中國成人糖尿病前期干預(yù)的專家共識(2023版)解讀

中國成人糖尿病前期干預(yù)的專家共識（2023版）解讀內(nèi)分泌科2023-09-2001將「糖化血紅蛋白」納入診斷標準02糖尿病前期高危人群篩查策略03危險因素將添加極高危險分級04不推薦糖尿病前期群體特定的飲食模式05主張增加靜息運動以及充足的睡眠時間06只要達到條件，均可啟動藥物干預(yù)07首次對糖尿病前期提出預(yù)防理念08逆轉(zhuǎn)糖尿病前期同時，改善其他危險因素八大更新要點一、將「糖化血紅蛋白」納入診斷標準現(xiàn)階段糖尿病前期診斷主要有世界衛(wèi)生組織（WHO）或美國糖尿病協(xié)會（ADA）兩個標準。糖尿病前期是介于正常人與糖尿病患者之間的「過度狀態(tài)」。包括空腹血糖受損及糖耐量異常。ADA于2010年將糖化血紅蛋白（HbA1c）納入糖尿病前期的診斷標準，而我國截止該共識發(fā)布之前，一直沿用表（1）血糖標準診斷糖尿病前期，本共識推薦：在采用標準化且嚴格質(zhì)量控制的醫(yī)療機構(gòu)，可以將HbA1c作為糖尿病前期的診斷標準（表2）。狀態(tài)空腹血糖糖負荷后2小時正常血糖＜6.1＞7.8糖尿病前期空腹血糖受損（IFG）≥6.1但＜7.0＜7.8糖耐量異常（IGT）＜7.0≥7.8，但＜11.1糖尿病≥7.0≥11.1表1：老版糖尿病前期干預(yù)共識，糖尿病前期診斷標準靜脈血糖或HbA1C糖尿病前期空腹血糖糖負荷后2小時IFGIGTIFG+IGT空腹血糖≥6.1,＜7.0＜6.1≥6.1,＜7.0糖負荷后2h＜7.8≥7.8，＜11.1＜11.1和（或）加上HbA1C≥5.7，＜6.5≥7.0≥11.1表2：新版共識糖尿病前期診斷標準由于糖尿病是在糖尿病患者篩查中發(fā)現(xiàn)的，因此整個糖尿病前期篩查依舊延續(xù)《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》中策略進行：糖尿病篩查二、糖尿病前期高危人群篩查策略?年齡≥40歲；?體重指數(shù)（BMI）≥24.0kg/m2和（或）中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；?有糖尿病前期病史；?缺乏體力活動者；?有巨大兒分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性；?有多囊卵巢綜合征（PCOS）病史的女性；?有黑棘皮病者；?有高血壓病史或正在接受降壓治療者；?有高密度脂蛋白膽固醇<0.9mmol/L和（或）甘油三酯>2.22mmol/L，或正在接受調(diào)脂藥治療者；?有動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）史；?有類固醇類藥物使用史；?長期接受抗精神病藥物或抗抑郁癥藥物治療；?中國糖尿病風(fēng)險評分總分≥25分。老版本中指出：上述高危人群進行糖尿病前期篩查時，常規(guī)選擇空腹或任一點血糖檢查，但易出現(xiàn)漏診。本共識中指出：直接對具有一項及以上危險因素的群眾進行空腹血糖（FPG）檢測、OGTT試驗、2小時血糖或糖化血紅蛋白檢查。相對于只檢查FPG，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合OGTT2小時血糖，可以更好的評估糖尿病、心血管事件、癌癥等風(fēng)險。老版本中糖尿病干預(yù)原則主要在：通過相應(yīng)的手段將血糖逆轉(zhuǎn)為正常血糖，若無法達到，至少也應(yīng)該使血糖維持在糖尿病前期階段。新版本中指出：糖尿病前期患者往往合并有血脂代謝異常、高血壓、肥胖等因素。新老原則對比三、逆轉(zhuǎn)糖尿病前期同時，改善其他危險因素AGI分級常用胃腸道功能障礙定義與分級標準應(yīng)通過適當?shù)姆绞絺€體化干預(yù)，對糖尿病前期患者進行控制體重，超重或肥胖者體重應(yīng)該減輕3%-5%?；蛱砑痈訃栏竦臏p重要求，使BMI接近甚至達到23.0kg/m2，或體重下降至少7%。男性腰圍應(yīng)小于85cm，女性腰圍小于80cm，腰圍身高比小于0.49，并長期維持。同時改善血脂代謝異常等危險因素，將血糖逆轉(zhuǎn)為正常，預(yù)防或延緩其發(fā)展為糖尿病。糖尿病前期教育理念不僅僅重視家庭支持，新版共識還提出了以下新的理念：糖尿病前期患者均應(yīng)接受糖尿病前期知識、管理及自我教育知識和理念，掌握自我管理的知識和手段；將數(shù)字化輔導(dǎo)和數(shù)字化自我管理干預(yù)的系統(tǒng)方法納入教育計劃。通過短信、智能手機、基于網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用程序及遠程健康管理系統(tǒng)等遠程醫(yī)療方法，為糖尿病前期教育管理提供更多手段，為自我管理提供更多機會；采取多種教育管理形式，如演講、論壇、場景模擬、角色扮演等方式進行。糖尿病教育的實施上，筆者對比了以下改變，新共識指南提出了尊重和響應(yīng)患者的個人喜好、需求和價值觀，根據(jù)高危患者的個體情況，制定個體化和可行性教育方案。四、危險因素將添加極高危險分級IFGIGTIFG+IGT不合并其他糖尿病因素低風(fēng)險低風(fēng)險高風(fēng)險合并其他糖尿病因素高風(fēng)險高風(fēng)險高風(fēng)險表3：老版本共識糖尿病前期危險因素分級其他糖尿病危險因素IFGIGTIFG+IGTHbA1C＞6不合并低風(fēng)險低風(fēng)險高風(fēng)險極高風(fēng)險合并高風(fēng)險高風(fēng)險高風(fēng)險極高風(fēng)險表4：新版本共識糖尿病前期危險因素分級新版指南將HbA1c納入危險分級本指南提出的教育實施基本內(nèi)容如下（1）糖尿病前期的自然進程；（2）糖尿病的臨床表現(xiàn)；（3）糖尿病前期的危害；（4）如何防治糖尿病及其急慢性并發(fā)癥；（5）自我血糖監(jiān)測；（6）糖尿病前期干預(yù)及自我管理的重要性；（7）個體化的治療目標；（8）個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計劃；（9）規(guī)律運動和運動處方；（10）糖尿病患者的社會心理適應(yīng)；（11）鼓勵家庭成員共同參與并督導(dǎo)實施防治計劃。對比老指南主要添加了自我血糖監(jiān)測。五、不推薦糖尿病前期群體特定的飲食模式新版共識指出：對糖尿病前期患者并不主張?zhí)囟嬍衬Ｊ?，包括糖尿病飲食，盡管低脂低熱量、地中海飲食、間歇性斷食、素食等均在短時間內(nèi)可改善胰島素抵抗和代謝紊亂。但需要在專業(yè)人士的指導(dǎo)下進行，同時需監(jiān)測血壓、血脂、腎功能變化。六、主張增加靜息運動以及充足的睡眠時間在抗阻和有氧運動原則大致不變的基礎(chǔ)上，本共識主張增加靜息運動，避免久坐的生活方式。共識建議的其他生活方式干預(yù)包括平均每晚睡眠時間約7h，戒煙（包括使用各種煙草制品）。有條件的家庭或個人，可選擇健康管理機構(gòu)、俱樂部、小組管理等方式，提高生活干預(yù)的效果。老版指出：對于糖尿病前期群體，生活干預(yù)無效，則可啟動藥物干預(yù)；對于高風(fēng)險群體，經(jīng)濟條件允許則可同時啟動藥物干預(yù)。新版主張：對于糖尿病前期人群，特別是BMI>32.5kg/m2、年齡在25~59歲、有妊娠期糖尿病的女性，無論生活方式干預(yù)能否降低HbA1c值，均可考慮使用二甲雙胍預(yù)防糖尿病。但是二甲雙胍對餐后血糖升高和老年人群（以餐后血糖升高為主）效果差。新舊版對比七、只要達到條件，均可啟動藥物干預(yù)在藥物干預(yù)上，新版指南添加了葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）、胰高素樣肽受體激動劑-1（GLP-1RA）及鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT-2i），這幾類藥物可以降低糖尿病前期發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險。新版共識相關(guān)藥物變化二甲雙胍（變化）：新指南TOPDIABETES中指出：與單純接受生活方式干預(yù)組相比，接受二甲雙胍（850mg/d）和吡格列酮（15mg/d）二聯(lián)治療6個月者進展為糖尿病的風(fēng)險降低71%，接受二甲雙胍（850mg/d）、吡格列酮（15mg/d）及GLP-1R（利拉魯肽1.2mg/d、度拉糖肽1.5mg/周、艾塞那肽10μg2次/d或艾塞那肽微球2mg/周）6個月三聯(lián)治療者風(fēng)險降低88%。SGLT-2i（新增）：合并糖尿病前期CKD（慢性腎臟?。┖托牧λソ叩幕颊呓邮苓_格列凈治療后發(fā)展為2型糖尿病風(fēng)險對比安慰組下降了31.7%。GLP-1RA（新增）：老版本中因其缺乏費效比數(shù)據(jù)，尚未被批準使用于糖尿病前期治療。新版指南中指出：利拉魯肽（3.0mg/d）治療160周對比安慰組發(fā)展為2型糖尿病的比例為1.8%及6.2%，可有效降低糖尿病發(fā)生率和肥胖。司美格魯肽（2.4mg/周）治療68周可有效使糖尿病前期受試者HbA1c得到明顯改善，84.1%的受試者血糖恢復(fù)到正常水平。一組開放、隨機性的試驗提示：艾塞那肽干預(yù)后糖尿病緩解期顯著高于二甲雙胍組（分別為56%和32%）。GIP/GLP-1R替西帕肽干預(yù)1.5年后使糖尿病前期緩解比安慰組高33.4%。吡格列酮（新增）：原版本因該藥不良反應(yīng)較大，未批準使用于糖尿病前期患者。本版本共識推薦：對于非酒精性脂肪肝的糖尿病前期患者，可作為優(yōu)選。新版共識相關(guān)藥物變化在診斷及危險因素、藥物治療上均有改變，新舊版篩查圖對比糖尿病前期低風(fēng)險人群優(yōu)先選擇生活干預(yù)6個月，若無改善則可啟動藥物干預(yù)；高風(fēng)險和極高風(fēng)險群體可在生活干預(yù)的基礎(chǔ)上同時啟動藥物治療。阿卡波糖目前仍是我國唯一獲得IGT適應(yīng)癥的藥物。2020版2023版糖尿病前期篩查和干預(yù)流程圖超重或肥胖患者的短期減重目標為3~6個月減輕體重的5%~10%，對于已經(jīng)實現(xiàn)短期目標的患者，應(yīng)進一步制定長期（例如1年）綜合減重計劃。超重或肥胖成人患者的體重管理策略包括飲食、運動、心理干預(yù)、藥物治療、中醫(yī)治療、代謝手術(shù)等手段。體重管理脂毒性同時參與2型糖尿病發(fā)病過程的兩個主要環(huán)節(jié)，即外周胰島素抵抗和胰島β細胞功能障礙，而且高甘油三酯血癥患者內(nèi)源性腸促胰素水平下降。我國一項臨床隨機對照試。試驗證實，干預(yù)脂毒性可有效改善糖尿病前期的自然進程。降甘油三酯的藥物主要包括貝特類藥物、高純度ω-3脂肪酸和煙酸類藥物。貝特類藥物通過激活過氧化