臍靜脈插管技術在早產(chǎn)兒急救中的應用

臍靜脈插管技術在早產(chǎn)兒急救中的應用

特別是對于患有輕度新生兒疾病的兒童，有許多并發(fā)癥，尤其是在出生后一周內。由于難以喂食，在接下來的一周里需要靜脈營養(yǎng)來治療并發(fā)癥。因此，靜脈通道的配置非常重要。臍靜脈插管留置術操作簡便、副作用少,既可迅速建立給藥通道,保證危重患兒的搶救,又可較長時間留置,避免反復靜脈穿刺。我科自2004年起,開展了此項技術的臨床應用研究,取得了較好的效果。數(shù)據(jù)和方法一、新生兒及入院時間2004年6月至2005年8月在我院NICU住院的36例患者,全部為早產(chǎn)兒,其中16例合并輕度窒息,21例有新生兒呼吸窘迫綜合征。36例患兒中,男25例(69%),女11例(31%);胎齡(23+4~34)周,平均(31.2±1.9)周;出生體重(720~2250)g,平均(1462±378)g。入院時間10min~16h,平均(5.0±2.3)h。36例患兒中,21例在本院產(chǎn)科分娩,生后10~20min即轉入病房;15例生后1~16h從外院轉運入院。插管時間:出生后(8.0±4.2)h(0.5~24)h。二、方法1.孩子們準備患兒置于輻射保溫臺,保持呼吸道通暢,予心電監(jiān)護,取仰臥位,約束四肢。2.急救藥物和器械臍靜脈插管選用美國進口專用一次性硅膠管,型號為3.5~5fr(體重<1500g用3.5fr,≥1500g用5.0fr),5ml注射器,肝素生理鹽水(1U/ml),微量輸液泵,消毒用品和外科小手術包,備齊各種搶救藥物和器械。3.生命體征觀察按臍靜脈常規(guī)置管方法,嚴格遵守無菌操作原則,并嚴密觀察生命體征,注意有無周圍組織缺血、穿破臍血管造成內出血或外出血、空氣栓塞以及呼吸暫停、心律失常、心臟停搏等并發(fā)癥。留置期間每周行血常規(guī)、CRP及肝功能檢測。病例術后留置治療情況36例患兒中,30例(83.3%)患兒留置時間(11.3±3.1)d,1例(2.7%)因固定不牢于第4天脫管,3例(8.3%)因液體外滲于第3天拔管,1例(2.7%)因誤入門靜脈拔管,1例(2.7%)于第2天放棄治療拔管。35例臍靜脈插管留置患兒中,31例(86.1%)經(jīng)給予全部(PPN)或部分靜脈營養(yǎng)(TPN),另4例給予電解質、抗生素等,全部病例在插管過程無心律失常,留置過程中無壞死性小腸結腸炎(NEC)、血栓形成及栓塞、空氣栓塞等并發(fā)癥。30例導管前端培養(yǎng)結果均無細菌生長,全部病例檢測肝功能結果均未見異常。本組36例患兒,導管前端在第7~10胸椎之間的25例;導管前端位于第1~3腰椎之間的8例(其中3例因液體外滲于第3天拔管);2例導管過深,導管前端達第4胸椎,予向外退出后復查X線結果在第9胸椎。事實證明,按照患兒體重來確定臍靜脈插管的深度是可行的。討論一、新生兒患者穿刺失敗的原因早產(chǎn)兒,尤其是極低出生體重兒,生后的幾周內無法從胃腸途徑獲得足夠的營養(yǎng),由于各種并發(fā)癥的存在,常常需要輸注有刺激性的藥物,反復的穿刺有可能引起缺氧、體溫不恒定或感染。外周穿刺中心靜脈導管(PICC)可解決這一問題,但由于早產(chǎn)兒出生后皮膚水腫及周圍循環(huán)差,往往會引起PICC穿刺失敗。臍靜脈插管留置術操作簡單,副作用少,既可迅速建立給藥通道,保證危重患兒的搶救,又可較長時間留置,避免反復靜脈穿刺,提高早產(chǎn)兒的生存質量。二、母乳喂養(yǎng)1.下腔靜脈留置管理有報道臍靜脈插管只需插入2~4cm,回抽見回血即可。但僅適用于新生兒窒息復蘇中的搶救操作,不能作為長期留置。插入4cm遠未能達到下腔靜脈開口。作為導管留置,導管前端只有在下腔靜脈(X線顯示在第7~10胸椎)才能長時間保留及輸入高滲液體,否則,容易出現(xiàn)滲液、導管脫出、導管異位等并發(fā)癥。導管插入長度是留置成功的前提,而確保導管前端位于下腔靜脈的方法是根據(jù)體重選擇導管合適長度。插管中,一般插入2~4cm即可抽到回血,繼續(xù)送管,直到預定長度,再次抽到回血為止。插管遇阻力時應調整患兒體位或稍作停頓后再送管,最后要根據(jù)X線攝片定位。2.帶頭血栓形成之表現(xiàn)早產(chǎn)兒出生臍帶未干時操作比較容易,日齡越大,可因臍帶干結引起局部血栓形成、插管及固定困難等。因此,本組36例患者,均在出生24h內進行插管。3.預防新生兒感染,預防注射覆蓋物以前采用常規(guī)的橋狀粘貼固定法,在更換敷料的過程中因操作繁瑣,撕粘膠布的同時容易造成導管移位,而且增加工作量;同時,在超低出生體重兒中,由于皮膚嬌嫩,容易引起皮膚破損。我們在插管后臍帶切面荷包縫合防止出血,以紗塊覆蓋即可。留置過程還應約束患者雙手,防止拉扯導管致脫出。4.術后協(xié)同處理早產(chǎn)兒由于免疫功能不成熟,皮膚的屏障功能差,對感染的抵抗力弱,容易引起敗血癥,而臍靜脈插管可引起繼發(fā)感染。因此,插管過程我們嚴格遵守無菌操作原則,接觸患者前后均要洗手,每天用0.3%安爾碘消毒臍部,并觀察臍部及周圍組織有無滲血滲液等感染跡象,再予無菌紗布覆蓋,男患兒我們采用集尿袋留取尿液,防止尿液污染臍部。導管留置過程嚴密觀察患兒反應、體溫、血常規(guī)、CRP等變化,一旦發(fā)現(xiàn)異常,排除其他系統(tǒng)感染后,及時拔管。拔管前常規(guī)導管培養(yǎng),如陽性,必須根據(jù)藥敏結果選用敏感藥物。本組30例患兒結果均無細菌生長,證明通過我們有效的護理是可以避免繼發(fā)感染的發(fā)生。5.并發(fā)癥預防(1)靜脈血栓形成液壓臍靜脈插管時,損傷了臍靜脈血管內膜,使血小板粘附,或置管時間過長,患兒哭鬧時腹壓增高,造成血液返流至硅膠管內,血流滯緩,致靜脈血栓形成,堵塞導管。應避免反復穿刺損傷血管內膜,插管時動作要輕,每次輸液前后和臍靜脈抽血后均用生理鹽水封管,插管后均持續(xù)輸液,輸液速度最少為3ml/h,因為輸液速度過慢,堵管的可能性更大。本研究,無1例發(fā)生血栓形成及管腔堵塞。(2)寶寶入各組,不得進入腰椎血管插管系統(tǒng)每日更換輸液器,推注藥物和采集血標本時,不得有氣泡進入臍血管插管系統(tǒng)。輸液時要注意微泵注射器內液體絕不能輸空,若出現(xiàn)液面在茂菲滴管下面,應及時排氣。(3)采用柔軟硅膠管留管時臍靜脈插管操作方法簡單,生后臍帶未干時操作比較容易。導管穿破臍靜脈,造成損傷系操作粗暴或導管太硬所致。因此,應用柔軟硅膠管,向臍靜脈置管時,插管動作輕柔,遇到阻力,不可強行插入,應稍退出,調整方向后再插入。本組36例均為生后24h內插管,35例插管成功,1例插管過程有阻力,退出后重新進管仍有阻力,胸片示在門靜脈處,予拔管?？梢?專用的硅膠管是防止血管穿破的重要條件。6.有或沒有使用教學層患兒病情好轉、不再需要保留插管、或出現(xiàn)與插管有關的并發(fā)癥時,應予拔管,常規(guī)予加壓包扎臍部24h。目前,國內較少應用臍靜脈插管留置