危重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

危重癥患者的腸內(nèi)

營(yíng)養(yǎng)支持

（EN）

創(chuàng)傷應(yīng)激感染后神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變

神經(jīng)內(nèi)分泌：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、甲狀腺素平分泌增多代謝改變：以分解代謝占優(yōu)勢(shì)的高代謝狀態(tài)，脂肪儲(chǔ)備動(dòng)員，氧化增加成為供能的主要物質(zhì)，蛋白質(zhì)分解加快，且合成受到抑制。蛋白分解——繼發(fā)肌肉組織嚴(yán)重消耗、器官功能降低過(guò)分脂解和再酯化——組織被脂肪浸潤(rùn)痊愈延遲、組織修復(fù)和免疫功能抑制，器官功能障礙和衰竭的發(fā)生。合理的營(yíng)養(yǎng)支持：臟器功能支持治療的一個(gè)重要組成部分經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)底物的提供來(lái)維持組織、器官結(jié)構(gòu)與功能經(jīng)過(guò)對(duì)代謝的調(diào)治，以降低分解代謝，促進(jìn)合成代謝，提高危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的效果，促進(jìn)疾病的早日痊愈。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其余各種營(yíng)養(yǎng)素。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義為機(jī)體提供各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；維持腸粘膜屏障、胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；增加胃腸道的血液供給，刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分泌，保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)，減少細(xì)菌和毒素易位；吻合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)攪亂較少預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低?！獙?duì)危重病人的營(yíng)養(yǎng)狀況維持，炎癥反響狀態(tài)以及疾病的發(fā)展與預(yù)后產(chǎn)生重要的影響。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇原則只需胃腸功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)提早賜予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)嘗試失敗或不充分時(shí)，再考慮腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥絕對(duì)相對(duì)完全性腸阻塞進(jìn)食后腹痛嚴(yán)重小腸阻塞伴腹脹短腸綜合癥嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)腸瘺消化道出血嚴(yán)重嘔吐、腹瀉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)美國(guó)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（A.S.P.E.N）有關(guān)ICU病人EN的指南介紹腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)當(dāng)在入住ICU后的前24~48小時(shí)開(kāi)始，在接下來(lái)的48~72小時(shí)內(nèi)漸漸達(dá)標(biāo)。在血液動(dòng)力學(xué)受損（需要高劑量?jī)翰璺影坊虼髣┝恳后w復(fù)蘇以保證細(xì)胞灌輸）的情況下，EN應(yīng)當(dāng)在病人完全復(fù)蘇或穩(wěn)定的情況下展開(kāi)。在ICU病人中，EN喂養(yǎng)的開(kāi)始不需要等到出現(xiàn)腸鳴音或排氣、排便。在ICU中，經(jīng)胃喂養(yǎng)或經(jīng)腸喂養(yǎng)都是可接受的。重癥病人如果有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)或出現(xiàn)經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)小腸內(nèi)置管進(jìn)行喂養(yǎng)。JoumalofParenteralandEnteralNutrition/Vol.33.No.3,May/June2009中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診斷指南—腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)對(duì)于EN賜予時(shí)機(jī)的介紹對(duì)外科患者-正常飲食不能知足能量需要時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)前接受口服營(yíng)養(yǎng)支持，住院前便可以開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。沒(méi)有特殊吸食及胃癱風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時(shí)禁水，6小時(shí)禁食。（A）-手術(shù)后應(yīng)盡早開(kāi)始正常進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。大多半接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，能夠在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始經(jīng)口攝入清水或清淡流質(zhì)。（A）-以下患者應(yīng)盡早并可能經(jīng)過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持：雖然沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)低下，預(yù)計(jì)圍手術(shù)期禁食時(shí)間超過(guò)7天；預(yù)計(jì)經(jīng)口攝入量無(wú)法達(dá)到介紹攝入量的60%以上。（D）-輕中度胰腺炎患者在起病初2-5d應(yīng)禁食，并賜予糖電解質(zhì)輸液以維持水電解質(zhì)平衡，第5-7d起嘗試賜予含糖類(lèi)不含脂肪的飲食，并賜予一定量蛋白質(zhì)。（C）對(duì)ICU患者-只需胃腸結(jié)構(gòu)與功能允許，應(yīng)首選EN。（A）對(duì)糖尿病患者-經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食但胃腸有功能的糖尿病患者，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（A）對(duì)腦卒中患者-腦卒中急性期歸吞并咽困難患者，介紹7d內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（A）怎樣判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能展開(kāi)？經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)實(shí)檢查胃腔殘留量，防止誤吸的危險(xiǎn)，平時(shí)需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量。潴留量≤200ml，可維持原速度；潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr；殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)要素飲食（成分型）由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、維生素及礦物質(zhì)與微量元素等組成——不含高分子蛋白質(zhì)，故不需要或較少需要消化，吸收較完全，對(duì)消化道刺激小。整蛋白配方飲食（非成分型）所補(bǔ)充的氮是以完整的蛋白質(zhì)形式提供——需要在腸道內(nèi)經(jīng)消化才能吸收。勻漿膳與混淆奶（非成分型）勻漿膳：根據(jù)病人熱量與蛋白質(zhì)的需要量，選擇相應(yīng)的肉、蛋、肝、面包、豆制品及水果、蔬菜等經(jīng)加工混淆勻漿化而制成的飲食——營(yíng)養(yǎng)成分全面，湊近正常飲食，對(duì)腸道的消化吸收功能要求較高，刺激較大?；煜蹋号Ｄ獭⒍?jié){、雞蛋、奶糕、糖、植物油等加工而成，消化道負(fù)擔(dān)較勻漿膳小。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型平衡型疾病適用型平衡型疾病適用型平衡型疾病適用型氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑愛(ài)倫多以氨基酸為氮源，能夠直接吸收。平時(shí)可用于手術(shù)前后病人的營(yíng)養(yǎng)支援，用于消化道功能不全以及短腸病人，腸道炎性病人，也可用于燒傷患者。要素膳要素膳含必需氨基酸、非必需氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素和少量脂肪等，在腸內(nèi)占很小容積，經(jīng)過(guò)腸道直接吸收。可用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能、不能攝取足量慣例食物以知足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求的患者如代謝性胃腸道功能障礙、危重疾病、營(yíng)養(yǎng)不良患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持及內(nèi)科疾病的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥患者。短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑百普素合用于胃腸道消化吸收不良的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，主要適應(yīng)證是代謝性腸道功能紊亂、危重疾病、營(yíng)養(yǎng)不良患者的手術(shù)前喂養(yǎng)、凈化胃腸道等，可用于糖尿病患者。整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑安素成分：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)。能全力成分：酪蛋白、植物油、麥芽糖糊精、礦物質(zhì)、維生素和微量元素、膳食纖維等。瑞素腸道準(zhǔn)備及短期管飼營(yíng)養(yǎng)配方不含膳食纖維瑞能癌癥病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)低糖，高脂肪，富含ω-3脂肪酸，維生素A/C/E瑞代糖尿病及應(yīng)激性高血糖專(zhuān)用型低血糖指數(shù)，碳水化合物主要本源于70%緩釋淀粉和30%果糖，富含膳食纖維瑞高燒傷及低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)配方蛋白質(zhì)含量高達(dá)75g/1000ml，高能量密度瑞素500ml/瓶1kcal/ml以本品為唯一營(yíng)養(yǎng)本源患者30ml/kg，補(bǔ)充能量本源患者500-1000ml/日瑞能200ml/瓶1.3kcal/ml以本品為唯一營(yíng)養(yǎng)本源患者6-8瓶/日，補(bǔ)充能量本源患者2-6瓶/日瑞代500ml/瓶0.9kcal/ml以本品為唯一營(yíng)養(yǎng)本源患者2000ml/日，補(bǔ)充能量本源患者500ml/日瑞高500ml/瓶1.5kcal/ml以本品為唯一營(yíng)養(yǎng)本源患者20-30ml/kg，補(bǔ)充能量本源患者500ml/日EN的應(yīng)用途徑經(jīng)鼻胃管途徑常用于：胃腸功能正常，非昏倒以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過(guò)渡到口服飲食的病人——存在氣管內(nèi)插管接受人工通氣治療，頜面（口腔）、鼻咽部大手術(shù)或創(chuàng)傷、燒傷后影響經(jīng)口進(jìn)食的病人。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、易行，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不敏感，應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)液范圍較寬，感染并發(fā)率低。不適于：接受長(zhǎng)時(shí)間EN支持的病人及昏倒病人，特別是胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙時(shí)應(yīng)防止使用（長(zhǎng)時(shí)間留置鼻管可增加鼻竇、口咽部與上呼吸道感染的發(fā)生率。）經(jīng)胃空腸置管喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：反流與誤吸的發(fā)生率低。注意：營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不宜過(guò)高，滴注速度較平均，且不宜過(guò)快，尤其在喂養(yǎng)的開(kāi)始階段。經(jīng)胃/空腸造口喂養(yǎng)置管方式-手術(shù)置管：多在行原發(fā)病手術(shù)時(shí)同時(shí)置管。-經(jīng)內(nèi)窺鏡造口置管：對(duì)病人打擊小，尤其合用于需要賜予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重病人。優(yōu)點(diǎn)：-導(dǎo)管可長(zhǎng)時(shí)間放置-去除鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染性并發(fā)癥，行動(dòng)方便。-降低反流與誤吸的發(fā)生率。-在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃腸減壓，尤其適合于危重病人及某些特殊需要的病人，如食管瘺、十二指腸瘺、胰腺炎等。-病人可同時(shí)經(jīng)口進(jìn)食。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式一次性投給用注射器將配好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)食品于10分鐘內(nèi)注入?！瞧鸬牟l(fā)癥較多，如惡心、嘔吐、腹痛。間歇性喂養(yǎng)分次賜予，經(jīng)常是重力滴注，每次30-40分鐘，間歇3-4小時(shí)給一次。連續(xù)滴注借助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵于20-24小時(shí)連續(xù)滴注。營(yíng)養(yǎng)液的溫度和輸入器材一般溫度為40℃左右，過(guò)低易致腸痙攣，惹起腹痛；過(guò)高易燙傷黏膜。應(yīng)用一次性輸液管，剪掉與針頭連結(jié)的過(guò)濾網(wǎng)，直接與營(yíng)養(yǎng)管連結(jié)。滴入速度營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始輸注要控制速度，每天總量在24h平均輸入，開(kāi)始一般20~30ml/h，第2日可增加至50~75ml/h，此后漸漸增加到100~125ml/h維持。全天總量2000ml。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中，以下舉措有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可使用促胃腸動(dòng)力藥物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度漸漸遞增在喂養(yǎng)管尾端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有關(guān)并發(fā)癥及辦理機(jī)械性并發(fā)癥包括因?qū)Ч苓^(guò)粗，材料較硬等造成的咽部刺激和粘膜損害，營(yíng)養(yǎng)管擁塞以及導(dǎo)管異位。呼吸道并發(fā)癥誤吸與肺部感染，多發(fā)生于昏倒、導(dǎo)管地點(diǎn)異常及胃排空不良時(shí)，尤其是接受了食管、胃手術(shù)使解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。胃腸道并發(fā)癥如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腸蠕動(dòng)過(guò)強(qiáng)、腹瀉、胃潴留等，可能與不適合的營(yíng)養(yǎng)制品配方選擇，或不適合的輸注濃度與速度有關(guān)。代謝性并發(fā)癥包括葡萄糖不耐受，電解質(zhì)失衡及某些營(yíng)養(yǎng)素缺乏或節(jié)余。辦理辦理辦理辦理機(jī)械性并發(fā)癥辦理材料選擇——管徑不易太粗藥物——片劑藥物應(yīng)盡量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水沖刷導(dǎo)管以保證無(wú)擁塞。溶解后成糊狀或膠凍樣的藥品防止使用。導(dǎo)管放置地點(diǎn)要到正確部位呼吸道并發(fā)癥辦理主若是預(yù)防反流與誤吸體位——進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，床頭抬高30度以上。胃運(yùn)動(dòng)不良者應(yīng)用胃動(dòng)力藥物。行氣管插管賜予人工通氣治療的病人，合并一些胃腸功能障礙，胃液潴留、腹脹等，使反流、誤吸的發(fā)生率增高，所以在EN支持時(shí)，最好采取空腸置管。并防止采用分次注射或滴注的方式。胃腸道并發(fā)癥辦理一旦出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀時(shí)，可暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的滴注，待上述癥狀緩解后再?gòu)念^開(kāi)始。預(yù)防：稀釋—在開(kāi)始接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)液的濃度稀釋1/4~1/2，在某些危重病人，可從溫開(kāi)水或鹽水開(kāi)始，漸漸增加濃度。最高要素飲食濃度一般為25%滴速—開(kāi)始階段以遲緩滴速滴注，如25ml/h開(kāi)始，如耐受優(yōu)異，可適量增加，如50ml/h→80ml/h→100ml/h，6~24小時(shí)后，根據(jù)病人對(duì)開(kāi)始階段或前一階段腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注情況，漸漸增加輸注的速度與濃度。代謝性并發(fā)癥的辦理糖代謝紊亂-糖尿病或糖耐量異常、重癥胰腺炎，感染、創(chuàng)傷等應(yīng)