甬溫線723事故反思及當前工作

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一、對甬溫線7.23事故的反思

反思一。工程技術。大家都知道中國的動車和高鐵的前身是德國和日本的高速鐵路技術，在中國引進后，經過大量的工程實踐、綜合、吸收與原有準高速相結合，創(chuàng)新，形成自己的一套新技術，運用于自身的高鐵建設，基本上技術是完整的。有人說外國人在系統(tǒng)里留下什么后窗，并與日本人打口水仗，這幾乎是不可能的，對此我們應該有清醒的認識，要相信自己。但相信自己，不等于我們的技術就相當成熟和完善，在使用中仍需不斷優(yōu)化和創(chuàng)新。對我們施工來說，一方面要按圖施工，另一方面也要多鉆研和學習，要做到知其然，更要知其所以然，對于不斷提高和創(chuàng)新的設計要善于消化、過濾、再吸收，善于在施工實踐中反饋設計，優(yōu)化設計，從設計上保證施工質量和安全的可靠性、穩(wěn)定性、這是最大的安全效應。

反思二。施工質量。最近發(fā)生的一系列事故，都能折射出或直接原因就是施工質量還達不到要求所致。工程質量是反映工程施工過程中或工程實體滿足其在安全、使用功能、耐久性能、環(huán)境保護等方面所有明顯和隱含能力的特性總和。因此投入使用的工程和設備出現(xiàn)的事故一般都是因質量缺陷所致，目前高鐵主體工程質量使用年限為100年，我們就要以此，也只能以此作為標準來衡量自己的工程質量。當然我們可以說，我們是按規(guī)范要求施做的，或者說我們大部分都達到標準。但若在如此重大事故面前反思的話，我們這樣回答可能就顯得蒼白無力了。我們要確保每一道環(huán)節(jié)、每一個作業(yè)項目都能以最高的標準要求，決不能放松要求和降低標準，我們必須用嚴格的管理、高標準把關來保證百年工程的無暇疵，來告慰逝去的人們。

反思三。工期與質量。中國的高鐵建設速度與規(guī)模達到了世界之最，但無疑在高鐵建設過程中，由于各種各樣的原因，各地普遍存在超趕工期的現(xiàn)象，而不是按照合理的程序，一步步建成。按照網(wǎng)上的一些說法，2005年甬溫線拿到發(fā)改委批復的可行性研究報告，計劃4年時間完成，即2009年年底建成，結果相關方面要求2009年6月完成，提前半年建成。作為施工單位，我們自己一定要在施工中均衡工期，流水作業(yè)，盡量合理安排工期，不搶、趕工期，同時也不要隨意停止施工，造成作業(yè)不連續(xù)，有科學才有質量，才有精品。

反思四。安全應急處理。本次事故處理，鐵道部及國務院及時行動進行搶險救援，恢復通車，控制了事態(tài)惡化，目前已順利進入賠償和事故研究調查階段。對我們來說，安全立足于預防，但安全應急處理也至關重要，我們要針對事件的復雜性、可能性作出預想，在事故救援、事故控制、事故搶險、事故處理、事故通信等各方面進行合理和妥當?shù)陌才?，安排要綜合包括人、物、環(huán)境、道路、設備等多因素，只有應急預案組織得當，才能有效的控制局勢，減少企業(yè)損失。

二、寧安鐵路六標下一步的安全控制重點

甬溫線7.23事故后，上海鐵路局要求進行為期兩個月的安全、質量大檢查活動。寧安六標指揮部結合事故分析及六標工程實際，分析梳理了本標段存在的安全質量問題，制定安全控制重點如下：

1、連續(xù)梁施工

一分部三處連續(xù)梁施工是安全監(jiān)控的重中之重，重點監(jiān)控以下內容：

1）連續(xù)梁專項安全施工方案、安全技術交底、應急預案。2）掛籃、塔吊等大型設備的設計、制造廠家資質及質保文件齊全，拼裝、拆除質量控制。

3）掛籃的行走系統(tǒng)、吊掛系統(tǒng)、模板系統(tǒng)的穩(wěn)固性，滑道的平順性。特別是吊桿必須使用雙螺母鎖緊，嚴禁在精軋螺紋鋼吊桿上進行電焊、搭火作業(yè)。

4）掛籃的預壓試驗、張拉防護作業(yè)安全。

5）掛籃作業(yè)平臺的牢固性，作業(yè)平臺防護欄、防護網(wǎng)的完整性。

6）掛籃施工設置獨立的專用爬梯，爬梯的穩(wěn)定性要可控，走行通道滿足穩(wěn)固性要求且不阻擋視線。爬梯要設安全防護網(wǎng)。

7）塔吊的注冊登記檢測手續(xù)完善，要與墩柱加以連接，并采取措施防風、防傾覆。8）做好現(xiàn)場的安全警示標識、標牌及安全告知書。9）河道的航運標識。

10）高空作業(yè)所用物品、機具、工具要堆放平穩(wěn)，不得妨礙通行和裝卸，對可墜物件要先行撤除或固定。

11）個人的勞動保護，安全帽、安全繩、防滑鞋。

2、高墩施工：

重點檢查高墩施工模板安裝、拆除、支架搭設及人員勞動保護等安全管理，防止模板掉落、支架垮塌、物體打擊、機械傷害、起重傷害、高處墜落等事故發(fā)生，確保施工作業(yè)安全。

3、季節(jié)性安全防護：

重點檢查防洪防汛、滑坡坍塌、火災爆炸和臨時駐地、生產生活區(qū)安全管理及臨時用電、消防、交通安全等。近期正逢雨季，切實加強防洪防汛工作，防止自然災害事故發(fā)生。完善安全防護應急預案。對高溫天氣注重作業(yè)人員的防高溫、防中暑措施，部分作業(yè)盡量避開高溫時段。

4、大型機械設備

重點檢查起重設備和軌道運行作業(yè)設備的安全管理，特別是一分部塔吊、吊車、二分部吊車、杏花梁場、迎江梁場龍門吊、鍋爐、提運架梁等大型機械，防止墜物、掉梁、架橋機傾覆事故發(fā)生。各分部、梁場按特種設備管理條例，針對相應設備進行注冊登記備案和檢測，建立動態(tài)管理檔案，認真落實設備維修、例行保養(yǎng)、定期保養(yǎng)，特殊保養(yǎng)及轉場探傷檢測、安裝調試等維修保養(yǎng)制度，嚴格設備交接班制度和安全運轉巡視制度，及時排除設備突發(fā)故障，確保設備運轉安全。

5、施工臨時用電

1）各分部、梁場是否配有專業(yè)電工、是否持證上崗。2）迎江梁場施工臨時用電規(guī)劃設計方案，變壓器及主要設備線路是否達到“三相五線制”標準。

3）施工現(xiàn)場、鋼筋加工場及拌合站現(xiàn)場配電柜、用電設備是否采用“一機一閘一保護”裝置；電線連接、搭設是否滿足要求；電器設備及材料有否老化現(xiàn)象，電器設備要保證散熱是否通暢，不得有電線繞圈卷曲現(xiàn)象。

4）項目部及架子隊駐地是否安裝漏電保護器、臨時電線布設是否隱蔽和安全等，嚴防觸電及火災事故發(fā)生。

根據(jù)以上安全控制重點，安質部建立問題庫并制定整改和控制措施，逐工點、逐項目、逐級細化包保責任人，明確包保責任、抓住重點、強化責任，有效防范和堅決遏制各類安全事故，確保寧安六標安全生產形勢的持續(xù)穩(wěn)定。

三、下一步工作安排及安全具體管理措施與要求

1、根據(jù)安全控制重點分析風險源，制定風險源控制展開表，有針對性地控制和排除安全隱患因素。

2、認真開展為期兩個月的安全大檢查活動

根據(jù)上海鐵路局要求，寧安六標根據(jù)實際情況，將采取如下方式展開為期兩個月的安全大檢查活動。1）指揮部、分部和工區(qū)的主管、分管，以及各級安全領導小組要認真按寧安公司的部署，把各階段的任務抓好，重在落實，并堅持常抓不懈。

2）指揮部及各分部分別根據(jù)工程具體情況制定“安全、質量大檢查活動實施方案”，按實施方案展開活動。

3）積極組織檢查活動，指揮部將按照立足重點、兼顧一般的原則對在建項目按每周一次全面檢查，不定期進行專項檢查的頻率進行安全檢查，做到逐工點、全項目橫向到邊、縱向到頭、豎向到底、不留死角，確保安全的百分百可控。

4）不斷反思、總結與提高

根據(jù)活動的進展，在發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、整改問題的過程中，不斷提高人員的安全意識和責任意識，不斷豐富安全管理知識，不斷改善安全作業(yè)環(huán)境，不斷反思安全管控漏洞，不斷優(yōu)化管理機制，使我部的安全管控水平不斷提高，爭取通過活動再上一個新臺階。

3、開展安全施工隱患全員辨識和排查治理活動

一是作業(yè)人員對自己的作業(yè)場所及其周邊環(huán)境存在的隱患進行全面的辨識，分析可能發(fā)生的危險和事故，采取措施進行整改和防范。二是要組織安全管理人員對項目的安全隱患進行全面地識別，制定整改計劃，逐步加以改進。三是對于專業(yè)性、技術性強的隱患問題，比如塔吊和架梁作業(yè)，聘請專業(yè)技術機構，進行重點識別。四是組織開展好重要施工項目的隱患排查安全工作，是隱患排查治理工作制度化、經常化、常態(tài)化。五是認真組織開展季節(jié)性防觸電、防雷擊、防高溫的專項整治工作，提高安全意識，持續(xù)整改事故隱患，提高安全意識，持續(xù)整改事故隱患，做到防患未然。

4、建立問題庫及問題整改展開表機制

按安全施工隱患排查治理活動中辨識出的施工過程可能出現(xiàn)的問題，建立問題庫。按安全大檢查活動規(guī)劃，再檢查中出現(xiàn)的問題及時納入問題庫，補充完善問題庫。另外對發(fā)現(xiàn)的問題由被檢查單位及時制定問題整改表，檢查人員將依據(jù)展開表及時跟蹤關注問題的整改態(tài)勢，爭取能盡快的按質、按時完成問題整改。

當然，施工安全各項作業(yè)繁雜細致，安全施工任重道遠，我們爭取積極汲取7.23事故教訓，按照集團公司、華東指揮部及上海鐵路局各級領導的要求，以人為本，立足本項目工程實際，通過安全大檢查活動的開展，梳理各種安全隱患，從上至下，按包保責任細化安全工作，有精神、有方案、有計劃的狠抓落實，全力維護寧安六標安全穩(wěn)定的形勢，為確保中鐵十二局集團的安全與穩(wěn)定做出自己的貢獻。

寧安鐵路六標工程指揮部：張向東

于二o一一年七月三十日

第二篇：“7·23”甬溫線動車交通事故反思材料“7·23”甬溫線動車交通事故反思材料“7·23”甬溫線發(fā)生特別重大鐵路交通事故，令世人震驚、叫國鐵愕然、影響相當惡劣、后果十分慘重、教訓極其深刻。按照上級要求，結合開展的”五查一整五確?！钡劝踩髾z查活動，依據(jù)自身工作特點，特作如下反思：

一、”安全第一”的思想存在有松懈現(xiàn)象。對一些有關自身無法解決的安全問題和隱患，認為上報反映了、相關防護也做了，便有聽之任之的不良思想，一盯到底的安全意識不強。

二、現(xiàn)場作業(yè)的標準存在有落實不到位現(xiàn)象。具體工作有”好人主義”現(xiàn)象。特別是對整備場的管理有欠缺，仍需加強。

三、油庫管理的相關知識和技能及手段不足。需要進一步的學習和提高，以適應不斷變化的工作格局和需要。

四、各方面的聯(lián)勞協(xié)作、協(xié)同動作力度不夠。存在疲于應付的狀態(tài)，勢必對各方面工作造成不良影響。為此，針對以上反思的問題和隱患，在今后的工作中，自己要做到：

一、時時刻刻繃緊”安全第一”的思想不動搖，消除”麻痹大意、事不關己，高高掛起”的不良思想，牢牢把住作業(yè)和人身等安全關口不懈怠、不放松。

二、嚴格”兩紀一化”，根除”好人主義”現(xiàn)象，切實搞好人員、設備設施、整備場等管理，堅決杜絕各種不良反映和行為的發(fā)生。

三、扎實認真的加強油庫管理的相關知識、技能和手段的學習、提高、強化工作，確保油庫管理安全萬無一失。

第三篇：

7.23甬溫特大鐵路交通事故作文心靈感悟之7.23甬溫線特大鐵路交通事故

“快過來，快過來，看這條新聞，趕緊的?！甭曇魪陌职值姆块g中傳出，當時我正在做作業(yè)，就問爸爸：“什么重要的事啊?！卑职只卮穑骸澳阙s緊過來看，快點?！蔽也磺樵傅胤畔鹿P，走到房間里，正打算問他是什么事情，“2011年7月23日晚上20點30分左右，甬溫線永嘉站至溫州南站間，北京南至福州d301次列車與杭州至福州南d3115次列車發(fā)生追尾事故""”這段話就立即吸引到了我的注意。

回到房間，躺在床上，腦子里又浮現(xiàn)出了剛剛的一幕，鐵路重大交通事故。鐵路也會發(fā)生重大交通事故嗎，鐵路不是一向都是以安全著稱的嗎，那么多人不愿意乘飛機選擇鐵路的一大重要原因就是因為它安全，不容易發(fā)生交通事故啊，現(xiàn)在連鐵路都出現(xiàn)了這樣的意外，到底還有什么可以信任的呢。想著想著，睡意悄悄的籠罩著我，我進入了夢鄉(xiāng)。

第二天一起床，打開電視，鋪天蓋地的都是關于那場事故的新聞，這也讓我對這次事故的認知又更加的深刻，雖然我對這件事情的發(fā)生不怎么了解，但我還是認為作為最為安全的鐵路交通，發(fā)生這樣的交通事故是萬萬不可原諒的，這其中一定牽涉出了非常多的問題，其中一定也不乏一些貪官污吏或玩忽職守的事情。當電視中播報出小女孩小伊伊的故事時，我的心情也出現(xiàn)了兩重天的現(xiàn)象，一是感動，心中那最柔軟的部分好像被觸碰到了，小伊伊的父母在面臨生死關頭時，義無反顧地用盡自己全部的力量去保護自己的女兒，可能也就只有這種父母與子女的關系才能這樣做，小伊伊，你一點要堅強的生活下去，你要記住，今天你不是單單為自己而活，你身上更有著你父母對你的愛，你一定要快樂的活下去，不能辜負父母對你的期望，也不能辜負那么多為你擔心的好心人。另外，對于小伊伊的這個奇跡，我也不得不提出一些質疑，

1、為什么在還沒有確定列車上是否還有幸存者之前就試圖想要把列車從橋上脫下來，你們難道不知道如果列車中還有幸存者你們這樣做無疑是對他們生命的不負責。

2、在事故發(fā)生后，你們有沒有立即就對這些遇難者的家屬做出一個好的解釋和下面的解決。

3、也是最重要的問題，就是為什么會發(fā)生這樣的悲劇，這樣的事情無疑是對中國鐵路事業(yè)的一個打擊，作為這項事業(yè)發(fā)展較前的國家也會發(fā)生這樣不能叫人原諒的事故，那又有什么權利將自己的研究推廣到全世界上呢。

我認為這場悲劇的發(fā)生與中國社會中的一些腐敗人士脫不了干系，不是我們不相信政府，而是這些年來出現(xiàn)的一件件事情傷透了我們這些老百姓的心，還有就是對事實的掩飾也讓我們十分痛心，在現(xiàn)在這個全透明的世界，根本就很難掩飾住這些事實，面對網(wǎng)民們的抨擊你們表現(xiàn)出來的只有逃避與推脫，其實我們需要的就是一個事實，一個能夠勇敢承認錯誤并且能夠真心的道歉的人，這樣簡單的要求為什么就不能滿足呢。

最后，在這里，我衷心的為本次事故的遇難者祈禱。

第四篇：

7.23甬溫線特別重大鐵路交通事故匯報材料2011年度公安消防部隊滅火搶險救援戰(zhàn)例研討班資料

“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通

事故搶險救援戰(zhàn)例

XX省公安消防總隊二○一一年九月

2011年度公安消防部隊滅火搶險救援戰(zhàn)例研討班資料

“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通

事故搶險救援戰(zhàn)例

XX省公安消防總隊

2011年7月23日20時30分許，甬溫線發(fā)生特別重大鐵路交通事故，一時震驚中外，舉世矚目，整個搶險救援行動引起了黨中央、國務院、地方各級黨委政府和社會各界的高度關注。

事發(fā)后，溫州支隊、浙江總隊迅速啟動重特大災害事故應急救援預案，第一時間調集溫州支隊22個中隊、51輛消防車、560名官兵參與搶險救援行動，并先后調派6個支隊、13輛消防車、83名指戰(zhàn)員增援。26日16時許，搶險救援行動結束。歷經67個小時的生死大營救，消防部隊在現(xiàn)場群眾、公安民警和其它部隊的協(xié)助下，共搶救疏散遇險群眾1300多人，救出遇險人員212人。事故共造成41人遇難，191人受傷。

消防官兵奮力救援的行動得到了國務院總理溫家寶、副總理張德江，XX省省長呂祖善、省委副書記夏寶龍等領導以及地方各級黨委政府和社會各界的一致贊譽。

一、基本情況

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（一）事故發(fā)生地點

事故發(fā)生地點位于XX市XX縣區(qū)黃龍街道雙岙村下岙路附近的甬溫線鐵路雙嶼路段高架橋，該高架橋北接甬溫線甌江特大橋，南連梅嶺鐵路隧道，橋面距地高度約22米，橋面寬約13米（雙向軌道）。橋下及兩側百米范圍內均為農田、藕塘、水塘。事故點北距甌江南岸約2公里，南距梅嶺鐵路隧道北口約500米，與溫州火車南站相距約5公里，距最近的鞋都消防中隊約4.2公里，距溫州消防支隊約18.5公里。（附圖1）

（二）事故發(fā)生情況

23日20時30分許，由北京開往福州的d301次動車行至XX市XX縣區(qū)黃龍街道雙岙村下岙路附近高架橋，與因故停留途中的杭州開往福州的d3115次動車追尾，造成d301次列車車頭殘骸廂體（簡稱“車頭”）及第2節(jié)、第3節(jié)車廂（簡稱“2號車廂”、“3號車廂”）從約22米高的鐵路高架橋上墜落，第4節(jié)車廂（簡稱“4號車廂”）墜落懸靠在高架橋上，第5號車廂（簡稱“5號車廂”）前壓在d3115次列車第16節(jié)車廂（簡稱“16號車廂”）上；d3115次動車第15節(jié)車廂（簡稱“15號車廂”）和16號車擠壓受損并脫線。（附圖2）

（三）事故動車情況

d3115次動車（crh1b型），車廂編組為16節(jié)，編組長度426.3m，車頭車廂長26.95m，中間車廂長26.6m，車輛寬度3.33m，車輛高度4.04m，設計最高時速250km，當時車廂有乘員1072人。

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d301次動車（crh2e型），車廂編組16節(jié)，編組長度401.4m，中間車廂長度25m，車輛寬度3.38m，車輛高度3.7m，設計最高時速300km，當時車廂有乘員558人。

（四）當日氣象情況

7月23日19時35分，XX市氣象局發(fā)布XX市區(qū)雷電黃色預警信號：市區(qū)西部已經出現(xiàn)強雷電和短時強降水，預計傍晚到上半夜市區(qū)中西部陰有雷陣雨，短時強降水、強雷電和7—9級大風。在18時許至21時不到3個小時的時間里，XX市共遭遇閃電615次，其中正閃12次負閃603次是今年以來溫州出現(xiàn)的最強一次強對流天氣。

24日全天氣溫23.9℃-36.3℃，25日全天氣溫23.9℃-33.1℃，26日全天氣溫26.8℃-32.2℃。24日至26日，平均風速1-2級。

二、事故特點

“7〃23”事故是一起損害程度慘烈、遇險人數(shù)眾多、搶救難度巨大，國內外罕見的、非傳統(tǒng)的典型現(xiàn)代災害事故，其特點：

一是現(xiàn)場環(huán)境復雜。事故發(fā)生在鐵路高架橋上，車廂墜落處為一片農田，周邊道路狹窄，加上遇到雷暴天氣，路面坑洼泥濘，救援車輛根本無法靠近現(xiàn)場，給立體進攻、全面搜救、器材運輸、傷員轉送、后援保障等都帶來了難以想象的困難。

二是救援難度極大。事故發(fā)生在兩列新型高速動車之間，既有車頭墜落變形解體和多節(jié)車廂橫臥地面、又有車體撞擊疊壓扭曲

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成堆，還有車廂傾覆懸靠。事故現(xiàn)場分別處在地面、高架橋面和懸靠高架橋三個區(qū)域，形成了一個車廂墜落區(qū)域近500多平方米、橋面南北縱向700多米、豎向落差近25米的立體事故現(xiàn)場，具有事故現(xiàn)場面積大、救援區(qū)塊分散、事故待救點多、車廂內空間小、人員被困數(shù)量多、二次事故危險大等特點，給整個救援工作帶來極大的難度。

三是處置對象特殊。事故動車采用鋁合金板材、條材和擠壓型材焊接加工而成的“一體式”車廂，車窗為無法開啟的雙層鋼化玻璃。車體具有良好的塑性，強度大、硬度高、抗拉伸和變形性能強，使用現(xiàn)有破拆救援裝備，難以對車體進行有效的切割、破拆和擴張，從車體外部探測和開辟救援通道難度巨大，直接影響偵查、搜救行動的快速展開。

三、處置經過

在事故搶險救援中，全體參戰(zhàn)官兵始終堅持“救人第

一、科學施救”的指導思想，在67個小時的日夜奮戰(zhàn)中，共營救出遇險人員212人（含遇難人員），引導疏散1300余人。此次搶險救援行動主要經過及技戰(zhàn)術措施如下：

（一）聞警即動，十萬火急地“趕”。

20時34分，溫州支隊指揮中心接到“雙嶼公路客運中心后面發(fā)生2節(jié)動車車廂墜橋”的報警，第一時間調派鞋都、勤奮路和特勤一中隊等3個中隊10車69人趕赴現(xiàn)場。根據(jù)多名群眾的同一報警信息，吳興榮支隊長接到報告后立即意識到事態(tài)的嚴重性，

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隨即命令啟動重特大災害事故處臵預案，要求調集全支隊能夠調動的一切力量前往救援，指派一名副支隊長留守指揮中心負責力量調度和信息報送，并率領全勤指揮部及在家的黨委成員趕赴現(xiàn)場。20時39分，支隊指揮中心根據(jù)支隊首長命令，一次性調集市區(qū)所有力量XX縣區(qū)（市）大隊攻堅組以及支隊機關全體人員，共19個中隊、41輛消防車、491名消防官兵趕往增援。途中，吳興榮支隊長分別向XX市市長趙一德和總隊程永利政委作了匯報，請求總隊增援，并建議市政府啟動XX市重特大公共突發(fā)事件應急預案，火速調集120急救、公安、電力等一切可以調集的社會聯(lián)動力量到場處臵。20時50分，總隊指揮中心接到溫州支隊報告后，迅速調集杭州、寧波、臺州、金華、麗水、總隊應急救援支隊6個支隊的13輛消防車、83名特勤官兵連夜火速馳援。同時，總隊領導兵分三路：一路由總隊當日值班首長程永利政委率領總隊全勤指揮部連夜火速趕赴事故現(xiàn)場組織指揮救援行動；一路由冷俐總隊長坐鎮(zhèn)總隊指揮中心指揮救援、調度；一路由曹瑞明副總隊長第一時間趕到省公安廳指揮中心，協(xié)助省委、省公安廳領導指揮救援工作。

XX省副省長、XX市委書記陳德榮，市委副書記、市長趙一德，市委常委、公安局長葉寒冰等XX市委市政府和市公安局主要領導，第一時間趕到事故現(xiàn)場，成立了以陳德榮書記為總指揮、趙一德市長為副總指揮的“7.23”事故救援總指揮部。市領導在聽取了吳興榮支隊長對事故現(xiàn)場、救援展開和組織指揮情況

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的匯報后，立即命令?！跋氡M一切辦法手段，全力搶救人命。現(xiàn)場成立救援行動指揮部，以消防為主力軍，由消防部隊全權負責救援行動指揮，全面迅速開展搜救工作。相關部門要全力以赴、全面配合，整合有效力量，以最快速度搶救最多的人員?！辈⒁箬F路部門調集大型起吊、挖掘設備到場配合救援。

（二）緊抓戰(zhàn)機，爭分奪秒地“搶”。

20時42分，鞋都中隊1輛搶險救援車、2輛水罐車共22人率先到達現(xiàn)場。發(fā)現(xiàn)d301次動車車頭及兩節(jié)車廂橫臥橋下，一節(jié)車廂一頭懸靠在高架橋旁、一頭直插地面，橋面上車廂撞擊疊壓在一起，大量人員被困，周邊的群眾大量涌向事故點，現(xiàn)場哭泣哀嚎聲和呼喊求救聲此起彼伏，場面極度混亂。首戰(zhàn)中隊按照“先易后難、先近后遠”的戰(zhàn)術措施，編成3個小組展開破拆施救，并部署搶險救援車?？烤徒鼘嵤┱彰鳎唤M對嚴重破損解體墜落的車頭內外遇險人員進行搜救，并組織現(xiàn)場群眾協(xié)助轉送傷員，不到10分鐘時間，即徒手救出8名遇險人員，使用液壓剪擴張器破拆救出11名遇險人員。一組利用液壓擴張器、單杠梯、無齒鋸、消防斧等工具破拆車窗，深入2號車廂搜救，成功救出16名遇險人員；還有一組利用鐵鋌、鐵鍬從4號車廂下端地面掘出一條救援通道，及時從車廂下部通道口進入營救出14名遇險人員。同時，中隊指揮員帶領2名戰(zhàn)士從梅嶺隧道附近開辟通道登上高架橋，對橋面情況進行偵察搜救。

20時44分，勤奮路中隊1輛搶險救援車、3輛水罐車共28

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名官兵到達現(xiàn)場，隨即編成7個救援小組，按照“先輕后重、先急后緩”的戰(zhàn)術措施，使用液壓擴張器從2號車廂斷裂變形的車門擴張后進行擴張救出10名遇險人員；采用搭建人梯、單杠梯等多種手段進入2號廂車內部，在車廂內成功救出18名遇險人員。從3號車廂兩端進攻和采取破拆車窗深入車廂內部，內外接應的方法成功救出19名遇險人員（其中1名小孩）。

在短短20余分鐘時間內，鞋都和勤奮路2個中隊共營救出96人，組織疏散出200余人。

（三）靈活機智，克難攻堅地“救”。

21時許，吳興榮支隊長帶領支隊全勤指揮部及在家黨委成員到場，成立了以吳興榮支隊長為總指揮的消防救援行動指揮部，下設以各黨委成員為組長的搶險救援組、通信聯(lián)絡組、信息報送組、戰(zhàn)勤保障組、警戒觀察組、綜合協(xié)調組和宣傳報道組，全面負責統(tǒng)一組織指揮消防部隊搶險救援工作。此時，市本級各參戰(zhàn)中隊相繼趕到現(xiàn)場。吳興榮支隊長在邊偵察、邊聽取鞋都中隊指揮員的報告后，迅速下達了進一步開展災情偵察，針對事故現(xiàn)場“救援區(qū)塊散、遇險人員多、涉面跨度大”的實際，立足于“全面、快速和警力效能最大化”的作戰(zhàn)目標，果斷確定了“分段組織、按點施救、同步展開、協(xié)同作戰(zhàn)、立體進攻、全面搜救”的戰(zhàn)術措施，將事故現(xiàn)場分成地面、懸靠車廂、高架橋面3個戰(zhàn)斗段。按每節(jié)車廂為一個救援點，組織多個救援小組采取梯次進攻、設標記段、交叉搜救和反復清查等措施，實施“無空隙”搜救，確保

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不漏一人。并要求鐵路部門快速調用專用機械設備，配合實施破拆搜救。

第一戰(zhàn)斗段。按車頭（1X救援點）、2號車廂（2X救援點）、3號車廂（3X救援點）分成三個救援點，分別指定三名干部指揮協(xié)同救援作業(yè)。參戰(zhàn)官兵采取破拆、牽引、架設、挖掘等多種方法，全力開辟救援通道。

1X救援點。下呂浦中隊、甌北中隊、狀元中隊到達現(xiàn)場后，根據(jù)救援行動指揮部命令編成4個小組，協(xié)同鞋都中隊實施救援，輪番進行破拆作業(yè)，全面搜查車廂每一處，在車頭駕駛室內等部位搜救出2名遇險人員。

2X救援點。永中中隊、婁橋中隊、狀元中隊到場后，編成3個小組協(xié)同勤奮路中隊在2號車廂救出3名遇險人員。

3X救援點。特勤一中隊、牛山中隊、下呂浦中隊、特勤二中隊、甌北中隊、廣場路中隊、永寧中隊、江濱路中隊、瑞安中隊、永嘉中隊到場后，協(xié)同鞋都中隊在3號車廂展開救援，及時救出38名遇險人員。期間，支隊指揮員靠前指揮，親自登上車廂頂部偵察災情，并協(xié)同中隊官兵救出2名遇險人員。

第二戰(zhàn)斗段：

4X救援點（4號車廂）。懸靠在高架橋面的4號車廂垂直呈半懸掛狀斜靠在橋面一側，一頭直插入橋下地面，車廂內形成一個落差達25米的事故現(xiàn)場。車廂內死傷情況不明，情況萬分危急。

救援行動指揮部即刻命令特勤大隊固定d301次4號車廂，防

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止因橋面切割破拆作業(yè)振動造成車體滑落，造成車廂內被困人員二次傷害和危及地面救援人員；同時命令特勤一中隊、牛山中隊、江濱路中隊、樂清中隊協(xié)同鞋都中隊、勤奮路中隊從車廂內外兵分二路全力開展施救，一路在車廂外架設拉梯登高破拆開辟救生通道至上而下實施救人，一路從已經挖掘的地面口子，通過車廂通道口從下而上實施內攻搜救，利用車窗窗框和走廊扶手，逐級向上攀爬，每到一處扶手就做一個安全支點，經反復多次上下搜索，成功救出8名遇險人員。

第三戰(zhàn)斗段。因動車高速撞擊，橋面上的d3115次15號、16號車廂與d301次5號車廂嚴重受損，16號車廂更是碾壓成一團，大量旅客被困車廂和滯留在橋面上，人員傷亡情況不明。

救援行動指揮部命令，48名特勤隊員編成12個攻堅小組，攜帶破拆、照明、攀登、救生和生命探測儀等器材，沿著鐵路高架橋北側山坡，攀爬登至橋面，并與鞋都中隊先期到達的人員會合，全力投入施救。

5X救援點（16號車廂）。特勤一中隊救援人員首先從d3115次列車16號車廂嚴重撕裂變形的頂部和車窗強攻破拆，深入內部展開營救。經使用液壓頂桿、擴張器、切割機、千斤頂?shù)绕鞑难b備聯(lián)用剪切后，將5名遇險人員救出。在對其中1名被困人員施救時，發(fā)現(xiàn)其右大腿和腳被車內零部件死死壓住無法動彈，頭部受傷嚴重，嘴唇已經發(fā)白，嘴里不時的發(fā)出微弱呻呤聲和求救聲。吳興榮支隊長立即下達命令，要求支撐固定車廂殘骸，采取交流

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安慰被困者情緒，并給他補充礦泉水，全力破拆營救人員。22時10分許，勤奮路和廣場路中隊搜救小組，從16號車廂車窗進入車廂搜救，用液壓擴張器對座椅進行破拆擴大救援空間，救出擠壓在最后三排座位的9名遇險人員。

6X救援點（15號車廂）。廣場路和勤奮路等中隊組成聯(lián)合救援小組，及時將18名受輕傷的遇險人員轉移出車廂后，利用液壓頂桿和液壓擴展器聯(lián)用的方式，再次從15號車廂后部變形處成功救出1名遇險人員。

吳興榮支隊長立即根據(jù)第

一、二戰(zhàn)斗段救援進展和后續(xù)增援力量到場情況，及時調整力量部署，命令下呂浦、廣場路、勤奮路、甌北、樂清、鞋都等中隊近百名指戰(zhàn)員增援橋面戰(zhàn)斗段。同時，在爬上多個救援點偵察災情，在發(fā)現(xiàn)d3115次16號車廂和d301次5號車廂因嚴重撞擊，兩節(jié)車廂疊壓成堆，消防破拆裝備無力施展的實際，吳興榮支隊長隨即報告趙一德市長，再次要求鐵路部門加快調用搶修機車和大型起吊設備對事故車廂進行牽拉脫離。

7X救援點（5號車廂）。由特勤一中隊、鞋都等中隊其余人員編成的救援小組，在5號車廂分頭展開搜救工作，先后搜救出13名遇險受傷人員。

同一時間，由支隊機關、鹿城大隊、甌海大隊、永嘉大隊、瑞安大隊等150余人員，對兩列事故動車的其他車廂逐一進行反復搜救，并在公安特警、武警的協(xié)同，及時轉移疏散被困車廂內

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或滯留橋面的遇險人員1100余人。

至23時許，消防官兵共搜救出193名遇險人員，在公安民警、駐軍部隊、現(xiàn)場群眾和醫(yī)療救護等部門和人員的協(xié)同配合下，引導疏散被困人員1300余人。

（四）編組輪番，決不放棄地“搜”。

23時20分，總隊程永利政委帶領總隊全勤指揮部到達事故現(xiàn)場，隨即成立了由總隊程永利政委任總指揮的指揮部。根據(jù)作戰(zhàn)情況，迅速部署“重點突破、梯次推進、輪番搜尋、攻堅克難”的戰(zhàn)術，將整個救援現(xiàn)場劃分為橋面、地面兩個救援區(qū)域，要求“參戰(zhàn)官兵絕不放棄對現(xiàn)場每一寸每一處的搜救，做到搜查一處、標記一處、逐一推進，想盡一切辦法，極盡全力營救人員”。同時，冷俐總隊長坐鎮(zhèn)總隊指揮中心，通過“動中通”衛(wèi)星通信指揮車和3g圖傳設備，實時掌握救援進展，遠程指揮搶險救援行動。

23時30分許，麗水、臺州、寧波、金華等支隊增援力量陸續(xù)到達事故現(xiàn)場后。根據(jù)程永利政委指示，增援支隊分別充實到三個戰(zhàn)斗段，配合溫州支隊開展全面搜救。

23時50分至1時40分，廣場路、勤奮路中隊、特勤一中隊、特勤二中隊官兵利用液壓頂桿和液壓擴展器聯(lián)用的方式，從15號車、16號和5號車廂救出6名被困者。

24日1時許，省委副書記、省長呂祖善率領副省長毛光烈、王建滿等領導，連夜趕到事故現(xiàn)場查看并協(xié)調部署救援及善后工作，要求現(xiàn)場各方救援力量要加強溝通銜接，形成合力，盡最大

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努力搶救生命，“只要有一線希望，就盡百倍努力”。

由于16號車廂有近三分之二的車廂部位被追尾的d301次5號車廂或被其它從上方碾過的動車轉向架疊壓著，車廂殘骸交錯扭曲成堆，為及時探明被埋壓部位深處人員被困情況，攻堅組使用視頻及雷達生命探測儀等實施儀器探測，但未能清晰顯示內部情況。指揮部隨即將在橋面現(xiàn)場作業(yè)的特勤官兵分為5個小組，每組5人，采取多點輪流作業(yè)的方式，設法破拆車廂側板開避偵查救援通道。在聽取現(xiàn)場鐵道部門專家對車體結構、性能等情況介紹后，救援小組利用金屬切割機、擴展器、雙輪異向切割機進行破拆，但破拆效果不明顯。隨即調用鐵路路橋局的兩臺乙炔切割機，在鞋都中隊a類泡沫槍的保護下，對車廂進行切割破拆，經過近1小時的作業(yè)，仍然無法有效打開通道。敦促鐵路部門迅速調用專用機械設備，協(xié)助實施破拆搜救。

地面事故車廂及周邊經多輪搜救未再發(fā)現(xiàn)遇險人員后，根據(jù)總指揮部命令，2時40分許，杭州、寧波、臺州、麗水、金華等增援支隊陸續(xù)返回；

3時45分，溫州支隊根據(jù)救援進展組織輪換備戰(zhàn)，保留鹿城大隊、特勤大隊、戰(zhàn)保大隊、支隊攻堅集訓隊員外，其他單位陸續(xù)返回休整。

24日4時許，救援行動指揮部決定施救工作由全面搜救轉入重點攻堅，將現(xiàn)場的救援力量分為6個搜救小組，對三個救援區(qū)域進行再搜救的同時，強攻被擠壓成團的16號車廂進行輪番破拆

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清障。

24日6時許，根據(jù)總指揮部命令，救援行動指揮部將13名攻堅組隊員分成2個小組，協(xié)同鐵路公安處人員及鐵路部門調用的大型機械，在車頭殘骸、2號、3號車廂邊清障邊搜救。

8時許，當大型挖掘機將車頭殘骸搬離時，在2號車廂底部發(fā)現(xiàn)并及時清理出1名被車頭殘骸埋壓著的遇難者遺體。

12時許，省消防總隊冷俐總隊長趕到事故現(xiàn)場，深入進行察看，聽取救援匯報，親切看望慰問參戰(zhàn)官兵，指導搶險救援工作。針對現(xiàn)場缺乏大型起吊設備，難以將兩節(jié)車廂分離的情況，冷俐總隊長指出，要盡快協(xié)調鐵路部門火速調集大型起吊設備參與救援，參戰(zhàn)官兵要充分發(fā)揮英勇善戰(zhàn)、敢打必勝的浙江消防鐵軍精神，絕不放棄對現(xiàn)場每個角落的搜救。

16時許，d301次5號車廂利用大型吊車起吊，成功與d3115次16號車廂分離后，現(xiàn)場指揮部按照既定方案，指派由勤奮路中隊指揮員帶領攻堅組，全力實施破拆救人。17時05分，當救援小組從嚴重變形的16號車廂中部清理出8名被困者遺體后，猛然看到一只小手在動。救援人員發(fā)現(xiàn)，在一個狹小的縫隙下方，一個小女孩縮成一團，趴在變形嚴重的車廂地板上，左腿被車廂行李架死死壓著，身旁一根鐵桿撐著上方的車廂行李架隨時可能向她身上傾倒。救援人員迅速清理行李架上的雜物，為防止行李架倒塌對小女孩造成二次傷害。救援官兵采用鋁板墊在行李架下方，用手臂作為支撐，頂住上方搖搖欲墜的行李架。隨后，三名救援

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人員同時用手抬起壓住小女孩腿部的行李架，一名救援人員將小女孩緩緩挪出抱起，并用毛巾蓋住其眼睛，防止陽光灼傷。17時15分，小女孩（項煒伊）被成功救出。

至21時30分許，在車廂擠壓嚴重、作業(yè)面十分狹小等不利條件下，全體攻堅隊員不顧高強度連續(xù)作戰(zhàn)后身軀的疲憊，頂著傾盆大雨持續(xù)作業(yè)1個多小時，通過靈活采用剪、拉、扛、頂、拽等方式方法，徹底將16號車廂中部麻花般的車廂部件逐一分解，再次搜索出3具遇難者遺體。

24日22時，除留鞋都、勤奮路兩個中隊共6車38人配合執(zhí)行現(xiàn)場清理工作外，其余部隊按指揮部統(tǒng)一指揮歸隊待命。

25日6時許，根據(jù)現(xiàn)場搜救情況和部隊執(zhí)勤備戰(zhàn)需要，鞋都、勤奮路中隊各派1輛消防車4名官兵歸隊待命。

（五）日夜堅守，不遺余力地“尋”。

25日8時起，根據(jù)指揮部命令，鞋都中隊、勤奮路中隊共4車30人，分成3個作業(yè)組，聯(lián)合鐵路公安人員，頂著酷暑輪番對

2、

3、4號車廂及事故現(xiàn)場周邊再作搜索，收集遺落的行李，并配合挖掘機作業(yè)，對d3115次

15、16號車廂變形部位再作破拆清理，確保無任何遺漏。

22時起，協(xié)助鐵路部門組織轉運事故車廂。救援指揮部根據(jù)現(xiàn)場情況，先后組織鞋都、下呂浦中隊留守人員輪換作業(yè)，配合鐵路公安處人員在現(xiàn)場監(jiān)護，跟進查看現(xiàn)場情況。

至26日16時，車頭和6節(jié)事故車廂全部起吊裝車完畢。組

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織力量再次巡查現(xiàn)場確認無異常情況后，經請示事故處臵總指揮部同意，擔任現(xiàn)場監(jiān)護的所有力量歸隊，這場歷時67小時驚心動魂的特別重大鐵路交通事故搶險救援行動得以成功處臵。

四、經驗體會

一是響應迅速重兵投入，確保救援行動高效。接到動車事故報警，支隊指揮員意識到事態(tài)的嚴重，打破常規(guī)做法，全警調集、重兵投入，7分鐘首戰(zhàn)中隊到場，10分鐘向市領導總隊領導報告災情，30分鐘市區(qū)主要力量展開戰(zhàn)斗，短時間形成集團式作戰(zhàn)態(tài)勢；市政府第一時間啟動應急預案，社會相關力量和應急資源快速響應，是搶抓最佳救人時機的關鍵。

二是各級領導靠前指揮，確保救援行動有序。副省長、XX市委書記陳德榮，市長趙一德，程永利政委、冷俐總隊長，市公安局領導及消防支隊指揮員第一時間親臨現(xiàn)場，統(tǒng)一部署各項救援工作，指揮戰(zhàn)斗一線，既當指揮員、又當戰(zhàn)斗員，確保救援工作有序開展。

三是打造鐵軍成效明顯，確保救援行動有力。近年來，全市部隊深入開展了打造鐵軍，加強了攻堅科目訓練，全體官兵體技能、技戰(zhàn)術等都有了很大提升，為打贏這場“大場面、高強度、長時間”的鏖戰(zhàn)奠定了基礎。在67個小時的救援行動中，全體參戰(zhàn)官兵克服雷雨高溫、地面泥濘、山體陡峭，車廂空間狹小、場面血腥等種種艱難險阻，負重登高、全身投入、連續(xù)作戰(zhàn)，發(fā)揮了公安消防部隊在搶險救援中的主力軍作用。

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四是戰(zhàn)術運用靈活果敢，確保救援行動科學。針對動車追尾事故特點和錯綜復雜的事故現(xiàn)場，指揮員采取“分段組織、按點施救、同步展開、協(xié)同作戰(zhàn)、立體進攻、全面搜救”的戰(zhàn)術措施，成功實施牽引、起吊、破拆、轉移、繩降等技戰(zhàn)術手段，最大限度地減少了被困人員傷亡。

五是應急通訊保障有力，確保救援行動通暢。實時開通了3g圖傳設備，運用“動中通”衛(wèi)星通訊及3g圖像傳輸手段，向省廳和總隊的指揮中心源源不斷地傳輸救援現(xiàn)場的實時畫面和大量信息，實現(xiàn)了現(xiàn)場指揮與后方指揮互動響應、信息暢通、救援進展情況實時掌控，各項救援指令實時下達。

五、幾點啟示

“7.23”特大鐵路交通事故的成功處臵，給我們帶來了四個方面的啟示。

啟示之一。“材質新、硬度高、強度大”，社會綜合應急救援裝備適應性有待改善。救援過程中，消防部隊現(xiàn)有的破拆、牽引、支撐等裝備器材，用于破拆鋼化車窗、擴張變形移位的車廂門、頂升質量輕的車體構件等，具備較好的救援成效，但用于破拆切割使用新型材料、新型結構、新型工藝，強度大、硬度高的動車車體外殼難有作為。

啟示之二?！按髨雒妗⒋髲姸?、大負壓”，社會綜合應急救援能力實戰(zhàn)性有待加強。此次災害事故場面大、被困人員多、救援力量多、作戰(zhàn)時間長，迫切需要更為靈活的救援機制和能以不變應

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萬變的救援素養(yǎng)。尤其是針對鐵道事故救援工作，第一時間現(xiàn)場的有效統(tǒng)一指揮，第一時間調集鐵道搶修機車、大型機械設備，第一時間提供事故車輛的相關技術參數(shù)等，迫切急需建立操作性強的應急聯(lián)動機制。

啟示之三。“非傳統(tǒng)、高科技、新課題”，社會應急救援作戰(zhàn)演練同步性有待跟進。這起災害事故處臵非常成功，但由于是國內首例沒有成功案例可借簽，在一些環(huán)節(jié)和行動過程中，仍存在救援力量處臵突發(fā)重特大災害事故的經驗不足和不適應，需要今后進一步加強技戰(zhàn)術研究和針對性演練，逐一破解實戰(zhàn)中的難題，適應現(xiàn)代災害事故實戰(zhàn)需要。

啟示之四?！案哧P注、高期望、高透明”，社會應急救援信息發(fā)布實時性有待規(guī)范。隨著人民群眾法制觀念的增強和信息技術的發(fā)展，對災害事故救援科學性、有效性、規(guī)范性、公開性要求更高，對救援工作和事實真相的關注度也越來越高，在處理災害事故時，要進一步規(guī)范信息發(fā)布的程序、加快發(fā)布速度，以正確引導輿論，避免以偏概全。

六、改進措施

一是進一步加強部隊攻堅作戰(zhàn)能力。以打造現(xiàn)代化公安消防鐵軍為契機，研究和把握新形勢下現(xiàn)代非傳統(tǒng)災害事故特點，針對性、系統(tǒng)性開展體技能、技戰(zhàn)術，模擬化、實戰(zhàn)化訓練，全面強化部隊對事故現(xiàn)場準確搜索定位、快速破拆救人、利用繩索救助等多途經多手段開展施救能力，提升應對大災害、大事故、大

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搶險的攻堅作戰(zhàn)和連續(xù)作戰(zhàn)能力。

二是進一步規(guī)范滅火救援行動程序。在部隊內部層面上，著力研究和強化各類災害事故出動力量編成、組織指揮程序、救援處臵要則、技戰(zhàn)術套路、安全防護措施、實時正面?zhèn)鲌缶仍畔⒌?。在地方政府層面上，著力理順指揮關系，完善調度流程，細化參戰(zhàn)各部門單位救援職能，明確處臵原則，建立靠前指揮陣地；收集完善鐵道、民航交通等特殊行業(yè)部門災害事故應急救援基礎資料，不斷優(yōu)化應急救援綜合預案；與各級新聞媒體建立完善相應的信息發(fā)布和網(wǎng)情、輿情引導機制，提升滅火與應急救援行動的科學性、規(guī)范性。

三是進一步強化應急救援裝備配備。面對這次動車事故車輛材質和結構的特殊性，及在破拆清障過程中暴露出搶險救援裝備的不適應。積極當好地方黨委、政府參謀，進一步加大綜合應急救援經費投入，采取分戰(zhàn)區(qū)分散配臵、有重點針對性配臵相結合的方式，強化先進裝備配備，優(yōu)化裝備結構，視情配臵大型起吊、牽引以及軌道運輸平臺等機械設備，建立大型綜合應急救援物資儲備保障基地，提升遂行保障的能力。

四是進一步健全應急救援聯(lián)動機制。在建立健全與地方各應急聯(lián)動部門單位，特別是與鐵道、民航等特種行業(yè)部門應急聯(lián)動機制的基礎上，強化綜合應急救援方案的落實，按照規(guī)定指揮權限和程序，確定不同階段組織指揮職責分工。多部門聯(lián)合開展水上、陸上高架橋等特殊環(huán)境下災害事故的研判和應急救援對策研究，強化聯(lián)勤聯(lián)訓，組織開展協(xié)同演練，提高整體協(xié)同作戰(zhàn)能力。

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第五篇：

7.23甬溫線特別重大鐵路交通事故調查報告“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查報告國務院“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查組二〇一一年十二月二十五日目錄

一、基本情況

3

（一）事故線路情況3

（二）事故列車及司機情況4

（三）事故相關設備情況5

（四）事故地區(qū)氣象情況6

（五）事故地段治安情況7

（六）事故相關單位情況7

（七）lkd2-t1型列控中心設備研發(fā)、上道情況11

二、事故發(fā)生經過13

三、事故應急處置情況19

四、事故原因和性質29

（一）事故原因29

（二）事故性質30

（三）事故暴露出各有關方面的主要問題30

五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議38

（一）建議免于追究責任人員38

（二）建議給予黨紀、政紀處分人員38

（三）建議責成相關單位和主要負責人作出深刻檢查56

（四）建議對lkd2－t1型列控中心設備研發(fā)單位依法進行整頓56

（五）建議對相關單位和人員進行行政處罰57

六、事故防范和整改措施建議57

（一）深入貫徹落實科學發(fā)展觀，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念57

（二）切實加強高鐵技術設備制造企業(yè)研發(fā)工作的管理58

（三）切實健全完善高鐵安全運行的規(guī)章制度和標準60

（四）切實強化高鐵技術設備研發(fā)管理61

（五）切實嚴把高鐵技術設備安全準入關62

（六）切實強化高鐵運輸安全管理和職工教育培訓63

（七）切實加強鐵路安全生產應急管理65

（八）切實加強高鐵規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作66“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查報告

2011年7月23日20時30分05秒，甬溫線XX省XX市境內，由北京南站開往福州站的d301次列車與杭州站開往福州南站的d3115次列車發(fā)生動車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時35分，直接經濟損失19371.65萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務院高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領導同志分別作出重要指示，要求務必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作，同時要盡快查明事故原因，做好善后處理等工作。受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理于7月24日上午率有關方面負責人緊急趕赴事故現(xiàn)場，指導搶險救援、傷員救治、善后處理和事故調查工作，對相關工作作出全面部署，強調一定要堅決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作；要以嚴肅認真、實事求是、科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，全面展開事故調查工作，查明事故原因，總結事故教訓，依法依規(guī)嚴肅處理相關責任人員。7月28日，溫家寶總理親臨XX省XX市，查看事故現(xiàn)場，悼念遇難者，親切慰問遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問，對事故調查工作提出了明確要求，強調要通過現(xiàn)場勘察、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證等，得出一個實事求是、經得起歷史檢驗的結論。7月27日和8月10日，溫家寶總理先后主持召開國務院第165次、第167次常務會議，專題研究事故調查處理和鐵路安全工作，對事故調查工作進一步提出明確要求，強調要按照科學、嚴謹、依法和實事求是的原則，不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設計、制造、管理等方面的源頭性問題，依照法律法規(guī)嚴肅追究直接責任者和有關領導的責任，并要接受群眾監(jiān)督和社會監(jiān)督，給人民群眾一個真誠、負責任的交代。

按照中央領導同志的重要指示精神和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，7月25日，國務院批準成立了國務院“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查組（以下簡稱事故調查組）；8月10日，根據(jù)調查工作需要，國務院第167次常務會議決定對事故調查組進行充實、加強。事故調查組由國家安全監(jiān)管總局局長任組長，國家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、電監(jiān)會、全國總工會、XX省人民政府各1名負責同志和3位曾擔任過國家有關部門（單位）或地方政府主要負責人且熟悉鐵路工作的老同志任副組長。事故調查組下設技術組、管理組、綜合組。同時，聘請了12名鐵路運輸、電力、電氣、自動化、通信、信號、安全管理、建筑等專業(yè)領域的專家組成專家組（其中有全國人大代表2名、全國政協(xié)委員1名、“兩院”院士2名）。邀請最高人民檢察院派員參加了事故調查工作。

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資料圖。

事故調查組通過科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、周密細致的現(xiàn)場勘察、檢驗測試、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故線路情況。

甬溫線北起XX省XX市，南至XX市，全長282.38公里，為雙線電氣化鐵路（由沿海鐵路浙江有限公司負責建設，委托上海鐵路局運營管理）。2005年3月10日，國家發(fā)展和改革委員會批準甬溫鐵路可行性研究報告，其中旅客列車速度目標值200公里/小時；2005年8月，XX省和鐵道部批復初步設計，其中旅客列車速度目標值為200公里/小時，預留進一步提速條件；2008年11月，鐵道部鑒定中心印發(fā)了《關于甬溫、溫福等運行時速250km/h鐵路的客車到發(fā)線和無縫線路等問題的復函》，將開通運行速度提升為250公里/小時。該條鐵路于2006年2月28日開工建設，2009年9月28日投入使用，較批準工期提前4個月。

事故發(fā)生地點位于甬溫線永嘉站至溫州南站間下行線583公里831米處（甌江特大橋上）。該區(qū)段5.8"下坡，曲線半徑4500米，超高110毫米，跨區(qū)間無縫線路，60千克/米鋼軌，Ⅲ型混凝土軌枕。橋面距地面高度為17.4米。事故發(fā)生后對事故地段前后的線路檢查測量結果合格。

（二）事故列車及司機情況。

1.d3115次列車及司機。d3115次列車型號為crh1-046b，編組16輛，總長426.3米；配屬上海鐵路局上海動車客車段，自杭州站開往福州南站。列車定員1299人，事故發(fā)生時乘坐旅客1072人。7月22日23時4分至23日1時30分在杭州動車運用所進行庫內檢修作業(yè)，各項技術參數(shù)及車輛狀況均正常。d3115次列車司機何櫪，南昌鐵路局福州機務段職工，承擔d3115次寧波東站至福州南站的值乘任務。2010年2月25日經鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證。上車前按規(guī)定進行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測合格。經調查認定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關作業(yè)標準。

2.d301次列車及司機。d301次列車型號為crh2-139e，編組16輛，總長401.4米；配屬北京鐵路局北京動車客車段，自北京南站開往福州站。列車定員810人，事故發(fā)生時乘坐旅客558人。7月23日0時20分至2時10分在北京南動車運用所進行庫內檢修作業(yè)，各項技術參數(shù)及車輛狀況均正常。

d301次列車司機潘一恒，南昌鐵路局福州機務段職工，承擔d301次寧波東站至福州站的值乘任務，已在事故中殉職。2009年6月23日經鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證。上車前按規(guī)定進行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測合格。經調查認定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關作業(yè)標準。

（三）事故相關設備情況。

1.中國列車控制系統(tǒng)（ctcs）。車站列控中心、軌道電路、列車超速防護系統(tǒng)等構成了ctcs。ctcs根據(jù)功能要求和配置應用等級分為0~4級（其中ctcs－2級應用于200~250公里/小時提速干線和高速鐵路上，甬溫線即采用該級系統(tǒng)）。ctcs－2級分兩個子系統(tǒng)，即地面子系統(tǒng)和車載子系統(tǒng)。地面子系統(tǒng)由車站列控中心、軌道電路等設備組成。車載子系統(tǒng)由列車超速防護系統(tǒng)等設備組成。

資料圖

2.溫州南站列控中心設備。溫州南站采用的列控中心設備產品型號為lkd2-t1，由北京全路通信信號研究設計院有限公司研發(fā)設計，上海鐵路通信有限公司生產，具有軌道電路編碼、區(qū)間信號機點燈控制、確定行車許可等功能。

3.甬溫線軌道電路。甬溫線采用zpw-2000a無絕緣軌道電路實現(xiàn)列車占用及完整性檢查，并連續(xù)向列車傳送行車許可等信息。事故發(fā)生在標號為5829g的軌道上，軌道全長1500米，5829g軌道電路分為5829ag和5829bg兩段。事故調查組檢驗測定，因雷擊致使溫州南站軌道電路4個發(fā)送盒（5829ag備、5808ag主、5808ag備、s1lqbg備）、2個接收盒（5845ag、s1lqg）、1個衰耗器（s1lqg）損壞，造成軌道電路與列控中心信號傳輸?shù)腸an總線阻抗下降，導致5829ag軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。

4.列車超速防護系統(tǒng)（atp）。d3115次、d301次列車均安裝有atp。atp根據(jù)地面設備提供的信號信息控制列車運行。當因軌道電路故障等原因，atp接收不到信號或接收到非正常的檢測信號時，atp將采取自動制動措施控制列車停車。列車停車后如需繼續(xù)前行，需要等待2分鐘后將atp從完全監(jiān)控模式轉為目視行車模式，以低于20公里/小時的速度前進。目視行車模式期間，如接收到正常信號，atp將自動轉為完全監(jiān)控模式。

5.列車通信設備。列車司機與列車調度員、車站值班員之間的呼叫使用鐵路移動通信系統(tǒng)（簡稱gsm-r），其終端設備包括機車綜合無線通信設備和手持終端，兩種設備使用同一頻段

（四）事故地區(qū)氣象情況。

根據(jù)事故調查組委托國家電網(wǎng)公司雷電監(jiān)測與防護實驗室利用中國電網(wǎng)雷電監(jiān)測網(wǎng)對事故所在區(qū)域雷擊數(shù)據(jù)進行的統(tǒng)計分析，7月23日19時27分至19時34分溫州南站信號設備相繼出現(xiàn)故障時，溫州南站至永嘉站、溫州南站至甌海站鐵路沿線走廊內的雷電活動異常強烈，雷擊地閃次數(shù)超過340次，每次雷擊包含多次回擊過程，雷電流幅值超過100千安的雷擊共出現(xiàn)11次。8月29日至9月2日，事故調查組又委托中國氣象局組成氣象專家組，依據(jù)中國氣象局雷電監(jiān)測系統(tǒng)確認了上述溫州南站雷電活動及雷擊設備情況。

（五）事故地段治安情況。

經過公安機關現(xiàn)場勘查和調查，事故現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)人為破壞鐵路線路、通信信號、牽引供電等設備設施的痕跡；溫州南站行車室、通信信號機械室等行車要害部門治安未見異常；事故發(fā)生前動車組列車車廂內治安秩序良好。因此，排除了人為破壞和線路治安因素。

（六）事故相關單位情況。

1.列控中心設備研發(fā)、生產單位情況。

（1）中國鐵路通信信號集團公司（以下簡稱通號集團）。通號集團是甬溫線通信、信號系統(tǒng)集成施工總承包商，具有國家工程勘測、工程設計、工程咨詢甲級資質以及工程總承包、鐵路電務工程和電信工程專業(yè)承包一級等多項資質。（2）中國鐵路通信信號股份有限公司（以下簡稱通號股份）。通號股份由通號集團作為主發(fā)起人，承繼通號集團的全部骨干企業(yè)、資質、主營業(yè)務，注冊資本45億元，重組后進入股份公司的資產和人員占通號集團總資產和人員的98%。（3）北京全路通信信號研究設計院有限公司（以下簡稱通號設計院）。通號設計院為通號股份下屬的全資企業(yè)，主要經營工程設計、工程咨詢、應用科研、標準制定、工程勘測、工程總承包、試制生產和系統(tǒng)集成等業(yè)務，擁有甲級工程咨詢資質、甲級勘察設計資質、工程造價咨詢甲級資質和計算機信息系統(tǒng)集成企業(yè)一級資質。該院承擔了由通號集團總承包的甬溫線的聯(lián)鎖、列控系統(tǒng)集成及l(fā)kd2-t1型列控中心設備研發(fā)工作。通號設計院所屬的列車自動控制研究所（以下簡稱列控所）為通號設計院的內設機構，是以列車運行自動控制系統(tǒng)產品的科研開發(fā)和系統(tǒng)集成為核心業(yè)務的研究所，為整套ctcs－

2、3級列控系統(tǒng)技術及設備的集成供應商。

（4）上海鐵路通信有限公司（以下簡稱通信公司）。通信公司為通號股份下屬的全資企業(yè)，是鐵路通信信號行業(yè)集通信、信號于一體的設備制造企業(yè)和國家軌道交通通信信號裝備產業(yè)化指定單位，是溫州南站lkd2-t1型列控中心設備制造企業(yè)。

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資料圖。

2.鐵路運輸企業(yè)及其所屬單位情況。

（1）上海鐵路局。上海鐵路局為鐵道部所屬的18個鐵路局（公司）之一，管轄范圍跨安徽、江蘇、浙江和上海四?。ㄊ校?，運營里程7670公里（其中：時速200公里及以上營業(yè)里程2378公里；時速250公里及以上營業(yè)里程1777公里）。該局下設運輸站段60個，圖定開行列車1774對（其中客車541對、包括動車組列車295對，貨車1233對）。事故涉及的沿海調度臺、溫州南站、溫州電務車間和溫州南線路工區(qū)為其下屬站段管轄。

（2）上海鐵路局調度所（以下簡稱調度所）。調度所負責局管內的運輸調度指揮工作，設27個行車調度臺（其中沿海調度臺負責甬溫線的行車組織指揮工作，設列車調度員、助理調度員兩個崗位，實行四班制作業(yè)）。沿海調度臺調度集中終端上顯示為寧波至太姥山間共21個車站、1個線路所及520個閉塞分區(qū)的軌道占用、列車運行等相關情況。

（3）永嘉站。永嘉站隸屬于上海鐵路局寧波車務段，為四等站，主要承擔接發(fā)列車等工作。

（4）溫州南站。溫州南站隸屬于上海鐵路局寧波車務段，為三等站，主要承擔接發(fā)列車和動車組的始發(fā)、終到作業(yè)等行車工作。在非常站控模式下，接發(fā)列車時需執(zhí)行車機聯(lián)控。

（5）甌海站。甌海站隸屬于上海鐵路局寧波車務段，為二等站，主要承擔接發(fā)列車等工作。（6）溫州電務車間。溫州電務車間隸屬于杭州電務段，負責甬溫線雁蕩山站至蒼南站間信號設備的養(yǎng)護維修工作，其下屬甌海信號工區(qū)負責甬溫線永嘉站至甌海站間563公里630米至597公里280米的信號設備養(yǎng)護維修工作。（7）溫州南線路工區(qū)。溫州南線路工區(qū)隸屬于寧波工務段溫州線橋車間，負責甬溫線永嘉站至溫州南站間線路設備的養(yǎng)護維修工作。

（8）合武鐵路安徽公司（以下簡稱合武安徽公司）。合武安徽公司由上海鐵路局和XX省投資集團有限責任公司于2005年共同出資成立，負責合武線安徽段建設和經營。2009年底合武安徽公司與合寧公司合并為合武鐵路安徽有限公司，負責合寧鐵路、合武鐵路安徽段的經營。合肥樞紐指揮部由上海鐵路局于2005年2月在合肥設立，在合武線建設過程中，負責合武線引入合肥樞紐相關工程。（9）沿海鐵路浙江有限公司（以下簡稱沿海公司）。沿海公司由上海鐵路局和XX省鐵路建設投資總公司共同出資，于2005年成立。該公司負責溫福鐵路浙江段和甬溫鐵路的建設和經營。公司下設甬溫、溫福鐵路（浙江段）2個工程建設指揮部，負責甬溫和溫福鐵路（浙江段）項目的工程技術、征地拆遷、安全質量、計劃財務和后勤保障等工作。

3.其他相關單位情況。

（1）中鐵第四勘察設計院集團有限公司（以下簡稱鐵四院）。鐵四院為中國鐵建股份有限公司的全資子公司，具有工程設計、工程勘察綜合類甲級以及甲級測繪資質。2002年初參加了甬溫鐵路的預可行性研究方案競選并入選，承擔甬溫線通信、信號、電力供電、牽引供電（以下統(tǒng)稱四電）系統(tǒng)集成等設計工作。（2）中鐵二院工程集團有限責任公司（以下簡稱鐵二院）。鐵二院為中國中鐵股份有限公司的全資子公司，具有甲級工程設計綜合資質。2006年9月，參加鐵道部組織的合寧線四電集成施工總承包項目招標并中標，承擔信號系統(tǒng)工程部分。

（3）中鐵電氣化局集團有限公司（以下簡稱中鐵電氣化局）。中鐵電氣化局是中國鐵路工程總公司所屬的全資子公司，具有鐵路工程施工總承包特級、鐵路電氣化工程專業(yè)承包一級、鐵路電務工程專業(yè)承包一級資質。2008年3月，中鐵電氣化局和通號集團組成聯(lián)合體參加了甬溫線四電集成施工總承包項目投標并中標（其中中鐵電氣化局負責牽引供電系統(tǒng)、電力供電系統(tǒng)和部分四電房屋建筑工程的施工及聯(lián)合體項目管理和接口協(xié)調等工作）。

（七）lkd2-t1型列控中心設備研發(fā)、上道情況。

2006年9月，鐵道部組織對合武線（合肥至武漢，含合肥站）、合寧線（合肥至南京，不含合肥站）進行四電集成施工總承包項目招標。通號集團聯(lián)合體中標合武線，選用通號設計院研發(fā)的k5b型列控中心設備，站間通信方式為125兆光纖；鐵二院聯(lián)合體中標合寧線，選用北京和利時公司研發(fā)的lkd2-h型列控中心設備，站間通信方式為100兆工業(yè)以太網(wǎng)。由于合武線與合寧線通信要在兩線交會的合肥站互聯(lián)互通，但兩線選用了不同型號的列控中心設備，無法實現(xiàn)相互通信。而合肥站又要與合寧線同時開通，鐵道部運輸局客專技術部于2007年6月2日組織召開了合寧鐵路ctcs-2級列控系統(tǒng)集成方案研討會，明確列控中心設備通信接口使用鐵二院中標的合寧線選用的100兆工業(yè)以太網(wǎng)標準，要求合肥站的列控中心設備按照與合寧線同類型進行設計比選。此后，通號設計院決定開始研發(fā)lkd2-t1型列控中心設備。2007年10月，通號設計院將新研發(fā)的lkd2-t1型列控中心設備發(fā)往現(xiàn)場安裝；2007年11月，鐵道部科學技術司會同運輸局客專技術部、基礎部組織對北京和利時公司的lkd2-h型列控中心設備和通號設計院的lkd2-t1型列控中心設備進行了技術預審查；2007年12月26日下發(fā)了《客運專線列控中心（lkd2-t

1、lkd2-h）技術預審查意見》（科技運〔2007〕224號），明確要求“在合寧、合武客運專線工程現(xiàn)場試驗和上道使用過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。合武安徽公司、合肥樞紐指揮部與通號集團商定，按照鐵道部科學技術司預審查意見在合肥站試驗。2007年12月21日，lkd2-t1型列控中心設備在合肥站上道使用；2008年4月，鐵道部運輸局（客專技術部、基礎部等部門）對合武線改用lkd2-t1型列控中心設備進行了批復。

2008年4月，通號集團聯(lián)合體中標甬溫鐵路四電集成施工總承包項目，負責其中通信、信號系統(tǒng)集成施工總承包，投標文件中甬溫鐵路18個站采用了僅經過鐵道部科學技術司技術預審查的lkd2-t1型列控中心設備。

二、事故發(fā)生經過

2011年7月23日19時30分左右，雷擊溫州南站沿線鐵路牽引供電接觸網(wǎng)或附近大地，通過大地的阻性耦合或空間感性耦合在信號電纜上產生浪涌電壓，在多次雷擊浪涌電壓和直流電流共同作用下，lkd2-t1型列控中心設備采集驅動單元采集電路電源回路中的保險管f2（以下簡稱列控中心保險管f2，額定值250伏、5安培）熔斷。熔斷前溫州南站列控中心管轄區(qū)間的軌道無車占用，因溫州南站列控中心設備的嚴重缺陷，導致后續(xù)時段實際有車占用時，列控中心設備仍按照熔斷前無車占用狀態(tài)進行控制輸出，致使溫州南站列控中心設備控制的區(qū)間信號機錯誤升級保持綠燈狀態(tài)。

雷擊還造成軌道電路與列控中心信號傳輸?shù)腸an總線阻抗下降，使5829ag軌道電路與列控中心的通信出現(xiàn)故障，造成5829ag軌道電路發(fā)碼異常，在無碼、檢測碼、綠黃碼間無規(guī)律變化，在溫州南站計算機聯(lián)鎖終端顯示永嘉站至溫州南站下行線三接近（以下簡稱下行三接近，即5829ag區(qū)段）“紅光帶”。

19時39分，溫州南站車站值班員臧凱看到“紅光帶”故障后，立即通過電話向上海鐵路局調度所列車調度員張華匯報了“紅光帶”故障情況，并通知電務、工務人員檢查維修。甌海信號工區(qū)溫州南站電務應急值守人員滕安賜接到故障通知后，于19時40分趕到行車室，確認設備故障屬實后，在《行車設備檢查登記簿》（運統(tǒng)-46）上登記，并立即向杭州電務段安全生產指揮中心進行了匯報。19時45分左右，滕安賜進入機械室，發(fā)現(xiàn)6號移頻柜有數(shù)個軌道電路出現(xiàn)報警紅燈。19時55分左右，接到通知的溫州電務車間工程師陳旭軍、車間黨支部書記王曉、預備工班長丁良余3人到達溫州南站機械室，陳旭軍問滕安賜：“登記好了沒有?！彪操n說：“好了?！标愋褴娨箅操n擔任駐站聯(lián)絡，隨即與王曉、丁良余進入機械室檢查，發(fā)現(xiàn)移頻柜內軌道電路大面積出現(xiàn)報警紅燈（經調查，共15個軌道電路發(fā)送器、3個接收器及1個衰耗器指示燈出現(xiàn)報警紅燈），陳旭軍即用1個備用發(fā)送器及1個無故障的主備發(fā)送器中的備用發(fā)送器替代s1lqg及5829ag兩個主備發(fā)送器均亮紅燈的軌道電路的備用發(fā)送器，采用單套設備先行恢復。

20時15分左右，陳旭軍通過詢問在行車室內的滕安賜，得知“紅光帶”已消除，即叫滕安賜準備銷記。滕安賜正準備銷記，此時5829ag“紅光帶”再次出現(xiàn)，王曉立即通知滕安賜不要銷記。陳旭軍將5829ag發(fā)送器取下重新安裝，工作燈點綠燈。隨后，杭州電務段調度沈華庚來電話讓陳旭軍檢查一下其他設備。陳旭軍來到微機房，發(fā)現(xiàn)列控中心軌道電路接口單元右側最后兩塊通信板工作指示燈亮紅燈，便取下這兩塊板，同時取下右側第三塊的備用板插在第二塊板位置，此時其工作指示燈仍亮紅燈。陳旭軍立即（20時34分左右）向dmis（調度指揮管理信息系統(tǒng)）工區(qū)詢問了可能的原因后，便回到機械室取下三個工作燈亮紅燈的接收器。此時列控中心軌道電路接口單元右側第二塊通信板工作指示燈亮綠燈，陳旭軍隨即將拆下來的兩塊通信板恢復到兩個空位置上，然后通信板工作指示燈亮綠燈。陳旭軍在微機室繼續(xù)觀察。

至事故發(fā)生時，杭州電務段甌海工區(qū)電務人員未對溫州南站至甌海站上行線和永嘉站至溫州南站下行線故障處理情況進行銷記。

20時03分，溫州南站線路工區(qū)工長袁建軍在接到關于下行三接近“紅光帶”的通知后，帶領6名職工打開杭深線下行584公里300米處的護網(wǎng)通道門并上道檢查。20時30分，經工務檢查人員檢查確認工務設備正常后，溫州南工務工區(qū)駐站聯(lián)絡員孔繁榮在《行車設備檢查登記簿》（運統(tǒng)-46）上進行了銷記：“溫州南~甌海間上行線，永嘉~溫州南下行線經工務人員徒步檢查，工務設備良好，交付使用?！?/p>

19時51分，d3115次列車進永嘉站3道停車（正點應當19時47分到，晚點4分），正常辦理客運業(yè)務。

19時54分，張華發(fā)現(xiàn)調度所調度集中終端（ctc）顯示與現(xiàn)場實際狀態(tài)不一致（溫州南站下行三接近在溫州南站計算機連鎖終端顯示“紅光帶”，但調度所ctc沒有顯示“紅光帶”），即按規(guī)定布置永嘉站、溫州南站、甌海站將分散自律控制模式轉為非常站控模式。

20時09分，上海鐵路局調度所助理調度員楊向明（微博）通知d3115次列車司機何櫪：“溫州南站下行三接近有‘紅光帶’，通過信號沒辦法開放，有可能機車信號接收白燈，停車后轉目視行車模式繼續(xù)行車?！彼緳C又向張華進行了確認。20時12分，d301次列車永嘉站1道停車等信號（正點應當19時36分通過，晚點36分）。

永嘉站至溫州南站共15.563公里，其中永嘉站至5829ag長11.9公里，5829ag長750米，5829ag至溫州南站長2.913公里。

資料圖。

20時14分58秒，d3115次列車從永嘉站開車。

20時17分01秒，張華通知d3115次列車司機?！霸趨^(qū)間遇紅燈即轉為目視行車模式后以低于20公里/小時速度前進?！?/p>

20時21分22秒，d3115次列車運行到583公里834米處（車頭所在位置，下同）。因5829ag軌道電路故障，觸發(fā)列車超速防護系統(tǒng)自動制動功能，列車制動滑行，于20時21分46秒停于584公里115米處。

20時21分46秒至20時28分49秒，因軌道電路發(fā)碼異常，d3115次列車司機三次轉目視行車模式起車沒有成功。

20時22分22秒至20時27分57秒，d3115次列車司機6次呼叫列車調度員、溫州南站值班員3次呼叫d3115次列車司機，均未成功（經調查，20時17分至20時24分，張華在d3115次列車發(fā)出之后至d301次列車發(fā)出之前，確認了沿線其他車站設備情況，再次確認了溫州南站設備情況，了解了上行d3212次列