三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)施細(xì)則及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

病案治理考核局部四、醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)及評(píng)判分值〔十八〕病案質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)〔28條，28分〕

醫(yī)院要為每一位病人供給一份符合標(biāo)準(zhǔn)要求的病歷〔住院病歷、門(mén)診病歷、急診病歷及留院觀看病歷等〕。病歷的書(shū)寫(xiě)要符合《病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕》的要求，病歷治理要符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定》的要求。18.1考核醫(yī)院貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)?！?分〕落實(shí)有關(guān)法律和標(biāo)準(zhǔn)所實(shí)行的措施與效果，有相關(guān)資料?！?分〕檢查的手段和反響途徑，有相關(guān)記錄。〔1分〕18.2考核為門(mén)診、急診、住院患者建立并保存就診記錄/住院病案；保持病案的可獲得性?！?分〕建立并保存門(mén)診、急診、住院患者就診記錄/住院病案，有相關(guān)資料?！?分〕抽查就診記錄/住院病案的可獲得性?！?分〕隨機(jī)抽查門(mén)診、急診就診記錄20份、住院病案20份，可獲得性就診記錄、病案分別達(dá)不到90%，不得分。18.3考核醫(yī)院愛(ài)護(hù)病案及信息的安全性，防止喪失、損毀、篡改、非法借閱和使用以及對(duì)患者隱私的泄露?！?0分〕病歷/病案的安全治理〔5分〕建立病歷/病案及信息的安全治理制度，有相關(guān)資料。1分建立病歷/病案?jìng)鬟f的安全治理制度〔包括隱私愛(ài)護(hù)〕，有相關(guān)記錄。1分有病案治理制度及工作流程，防止喪失、損毀、篡改、非法借閱和使用以及對(duì)患者隱私的泄露，有相關(guān)資料和記錄。1分病歷保存完整，無(wú)遺失、霉?fàn)€、缺頁(yè)，現(xiàn)場(chǎng)檢查。1分防火及通風(fēng)設(shè)施良好，現(xiàn)場(chǎng)檢查。1分18.3.2病歷〔住院、門(mén)急診〕在院內(nèi)的流淌程序與制度(5分〕病歷在院內(nèi)流淌程序與制度，有相關(guān)資料1分有無(wú)喪失、非合法使用與處置病歷的狀況，查閱有關(guān)資料。1分疾病、手術(shù)分類編碼準(zhǔn)確率>50%1分住院病案提取正確率100%1分病案借閱歸還率100%1分18.4考核醫(yī)院應(yīng)用病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估系統(tǒng)，定期供給質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。〔9分〕對(duì)病案內(nèi)在質(zhì)量進(jìn)展監(jiān)控〔7分〕建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查的制度與運(yùn)行機(jī)制，留意醫(yī)療文書(shū)的內(nèi)在質(zhì)量治理，準(zhǔn)時(shí)訂正在臨床診療過(guò)程中的缺陷，確保診療質(zhì)量與病人安全。1分完善病歷終末質(zhì)量監(jiān)管的制度與運(yùn)行機(jī)制，保障病歷資料的完整性，針對(duì)存在問(wèn)題，制定改進(jìn)措施并認(rèn)真落實(shí)。1分建立和完善由專〔兼〕職醫(yī)護(hù)人員組成的醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量檢查小組，成員須經(jīng)過(guò)病案質(zhì)量監(jiān)控專業(yè)培訓(xùn)。1分由具備資質(zhì)的主治醫(yī)師及以上人員主持檢查工作，應(yīng)對(duì)醫(yī)院的質(zhì)量治理部門(mén)或組織負(fù)責(zé)。1分各臨床與醫(yī)技科室均應(yīng)有指定的?！布妗陈毴藛T負(fù)責(zé)檢查工作。1分對(duì)病案的環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)管的信息能夠用于醫(yī)院質(zhì)量評(píng)估，并有文字記錄。1分對(duì)病案的環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)管的信息能夠用于對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)師、醫(yī)技人員的個(gè)人資質(zhì)評(píng)估，并有文字記錄。1分考核病案質(zhì)量逐步承受計(jì)算機(jī)進(jìn)展病案〔環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量〕質(zhì)量評(píng)價(jià)與掌握。1分自治區(qū)衛(wèi)生廳規(guī)定的單病種病歷。1分

病案質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法：〔見(jiàn)附件：6-8表〕抽查：出院病歷、住院運(yùn)行病歷、急診〔留觀〕病歷各假設(shè)干份，每項(xiàng)可獲得性達(dá)不到80%以上的，扣5分。18.5考核醫(yī)院是否承受?chē)?guó)際疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對(duì)出院病案進(jìn)展分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)房治理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)?！?分〕承受?chē)?guó)際疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對(duì)出院病案進(jìn)展分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)房治理體系，現(xiàn)場(chǎng)考察。1分病案庫(kù)房具備病案編號(hào)、示蹤系統(tǒng)以及出院病案信息的查詢系統(tǒng)，使查閱病案便利、準(zhǔn)確、快捷，檢查各系統(tǒng)的運(yùn)行狀況。1分18.6考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印病歷資料制度?！?分〕建立借閱、復(fù)印病歷資料制度，有相關(guān)資料。1分執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定》，為病人復(fù)印病歷效勞符合標(biāo)準(zhǔn)要求，有相關(guān)資料。1分建立復(fù)印病歷登記本，有相關(guān)資料記錄。1分二級(jí)綜合醫(yī)院

病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

一、《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的制定原則

嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)突出三級(jí)醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的責(zé)任。適用于數(shù)字化治理，可以進(jìn)展計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)傳輸，能夠與醫(yī)院信息治理系統(tǒng)連接。符合病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序，具有可操作性。二、《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的設(shè)計(jì)

1、單項(xiàng)拒絕將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政治理部門(mén)各項(xiàng)規(guī)定中對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)明確提出的工程為單項(xiàng)拒絕的內(nèi)容，使各級(jí)醫(yī)師真正生疏到病歷書(shū)寫(xiě)在這些方面是不行以被無(wú)視的，對(duì)于已經(jīng)消失的違法、違規(guī)事實(shí)，應(yīng)加大行業(yè)治理力度。單項(xiàng)拒絕僅作為對(duì)一份不合格病歷懲罰的規(guī)章之一，不會(huì)影響因病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛大事的依法處理，僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部的治理。2、重要工程有些工程的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發(fā)生、進(jìn)展及診斷、治療的過(guò)程。會(huì)對(duì)病人的醫(yī)療或費(fèi)用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽(yù)，不利于醫(yī)師的培育，甚至對(duì)社會(huì)帶來(lái)不良后果，可能由此擔(dān)當(dāng)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政治理部門(mén)規(guī)定中所涉及的責(zé)任。在消失這些缺陷時(shí)，將在懲罰中占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重。以此使各級(jí)醫(yī)師警覺(jué)，約束自己的醫(yī)療行為，對(duì)重要的評(píng)估工程應(yīng)給以重視。3、非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)這一局部是指不標(biāo)準(zhǔn)的書(shū)寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)中存在缺陷及空項(xiàng)/漏項(xiàng)等。消失這類問(wèn)題，雖然在整體上沒(méi)有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)化的書(shū)寫(xiě)要求，造成信息不全、信息中斷、信息喪失或信息不準(zhǔn)確。有損于醫(yī)院治理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。因此，但凡病歷中要求的工程必需認(rèn)真準(zhǔn)確填寫(xiě)，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)。三、操作程序1.醫(yī)療、護(hù)理文書(shū)質(zhì)量各設(shè)百分制進(jìn)展評(píng)價(jià)。2.用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評(píng)定病歷等級(jí)。3.用于病歷的終末質(zhì)量評(píng)價(jià)：3-1先用單項(xiàng)拒絕的方法進(jìn)展篩選(單項(xiàng)拒絕共17條〕兩項(xiàng)單項(xiàng)拒絕所列缺陷乙級(jí)病歷三項(xiàng)單項(xiàng)拒絕所列缺陷或缺入院記錄者丙級(jí)病歷3-2經(jīng)篩選合格病歷依據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展質(zhì)量評(píng)分3-3工程扣分實(shí)行累加的計(jì)分，最高不超過(guò)本表工程的標(biāo)準(zhǔn)分值。3-4對(duì)簡(jiǎn)單疑難病人病歷、查房?jī)?nèi)容表達(dá)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意義的加3-5分。3-5總分值為100分≥90分為甲級(jí)病案≥70分為乙級(jí)病案<69分為丙級(jí)病案四、《標(biāo)準(zhǔn)》的設(shè)計(jì)評(píng)估的方法A：?jiǎn)雾?xiàng)拒絕33項(xiàng)B：?jiǎn)雾?xiàng)扣分60項(xiàng)C：合計(jì)93項(xiàng)五、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1.病歷首頁(yè)10分15項(xiàng)1-1.首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)

1-2.傳染病漏報(bào)

1-3.血型書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤病歷首頁(yè)1-4主要診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤3分1-5缺科主任或三級(jí)醫(yī)師簽字2分1-6門(mén)〔急〕診診斷未填寫(xiě)1分1-7門(mén)〔急〕診診斷填寫(xiě)有缺陷0.5/項(xiàng)1-8入院診斷未填寫(xiě)2分1-9入院診斷未填寫(xiě)有缺陷0.5/項(xiàng)病歷首頁(yè)1-10出院診斷未填寫(xiě)2分1-11出院診斷填寫(xiě)有缺陷0.5/項(xiàng)1-12出院狀況欄未填寫(xiě)或填寫(xiě)缺陷0.5/項(xiàng)1-13院內(nèi)感染欄未填2分1-14藥物過(guò)敏欄未填或填寫(xiě)錯(cuò)誤2分1-15非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)1分/項(xiàng)2.入院記錄20分14項(xiàng)2-1無(wú)入院記錄2-2終末病歷實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄視為無(wú)入院記錄2-3入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成

入院記錄2-4無(wú)主訴3分2-5無(wú)現(xiàn)病史4分2-6現(xiàn)病史描述有缺陷3分2-7主訴與現(xiàn)病史不符2分2-8無(wú)既往史/家族史/個(gè)人史1分/項(xiàng)入院記錄2-9無(wú)體格檢查4分2-10體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征3分2-11無(wú)?？茩z查3分入院記錄2-12?？茩z查記錄有缺陷2分2-13無(wú)初步診斷或初步診斷書(shū)寫(xiě)有缺陷

2分2-14非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)1分/項(xiàng)3.病程記錄50分41項(xiàng)3-1缺首次病程記錄或首次病程記錄中無(wú)診斷依據(jù)、鑒別診斷與診療打算之一者3-2首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成

病程記錄3-3患者入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄★缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案〔或手術(shù)方案〕3-4醫(yī)師未在接班后24小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄或無(wú)交接班記錄病程記錄3-524小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無(wú)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄3-6對(duì)危重患者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程3-7疑難或危重病例無(wú)科主任或主〔副主〕任醫(yī)師查房記錄3-8搶救記錄中無(wú)參與者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)病程記錄3-9無(wú)特殊檢查、治療同意書(shū)〔含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假肢〕3-10特殊檢查、治療同意書(shū)無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字★缺有創(chuàng)檢查〔治療〕、手術(shù)的同意書(shū)或患者〔托付人〕簽字3-11中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前爭(zhēng)論記錄3-12開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)〔手術(shù)〕及大型手術(shù)無(wú)科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)病程記錄3-13無(wú)麻醉同意書(shū)或麻醉同意書(shū)無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽名3-14無(wú)麻醉記錄3-15無(wú)手術(shù)同意書(shū)或手術(shù)同意書(shū)無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽名3-16手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成

病程記錄3-17無(wú)手術(shù)記錄3-18死亡病歷，缺死亡前的搶救記錄3-19搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成3-20未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見(jiàn)及簽字

病程記錄3-21操作無(wú)記錄5分3-22自動(dòng)出院或放棄治療無(wú)患者/家屬簽字5分3-23無(wú)術(shù)前小結(jié)記錄5分3-24無(wú)手術(shù)前術(shù)者查看病人的病程記錄5分3-25無(wú)麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄5分3-26手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷5分3-27治療檢查不當(dāng)或不合理5分病程記錄3-28無(wú)術(shù)后首次病程記錄5分3-29無(wú)階段小結(jié)3分3-30無(wú)會(huì)診記錄單2分3-31病情變化時(shí)無(wú)分析、推斷、處理及結(jié)果3分3-32特別檢查結(jié)果無(wú)分析、推斷、處理的記錄2分3-33未對(duì)治療中轉(zhuǎn)變的藥物、治療方式進(jìn)展說(shuō)明2分3-34重要治療未做記錄或記錄有缺陷2分病程記錄3-35無(wú)上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房的記錄3分3-36無(wú)術(shù)后麻醉醫(yī)師查看病人記錄3分3-37術(shù)后三天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)生或術(shù)者查房記錄3分3-38術(shù)后三天內(nèi)無(wú)連續(xù)病程記錄3分病程記錄3-39缺出院前一天病程記錄2分3-40缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄2分3-41非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)

1分/項(xiàng)4.出院記錄10分10項(xiàng)4-1缺出院〔死亡〕記錄4-2未按時(shí)完成出院〔死亡〕記錄4-3產(chǎn)科無(wú)新生兒出院記錄，無(wú)新生兒腳印及性別有誤

出院記錄4-4

出院記錄無(wú)主要診療過(guò)程中內(nèi)容4分4-5無(wú)治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容2分4-6無(wú)出院醫(yī)囑2分

出院記錄4-7死亡記錄中死亡時(shí)間不具體