c椎弓根冠狀鐘點(diǎn)法判斷螺釘穿破椎弓根壁距離和方位

c椎弓根冠狀鐘點(diǎn)法判斷螺釘穿破椎弓根壁距離和方位

自1994年abu報(bào)告以來(lái)，由于對(duì)目標(biāo)頸部的良好固定性，該技術(shù)已在臨床上推廣。而CT被認(rèn)為是置入螺釘安全性和準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)的有效技術(shù)。但現(xiàn)有CT評(píng)價(jià)方法存在許多影響評(píng)價(jià)客觀性的因素。為優(yōu)化CT評(píng)價(jià)方法,我們將離體新鮮骨韌帶頸椎標(biāo)本置入螺釘后行CT掃描,并解剖標(biāo)本裸眼直視觀察置入椎弓根的螺釘位置,對(duì)兩者進(jìn)行對(duì)照研究,提出評(píng)價(jià)螺釘與椎弓根關(guān)系的新方法—椎弓根冠狀鐘點(diǎn)法?，F(xiàn)將有關(guān)資料報(bào)告如下。1螺釘安裝試劑:2.離體新鮮骨韌帶頸椎標(biāo)本10具。山東威高生產(chǎn)鈦質(zhì)螺釘100個(gè),直徑3.5mm,長(zhǎng)度26mm。螺釘置入器材,游標(biāo)卡尺,精確度為0.02mm。PHILIPSBrilliance16CT及ExtendedBrillianceTMworkspace后處理工作站。1.2腰椎弓根螺釘穿破測(cè)量1.2.1實(shí)驗(yàn)標(biāo)本制作手術(shù)置入椎弓根螺釘前先掃描實(shí)驗(yàn)標(biāo)本,存儲(chǔ)原始數(shù)據(jù)信息。然后按正常手術(shù)程序采用盲置技術(shù)在C3～7椎弓根置入螺釘,為體現(xiàn)椎弓根螺釘與椎弓根關(guān)系的多樣性,標(biāo)本手術(shù)置釘時(shí)盡可能模擬實(shí)際手術(shù)中可能出現(xiàn)的各種穿破椎弓根各壁情況。1.2.2CT掃描技術(shù)置釘完成后取解剖學(xué)仰臥位掃描,采用PHILIPSBrilliance16CT,層厚16×0.75mm,螺距0.9,140kV,250mAs,重建層厚1mm,間距1mm。掃描范圍包括手術(shù)置釘上下各一只椎體。掃描完成后原始信息傳送至ExtendedBrillianceTMworkspace后處理工作站鎖存。1.2.3觀察測(cè)量直視觀察:在手術(shù)臺(tái)上,去除椎弓根周圍附著肌肉韌帶,逐個(gè)椎體觀察椎弓根壁完整性,由兩位高年資骨科醫(yī)師目測(cè)判斷穿破之椎弓根螺釘鐘點(diǎn)位,意見(jiàn)不一時(shí)協(xié)商一致。用游標(biāo)卡尺測(cè)量穿破椎弓根壁距離。直視觀察判斷標(biāo)準(zhǔn):正常時(shí)螺釘位于椎弓根內(nèi),椎弓根皮質(zhì)完整;無(wú)螺釘或螺釘紋外露;螺釘突破一側(cè)皮質(zhì)時(shí)螺釘部分或全部釘體外露于椎弓根皮質(zhì)外(圖1a)。CT評(píng)價(jià)方法:調(diào)整窗寬窗位并適當(dāng)銳化圖像使椎弓根釘螺紋顯現(xiàn)(此時(shí)螺釘直徑測(cè)量值為3.5mm),適用窗寬2500～2900HU,窗位600～1000HU。橫斷位法:采用CT橫斷位圖像觀察測(cè)量椎弓根皮質(zhì)與螺釘螺紋關(guān)系。CT橫斷位法判斷標(biāo)準(zhǔn):正常時(shí)螺釘位于椎弓根皮質(zhì)內(nèi),穿破時(shí)椎弓根一側(cè)皮質(zhì)被螺釘遮蓋或螺釘均位于椎弓根外(圖1b)。冠狀鐘點(diǎn)法:應(yīng)用CT后處理工作站多角度重建功能,把觀察軸選擇為冠狀位并旋轉(zhuǎn)至垂直于椎弓根長(zhǎng)軸的角度(圖2)。對(duì)穿破椎弓根的螺釘測(cè)量穿破螺釘邊與椎弓根皮質(zhì)外緣的距離,并用鐘點(diǎn)法表示穿破位置。冠狀鐘點(diǎn)法坐標(biāo)基線的設(shè)定:椎弓根冠狀截面呈略不規(guī)則橢圓形,取上下中心橫軸線(X)、左右中心豎軸線(Y)組成鐘表12、3、6、9坐標(biāo)軸。連接坐標(biāo)0點(diǎn)與穿破椎弓根皮質(zhì)螺釘圓心延長(zhǎng)線為時(shí)點(diǎn)(精確到時(shí))(圖3)。螺釘未穿破椎弓根壁時(shí),螺釘截面位于椎弓根皮質(zhì)輪廓線內(nèi)或皮質(zhì)輪廓線顯示不完整,但螺釘截面仍在椎弓根皮質(zhì)弧線內(nèi)的;螺釘穿破椎弓根壁時(shí),皮質(zhì)白線與螺釘截面呈“銜月征”(圖1c)或漂移于椎弓根皮質(zhì)線外(圖4)。螺釘穿破距離的測(cè)定:鐘點(diǎn)時(shí)間軸(Z)上,椎弓根皮質(zhì)線外緣與穿破螺釘截面邊緣間距離。由兩位影像高年資醫(yī)師進(jìn)行讀片測(cè)量,意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)討論后取得一致。1.2.4數(shù)據(jù)記錄方法按頸椎體序數(shù)(用C表示)、椎弓根側(cè)別(左或右)、穿破冠狀鐘點(diǎn)位、穿破椎弓根壁距離(未穿破記為0),如C3左3點(diǎn)2mm表示第3頸椎左側(cè)椎弓根外側(cè)壁穿破2mm。標(biāo)本與CT觀測(cè)記錄方法相同。1.2.5數(shù)據(jù)處理統(tǒng)計(jì)所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行處理。兩或三個(gè)獨(dú)立樣本比較采用χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。2穿破腰椎弓根距離比較本組數(shù)據(jù)記錄方法是一組“無(wú)檔位”數(shù)值,椎弓根螺釘直徑為3.5mm,由于橫斷位法對(duì)穿破距離少于3.5mm的病例無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量,因此將穿破椎弓根距離以3.5mm為界分為以上、以下組別進(jìn)行三者之間比較,統(tǒng)計(jì)資料結(jié)果,見(jiàn)表1,2。3討論3.1影像學(xué)觀察與測(cè)量結(jié)果CT影像與標(biāo)本測(cè)量對(duì)照關(guān)系:CT影像所見(jiàn)與解剖實(shí)際的一致性是CT評(píng)價(jià)椎弓根螺釘置入后是否準(zhǔn)確的前提。劉景堂等對(duì)20具頸椎標(biāo)本的椎弓根寬度和高度手工與CT測(cè)量進(jìn)行比較,結(jié)果表明兩種方法的測(cè)量值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。傅一山對(duì)7具頸椎標(biāo)本進(jìn)行進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘方向進(jìn)行實(shí)體解剖肉眼觀察,對(duì)比影像學(xué)測(cè)量的有效性100%。兩位作者的研究成果說(shuō)明CT對(duì)未置入金屬物質(zhì)的頸椎骨質(zhì)形態(tài)的測(cè)量與影像測(cè)量結(jié)果有良好的一致性。影響CT觀測(cè)椎弓根螺釘?shù)囊蛩?細(xì)窄的椎弓根內(nèi)置入3.5mm的螺釘后在厚層掃描CT圖像會(huì)產(chǎn)生明顯的干擾偽影,使椎弓根與螺釘?shù)南嗷リP(guān)系判斷產(chǎn)生困難。對(duì)穿破椎弓根小于3.5mm的病例,由于螺釘對(duì)穿破椎弓根壁的遮擋,無(wú)法顯示損傷之椎弓根壁而致數(shù)據(jù)測(cè)量存在困難。許多學(xué)者為此作了許多探索。解京明等選擇螺釘直徑影像最大平面進(jìn)行觀察,并以螺釘邊緣與椎動(dòng)脈孔的切線點(diǎn)作為測(cè)量點(diǎn)評(píng)價(jià)二者之間的關(guān)系。而觀察椎弓根上下壁情況仍采用X線斜位片。宋之明認(rèn)為金屬螺釘對(duì)椎弓根內(nèi)壁的切割現(xiàn)象會(huì)導(dǎo)致椎弓根內(nèi)壁假性缺損的判斷。文獻(xiàn)提供測(cè)量方法對(duì)于準(zhǔn)確判斷椎弓根與螺釘關(guān)系存在測(cè)量數(shù)據(jù)困難或易致判斷失誤。3.2冠狀鐘點(diǎn)法檢測(cè)腰椎穿破腰椎弓根壁距離由于椎弓根與螺釘長(zhǎng)軸呈平行或接近平行關(guān)系的原因,橫斷位法只能局限于觀察椎弓根內(nèi)、外方向的穿破,對(duì)上下方向的穿破無(wú)法做出準(zhǔn)確判斷。橫斷法對(duì)穿破椎弓根小于3.5mm時(shí)由于螺釘與穿破壁重疊無(wú)法明確穿破之椎弓根壁邊緣而致穿破壁距離測(cè)量不準(zhǔn)。為解決這一問(wèn)題,作者臨床反復(fù)觀察研究提出了椎弓根冠狀鐘點(diǎn)法。冠狀鐘點(diǎn)法有效解決了螺釘穿破椎弓根壁距離和方位的問(wèn)題。這種方法可以在一個(gè)觀察軸上解決螺釘穿破椎弓根各壁的方向問(wèn)題,同時(shí)能精確測(cè)量螺釘穿破椎弓根壁距離。椎弓根壁皮質(zhì)在冠狀未置釘前顯示呈橢圓形白線圈,非常適合于椎弓根各壁皮質(zhì)的觀察。椎弓根置入螺釘后,正常位置的螺釘位于皮質(zhì)白圈內(nèi),穿破的螺釘與穿破側(cè)的皮質(zhì)線關(guān)系顯示清楚,無(wú)螺釘?shù)摹扒懈瞵F(xiàn)象”(部分容積效應(yīng))。經(jīng)本組實(shí)驗(yàn)研究,穿破≤3.5mm組,橫斷位法與冠狀鐘點(diǎn)法有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);冠狀鐘點(diǎn)法與標(biāo)本直視觀察法結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本組分析橫斷位法假陽(yáng)性增多的原因主要是因椎弓根螺釘部分容積效應(yīng)導(dǎo)致部分正常螺釘誤判為穿破。3.3ct數(shù)據(jù)處理的作用有關(guān)椎弓根的影像評(píng)價(jià)文獻(xiàn)多數(shù)由骨科醫(yī)生提供,對(duì)影像技術(shù)論述較少。實(shí)際上評(píng)價(jià)椎弓根螺釘?shù)奈恢糜跋窦夹g(shù)十分重要。為保證椎弓根冠狀鐘點(diǎn)法的有效性,應(yīng)注意以下技術(shù)要點(diǎn):①掃描條件:采用管電壓140kV,管電流230～250mAs。據(jù)研究螺釘偽影可隨著管電壓的增大(100～140kV)而明顯減小,管電流的變化對(duì)金屬偽影無(wú)明顯影響;②薄層掃描,多層CT的薄層掃描(≤1mm)基本消除了掃描技術(shù)所致的偽影。多層CT掃描層厚能達(dá)到0.5～0.75mm,重建層厚要小于等于1mm,間隔1mm。這樣的原始信息能保證優(yōu)質(zhì)的后處理圖像;③適當(dāng)?shù)拇皩挻拔?CT觀察物體的層次是建立在一定的窗寬窗位上的。一般采用窗寬2500～2900HU,窗位600～1000HU,寬窗位有利于保證圖像灰階層次。使用后處理技術(shù)調(diào)節(jié)銳化圖像,使椎弓根釘橫截面直徑測(cè)量值為3.5mm或調(diào)節(jié)窗位使螺紋顯現(xiàn)。過(guò)窄窗寬或過(guò)低窗位會(huì)使椎弓釘與骨壁虛化失真;④統(tǒng)一的處理?xiàng)l件:椎弓根三維形態(tài)及斷面內(nèi)部結(jié)構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)頸椎椎弓根存在外偏角,且個(gè)體和每個(gè)人不同頸椎體之間存在差異。本研究采用的是垂直于椎弓根的冠狀位,使測(cè)量技術(shù)趨于統(tǒng)一,判斷精度有一致性。3.4ct冠狀鐘點(diǎn)法螺釘穿破椎弓根骨壁,向內(nèi)可以損傷脊髓,向外易損傷椎動(dòng)脈,上或下易損傷相應(yīng)神經(jīng)根。脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈的損傷是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為穿破外壁螺釘不超過(guò)2mm時(shí),椎動(dòng)脈雖受到推擠時(shí),但可向外避讓、逃逸,并不會(huì)影響椎動(dòng)脈供血。Abumi等認(rèn)為由于硬膜囊與椎弓根之間存在潛在間隙和腦脊液的緩沖和脊髓逃逸與適應(yīng),穿破內(nèi)壁小于4mm的螺釘一般不會(huì)引起脊髓損傷?？梢?jiàn)螺釘穿破椎弓根壁