診斷學(xué)-心電圖-臨床心電學(xué)的基本知識(shí)

心電圖

（Electrocardiography）心電圖示例2內(nèi)容臨床心電學(xué)的基本知識(shí)心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)臨床常見心電圖的異常改變心房、心室肥大心肌缺血與ST-T改變心肌梗死心律失常電解質(zhì)紊亂和藥物影響心電圖的分析方法和臨床應(yīng)用3歷史溯源

Einthoven.Willem1903年荷蘭科學(xué)家研制了心電圖檢測(cè)儀命名了心電圖的波名

提出了“愛因托芬”三角獲得了1924年“諾貝爾生理學(xué)及醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)”41860-1927歷史溯源

“愛因托芬”三角5歷史溯源

國際公認(rèn)了美國心臟學(xué)會(huì)（AHC）在1954

年提出的倡議

1、12導(dǎo)聯(lián)心電圖

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVFV1、V2、V3、V4、V5、V6

2、18導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)增加了右胸V3R～V5R、左胸V7～V967黃宛20世紀(jì)50年代北京協(xié)和醫(yī)院開始心電圖應(yīng)用

黃宛1918年生于北京，17歲考取清華大學(xué)。20歲考取協(xié)和醫(yī)學(xué)院1947年以總分第一名的成績，赴美學(xué)習(xí)。1950年回國，和方圻教授一起，開始了心電圖的研究應(yīng)用。方圻心電圖

臨床心電學(xué)的基本知識(shí)8910心臟活動(dòng)的主要表現(xiàn)之一是產(chǎn)生電激動(dòng)，它出現(xiàn)在心臟機(jī)械性收縮之前。心肌激動(dòng)的電流可以從心臟經(jīng)過身體組織傳導(dǎo)至體表，使體表的不同部位產(chǎn)生不同的電位變化11

本圖可見竇房結(jié)形成起搏后，迅速將沖動(dòng)通過傳導(dǎo)系統(tǒng)傳至心臟各部形成心肌整體的電活動(dòng)，然后心肌形成機(jī)械性收縮12PQRST

按照心臟激動(dòng)的時(shí)間順序，將此體表電位的變化記錄下來，形成一條連續(xù)曲線，即為心電圖。在正常情況下，每次心動(dòng)周期在心電圖上均可出現(xiàn)相應(yīng)的一組波形。二、心電圖臨床意義（一）識(shí)別各種心律失常（最有價(jià)值）（二）輔助診斷心房、心室肥大（三）反映心肌缺血、心肌梗死（四）心電監(jiān)護(hù)（五）了解藥物的療效及對(duì)心肌的影響（六）輔助診斷電解質(zhì)代謝紊亂13三、心電圖的產(chǎn)生原理（一）心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極（二）心電波形的形成14（一）心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極1．心肌細(xì)胞的靜息膜電位——極化狀態(tài)此時(shí)細(xì)胞膜外側(cè)帶有正電荷（+），膜內(nèi)側(cè)帶有同等比例的負(fù)電荷（-），保持平衡的極化狀態(tài)，不產(chǎn)生電位變化，為靜息電位（restingpotential）。此時(shí)，膜外任意兩點(diǎn)間無電位差，沒有電流產(chǎn)生，這種狀態(tài)稱為極化狀態(tài)。15（一）心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極2．心肌除極

當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激時(shí)便開始除極（depolarization），此時(shí)，膜外正電荷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)外的電荷逆轉(zhuǎn)，即細(xì)胞膜外轉(zhuǎn)為負(fù)電荷，細(xì)胞膜內(nèi)轉(zhuǎn)為正電荷，產(chǎn)生動(dòng)作電位（actionpotential）。這種極化狀態(tài)的消失，叫除極。此過程中細(xì)胞膜外相鄰的一個(gè)尚未除極的部位仍帶有正電荷（+，電源）與一個(gè)已經(jīng)除極了的負(fù)電荷（-，電穴）構(gòu)成一對(duì)電偶（dipole）。16（一）心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極3．復(fù)極過程

除極完畢，心肌細(xì)胞開始復(fù)極（repolarization），膜兩側(cè)離子又逐步變?yōu)橥庹齼?nèi)負(fù)，直至完全恢復(fù)到原來的靜息狀態(tài)17

心肌細(xì)胞除極和復(fù)極過程示意圖18＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋－－＋＋＋＋－－＋＋－－－－＋＋

＋＋－－－－＋＋－－＋＋＋

＋－－＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋除極過程復(fù)極過程除極完畢靜息狀態(tài)（極化狀態(tài)）復(fù)極完畢（復(fù)極化狀態(tài)）電偶方向電偶方向＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－

－－－－刺激

為了檢測(cè)心肌細(xì)胞的電位變化及波形的形成，將電極分別放在細(xì)胞的不同的部位。當(dāng)檢測(cè)電極：①面對(duì)細(xì)胞電偶方向時(shí)，可測(cè)得正電位，描出向上的波（C）；②背離細(xì)胞電偶方向時(shí)，可測(cè)得負(fù)電位，描出向下的波（A）；③先面向細(xì)胞電偶方向后背離細(xì)胞電偶方向，可測(cè)得先正后負(fù)的波形（B）。除極方向

電偶方向心臟電位強(qiáng)度的影響因素與心肌細(xì)胞數(shù)量（心肌厚度）呈正比關(guān)系。與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離呈反比關(guān)系。與探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度有關(guān)，夾角愈大，心電位在導(dǎo)聯(lián)上的投影愈小，電位愈弱。20

心電向量與心電向量環(huán)2122（一）概念

電偶移動(dòng)所產(chǎn)生電動(dòng)力，既有方向，又有大?。浚Q向量。一對(duì)電偶就是一個(gè)向量。箭矢的方向表示向量的方向，箭矢的長度表示向量的大小，前端代表正電荷（電源），尾端代表負(fù)電荷（電穴）。

BA

CBA

D一、心電向量23（二）綜合心電向量

左室向量

右室向量

平均心電軸

二、心電向量環(huán)心臟是一立體器官，它產(chǎn)生的瞬間心電向量在空間朝向四面八方，按時(shí)間順序?qū)㈨旤c(diǎn)連接起來，形成的環(huán)形軌跡就構(gòu)成了空間心電向量環(huán)。空間心電向量環(huán)是一個(gè)立體圖形。2425二、心電向量環(huán)

空間向量環(huán)26

心電向量環(huán)在立體面上的投影心電向量與心電圖的關(guān)系27P環(huán)

上

下右左1、心房激動(dòng)——P環(huán)心房激動(dòng)時(shí)，把各瞬間向量連接起來形成的環(huán)，稱P環(huán)2、心室激動(dòng)——QRS環(huán)

心室除極時(shí)，把各瞬間向量連接起來形成的環(huán)，稱QRS環(huán)28前

QRS環(huán)右左后前293、心室復(fù)極——T環(huán)心室電激動(dòng)恢復(fù)期（復(fù)極）各瞬間向量連接起來形成的環(huán)，稱T環(huán)運(yùn)行方向與方位與QRS環(huán)一致T環(huán)

后或上前或下

右左標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)IIIIII加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVRaVLaVF胸前導(dǎo)聯(lián)V1V2V3V4V5V6

“愛因托芬”三角33V4水平與腋中線交點(diǎn)V6V4水平與腋前線交點(diǎn)V5左鎖骨中線與5肋間隙交點(diǎn)V4V2與V4的中點(diǎn)V3胸骨左緣4肋間隙V2胸骨右緣4肋間隙V1位置導(dǎo)聯(lián)V1、V2導(dǎo)聯(lián)面對(duì)右室壁V5、V6導(dǎo)聯(lián)面對(duì)左室壁V3、V4介于兩者之間二、導(dǎo)聯(lián)軸

某一導(dǎo)聯(lián)正負(fù)電極之間假想的聯(lián)線，稱為該導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸。

（一）肢體導(dǎo)聯(lián)（標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)）的導(dǎo)聯(lián)軸

肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸可以畫一個(gè)等邊三角形來表示36L

F

R

Ⅱ

Ⅲ

Ⅰ

（二）加壓肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸加壓肢導(dǎo)聯(lián)探查電極分別連接在人體的左上肢右上肢或左下肢，負(fù)極均連接在零電位點(diǎn)中心電端（0）（無關(guān)電極）37+＋R′L′F′0＋FLRaVRaVLaVF

38ⅡⅢLRⅠaVFFaVRaVLⅡⅢLRⅠaVLaVFFaVR額面肢體導(dǎo)聯(lián)的六軸系統(tǒng)39（三）胸導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸OV1、OV2……OV6分別為V1、V2……V6的導(dǎo)聯(lián)軸，O點(diǎn)為無關(guān)電極所連接的中心電端。探查電極側(cè)（實(shí)線）為正，其對(duì)側(cè)（虛線）為負(fù)。40竇房結(jié)結(jié)間束左右束支浦肯野氏纖維房室結(jié)希氏束心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)一、心電圖各波段的組成與命名（重點(diǎn)）心電圖各波段心電活動(dòng)P波最早出現(xiàn)較小的波，心房除極波P-R段心房開始復(fù)極到心室開始除極P-R間期P波與P-R段合計(jì)QRS波群左、右心室除極全過程S-T段QRS波群終點(diǎn)到T波起點(diǎn)的一條直線，代表心室緩慢復(fù)極的過程T波心室快速復(fù)極的過程Q-T間期心室開始除極到復(fù)極完畢全過程的時(shí)間R波：

首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波Q波：R波之前的負(fù)向波S波：R波之后的第一個(gè)負(fù)向波R’波：S波之后的正向波S’波：R’

波之后的負(fù)向波QS波：QRS波只有負(fù)向波振幅小可稱為q、r、s、r’、s’第二節(jié)心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)44一、心電圖測(cè)量國內(nèi)一般采用25mm/s的紙速，使每毫米橫向間距相當(dāng)于0.04s（即40ms），可成倍提高至50mm/s或100mm/s心率的測(cè)量：即每分鐘內(nèi)的心動(dòng)周期數(shù)，可根據(jù)60(s)除以每一心動(dòng)周期的時(shí)距(s)（可取P-P或R-R間距）計(jì)算出來。心律明顯不齊時(shí)，一般采用數(shù)個(gè)心動(dòng)周期的平均值來進(jìn)行測(cè)算45平均心電軸的檢測(cè)每一次心動(dòng)周期的心電活動(dòng)，可以概括地用一系列順序出現(xiàn)的瞬時(shí)綜合心電向量來表達(dá)。1、檢測(cè)方法（1）目測(cè)法（見下表）：通?？筛鶕?jù)肢體I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，以估測(cè)心電軸的大致方位。46平均心電軸的目測(cè)法左分右合47（2）、作圖法（略）（3）、查表法：按I、III導(dǎo)聯(lián)正負(fù)波幅值代數(shù)和的二個(gè)數(shù)值，從一專用的心電軸表中直接查得相應(yīng)的額面心電軸48正常心電軸及其偏移49二、正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值501.P波：

方向：I、II、aVF、V4-V6向上

aVR向下寬度：＜0.12s；振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)＜0.25mv；胸導(dǎo)聯(lián)＜0.2mv2.P-R間期：0.12-0.20s,≤0.22s513.QRS波群：(1)時(shí)間：0.06-0.10s,最寬≤0.11s。(2)波形和振幅：V1的R波≤1.0mv，V5的R波≤2.5mv標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)主波向上,I的R波≤1.5mv二、正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值aVR的QRS主波向下aVL、aVF的QRS波群可為qR、Rs、R型，也可為rS型，aVL的R波＜1.2mv，aVF的R波＜2.0mv各QRS波正向與負(fù)向波絕對(duì)值相加肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.5mv；胸導(dǎo)聯(lián)≥0.8mv否則稱為低電壓二、正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值二、正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值53（3)Q波：

振幅＜同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，

時(shí)距＜0.03s，III可為0.04sV1、V2不應(yīng)有q波，偶可為QS型二、正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值544.J點(diǎn)：

QRS波群的終末與ST段起始的交接點(diǎn)5.ST段:

下移≤0.05mv；上升：V2-V3導(dǎo)聯(lián)可達(dá)0.2mv或更高，且男性抬高程度一般大于女性

V4-V6導(dǎo)聯(lián)≤0.1mv二、正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值556.T波：(1)方向：多與QRS主波方向一致，但若V1T

波向上，則V2-V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)向下(2)振幅：不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10

7.Q-T間期：

心率60-100次/分時(shí)，