低溫等離子技術(shù)在咽喉部手術(shù)中的應(yīng)用

低溫等離子技術(shù)在咽喉部手術(shù)中的應(yīng)用

低溫離子技術(shù)集成了切割、止血、溶解、清洗和吸引等多種功能，操作方便。術(shù)中出血少，手術(shù)范圍廣。此外，超聲切割層可以有效減少周圍組織的損傷，不僅節(jié)省手術(shù)時間，減少術(shù)后疼痛，而且顯著促進了術(shù)后恢復(fù)。近年來被廣泛應(yīng)用于扁桃體肥大、慢性扁桃體炎、腺樣體肥大、舌扁桃體肥大、會厭囊腫以及早期喉癌的治療,尤其在OSAHS治療中顯示出獨特的微創(chuàng)和同時解決多平面阻塞的優(yōu)點。同時,Coblation的推廣與應(yīng)用,使得臨床醫(yī)生對微創(chuàng)理念有了新的認識,促進了原有術(shù)式的改進和新的術(shù)式的產(chǎn)生。本文就Coblation在咽喉部手術(shù)中的應(yīng)用做一簡要綜述。1導(dǎo)電液體的轉(zhuǎn)化Coblation是20世紀90年代末發(fā)展起來的以電化學(xué)為基礎(chǔ)的新技術(shù)。其原理是利用正極與組織間隙中的導(dǎo)電組織,在足夠高的電壓水平,使小的接觸面的間隙內(nèi)的導(dǎo)電液體轉(zhuǎn)化為一個等離子氣化層或等離子體,其由大量等離子帶電粒子構(gòu)成,帶電粒子具有足夠的動能打斷組織分子鍵,使組織分解,體積減小并產(chǎn)生低分子量氣體,而整個過程在50~70℃低溫下完成。Coblation不同于傳統(tǒng)的射頻消融術(shù)(rdiofrequencyablation,RFA),它不是利用RFA的熱能,而是通過RF產(chǎn)生等離子體在50~70℃的低溫下發(fā)揮減少組織容積的消融作用。2coblation在咽腸部手術(shù)中的應(yīng)用2.1手術(shù)方法的選擇扁桃體作為局部免疫器官,其重要的生理功能不容忽視,尤其是兒童,咽部的淋巴系統(tǒng)起著重要的免疫屏障作用。任意切除這些組織都會削弱機體的抗病能力,甚至降低呼吸道局部免疫力,出現(xiàn)免疫監(jiān)視障礙,故術(shù)者應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證。扁桃體切除術(shù)近十年來呈逐年遞增的趨勢,如何減少術(shù)中出血及避免術(shù)后出血一直是臨床醫(yī)生思考和關(guān)心的問題。2001年Temple等首先報道Coblation用于38例扁桃體切除術(shù),術(shù)后患者疼痛反應(yīng)輕,且無一例發(fā)生術(shù)后出血。隨后Coblation被越來越多地應(yīng)用于扁桃體切除術(shù)。目前臨床上常見的主要有扁桃體全切術(shù)、囊內(nèi)全切及部分切除術(shù)、單純打孔消融術(shù)。扁桃體全切術(shù)以Coblation將扁桃體自包膜外全部切除,主要適用于反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎,或合并扁桃體周圍膿腫,病灶性扁桃體炎以及因扁桃體肥大引起的OSAHS患者。研究發(fā)現(xiàn)Coblation在被膜外分離和止血時,常常會損傷到咽側(cè)肌肉組織,致使肌肉、神經(jīng)斷端暴露于口腔,受到吞咽刺激時,疼痛比較明顯。此外,由于機體免疫功能的代償,術(shù)后有舌根及咽后壁淋巴組織增生。扁桃體的血液供應(yīng)多集中于扁桃體被膜外的周圍隙中,應(yīng)用Coblation進行扁桃體全切術(shù)時,若操作不慎會誤傷較大的血管而致出血,故切除速度不宜過快。扁桃體囊內(nèi)全切術(shù)指保留扁桃體被膜,Coblation緊貼扁桃體實質(zhì)外緣進行切除。適應(yīng)證同扁桃體全切術(shù)。優(yōu)點是術(shù)后疼痛反應(yīng)輕,術(shù)中不易出血。但對于生理性肥大妨礙呼吸的扁桃體,若行全部切除,則會在一定程度上影響機體的免疫功能。扁桃體囊內(nèi)部分切除術(shù)以Coblation從扁桃體表面自內(nèi)向外逐層消融,切除原有扁桃體的1/3~1/2,直至殘留的扁桃體游離緣平于咽腭弓水平,以達到擴大咽腔的目的。術(shù)中應(yīng)注意使殘余的扁桃體邊緣光滑整齊。張慶豐等研究發(fā)現(xiàn)扁桃體部分切除術(shù)具有出血少、術(shù)后癥狀改善明顯、疼痛反應(yīng)輕、同時保留扁桃體生理功能等特點,適用于各年齡段扁桃體生理性肥大導(dǎo)致OSAHS的患兒,但不適用于慢性扁桃體炎者。單純打孔消融術(shù)使用RFlexUitra55刀頭縱行打孔消融,根據(jù)扁桃體的大小決定打孔數(shù)量,一般3~6個,禁止橫行打孔,以免損傷頸部大血管,術(shù)中見扁桃體逐漸縮小直至平咽腭弓邊緣即可。因未切除扁桃體組織,未損傷扁桃體被膜外咽縮肌肌肉,故在術(shù)中出血更少,術(shù)后疼痛更輕,能更早恢復(fù)正常進食,保留的部分扁桃體組織仍能發(fā)揮免疫功能。對兒童OSAHS,特別是需要保留扁桃體的患兒,是可供選擇的方法之一。2.2治療保持胰腺組織結(jié)構(gòu)的手術(shù)方法腺樣體肥大多見于兒童,臨床上常合并慢性扁桃體炎或扁桃體肥大。肥大的腺樣體阻塞后鼻孔、壓迫咽鼓管,可引起鄰近器官如鼻腔、鼻竇、中耳的炎癥,并且影響患兒全身發(fā)育,形成“腺樣體面容”,同時也是小兒鼾癥最常見的病因之一。腺樣體肥大并引起睡眠呼吸暫停者為最佳手術(shù)適應(yīng)證,此外伴有反復(fù)發(fā)作或慢性滲出性中耳炎和鼻竇炎者,應(yīng)盡早行手術(shù)治療。自一側(cè)鼻腔導(dǎo)入導(dǎo)尿管拉起軟腭,充分暴露鼻咽部結(jié)構(gòu),經(jīng)口于鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下行等離子腺樣體消融術(shù),術(shù)者可獲得清晰的術(shù)野及足夠的操作空間,便于更加徹底地切除腺樣體組織,減少復(fù)發(fā)概率。較傳統(tǒng)的經(jīng)鼻行腺樣體搔刮術(shù),Coblation不僅大大減少了對鼻腔黏膜的損傷,手術(shù)效果也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。Grindle等報道,第1次行腺樣體切除術(shù)的患兒平均年齡是2.8歲,第2次手術(shù)時的平均年齡是4.7歲,平均間隔1.8年。使用Coblation切除腺樣體的復(fù)發(fā)概率遠遠小于傳統(tǒng)的刮除術(shù)及單極、雙極電灼術(shù)。ue6c0zkiri爧等研究發(fā)現(xiàn)同等時間里,Coblation術(shù)后的鼻腔黏膜清除率要優(yōu)于傳統(tǒng)刮除術(shù),這表明鼻腔黏膜的清除功能得到了快速的恢復(fù)。DiRienzoBusinco等對切除的鼻咽部黏膜組織行病理切片檢查,于光學(xué)顯微鏡下發(fā)現(xiàn)Coblation術(shù)后大量組織細胞發(fā)生纖維素樣變性,且所含淋巴細胞較少,從而形成了穩(wěn)定的固有層,腺樣體組織被輕度纖維化取代;而傳統(tǒng)的冷器械切除后的組織中有顯著的淋巴細胞浸潤,大大增加了復(fù)發(fā)的可能。無論使用何種手術(shù)器械,術(shù)者都應(yīng)該嚴格規(guī)范手術(shù)操作,明確手術(shù)范圍。王琰等建議腺樣體消融深度不要超過筋膜層,否則將會導(dǎo)致止血困難。因Coblation術(shù)后疼痛輕,恢復(fù)快,患者易進食硬、熱食物,故應(yīng)提前向患者及家屬講明注意事項,同時避免劇烈咳嗽,以防術(shù)后出血。2.3采用等離子輔助下懸立體來肌注漿阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS)的發(fā)病率在中年肥胖男性人群中高達2%~4%。軟腭組織肥厚、舌體肥大及舌根后墜是導(dǎo)致OS-AHS的常見原因。傳統(tǒng)的UPPP是當今OSAHS外科治療中最主要的方法之一,盡管該術(shù)式得到改良,但仍然存在創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛劇烈、治愈率不高等問題,特別是對重癥OSAHS效果不滿意,原因主要是手術(shù)治療難以同時解決多平面狹窄問題。Coblation應(yīng)用于UPPP手術(shù)主要是針對軟腭平面的成形或者擴容,治療對象主要是輕中度OS-AHS患者。Vacher等發(fā)現(xiàn)腭腱膜及軟腭肌肉后緣存在間隙,因靠近軟腭的游離緣,并位于術(shù)者的正前方,被稱為軟腭前間隙,間隙中存在大量的脂肪組織,尤其是重度OSAHS患者更為明顯。近幾年來,陳雄等借助等離子技術(shù)在重度OSAHS的外科手術(shù)上進行了大膽的探索和改良,充分利用軟腭前間隙,在盡量擴大軟腭切除范圍的同時,完整保留肌肉功能,不僅盡量將術(shù)后并發(fā)癥降到最低,而且使得患者咽腔狹窄的問題得到明顯改善。舌根等離子消融術(shù)因其安全、操作簡便,易被患者接受,使得以往手術(shù)風(fēng)險大、患者不宜耐受的二期舌根手術(shù)成為一期手術(shù)。張慶豐等通過對舌體局部解剖進行深入研究后發(fā)現(xiàn),在舌盲孔前后10mm范圍內(nèi)血管神經(jīng)距中線的距離與舌寬的比值近似,這一發(fā)現(xiàn)提示舌動脈及舌下神經(jīng)主干在舌根部主要走行于舌中線與舌外緣連線的內(nèi)1/3與外1/3之間,靠近舌外緣側(cè)1/3處,從而明確了舌消融的安全范圍,并制定了等離子舌根打孔術(shù)(coblationtonguechanneling,CCT)。此術(shù)式適用于舌根及舌體肥厚導(dǎo)致的OSAHS患者。張慶豐等對296例重度OSAHS患者行等離子輔助下懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合CCT治療,結(jié)果顯示等離子輔助下懸雍垂腭咽成形術(shù)聯(lián)合CCT能夠同時解決軟腭及舌后平面狹窄,可以有效治療重度OS-AHS,出血少,創(chuàng)傷小,并能基本保留正常的腭咽功能,值得在臨床上推廣應(yīng)用。此外,舌扁桃體肥大以及慢性舌扁桃體炎反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致咽部異物感、睡眠打鼾及呼吸暫停等癥狀的患者也屢見不鮮,目前仍以手術(shù)治療為主。由于舌扁桃體所在部位血供豐富,術(shù)野暴露困難,出血難以控制,術(shù)后易導(dǎo)致會厭水腫,引起呼吸不暢,甚至危及生命,在治療上存在一定的困難。國內(nèi)有文獻報道,鼻內(nèi)鏡下Coblation治療舌扁桃體肥大所致的咽異感癥,術(shù)中出血少,損傷小,術(shù)后水腫輕微,并發(fā)癥少。張慶豐等提出手術(shù)成功的關(guān)鍵是舌扁桃體良好的暴露,切除深度達到與舌體表面接近的平面即可,過淺則術(shù)后癥狀改善不理想;過深則會增加出血概率及副損傷;同時術(shù)中應(yīng)注意切割速度不宜過快,逐層消融需要切除的舌扁桃體,以保持視野清晰。為避免誤傷會厭,術(shù)中應(yīng)注意等離子刀頭的作用方向盡量朝向舌扁桃體。2.4coblation聯(lián)合鼻內(nèi)鏡消解術(shù)會厭囊腫是臨床上比較多見的咽喉部良性腫瘤,以咽部異物感為主要癥狀,也有部分患者無癥狀,在體檢過程中發(fā)現(xiàn)。盧士謙對30例行Coblation治療的會厭囊腫患者進行臨床觀察及隨訪,患者術(shù)后除有咽痛和咽部異物感以外,無其他并發(fā)癥,隨訪6個月~1年,無一例復(fù)發(fā)。他認為在直接喉鏡或間接喉鏡下單純將囊腫咬除,常會撕脫會厭黏膜,術(shù)中易出血,術(shù)后易復(fù)發(fā)。而Coblation作用于病變組織的溫度達到60℃,組織蛋白可發(fā)生變性、壞死、凝固、脫落,以刀頭處理病變基底部,不僅可使殘留的囊壁壞死脫落,同時也破壞了囊腫基底部黏液腺,從根本上防止復(fù)發(fā)。Coblation結(jié)合鼻內(nèi)鏡消融會厭囊腫有利于術(shù)者在術(shù)中評估會厭囊腫的大小、范圍及同周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系,術(shù)野清楚、直觀,避免了操作的盲目性。鐘建文等也報道Coblation在治療嬰幼兒先天性會厭囊腫中具有出血少,甚至無出血,手術(shù)操作時間短的優(yōu)勢。2.5早期聲門型喉癌的治療目前早期聲門型喉癌多趨向于微創(chuàng)外科治療,在安全切除腫瘤組織的基礎(chǔ)上最大程度地保留喉功能,以提高喉癌患者的生存質(zhì)量。近年來,Coblation被逐步用于治療早期聲門型喉癌。根據(jù)2002年國際抗癌聯(lián)合會對聲門型喉癌進行的TNM分期標準,臨床上將Tis(原位癌)、T1期(腫瘤侵犯聲帶,可侵及前連合,聲帶活動正常)、T1a期(腫瘤局限于一側(cè)聲帶)、T1b期(腫瘤侵犯兩側(cè)聲帶)、T2期(腫瘤侵犯聲門上或聲門下,或者伴有聲帶活動受限)統(tǒng)歸于早期聲門型喉癌的范疇。有人質(zhì)疑此技術(shù)能否徹底切除病變組織以及對術(shù)后患者生存率的影響。劉復(fù)平認為喉癌手術(shù)治療失敗與主癌灶切除不徹底有直接關(guān)系,有關(guān)報道顯示,術(shù)后切緣陽性者,復(fù)發(fā)率高達80%。一般認為聲門區(qū)喉癌,距主癌灶2mm就可以作為安全切線,并常規(guī)性切除前連合。張慶豐等認為癌灶切除后應(yīng)在手術(shù)切緣的前、中、后部分別取5處組織送檢術(shù)中冷凍病理,如未發(fā)現(xiàn)癌細胞殘留,則停止手術(shù),否則進一步切除,直至安全緣處癌細胞陰性為止。通過觀察36例行Coblation治療的早期聲門型喉癌患者,發(fā)現(xiàn)術(shù)后無呼吸困難、遲發(fā)性出血等并發(fā)癥,患者聲音恢復(fù)比較滿意。經(jīng)2~3年的隨訪觀察證實此技術(shù)用于治療早期聲門型喉癌是安全有效的。較之傳統(tǒng)的氣管切開、喉裂開術(shù),Coblation具有安全、微創(chuàng)、恢復(fù)快、提高患者生存質(zhì)量的優(yōu)勢,而且比C