)中任2項(xiàng)者;具備主癥①及次癥3項(xiàng)者。3中醫(yī)證型論。對(duì)于第20世紀(jì)20重型肝炎是一種以深度黃疸、腹水、出血、昏迷等嚴(yán)重癥狀為主要特征的疾病,它具有并發(fā)癥多、證情兼夾多變,病情變化迅速等特點(diǎn),故對(duì)其辨證較難把握。我們?cè)趨⒖即罅课墨I(xiàn)基礎(chǔ)上,采用臨床流行病學(xué)方法,收集整理了610例臨床病例,提出按照重型肝炎的主要癥狀、體征進(jìn)行辨證的初步方案,它具有以下特點(diǎn):①體現(xiàn)中醫(yī)病證相關(guān)特點(diǎn),抓主要矛盾與分析病機(jī)相結(jié)合,以病統(tǒng)證,病證結(jié)合,從不同層面認(rèn)識(shí)疾病變化特點(diǎn);②借鑒西醫(yī)對(duì)該病認(rèn)識(shí)的新進(jìn)展,將個(gè)體化診療帶入更深層次;③采用流行病學(xué)方法,合理應(yīng)用統(tǒng)計(jì)。顧長(zhǎng)海等在臨床上觀察發(fā)現(xiàn),亞急性和慢性重型肝炎在疾病發(fā)展過(guò)程中,有兩種不同表現(xiàn):一種以重度黃疸、腹水和出血傾向?yàn)橹饕R床表現(xiàn),肝性腦病非其首發(fā)突出表現(xiàn);另一種以突然陷入昏迷,而黃疸、腹水并不明顯。據(jù)此,他們將亞急性和慢性重型肝炎劃分為重度黃疸腹水型和亞暴發(fā)肝衰竭型,并認(rèn)為這樣劃分可更精確地闡明肝衰竭的不同發(fā)展過(guò)程和特點(diǎn),便于