門診管理制度匯編

門診管理制度匯編目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"\h第一章門診管理 5\o"CurrentDocument"\h門診工作制度 5\o"CurrentDocument"\h門診護理工作制度 6\o"CurrentDocument"\h門診部會議制度 7\o"CurrentDocument"\h門診宣教工作制度 8\o"CurrentDocument"\h門診統(tǒng)計工作制度 9\o"CurrentDocument"\h門診首診負責制 10\o"CurrentDocument"\h門診會診、轉(zhuǎn)診制度 11\o"CurrentDocument"\h門診疑難病例討論制度 12\o"CurrentDocument"\h專家門診管理制度 13\o"CurrentDocument"\h門診病歷書寫規(guī)范 14\o"CurrentDocument"\h門診處方書寫規(guī)范 15\o"CurrentDocument"\h疫情報告規(guī)定 16\o"CurrentDocument"\h傳染病疫情信息的登記、報告 17計劃免疫工作制度 19門診注射室工作制度 20\o"CurrentDocument"\h心理咨詢門診工作制度 21\o"CurrentDocument"\h康復醫(yī)學科工作制度 22中醫(yī)科工作制度 23\o"CurrentDocument"\h營養(yǎng)科工作制度 24\o"CurrentDocument"\h營養(yǎng)科工作流程 25\o"CurrentDocument"\h高壓氧療科工作制度 26\o"CurrentDocument"\h氧艙應急情況處理規(guī)則 27\o"CurrentDocument"\h健康保健中心工作制度 28\o"CurrentDocument"\h健康體檢中心工作制度 29\o"CurrentDocument"\h胃鏡室工作制度 30疼痛科工作制度 3436疼痛科工作原則3436疼痛科治療室工作制度 TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"\h疼痛科治療室查對制度 37\o"CurrentDocument"\h第二章血液凈化科管理 38\o"CurrentDocument"\h血液凈化科工作制度 38\o"CurrentDocument"\h血液凈化科質(zhì)量控制制度 39\o"CurrentDocument"\h血液凈化科感染管理制度 40\o"CurrentDocument"\h透析器復用清洗消毒滅菌操作流程 42\o"CurrentDocument"\h血液凈化科水處理間的維護制度 43\o"CurrentDocument"\h血液凈化科設備維修保養(yǎng)制度 44\o"CurrentDocument"\h第三章生殖醫(yī)學科管理 45\o"CurrentDocument"\h生殖醫(yī)學科工作制度 45\o"CurrentDocument"\h工作人員行為準則 47\o"CurrentDocument"\h實施輔助生殖技術(shù)（ART）技術(shù)人員行為準則 48\o"CurrentDocument"\h人類輔助生殖技術(shù)倫理原則 49\o"CurrentDocument"\h各級人員工作制度 52\o"CurrentDocument"\h臨床質(zhì)量控制制度 57\o"CurrentDocument"\h科室自查制度 58\o"CurrentDocument"\h生殖醫(yī)學科保密制度 59\o"CurrentDocument"\hART病歷書寫制度 61\o"CurrentDocument"\h病歷討論制度 62\o"CurrentDocument"\h病例隨訪制度 65\o"CurrentDocument"\h患者知情同意制度 67\o"CurrentDocument"\h訓制度 68\o"CurrentDocument"\h接觸配子、胚胎的實驗室試劑、材料質(zhì)控制度 69\o"CurrentDocument"\h特殊藥品管理制度 70\o"CurrentDocument"\h病案管理制度 71\o"CurrentDocument"\h醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度 7778病案統(tǒng)計室制度 78TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"\h儀器管理制度 79\o"CurrentDocument"\h材料管理制度 80\o"CurrentDocument"\hART后代身份確認制度 81\o"CurrentDocument"\h參觀制度 83\o"CurrentDocument"\h安全制度 84\o"CurrentDocument"\hART實驗室管理 85\o"CurrentDocument"\h男科實驗室管理 88\o"CurrentDocument"\h檔案工作管理制度 91\o"CurrentDocument"\h檔案收集整理歸檔制度 92\o"CurrentDocument"\h檔案保管制度 93\o"CurrentDocument"\h檔案保密制度 94\o"CurrentDocument"\h秘密文件管理制度 95\o"CurrentDocument"\h檔案查閱、借閱利用制度 96\o"CurrentDocument"\h檔案統(tǒng)計制度 98\o"CurrentDocument"\h檔案庫房管理制度 99\o"CurrentDocument"\h檔案鑒定銷毀制度 100\o"CurrentDocument"\h設備檔案管理制度 102\o"CurrentDocument"\h科研檔案管理制度 103\o"CurrentDocument"\h聲像檔案管理制度 104\o"CurrentDocument"\h生殖醫(yī)學科消毒隔離制度 105\o"CurrentDocument"\h第四章感染性疾病科管理 108\o"CurrentDocument"\h感染性疾病科工作制度 108\o"CurrentDocument"\h感染性疾病科防護制度 110\o"CurrentDocument"\h感染性疾病科預檢分診制度 111\o"CurrentDocument"\h發(fā)熱病人接診制度 112\o"CurrentDocument"\h感染性疾病科留觀制度 113\o"CurrentDocument"\h感染性疾病科病房的管理制度 114\o"CurrentDocument"\h感染性疾病科消毒隔離制度 115第一章門診管理門診工作制度一、 在分管院長領(lǐng)導下，科主任應加強對本科門診的業(yè)務技術(shù)領(lǐng)導和行政管理二、 對疑難病癥兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫(yī)師診視。三、 在本院有條件診治的情況下，不得隨意向院外介紹和轉(zhuǎn)診病人。四、 接診病人要認真負責，按照省衛(wèi)健委規(guī)定的格式記載門診病歷，門診部定期檢查。五、 門診檢查科室所做各種檢查結(jié)果，必須做到準確、及時。六、 門診各科應與病房加強聯(lián)系，以便根據(jù)病人病情安排病床，使病人及時得到救治。七、 做好分診工作，嚴格消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。八、 門診工作人員要做到主動熱情服務，關(guān)心體貼病人，耐心解答問題，簡化服務流程。九、 門診醫(yī)師應合理檢查，合理用藥，盡可能減輕病人的負擔。十、門診醫(yī)師工作期間不得飲酒，在院區(qū)內(nèi)禁止抽煙，接診病人時不得接聽手機。十一、門診各科根據(jù)本專業(yè)特點，建立必要的規(guī)章制度、各種診療常規(guī)、操作規(guī)程以及崗位職責，并認真做好登記、統(tǒng)計上報等工作。十二、門診各科室醫(yī)務人員在門診部統(tǒng)一領(lǐng)導下進行工作。認真執(zhí)行醫(yī)院及科室規(guī)章制度，嚴守工作崗位。門診護理工作制度一、 護理人員自覺遵守規(guī)章制度，堅守工作崗位，不遲到早退，不脫崗，上班時間不做與工作無關(guān)的事情。二、 護理人員衣帽整潔、儀表端莊、語言規(guī)范有禮貌。三、 督促衛(wèi)生保潔員保持各診室整潔、衛(wèi)生。四、 維護候診秩序，保持診區(qū)安靜，及時疏導病人就診。五、 分診臺值班人員提前10分鐘到崗，并做好開診前的各項準備。六、 做到初復診分類，及時安排患者有序就診。七、 服務態(tài)度好，熱情接待患者，耐心解釋，做好健康宣教工作。八、 加強巡視，對老弱病殘及重患者重點照顧，及時安排就診。九、 免費提供輪椅、開水等便民服務，顯著位置擺放征求意見本，對提出的意見有處理結(jié)果。十、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，避免交叉感染，發(fā)現(xiàn)傳染病及時按傳染病要求進行管理。十一、準確填報門診量日報表。十二、本室工作人員嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，熟練掌握換藥技術(shù)，了解傷口情況，動作輕柔，保護引流通暢，保證換藥效果。十三、換藥室內(nèi)各項用物，藥品應定點放置，定時清點和補充。門診部會議制度一、 門診組長會：由門診部主任、副主任主持，各臨床科室門診組長參加，每月一次。傳達上級指示，匯報門診工作情況，檢查門診制度執(zhí)行情況，研究和安排工作。三、業(yè)務協(xié)商會：由門診部組織。門診有關(guān)科室領(lǐng)導參加，根據(jù)需要不定期召開。處理門診工作中涉及兩個科室以上的問題。二、 門診聯(lián)席會：由門診部主任、副主任主持，各臨床科門診組長、各醫(yī)技科室領(lǐng)導、有關(guān)職能科室負責人參加。一般每季召開_次，協(xié)調(diào)門診科室與醫(yī)技、職能科室關(guān)系，處理涉及多科室、夸專業(yè)的工作難點。門診宣教工作制度一、門診部辦公室專人負責門診宣教工作，認真執(zhí)行上級健康教育工作計劃。二、門診大廳、走廊、候診室有健康教育宣傳板或宣傳櫥窗，普及衛(wèi)生保健知識。三、 維護門診電視宣教系統(tǒng)，收集、整理宣教素材，有針對性地制作專題并定期更新。四、 各科室針對本科特點，宣傳常見病、多發(fā)病和季節(jié)性傳染病的防治知識。醫(yī)師在診治疾病的過程中，要積極宣傳疾病防治知識。五、 門診宣教工作做到年初有計劃，年底有總結(jié)，確保健康教育工作經(jīng)?；?、制度化。門診統(tǒng)計工作制度一、 做好門診處方、門診病歷等各種醫(yī)療文書的質(zhì)量統(tǒng)計。二、 開展門診服務質(zhì)量調(diào)查，做好門診服務滿意度調(diào)查表的發(fā)放、回收、分析。三、 管理各科做好傳染性疾病的匯總上報。四、 做好門診退費登記，分析退費原因，有針對性制訂改進措施。門診首診負責制為體現(xiàn)對病人高度負責的精神，保證醫(yī)療服務的及時性、連續(xù)性、有效性、安全性，對來院就診的病人，實行接診科室和接診醫(yī)師的首診負責制。一、 首診醫(yī)師須按照要求對門診病人進行病史采集、體格檢查、做好必要的輔助檢查及病歷記錄等，對診斷已明確的患者應及時治療。二、 對已接診的非本科疾病患者，首診醫(yī)師應詳細詢問病史，進行必要的體格檢查，認真書寫門診病歷后，耐心向患者介紹其病種及應去的就診科室。三、 對己接診的診斷尚未明確的患者，首診醫(yī)師應在寫好病歷、做好檢查后，請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后及時轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。四、 如遇危重患者需搶救時，首診醫(yī)師必須先搶救病人并及時報告相關(guān)診療組、上級醫(yī)師或科主任參與搶救工作。對己接診的非本科室范疇的重危病人，首診醫(yī)師首先對病人進行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到場后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負責。被邀請的醫(yī)師，應立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后應接收病員并按首診醫(yī)師的責任進行搶救，不得推諉，不得擅自離去。五、 對復合傷或涉及多學科的危、急、重病人，首診醫(yī)師應積極搶救病人，同時報告上級醫(yī)師或科主任，并及時邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診、協(xié)同搶救。必要時通知醫(yī)務處、門診部，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護士等有關(guān)人員參與搶救。診斷明確后及時轉(zhuǎn)主要疾病相關(guān)科室繼續(xù)治療。在未明確收治科室之前，首診醫(yī)師應負責到底，不得以任何理由推諉和拖延搶救。六、 對群發(fā)病例或者成批傷員，首診醫(yī)師首先實行必要的搶救，并及時通知醫(yī)務處、門診部分流病人，組織相關(guān)科室醫(yī)師、護士等共同參與搶救。七、 對危重、體弱、殘疾的病人，若需要進一步檢查或轉(zhuǎn)科或入院治療，首診醫(yī)生應與有關(guān)科室聯(lián)系并親自或安排其它醫(yī)務人員做好病人的護送及交接手續(xù)門診會診、轉(zhuǎn)診制度一、 凡就診三次不能確診或治療無效者，主診醫(yī)師應請上級醫(yī)師會診，病情復雜者可作為疑難病歷提請討論，并予以記錄。如不提出會診和討論，延誤病情或發(fā)生其他意外，追究個人和科室責任。二、 病情復雜需請他科會診，首診醫(yī)師應詳細填寫會診單，注明會診科室及目的。危重急診病人，應護送并口頭交班。會診科室接到會診通知后，應立即指派主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師接診或前往會診。三、 病情復雜需請二科以上共同會診時，科主任向門診部提出，由門診部及時組織有關(guān)科室會診。若在夜間或節(jié)假日，由行政總值班組織有關(guān)科室會診。四、 會診醫(yī)師在進行會診時，應認真負責，全面復習全部病案記錄，補充詢問有關(guān)病史，親自檢查病人，提出診斷及處理意見。五、 對持有其他醫(yī)療單位會診介紹信的患者，接診醫(yī)師要認真檢查，并在會診單上詳細記錄檢查結(jié)果、診斷意見和治療建議，門診部蓋章后轉(zhuǎn)回原單位。六、 嚴格掌握轉(zhuǎn)診制度，轉(zhuǎn)外院檢查治療的病人，主診醫(yī)師應詳細填寫病案，注明轉(zhuǎn)診原因，經(jīng)本科負責人或最高級職稱醫(yī)師簽署意見后才能轉(zhuǎn)診，本院可進行的檢查項目，原則上不轉(zhuǎn)外院檢查。門診疑難病例討論制度一、 門診患者就診三次仍難以確診，或涉及多臟器嚴重病理生理異?？勺鳛橐呻y病例進行病例討論。二、 疑難病例討論可以在科內(nèi)舉行，也可以邀請相關(guān)科室聯(lián)合舉行。三、 疑難病例討論前應當做好準備，負責主治的醫(yī)師應將有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，發(fā)給參加討論人員，并作發(fā)言準備。四、 疑難病討論由科室主任或三級醫(yī)師主持，負責介紹解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題，并提出分析意見，討論結(jié)束時由主持人做總結(jié)。五、 疑難病例討論應有記錄，記錄包括：內(nèi)容、地點、參加人員、主持人、考慮診斷和治療方案、今后應當做那些工作、有哪些經(jīng)驗教訓、其它注意事項等等,將討論記錄的全部或部分內(nèi)容整理后另附頁抄寫，經(jīng)參與討論的醫(yī)師簽字后，歸入病歷。專家門診管理制度一、 專家門診由科主任、三級醫(yī)師和己取得副高以上職稱，經(jīng)申請獲得出席專家門診資格的臨床醫(yī)師擔任。二、 各臨床科室需根據(jù)科內(nèi)工作和人員情況，由科主任安排出席專家門診的人選和出診時間，每周五將下周排班表送交門診部，門診服務臺負責統(tǒng)一掛牌，掛號室負責分診掛號。三、 專家出席專家門診時間應固定，不得隨意變動，因故不能出診者，由科內(nèi)安排其他專家出席，不得空診，調(diào)整情況應提前通知門診部。四、 專家出席門診時，應堅守工作崗位，不得隨意離崗，如遇會診等情況，應由其他專家替診并通知門診部。五、 普通門診的危重和急性疑難病癥需專家會診時，不需另行掛號。慢性病經(jīng)普通門診醫(yī)師檢查后需看專家門診者，可囑病員下次門診時掛專家號就診。六、 除完成定量門診外，要對低年資醫(yī)師工作進行指導，專家看普通門診〉2次/周以提高普通門診醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平。門診病歷書寫規(guī)范一、 門診病歷書寫要求字跡清楚、整潔，不得刪改，文字通順，內(nèi)容完整。二、 門診病歷封面內(nèi)容要逐項認真填寫。三、 初診病人病歷中應包含五項內(nèi)容（主述、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個人史，婚姻、月經(jīng)、生育史、家族史等。②體檢應記錄主要陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用待查、待診等字樣。④處理意見應分行列舉所用藥物及特種治療方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。四、 復診病人應重點記述前次就診后各項診療結(jié)果和病情演變情況；體檢時可有所側(cè)重，對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應重復檢查，并注意心發(fā)現(xiàn)的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應請上級醫(yī)師珍視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。五、 每次就診均應填寫就診日期。六、 請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填寫清楚。七、 被邀請的會診醫(yī)師應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。八、門診病人需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師填寫住院卡。九、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應負責填寫病歷摘要。十、法定傳染病應注明疫情報告情況。門診處方書寫規(guī)范一、 醫(yī)師必須將本人的簽字和印模樣留于藥劑科、醫(yī)務處、門診部。二、 處方一般用鋼筆書寫，字跡清楚，不得涂改。如有涂改，醫(yī)師必須在涂改處簽字或加蓋醫(yī)生印章。三、 處方內(nèi)容應包括以下幾項：姓名、性別、年齡、單位、科別、門診號或者病案號、病情及診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法、醫(yī)師簽字及印章、年、月、日。四、 藥品及制劑名稱，使用劑量應以中國藥典及衛(wèi)健委頒發(fā)的藥品標準為準。如醫(yī)療需要，必須應用特殊劑量時，醫(yī)師須與藥房工作人員取得聯(lián)系，說明情況后方可取出藥品。五、 處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫。藥品用量單位以克（g）、毫克（mg）、亳升（ml）、國際單位（in）計算。六、 藥劑師（藥劑士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學用藥，合理用藥。出現(xiàn)違反規(guī)定亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重應報告門診部檢查處理O七、 有關(guān)毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒、限劇藥管理制度”的規(guī)定及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。八、 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)，凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。九、 醫(yī)保及公療處方適用本規(guī)定。疫情報告規(guī)定一、 建立健全疫情報告系統(tǒng)，預防保健科、臨床科室管轄區(qū)、工廠、學校衛(wèi)生室均設疫情報告員，由預防保健科疫情報告員組織疫情報告工作。二、 各科疫情報告員均應按法定傳染病報告時限，及時報告疫情，即甲類傳染病及乙類傳染病中的艾滋病應立即報告，6小時內(nèi)由預防保健科報防疫站；乙類傳染病和監(jiān)測區(qū)域內(nèi)的丙類傳染病12小時內(nèi)報本區(qū)防疫站。三、 各種門診大夫，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類傳染病的，應及時填寫“傳染病報告卡”，報防疫站，科室疫情報告員負責確診入院病人傳染病的疫情報告工作。四、 預防保健科疫情管理員，每天收集疫情，分類登記，報告有關(guān)防疫站，按期上報旬報表，每月25日至30日下科室核對疫情，檢查漏報、遲報情況并更正誤報，然后匯總、統(tǒng)計、上報、存檔備查，并注意保密。五、 為鼓勵有關(guān)人員做好疫情報告工作，臨床科室醫(yī)師，凡及時準確填報疫情卡片的，均從業(yè)務收入中提成獎勵，由預防保健科統(tǒng)計，報財務科發(fā)放。如漏報、遲報、謊報疫情，甲類傳染病按醫(yī)療事故處理，乙類傳染病按醫(yī)療缺陷處理，計入季度工作質(zhì)量檢查，與科室獎金掛鉤。傳染病疫情信息的登記、報告一、 嚴格執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》的有關(guān)規(guī)定。二、 建立健全相關(guān)登記：臨床科室建立門診日志，病房設立出入院登記本，檢驗科、放射科建立檢驗、放射登記本（主要是肺結(jié)核X線登記），對所有就診、住院、檢驗、檢查的病人進行詳細的登記；門診、病房建立傳染病登記本；預防保健科建立全院總傳染病登記本。三、 嚴格執(zhí)行首診負責制。醫(yī)務人員在執(zhí)行職務中發(fā)現(xiàn)的傳染病病人、疑似病人、病原攜帶者，應立即通過電子病歷內(nèi)網(wǎng)填寫“傳染病報告卡”，上報預防保健科疫情報告管理人員，同時登記到科內(nèi)傳染病登記本上，以備核查。四、 各種登記本、報告填寫要求做到內(nèi)容完整、準確，無漏項、錯項。具體要求如下：1、 門診日志應包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、病名、發(fā)?。ㄔ\斷）日期、就診日期、初診或復診等基本項目，要求登記齊全，分科、分月裝訂成冊。有關(guān)科室的門診日志登記數(shù)與該科掛號數(shù)符合率要求85%以上。2、 住院登記包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、入院日期、入院診斷、出院日期、出院診斷九個基本項目。病人住院或出院時，如果與入院診斷病名不符，需訂正的傳染病要及時填寫訂正傳染病報告卡，并上報預防保健科。3、 傳染病報告登記本、傳染病報告卡使用統(tǒng)一的格式。（1） 傳染病報告登記本包括：病名、登記日期、患者姓名（14歲以下兒童（含14歲）填家長姓名）、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、工作單位（學?；蛲杏讬C構(gòu)名稱）、發(fā)病時間、診斷時間（填到小時）、報告時間、訂正時間、填卡類型、實驗室檢測結(jié)果、報卡醫(yī)師、聯(lián)系電話等。（2） 臨床醫(yī)生或檢驗醫(yī)生在診斷傳染病后，須按照《傳染病報告卡》的要求填報。報告卡填寫必須完整、規(guī)范，無錯項、漏項和邏輯錯誤，診斷時間填寫到小時分鐘，填報人應簽名。應盡可能填寫工作單位（學?；蛲杏讬C構(gòu)名稱），以便于及早發(fā)現(xiàn)同一單位（學?；蛲杏讬C構(gòu)）的疫情。4、 對傳染病疑似或確診病人，門診醫(yī)生要詢問病人流行病學史，并進行記錄。5、 檢驗科、放射科所有工作人員均為傳染病疫情責任報告人，發(fā)現(xiàn)甲、乙、丙類傳染病病例，都有責任和義務進行報告。檢驗標本的檢測結(jié)果為陽性或超過國家標準或超過正常值范圍等，能夠確定為傳染病者，檢測結(jié)果必須有專人保管，將異常檢驗結(jié)果報預防保健科。對傳染病陽性檢測結(jié)果要用傳染病登記本專門登記。對肺部X線檢查懷疑或確診為肺結(jié)核的，檢測結(jié)果直接送開具放射單的醫(yī)生，陽性檢測結(jié)果要用傳染病登記本專門登記。6、 責任疫情報告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人時，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時，應于2小時內(nèi)將傳染病報告卡通過網(wǎng)絡報告；發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例應立即報告醫(yī)務科；對其他傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后，應于當天內(nèi)進行網(wǎng)絡報告。7、 各科室疫情管理員于每月25日至月底與預防保健科核對疫情的登記，同時做好傳染病資料存檔工作，以備上級檢查。8、 獎懲措施：如遲報、漏報1例傳染病報告將扣除科室醫(yī)療質(zhì)量分和責任人1個月績效工資，造成重大影響的按有關(guān)法規(guī)處理。計劃免疫工作制度計劃免疫工作制度第第#頁共116頁一、 中醫(yī)科以繼承、發(fā)掘、整理、提高祖國醫(yī)學遺產(chǎn)為宗旨，積極搞好門診和病房工作。二、 中醫(yī)科病員的診斷、治療以中醫(yī)方法為主，必要時可請西醫(yī)協(xié)助。三、 中醫(yī)可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關(guān)醫(yī)療證明。根據(jù)理、法、方、藥的原則，認真書寫中醫(yī)病歷。病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名。四、 承擔教學工作，認真帶好進修、實習人員，定期開展中醫(yī)學術(shù)活動。五、積極采集民間土、單、驗方，進行整理、篩選、驗證，對確有療效的要推廣應用。六、 院外處方，原則上不轉(zhuǎn)抄，只能供參考。醫(yī)師未見患者，一概不得開處方和抄方。七、 對于特殊的煎藥方法及服藥時間，醫(yī)師要向患者交代清楚，并在處方上注明。八、 承擔住院患者的中醫(yī)會診工作，并認真做好會診記錄，必要時定期隨診。九、在弘揚中醫(yī)特長的同時，有選擇地吸收和應用西醫(yī)的成功經(jīng)驗，不斷探索中西醫(yī)結(jié)合治病的新路子。營養(yǎng)科工作制度一、 從多數(shù)病人的經(jīng)濟情況出發(fā)，計劃與制訂合乎治病原則及衛(wèi)生要求的各種治療膳食。二、 除因特殊需要限制某些營養(yǎng)素外，應根據(jù)供應情況，調(diào)配符合營養(yǎng)的膳食，定期計算營養(yǎng)價值。如有營養(yǎng)成分和熱量不足，必須及時解決，以促進病人體力恢復。三、 制定醫(yī)院膳食種類，如普通飯、半流質(zhì)、流質(zhì)以及各種治療膳食，并將各種膳食之原則和內(nèi)容明文規(guī)定，使醫(yī)護人員了解。四、 積極配合臨床，開展臨床營養(yǎng)科研工作，隨時觀察療效，不斷總結(jié)經(jīng)驗。五、制定各類膳食的菜譜，應考慮下列各點：營養(yǎng)價值、治療原則、伙食標準、樣別調(diào)劑、季節(jié)性食物以及病人飲食習慣等。六、 做好營養(yǎng)知識的宣傳，使患者了解營養(yǎng)與健康的關(guān)系、治療膳食的臨床意義。向炊事、配餐人員進行營養(yǎng)衛(wèi)生常識的教育。七、 監(jiān)督各種膳食按規(guī)定時間發(fā)出。開餐前，營養(yǎng)人員重點檢查嘗味，確認符合治療原則和衛(wèi)生要求時，才能發(fā)出。八、 嚴格監(jiān)督有關(guān)食品的制備、分發(fā)、配膳和保管等，應根據(jù)醫(yī)院條件，制定具體的要求。營養(yǎng)科工作流程一、 營養(yǎng)查房工作流程營養(yǎng)醫(yī)師進入所負責病區(qū)查看采取營養(yǎng)治療的患者，根據(jù)病歷中記錄的病情變化以及患者個體情況，進行營養(yǎng)檢測和評估后調(diào)整營養(yǎng)治療方案，開具調(diào)整營養(yǎng)治療方案的醫(yī)囑，并將營養(yǎng)診治過程和營養(yǎng)治療調(diào)整內(nèi)容詳細記錄在病程記錄和/或營養(yǎng)病歷中。營養(yǎng)技師匯總營養(yǎng)治療醫(yī)囑，將營養(yǎng)治療醫(yī)囑分發(fā)至營養(yǎng)治療各制備部門。二、 營養(yǎng)門診工作流程營養(yǎng)醫(yī)師按時出診，營養(yǎng)技師準備營養(yǎng)檢測設備和儀器。營養(yǎng)醫(yī)師書寫營養(yǎng)門診病歷，按診療規(guī)范對患者進行營養(yǎng)檢測和評價、營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)治療方案的制定和營養(yǎng)指導。三、 營養(yǎng)治療醫(yī)囑執(zhí)行工作流程開具營養(yǎng)治療醫(yī)囑。營養(yǎng)治療醫(yī)囑匯總、錄入后分發(fā)至營養(yǎng)治療各制備部門。根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑編制治療膳食的食譜。在各功能區(qū)完成營養(yǎng)液配制和治療膳食制作。經(jīng)核對后分發(fā)。四、 腸內(nèi)營養(yǎng)配制室工作流程清潔消毒室內(nèi)環(huán)境、物品準備。配制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。經(jīng)核對后發(fā)放。做好室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生、物品清潔、消毒工作。填寫工作記錄，定期匯報工作。高壓氧療科工作制度一、 醫(yī)務人員熟練掌握高壓艙主要設備裝置的使用、維修、保養(yǎng)和操作方法，保證治療安全。二、 工作時堅守工作崗位、不得隨意離崗，對病員熱情，治療時要隨時與艙內(nèi)人員保持聯(lián)系。三、 認真監(jiān)督，在高壓氧治療時，嚴禁將易燃、易爆物品帶入艙內(nèi)。做全氧治療時，嚴禁將尼龍、化纖衣物等易產(chǎn)生靜電火花物品或衣物攜帶進艙。四、 安排好陪艙人員，并做好宣傳解釋工作，盡量減輕病人的畏懼心理。對初次入艙者，詳細介紹治療過程中的常見反應和注意事項，使患者及家屬配合治療五、 認真、準確、及時填寫各項治療、護理操作記錄單，并嚴格遵守醫(yī)囑進行治療，嚴格執(zhí)行交接班制度。六、 治療前應對艙體各部進行檢查，治療后進行養(yǎng)護，使各項設備處于良好工作狀態(tài)。七、 定期對艙內(nèi)設備及備用藥品進行檢查更換。對于備用藥品，無關(guān)人員嚴禁亂動。八、 及時清掃艙內(nèi)衛(wèi)生。定期進行高壓艙室消毒，嚴禁存放個人物品及其它與治療無關(guān)的物品。氧艙應急情況處理規(guī)則當艙內(nèi)發(fā)生火災意事故時，操作人員應沉著果斷地作出如下處理：一、 迅速打開排氣閥，操作安全閥手柄及艙外緊急排氣閥應急排氣，2min內(nèi)快速減至常壓。二、 迅速關(guān)閉供氧、供氣入艙的閥門，關(guān)閉總電源開關(guān)。三、 打開艙門，迅速救出病人。四、 打開滅火器，將余火熄滅。五、 組織醫(yī)院相關(guān)科室進行搶救。如發(fā)生減壓病應設法救治。六、 立即如實報告上級。七、 保護現(xiàn)場。八、 查清起火事故原因。九、 及時總結(jié)并向高壓氧醫(yī)學分會報告，以便在學術(shù)界進行通報，吸取教訓。健康保健中心工作制度一、 保健工作人員要有良好的自身修養(yǎng)與職業(yè)道德，服務熱情周到、為外賓服務時要注意禮節(jié)，尊重他們的風俗習慣，以保健對象滿意為總目標，確保醫(yī)療保健各項工作到位。二、 做好保健對象與外賓的的醫(yī)療保健工作，專人陪診、協(xié)調(diào)優(yōu)先檢查就診，優(yōu)先入住VIP病房。三、 做好每年至少一次的健康查體工作，按要求做好登記、統(tǒng)計和總結(jié)，并及時詳細地反饋查體結(jié)果。四、 采取多種形式，對保健對象積極開展健康教育和健康促進活動，每季度編排一期保健?？?、季度回訪或根據(jù)具體情況隨時回訪提醒復查。五、 不得借工作之便向保健對象提出個人要求，謀取私利。七、 嚴格請示報告制度加強信息管理和溝通，嚴格執(zhí)行保健對象健康狀況及住院報告制度。重要保健對象來院檢查就醫(yī)、住院、出院、急診或到醫(yī)院做特殊檢查（如造影、內(nèi)窺鏡、MRI、CT等）、重大手術(shù)治療時，要及時上報院領(lǐng)導；住院期間出現(xiàn)病危和其他意外時要及時電話或書面報告。外賓住院、病情變化等及時向院領(lǐng)導及外經(jīng)貿(mào)局或高新區(qū)社會事業(yè)發(fā)展局匯報。八、 嚴格保密工作紀律在領(lǐng)導保健工作中凡涉及保健對象的病歷、醫(yī)療方案、病情報告、體檢等書面文書以及X線片、CT片、病理切片等所有相關(guān)載體均屬保密范圍，不得擴散。保健病歷檔案資料專柜，分類、分密級管理，并專人保管；重點保健對象的資料未經(jīng)批準，不得借閱、復制；工作中接觸到有關(guān)領(lǐng)導的生活習慣、言論、家庭瑣事、照片、健康狀況、住址、電話號碼等，皆屬保密范圍，不得泄漏和外傳。健康體檢中心工作制度一、 實行科主任負責制，健全科室二級管理制。加強醫(yī)德教育，堅持以體檢客人為中心，提高體檢質(zhì)量和服務質(zhì)量。二、 各診室應保持整潔、安靜，每天工作前后均要警醒衛(wèi)生打掃和整理。三、 制定體檢流程，并向體檢客人或有關(guān)人員宣傳，強調(diào)相關(guān)的注意事項。四、 建立報告審核制度，加強質(zhì)量管理，嚴把體檢報告質(zhì)量關(guān)。五、 健全網(wǎng)絡登記統(tǒng)計制度，對各項工作的數(shù)量進行登記和統(tǒng)計。六、 制定全員在職教育計劃，并組織實施，鼓勵員工積極參加科研選題，撰寫并發(fā)表論文。七、 建立監(jiān)督檢查制度，重視信息反饋，切實轉(zhuǎn)好制度的執(zhí)行和完善。胃鏡室工作制度一、 急救藥品管理制度搶救器械及藥品做到定點放置，定人管理，定期檢查及時補充。并有明顯標志，使其處于備用狀態(tài)。搶救藥品，每日清點，每班交接，定期檢查質(zhì)量。標簽，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并有交接班記錄，用后及時補充。各類物品有登記、有數(shù)量，用后及時補充，發(fā)現(xiàn)性能不好及時向護士長匯報，及時維修或更換。二、 內(nèi)鏡室消毒隔離制度內(nèi)鏡室設內(nèi)鏡清洗消毒室及內(nèi)鏡診療室，清洗消毒室保持通風良好。不同部位的內(nèi)鏡診療工作分室進行；不同部位的內(nèi)鏡清洗消毒設備應分開。進入人體消化道、呼吸道的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、胃鏡、腸鏡等，必須達高水平消毒。穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌。嚴格按消毒技術(shù)規(guī)范進行內(nèi)鏡清洗消毒。根據(jù)工作需要配備必要的內(nèi)鏡及清洗消毒設備。工作人員在清洗消毒內(nèi)鏡時，應當穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。每日檢查無菌物品是否過期，用與未用過物品嚴格分開，并有明顯標志。對各種無菌器械容器、敷料缸要定期滅菌。室內(nèi)定時通風換氣，每日空氣消毒、拖洗地面，每月進行空氣培養(yǎng)，有記錄。特殊感染、HBSAg(+)病人，應當安排當日最后檢查，病人所用內(nèi)鏡應當先消毒后再清洗、消毒處理。禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗。內(nèi)鏡及附件的清洗消毒時間應使用計時器控制。消毒后的內(nèi)鏡每季度進行生物學監(jiān)測，并做好監(jiān)測記錄。對使用的化學消毒劑定期進行化學監(jiān)測，并做好記錄。需滅菌的內(nèi)鏡及附件應當每月進行生物學監(jiān)測，并做好監(jiān)測記錄。三、 無菌技術(shù)操作原則執(zhí)行無菌技術(shù)操作應在清潔無塵的環(huán)境下進行，盡量限制人員流動，不可與整理床鋪、打掃衛(wèi)生同時進行。執(zhí)行無菌技術(shù)操作時衣帽要整潔，操作前要洗手并將手擦干、戴口罩。無菌物品與非無菌物品應分別放置；無菌物品不可暴露在空氣中，必須保持在無菌包或無菌容器內(nèi)。夾取無菌物品時，必須使用無菌持物鉗或無菌鐐。進行無菌操作時，未經(jīng)消毒的手、臂不可接觸無菌物品或穿越無菌區(qū)。操作者應與無菌區(qū)保持一定的距離（20cm以上），操作時，不得面對無菌區(qū)說笑、咳嗽、打噴嚏等。無菌物品一經(jīng)使用后，必須經(jīng)滅菌處理后方可再用；從無菌容器內(nèi)取出的物品，雖未使用，也不可在放回無菌容器內(nèi)。無菌包外應注明物品名稱、滅菌日期，并按日期先后順序排列，以便取用。一套無菌物品，只能供一個病人使用，以免發(fā)生交叉感染。四、 內(nèi)鏡醫(yī)師準入制度相關(guān)文件規(guī)定，內(nèi)鏡醫(yī)師必須執(zhí)行規(guī)范化培訓和準入制度，內(nèi)鏡醫(yī)師必須經(jīng)培訓考核后持證上崗；按照各項技術(shù)操作難度，實行分級管理制度，根據(jù)衛(wèi)健委有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際情況，內(nèi)鏡醫(yī)師制度如下：1.胃鏡（1） 大學本科以上學歷，從事消化內(nèi)科臨床工作三年以上，具有一定的臨床經(jīng)驗。（2） 掌握消化道的解剖、生理、病理。（3） 在己經(jīng)取得胃鏡操作資格醫(yī)師的指導下，完成300例以上的胃鏡操作。此前必須在上級醫(yī)師的指導下操作，無獨立操作的權(quán)利，診斷意見由其帶教老師簽名,操作達300例以上，經(jīng)內(nèi)鏡理論知識及診斷閱片考試合格后可獨立進行常見病的胃鏡檢查，上級醫(yī)師跟隨，有問題及時指導，診斷意見雙簽名；胃腸手術(shù)后病人及懷疑為少見病例的胃鏡檢查，需經(jīng)上級醫(yī)生或全科會診。（4）順利進行胃鏡操作達1000例以上，期間未發(fā)生不良事件者，再次考核，合格后可獨立操作。常規(guī)結(jié)腸鏡（1） 取得胃鏡獨立操作資格者。（2） 經(jīng)過圖像識別訓練，掌握大腸病變（重點是早期大腸癌）的分型及形態(tài)學。（3） 掌握基本操作方法，理解腸鏡操作的技巧。（4） 在上級醫(yī)師的指導下，進行息肉切除術(shù)200例以上、活檢組織500例以上、有腹部手術(shù)史的病人檢查在1500例以上可進行第五階段操作。五、內(nèi)鏡治療技術(shù)胃結(jié)腸息肉的治療（1） 取得胃鏡和常規(guī)結(jié)腸鏡操作資格。（2） 掌握高頻電及氧氣刀性能和工作原理。（3） 在有息肉切除經(jīng)驗的上級醫(yī)師指導下，進行息肉切除治療達50例以上，可獨立進行非特殊不穩(wěn)及較大、蒂較粗的息肉切除術(shù)。消化道出血的急診胃鏡檢查掌握急診胃鏡檢查的適應證及禁忌癥，具備處理檢查過程中突發(fā)情況的能力，尤其突發(fā)大出血時可行內(nèi)鏡下止血治療的能力（經(jīng)系統(tǒng)培訓過的）消化道狹窄擴張及支架置入：普通胃鏡檢查至少3000例以上方可進行。ERCP技術(shù)（1） 胃鏡達3000例以上（2） 在有內(nèi)鏡中心的國家級醫(yī)院內(nèi)鏡中心系統(tǒng)學習半年以上，參觀學習200例以上者，可在能熟練ERCP操作的醫(yī)師指導下開展部分工作。（3） 經(jīng)過以下訓練者可獨立實施ERCP技術(shù)。進行診斷性膽道造影、膽道細胞?標準ERCP、取小于1.0cm的CBD結(jié)石、狹窄擴張、支架，ENBD共300例以疼痛科工作制度一、 疼痛科每周設全天無假日門診。二、 按照醫(yī)院作息時間，按時上下班，有事請假，不得無故不到崗、脫崗和空崗，否則按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。三、 對所有到疼痛科就診的病員都應盡力做到診斷正確，治療及時，服務熱情，登記完整，為患者提供優(yōu)良的就醫(yī)環(huán)境。四、 負責全院所有疼痛病人的咨詢、檢查、診斷和治療，接受臨床各科的會診邀請。五、 對收住院的病員，按照醫(yī)院對臨床各科的要求，認真進行必要的檢查、診斷和治療，并合理收費。六、 嚴格執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度，進行正常的醫(yī)療工作，如：值班、交接班、病歷書寫、病歷討論、業(yè)務學習、科間會診等。七、 在診治常見疼痛性病的同時與臨床各科共同開展惡性疼痛的診治，如：各種神經(jīng)痛、晚期癌痛，和手術(shù)科室一起做好術(shù)后鎮(zhèn)痛、無痛人流及無痛分娩等。八、 工作中認真執(zhí)行各種查對制度及疼痛科工作原則，不得疏漏，如遇疑難問題或異常情況應及時報告上級醫(yī)師，以便妥善處理。九、 上班后認真打掃轄區(qū)衛(wèi)生，經(jīng)常保持工作區(qū)的環(huán)境清潔整齊。十、對進修、實習醫(yī)師按照上級有關(guān)規(guī)定嚴格管理、認真帶教，以提高他們的臨床技能。疼痛科工作原則一、 七禁禁給全身嚴重感染者（菌、毒、敗血癥）選用神經(jīng)阻滯療法；禁給皮膚或深層組織有感染者作相應部位的治療操作；禁給白血病或有出血傾向的患者采用神經(jīng)阻滯療法或椎管內(nèi)治療；禁給身體極度衰弱和嚴重心力衰竭的患者采用神經(jīng)阻滯療法；禁給腫瘤患者早期采用神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，以免延誤病情；禁忌同時阻滯雙側(cè)神經(jīng)節(jié)；禁忌給腫瘤本身發(fā)生在脊髓或椎體的患者行椎管內(nèi)治療。二、 八不不勉強患者作治療；不給患者交待清楚不操作；精力不集中不操作；不明確診斷不治療；不在疲勞時進行神經(jīng)阻滯；不輕易采取神經(jīng)破壞療法；條件不具備，不追求高難度技術(shù)操作；急救措施不落實不操作。三、 十四要要有良好的職業(yè)道德和精湛的醫(yī)療技術(shù)；要有高度的責任心，嚴防差錯事故，安全第一；業(yè)務操作技術(shù)上遇有疑難問題或異常情況時絕不可回避，勉強操作，要及時報告上級醫(yī)師以便妥善處理；要選用無創(chuàng)、微創(chuàng)、輕創(chuàng)、重創(chuàng)的治療原則，盡力提高療效，減少病員痛苦；要選用簡單有效的處方組合；要熟悉常用局麻藥的劑量、濃度、比重和復合劑的藥理作用；根據(jù)病情要選用你最熟練的操作技術(shù)予以治療，重要部位不能過多穿刺;注射時要反復抽吸，針頭如有移動，都要認真實驗，以防藥液注錯部位引起不良后果；要熟知各種神經(jīng)阻滯的適應證、禁忌證、并發(fā)證和預防措施；要熟悉和掌握麻醉意外和心肺復蘇的方法，以提高搶救成功率；要嚴密觀察有治療反應的病人，直到安全離院；反復運用原療法效果不佳時，要善于運用綜合療法，以提高療效，不可過度追求單一療法；要善于利用現(xiàn)代科技信息不斷與外界交流，吐故納新，充實擴大本專業(yè)內(nèi)涵，促進專業(yè)發(fā)展。疼痛科治療室工作制度一、 進入治療室的工作人員要衣帽整齊并戴口罩，非工作員禁止入內(nèi)。二、 治療室的陳設要簡單整齊，不得存放私人物品。三、 小藥柜內(nèi)常備藥如內(nèi)服藥、注射藥、外用藥、清毒藥、劇毒藥等要分別保管，標簽要清楚，并有黑、紅、藍、黃、白區(qū)別，以免誤用。四、 無菌物品與非無菌物品要嚴格區(qū)分放置。無菌物品必須注明無菌日期，超過規(guī)定無菌時間者（高壓滅菌消毒夏天1周、冬天2周），應重新消毒。五、 無菌持物鉗浸泡液，每周更換兩次，做到一瓶一鉗。六、 嚴格執(zhí)行無菌操作，用過的注射器及一次性材料要隨手清理、浸泡和清點收存，每日同供應室對換。七、 毒、麻、劇藥和貴重藥要有專人加鎖保管，要認真交接班，做到不丟失、不損壞。八、 器械、物品要擺放整齊，要定量、定向、定位，及時請領(lǐng)，上報損耗，嚴格交接手續(xù)。九、 經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每日定時空氣消毒（紫外線每日一次，每周進行乳酸熏蒸一次，每月作空氣培養(yǎng)一次），并認真作好消毒登記工作。十、每位病員治療前，施術(shù)者都應向其家屬交待清楚病情，治療術(shù)的優(yōu)缺點及注意事項，認真填寫施術(shù)同意書，患者同意家屬簽字后方可施術(shù)，并于術(shù)前作好登記工作。十一、室內(nèi)無菌容器每周高壓消毒一次，用過的注射藥液、生理鹽水必須注明打開時間。十二、施術(shù)前認真實行三查七對制度，不得違犯。十三、如遇病員有治療失當或嚴重反應時，施術(shù)者應認真觀察處理，直至病員恢復至正常狀態(tài)時才可讓病員離院。十四、按醫(yī)院要求定期進行必要物體表面細菌培養(yǎng)，如：消毒液、空氣、棉簽、手套等，以保證無菌工作質(zhì)量。十五、使用過的一次性衛(wèi)生材料（含注射器、針頭帽、穿刺包等）醫(yī)用垃圾要入袋分類管理，以便妥善處理。疼痛科治療室查對制度一、注射治療前必須嚴格三查七對制度三查：治療前查、治療中查、治療后查。七對：對床號，對姓名，對性別，對年齡，對診斷，對手術(shù)名稱及部位。二、備藥前要檢查藥品質(zhì)量、數(shù)量、種類、生產(chǎn)日期，注意有無變質(zhì)、沉淀、混濁、絮狀物、安瓶有無裂痕破損、有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者不得使用。三、 擺好藥品必須經(jīng)過認真核對無誤后方可執(zhí)行。四、 易致敏的藥物給藥前應詢問病員有無過敏史。使用毒、麻、限劇及貴重藥品時，要經(jīng)過反復核對才可使用，用后保留安瓶，以便查對。使用多種藥物時要注意配伍禁忌。五、 發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應及時查清方可執(zhí)行。六、 利用器械作治療時，要認真檢查穿刺包、手術(shù)包、手套是否合適，包內(nèi)無菌指示卡是否變色，消毒是否過期，器械消毒液（含鑲桶）是否需要更換，空氣是否消毒。七、 急救物品每月檢查一次，其內(nèi)容包括：喉鏡亮否、氣管導管狀態(tài)、吸引器、吸引管、氧氣系統(tǒng)、麻醉機或呼吸器等功能是否良好，必要的急救藥品是否能手到即來，輸液的全套裝置是否型號齊全。常規(guī)備用的少量液體每日檢查一次，并注意定時更換。八、 作任何注射治療時，必須爭得病人同意才能實施，否則不能強行注射，作特殊部位（如蛛網(wǎng)膜下腔、卵圓孔、胸腹交感神經(jīng)等）穿刺注射時，不但病人同意，并且家屬簽字，方可進行。第二章血液凈化科管理血液凈化科工作制度一、 以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務，不斷提高服務質(zhì)量。二、 堅持崗位責任制，醫(yī)師、護士、技師不得擅自脫崗、串崗，如果有事要離開，須向有關(guān)人員請假并告知去向。三、 建立質(zhì)量安全管理小組，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，定期分析質(zhì)量問題，及時提出整改意見，實施反饋控制，有效地預防醫(yī)療事故的發(fā)生。四、 醫(yī)師要嚴格掌握血液透析治療的適應癥、禁忌癥，積極收治病人，組織血液透析治療的實施和對危重病人的搶救。五、 病歷質(zhì)量嚴格把關(guān)，加強病歷等醫(yī)療護理文書的書寫和保管制度，不得偽造、隱匿、銷毀。強化醫(yī)護人員的倫理道德觀念，保護患者的隱私權(quán)，不便告知患者病情，需由患者家屬簽字時，必須有患者的指定授權(quán)委托書和簽字。六、 嚴格查對制度，護士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對，護士完成當日工作后須認真復查，并做好次日的工作準備，發(fā)現(xiàn)問題要及時報告。分兩班（或三班）透析時，各班護士須做好交接班制度。七、 定期檢查急救器材、藥品，保證搶救工作正常進行。八、 工作時須嚴格執(zhí)行無菌制度，避免交叉感染；上、下機要嚴格按操作規(guī)程進行。九、 加強學術(shù)交流，開展科研工作，不斷提高專業(yè)水平，對新技術(shù)的開展應做到有指證、有把握、有準備。十、下班前仔細檢查機器及水電開關(guān)，確保安全。血液凈化科質(zhì)量控制制度一、 血液透析室應提高對質(zhì)量管理重要性的認識，學習和了解國內(nèi)外先進的透析質(zhì)量管理經(jīng)驗。二、 組建包括血液透析室主任、護士長、醫(yī)師、護士、工程師、護理人員參加的質(zhì)控領(lǐng)導小組，并進行有效地分工和合作。三、 制定各種質(zhì)控表格，包括患者異動情況、透析不適反應登記、透析慢性并發(fā)癥登記、患者定期透析療效指標記錄、患者滿意度調(diào)查等。四、 定期召開質(zhì)控小組成員會議，總結(jié)成績，分析存在的問題，提出解決辦法。五、 在質(zhì)量管理中，要體現(xiàn)以人為本的精神，不斷改進服務，為患者創(chuàng)造安全、舒適、高效、個體化的透析服務。六、 在質(zhì)量管理中，應調(diào)動患者參與質(zhì)量管理的積極性，經(jīng)常走訪患者，了解他們對血液透析科進一步改進工作的建議。血液凈化科感染管理制度一、 布局血液凈化室布局合理，保持室內(nèi)清潔、干燥、通風、安靜，設有普通患者血液透析區(qū)、隔離患者血液透析間。治療室、水處理室、復用室、儲存室；辦公室、更衣室、待診室等分開設置。二、 人員管理醫(yī)護人員進入血液凈化科應著清潔工作服和工作鞋，戴帽子、口罩；嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》；嚴格執(zhí)行無菌操作，并按照標準預防的原則，落實個人防護措施；患者應著清潔鞋進入血液透析室，非患者必須用品不得帶入血液透析室內(nèi)；在進行首次透析治療前及透析治療后每半年對患者進行經(jīng)血液傳播疾病相關(guān)標志物的檢查；加強醫(yī)護人員消毒滅菌知識和醫(yī)院感染知識的培訓，提高個人防護和醫(yī)院感染控制意識；每年對工作人員進行HBV、HCV、HIV等經(jīng)血液傳播疾病相關(guān)標志物的檢查和免疫注射。三、 工作質(zhì)量對血透患者常規(guī)透析前應檢測肝炎病毒；透析期間應定期(每六個月)對透析患者復查肝炎病毒、檢測肝功能(ALT/AST),加強對肝炎病毒陽性透析患者的管理。對HBV、HCV陽性者的血透應與一般血液透析室分開或有嚴格的隔離措施，防止交叉感染。對透析患者表面抗原和抗體均陰性者注射乙肝疫苗。加強工作人員自我防護，工作人員定期查體，表面抗原和抗體均陰性者注射乙肝疫苗。工作人員有接觸血液可能時應戴手套、勤洗手，尤其在病人上、下機時工作人員應更換手套；抽血、靜脈穿刺、處理血標本、清洗消毒透析機時，工作人員應戴手套和口罩；處理廢物時應戴手套。必要時使用圍裙、口罩和眼罩等。工作人員進入和離開透析室以及接觸患者前后要嚴格認真的洗手，操作時穿隔離衣、戴帽子、口罩、手套，每操作一個病人應更換一次手套。避免透析病人之間共用物品應一次性使用。體溫計應專人專用?；颊卟荒茉谘钢委熓覂?nèi)進食。在透析中心內(nèi)應避免口與物品接觸，避免手與眼、鼻腔、口腔接觸。被血液污染的儀器、用品應及時清洗、消毒。溢出物應立即用消毒液（如0.5%次氯酸鈉）浸泡，并用一次性抹布擦凈。血透中心儀器和可重復使用的設備應常規(guī)清洗、消毒。每次透析后用500mg/l的“84”消毒液擦拭機器，嚴格監(jiān)測，連續(xù)透析病人時，必須經(jīng)消毒后進行：（1） 透析用一次性醫(yī)療物品，認真執(zhí)行一次性醫(yī)療物品的使用規(guī)定，使用前檢查物品的有效期及外包裝的完整性，用后經(jīng)消毒處理裝入黃色垃圾袋，集中處理。（2） 嚴格控制透析用水各環(huán)節(jié)的污染，輸水管道、水箱用0.3%過氧乙酸消毒，水處理系統(tǒng)用5%甲醛消毒，每季度1次。（3） 每月做空氣培養(yǎng)一次，并有反饋記錄。（4） 每月對入、出透析器的透析液、反滲水進行細菌學監(jiān)測，有問題時增加檢測點，查找原因，達到標準要求，每季度進行內(nèi)毒素檢測；（5） 嚴格執(zhí)行一人一單一枕一被制度。各室設有專用拖布與抹布，保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。（6） 不斷加強透析患者肝炎病毒感染的預防、管理，進一步做好透析登記工作，確保登記結(jié)果的完整性和準確性，加強對透析患者管理，提高透析質(zhì)量。（7） 一次性透析器管理嚴禁重復使用，可重復使用的透析器按照《血液透析器復用操作規(guī)范》合理復用，急診病人專機透析，急診透析患者使用一次性透析器。透析器復用清洗消毒滅菌操作流程凡要求可復用的血路管及透析器應嚴格執(zhí)行操作流程：一、 透析結(jié)束后的血路管和透析器放入筒內(nèi)，用反滲水沒過并放入“84”原液100ml,浸泡20分鐘；二、 血路管和透析器分別與復用機上相應管道相連接；三、 透析器動脈端朝下，用反滲水（R0）沖洗，水壓控制在1.0-一1.5Kg/cm2之間，持續(xù)自動正反交替沖洗15分鐘；四、 透析器自動灌注0.3%過氧乙酸，血路管灌注1%氫氧化鈉，放置12小時;五、 把血路管、透析器再分別接到復用機上沖洗20分鐘，并檢查有無破膜及血容量下降（一般血容量下降20%應丟棄）；六、 自動灌注0.3%過氧乙酸消毒液，存放（室溫25°C以下）6小時備用。七、 如室內(nèi)溫度高于25°C時，應24小時后重新灌注0.3%過氧乙酸消毒液。八、 過氧乙酸消毒液應現(xiàn)用現(xiàn)配。血液凈化科水處理間的維護制度一、 水機房專人，負責每天觀察反滲水的電導度指標，發(fā)現(xiàn)有異常升高的情況應及時通知工程師更換反滲膜。二、 每日檢查鹽桶內(nèi)的鹽量，發(fā)現(xiàn)不足，應及時補充。三、 每天觀察各個罐體上的自動頭的時間，如果不準及時調(diào)校。注意停電通知,避免造成透析過程中沙濾罐、炭濾罐、軟化罐等再生反洗，使透析治療中斷。四、 每月進行一次細菌培養(yǎng)：包括反滲水、透析液等。五、 夏季每3個月、冬季每6個月進行反滲透系統(tǒng)及反滲水管路消毒。六、 定期更換水處理系統(tǒng)中的各個濾器。七、 水機房室溫控制在15~25°C。八、 定期打掃水機房，清潔水機表面，保持整潔，不可堆放雜物。九、 觀察并定期記錄每個儀表數(shù)字，發(fā)現(xiàn)問題及時聯(lián)系工程師。十、定期進行軟水硬度測定和氯含量測定。血液凈化科設備維修保養(yǎng)制度一、 每日巡視透析機的工作情況，實施機器的消毒及除鈣。二、 根據(jù)具體使用設備的環(huán)境和條件的情況，制定切實可行的維護和保養(yǎng)計劃，保證設備正常運轉(zhuǎn)。三、 每次對設備進行維護和保養(yǎng)后，在維護保養(yǎng)日記上記錄進行操作的日期和類型。四、 根據(jù)設備的要求定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗、消毒并登記，發(fā)現(xiàn)問題應及時處理。五、 定期進行透析用水及透析液的檢測，保留原始資料和記錄，確保其符合質(zhì)量要求。第三章生殖醫(yī)學科管理生殖醫(yī)學科工作制度生殖醫(yī)學科分為臨床組、護理組、實驗組。各小組之間分工協(xié)作、相互配合、各盡其責。一、 規(guī)章制度各醫(yī)療分組根據(jù)實際工作需要，進一步制定各自相應的規(guī)則制度及崗位細則，不斷改進及完善各小組的診療常規(guī)。嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、崗位職責和操作規(guī)程，遵守倫理規(guī)范。各種特殊診療要簽署知情同意書。二、 尊重病人尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人不分民族、職業(yè)、地位、經(jīng)濟狀況，一視同仁。保守醫(yī)密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。換位思考，接診各類人員要熱情認真，積極、主動、耐心解答病人的各種疑問。講究文明禮貌，著裝規(guī)范，佩帶胸牌上崗，舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹。愛護環(huán)境衛(wèi)生，保持環(huán)境整潔、安靜、溫馨。三、 業(yè)務技能嚴謹求實，奮發(fā)進取，精益求精，鉆研醫(yī)術(shù)。不斷更新知識，提高業(yè)務技能，做到醫(yī)療、服務、治療和護理讓病人滿意。四、 德行操守廉潔奉公，堅守崗位，盡職盡責，遵守職業(yè)道德規(guī)范，堅決抵制不正之風，不以醫(yī)謀私，不假公濟私。服從組織和科室的安排，關(guān)心集體，熱心公務，互學互尊，團結(jié)友愛，正確處理同事間的關(guān)系，勇于批評和自我批評。對工作認真負責，一切以病人利益為出發(fā)點。五、質(zhì)量目標加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。定期討論落實質(zhì)量目標、執(zhí)行質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與解決措施。工作人員行為準則一、 熱愛祖國，熱愛人民，熱愛中國共產(chǎn)黨，擁護社會主義。二、 發(fā)揚救死扶傷的革命人道主義精神和全心全意為人民服務的精神，尊重病人，熱情認真，積極主動解答病人的各種疑問。三、 嚴謹求實，奮發(fā)進取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精，不斷更新知識，提高業(yè)務技能，做到醫(yī)療、服務、治療和護理讓病人滿意。四、 服從組織和中心的安排，關(guān)心集體，熱心公務，互學互尊，團結(jié)友愛，正確處理同事間的關(guān)系，勇于批評和自我批評。五、 廉潔奉公，堅守崗位，盡職盡責，遵守職業(yè)道德規(guī)范，堅決抵制不正之風,不以醫(yī)謀私，不假公濟私。六、 對工作認真負責，嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程，遵守倫理規(guī)范。七、 講究文明禮貌，著裝規(guī)范，佩帶胸牌上崗，舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹。愛護環(huán)境衛(wèi)生，保持環(huán)境整潔、安靜。八、 尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人不分民族、職業(yè)、地位、經(jīng)濟狀況，—視同仁。九、 保守醫(yī)密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。實施輔助生殖技術(shù)（ART）技術(shù)人員行為準則一、 必須嚴格遵守國家人口和計劃生育法律法規(guī)；二、 必須嚴格遵守知情同意、知情選擇的自愿原則；三、 必須尊重患者隱私權(quán)；四、 禁止無醫(yī)學指征的性別選擇；五、 禁止實施代孕技術(shù)；六、 禁止實施胚胎贈送；七、 禁止實施以治療不育為目的的人卵漿移植及核移植技術(shù)；八、 禁止人類與異種配子雜交；禁止人類體內(nèi)移植異種配子、合子和胚胎,禁止異種體內(nèi)移植人類配子、合子和胚胎；九、 禁止以生殖為目的的對人類配子、合子和胚胎進行基因操作；十、禁止實施近親間的精子和卵子結(jié)合；十一、在同一治療周期中，配子、合子必須來自同一男性和同一女性；十二、禁止在患者不知情和不自愿的情況下，將配子、合子和胚胎轉(zhuǎn)送他人或進行科學研究；十三、禁止給不符合國家人口和計劃生育法規(guī)和條例規(guī)定的夫婦和單身婦女實施人類輔助生殖技術(shù)；十四、禁止開展人類嵌合體胚胎試驗研究；十五、禁止克隆人。人類輔助生殖技術(shù)倫理原則人類輔助生殖技術(shù)是治療不育癥的一種醫(yī)療手段。為安全、有效、合理地實施人類輔助生殖技術(shù)，保障個人、家庭以及后代的健康和利益，維護社會公益，特制定以下倫理原則。一、 有利于患者的原則綜合考慮患者病理、生理、心理及社會因素，醫(yī)務人員有義務告訴患者目前可供選擇的治療手段、利弊及其所承擔的風險，在患者充分知情的情況下，提出有醫(yī)學指征的選擇和最有利于患者的治療方案；禁止以多胎和商業(yè)化供卵為目的的促排卵；不育夫婦對實施人類輔助生殖技術(shù)過程中獲得的配子、胚胎擁有其選擇處理方式的權(quán)利，技術(shù)服務機構(gòu)必須對此有詳細的記錄，并獲得夫、婦或雙方的書面知情同意；患者的配了和胚胎在未征得其知情同意情況下不得進行任何處理,更不得進行買賣。二、 知情同意的原則人類輔助生殖技術(shù)必須在夫婦雙方自愿同意并簽署書面知情同意書后方可實施；醫(yī)務人員對人類輔助生殖技術(shù)適應癥的夫婦，須使其了解：實施該技術(shù)的必要性、實施程序、可能承受的風險以及為降低這些風險所采取的措施、該機構(gòu)穩(wěn)定的成功率、每周期大致的總費用及進口、國產(chǎn)藥物選擇等與患者作出合理選擇相關(guān)的實質(zhì)性信息；3接受人類輔助生殖技術(shù)的夫婦在任何時候都有權(quán)提出中止該技術(shù)的實施，并且不會影響對其今后的治療；醫(yī)務人員必須告知接受人類輔助生殖技術(shù)的夫婦及其已出生的孩子隨訪的必要性；醫(yī)務人員有義務告知捐贈者對其進行健康檢查的必要性，并獲取書面知情同意書。三、保護后代的原則醫(yī)務人員有義務告知受者通過人類輔助生殖技術(shù)出生的后代與自然受孕分娩的后代享有同樣的法律權(quán)利和義務，包括后代的繼承權(quán)、受教育權(quán)、贍養(yǎng)父母的義務、父母離異時對孩子監(jiān)護權(quán)的裁定等；醫(yī)務人員有義務告知接受人類輔助生殖技術(shù)治療的夫婦，他們對通過該技術(shù)出生的孩子（包括對有出生缺陷的孩子）負有倫理、道德和法律上的權(quán)利和義務；如果有證據(jù)表明實施人類輔助生殖技術(shù)將會對后代產(chǎn)生嚴重的生理、心理和社會損害，醫(yī)務人員有義務停止該技術(shù)的實施；醫(yī)務人員不得對近親I'可及任何不符合倫理、道德原則的精子和卵子實施人類輔助生殖技術(shù)；醫(yī)務人員不得實施代孕技術(shù)；醫(yī)務人員不得實施胚胎贈送助孕技術(shù)；在尚未解決人卵胞漿移植和人卵核移植技術(shù)安全性問題之前，醫(yī)務人員不得實施以治療不育為目的的人卵胞漿移植和核移植技術(shù)；同一供者的精子、卵子最多只能使5名婦女受孕；醫(yī)務人員不得實施以生育為目的的嵌合體胚胎技術(shù)。四、 社會公益原則醫(yī)務人員必須嚴格貫徹國家人口和計劃生育法律法規(guī)，不得對不符合國家人口和計劃生育法規(guī)和條例規(guī)定的夫婦和單身婦女實施人類輔助生殖技術(shù)；醫(yī)務人員不得實施無醫(yī)學指征的性別選擇；醫(yī)務人員不得實施生殖性克隆技術(shù)；醫(yī)務人員不得將異種配子和胚胎用于人類輔助生殖技術(shù)；醫(yī)務人員不得進行各種違反倫理、道德原則的配子和胚胎實驗研究及臨床工作。五、 保密原則互盲原則：凡使用供精實施的人類輔助生殖技術(shù)，供方與受方夫婦應保持互盲、供方與實施人類輔助生殖技術(shù)的醫(yī)務人員應保持互盲、供方與后代保持互盲；機構(gòu)和醫(yī)務人員對使用人類輔助生殖技術(shù)的所有參與者（如卵子捐贈者和受者）有實行匿名和保密的義務。匿名是藏匿供體的身份；保密是藏匿受體參與配子捐贈的事實以及對受者有關(guān)信息的保密；醫(yī)務人員有義務告知捐贈者不可查詢受者及其后代的一切信息，并簽署書面知情同意書。六、 嚴防商業(yè)化的原則機構(gòu)和醫(yī)務人員對要求實施人類輔助生殖技術(shù)的夫婦，要嚴格掌握適應癥，不能受經(jīng)濟利益驅(qū)動而濫用該技術(shù)；供精、供卵只能是以捐贈助人為目的，禁止買賣，但是可以給予捐贈者必要的誤工、交通和醫(yī)療補償。七、 倫理監(jiān)督的原則為確保以上原則的實施，實施人類輔助生殖技術(shù)的機構(gòu)應建立生殖醫(yī)學倫理委員會，并接受其指導和監(jiān)督；生殖醫(yī)學倫理委員會應由醫(yī)學倫理學、心理學、社會學、法學、生殖醫(yī)學、護理學專家和群眾代表等組成；生殖醫(yī)學倫理委員會應依據(jù)上述原則對人類輔助生殖技術(shù)的全過程和有關(guān)研究進行監(jiān)督，開展生殖醫(yī)學倫理宣傳教育，并對實施中遇到的倫理問題進行審查、咨詢、論證和建議。各級人員工作制度一、臨床醫(yī)師工作制度臨床工作分為門診、門助、病歷、手術(shù)、B超、男科六組。1、 門診組：（1） 每天準時接診病人，婚后1年不孕者，反復流產(chǎn)兩次以上者，建立不孕檔案，進行不孕癥的初步診斷、治療及內(nèi)分泌疾病的處理。（2） 有ART和免疫治療病人，交門助登記周三討論確定ART方式及COS治2、 門助組：（1） 協(xié)助門診全天候接診病人，負責特殊病人的咨詢，詳細解答病人的問題，預約不孕夫婦談話；（2） 將門診符合ART適應癥的患者提交科室進行討論，并負責記錄；（3） 對科室討論后通過行ART助孕的患者，在其進入COS治療周期前，詳細交代病情及相關(guān)準備事宜。3、 病歷組：（1） 負責ART及免疫治療病歷書寫，病歷自查，病例討論，問題病歷完善及相關(guān)的知情同意書的簽署等。（2） 記錄復核當日內(nèi)分泌監(jiān)測的COS周期患者的結(jié)果，結(jié)合B超監(jiān)測，由專家適時調(diào)整藥物治療劑量。（3） 及時記錄，完成病程書寫，并對監(jiān)測和治療過程中出現(xiàn)的異常情況及時上報，提交討論，并詳細記錄討論結(jié)果。4、 手術(shù)組：負責ART手術(shù)、宮腔探查、內(nèi)膜診刮、卵巢囊腫穿刺術(shù)、子宮輸卵管造影等特殊檢查及其知情同意書的簽署，24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄和登記。5、 B超檢查組：所有門診及助孕病人的B超、婦科檢查，認真填寫錄入檢查結(jié)果，有特殊病人要與門診大夫及時溝通。6、 男科組：（1）負責男科病人的檢查、男科B超、病歷、治療、睪丸活檢、附睪穿刺等小手術(shù)，并完成相關(guān)記錄;對男科實驗室精液檢查和相關(guān)的精子功能測定的結(jié)果進行臨床質(zhì)控；對男科ART適應癥進行把關(guān)，負責向進入ART周期男科患者交代助孕前注意事項，簽署知情同意書。二、胚胎實驗室人員工作制度1、 每天工作前半小時檢查空調(diào)運行狀態(tài)，開啟超凈工作臺、熱臺、熱板、空氣凈化設備，測試所有培養(yǎng)箱的C02濃度、溫度，定期測試熱板的溫度，培養(yǎng)箱的C02濃度波動超過0.5%要及時校正。2、 每天記錄實驗室內(nèi)外溫度、濕度及其變化，包括天氣情況，及時記錄實驗室內(nèi)外出現(xiàn)的異常情況，包括異常味道、裝修、大范圍消毒、毒氣泄露事件等。3、 每天工作結(jié)束時所有操作臺上無卵子及胚胎的情況下才可對臺面進行消毒，并濕式拖地，保持工作區(qū)臺面、地面的清潔；每月進行一次大清掃，包括墻壁、頂棚、燈管、燈架均需徹底清潔。培養(yǎng)箱每月清潔大消毒一次，培養(yǎng)箱內(nèi)使用的水為超純水，每周更換一次。4、 當天工作結(jié)束離開實驗室時關(guān)閉所有照明燈、操作臺、顯微鏡及熱板，檢查培養(yǎng)箱運行情況、培養(yǎng)箱氣體供應情況，及時更換氣瓶，培養(yǎng)箱氣體連接管及時更換，液氮儲存罐及時添加液氮；將所有垃圾帶出。5、 每次到貨的試劑或耗材立即清點、核對，記錄到貨時間、試劑名稱、編號、批號、數(shù)量、收貨人等，并注明冷藏品到貨時冰塊有無融化；每周清理試劑和耗材并合理安排使用。6、 在未停IVF周期時，胚胎實驗室內(nèi)的層流設施不得停機，并保持室內(nèi)空氣凈化設備的持續(xù)運行；凈化器濾網(wǎng)、空調(diào)濾網(wǎng)定期清洗，每月定期行培養(yǎng)室、精液處理室空氣微生物培養(yǎng)；每年對胚胎培養(yǎng)室層流系統(tǒng)和實驗室設備檢修一次。7、 非本中心實驗工作人員未經(jīng)總負責人許可不得進入胚胎培養(yǎng)室，進入培養(yǎng)室前必須洗手、更換手術(shù)衣、戴口罩、帽子，更換實驗室專用拖鞋，經(jīng)風淋后，方可進入胚胎培養(yǎng)室，培養(yǎng)室內(nèi)不得同時進入5人，培養(yǎng)室內(nèi)人員盡量減少不必要的出入和走動。8、 胚胎培養(yǎng)室工作人員進行操作時，拿配子和胚胎的人員優(yōu)先，鄰近的其他人員應讓行，培養(yǎng)室內(nèi)不允許倒退行走，避免相互碰撞。9、 所有用品、標本必須標記患者全名，以免出錯；不得在同一操作區(qū)內(nèi)同時處理兩名或兩名以上患者的配子和胚胎；不同患者的配子和胚胎不得使用同一吸管操作。處理配子和胚胎必須有兩名人員核對，發(fā)現(xiàn)患者身份可疑或標本混亂，必須立即停止操作，核實身份，混亂的標本、用品一律廢棄。10、實驗材料必須無毒、無塵、無菌，并符合相應的質(zhì)量標準；實驗用水須用去離子超純水；與配子或胚胎接觸的用品須為一次性使用耗材。三、 男科實驗室人員工作制度1、 檢驗人員進入實驗室之前須穿清潔工作服、帶一次性手套，嚴格控制外來人員入室，必要時需更衣、戴口罩，禁止在實驗室吸煙和進食，違犯者重罰。2、 實驗室人員應認真對標本進行查對、編號，嚴格認真按照操作程序完成各項檢測，及時做好實驗記錄，保證實驗質(zhì)量。3、 愛護實驗室儀器和公物，定期進行檢查、保養(yǎng)，并認真填寫儀器使用與維護記錄。4、 加強對試劑的管理，定期檢查各種化學試劑，發(fā)現(xiàn)過期及不足的試劑應及時處理和補充。5、 實驗室中所有標本均被視為具有潛在感染性，實驗人員應確保操作的安全性，在發(fā)生任何濺溢后及每天檢測工作完成后，須用75%酒精清洗工作臺并用紫外線消毒30分鐘。實驗室材料物品，用后進行無毒化處理，非一次性用品嚴格消毒處理。6、 每天下班前檢查水電、門窗及各種儀器設備。定期對實驗室進行打掃、消毒。四、 護士工作制度：分為門診護士、助診護士、治療護士、B超監(jiān)測室護士、手術(shù)室護士、病案管理護士六組。1、門診護士工作制度（1） 負責開診前的準備工作，安排門診患者就診。（2） 勤巡診室，維持就診秩序，做好宣傳工作，安撫患者，耐心解答患者疑問。（3） 為門診醫(yī)生準備預約病歷、復印證件、粘貼化驗單，下班更換檢查床床單。（4）負責診室的整潔，下班前配備診室用物（窺陰器、化驗單、處方、治療巾、檢查手套、棉簽、玻片、試管等）。2、 助診護士工作制度（1） 安排首診患者填好門診檔案患者的姓名、地址，交門診護士處理。（2） 負責中央空調(diào)、風機、飲水機、電視的開關(guān)；檢查公共區(qū)域清潔衛(wèi)生，督促工人清潔，維持良好的就醫(yī)環(huán)境。（3） 核對助孕患者夫婦雙方身份證、結(jié)婚證，安排患者更衣，作好進入手術(shù)室前的準備；安排患者丈夫取精并告之注意事項。（4） 接聽電話并做記錄，發(fā)放、補充宣傳手冊。（5） 接聽咨詢電話，詳細解答患者咨詢。3、 治療護士工作制度（1） 藥物注射，指導患者用藥，告之注意事項。（2） 嚴格執(zhí)行查對制度，每次注射藥物前查對患者姓名、藥品名稱、藥物濃度、有效期、使用方法、劑量。（3） 負責子宮輸卵管造影試驗及小手術(shù)排序。（4） 及時補充治療室用物，保持治療室清潔無塵，用物放置有序，無過期物品。（5） 房間消毒并記錄，每周一、四更換消毒液。4、 B超監(jiān)測室護士工作制度（1） 按順序安排患者監(jiān)測，維持監(jiān)測室秩序，協(xié)助記錄，轉(zhuǎn)抄激素結(jié)果。（2） 配備監(jiān)測室用物（避孕套、耦合劑、窺陰器、化驗單、處方、治療巾等），更換檢查床床單。5、 手術(shù)室護士工作制度（1） 協(xié)助卵巢囊腫穿刺、診刮術(shù)、HSG、睪丸取精、人工授精等手術(shù)操作。（2） 手術(shù)器械清洗、上油，手術(shù)包的準備、消毒、保存。（3） 手術(shù)相關(guān)用物的清理、到貨登記，人工授精管的使用銷毀記錄。（4） 負責人工授精室的清潔衛(wèi)生、用物準備。（5） 定期更換患者休息室、人工授精室、醫(yī)生值班室床單。（6） 負責急救車、麻醉藥品的管理。（7）負責清理手術(shù)衣，補充各房間肥皂、洗手液。6、病案管理護士工作制度（1） 負責預制病歷。（2） 負責病案管理：收集、裝訂病歷、病歷入庫。（3） 辦理借閱手續(xù)。（4） 病歷資料檢索、數(shù)據(jù)統(tǒng)計。（5） 病歷資料的電子化。（6） 負責隨訪，并記錄在日志本、隨訪本、病歷及輸入電子信息。（7） 每月向臨床負責人匯報病歷資料完整情況。臨床質(zhì)量控制制度一、 科室實行三級醫(yī)師負責制。二、 嚴格掌握ART適應癥，排除禁忌癥，無ART指征者不能進行ART治療。三、 對以下情況進行討論：（1） 凡進入周期的患者，進行COS方案前，對患者適應癥、禁忌癥、卵巢貯備功能、COS方案及其依據(jù)進行討論；（2） COS過程中，因卵巢反應不佳或過度，或需放棄治療周期患者進行討論；（3） 取卵前估計手術(shù)難度大并且復雜患者進行討論；（4） 重度ART并發(fā)癥病例；（5） 獲卵數(shù)低者或未獲卵者；（6） 受精率低者或優(yōu)胚率低者；（7） 受精方式改變；（8） 三次以上移植失敗者等；（9） 重大缺陷病歷。四、 每月對ART相關(guān)指標進行統(tǒng)計分析，包括：助孕指征、診斷符合率、治療方案及相關(guān)技術(shù)指標、臨床妊娠率、并發(fā)癥等，找出問題，提出改進措施。五、 建立醫(yī)療差錯事故登記本，由專人負責登記和保管。對出現(xiàn)的醫(yī)療差錯事故，及時組織討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓，提出整改措施。科室自查制度一、 每月第一周分臨床、實驗室、護理三組進行自查。寫出自查報告，科內(nèi)匯報總結(jié)，制訂改進措施。二、 臨床負責人必須每月總結(jié)該月治療情況，對ART相關(guān)指標進行統(tǒng)計分析，包括：助孕指征、診斷符合率、治療方案及相關(guān)技術(shù)指標、臨床妊娠率、并發(fā)癥等,找出問題，提出改進措施，并向總負責人匯報。三、 實驗室負責人必須每月組織總結(jié)該月治療情況。ART精液處理方法，處理后精液情況，免疫治療情況，受精、卵裂、胚胎情況，登記電子版，及時總結(jié)匯報。定期檢查實驗室各項儀器設備運行情況，及時進行登記。定期對技術(shù)人員工作情況進行總結(jié)，包括培養(yǎng)箱的消毒，治療用品的消毒及實驗室清潔處理，實驗更換任何新試劑、新器材均需進行質(zhì)控檢查。四、 定期對檔案資料，數(shù)據(jù)（電子檔案）資料進行檢查，對準確性，規(guī)范性進行評估。五、 護理組對隨訪，藥品，登記，耗材進行自查核對。六、 每年對ART治療臨床應用情況進行總結(jié)，不孕治療情況，妊娠率，出生率等上報衛(wèi)生行政主管部門并接受監(jiān)督。生殖醫(yī)學科保密制度人類輔助生殖技術(shù)是治療不孕癥的一種特殊的醫(yī)療技術(shù)手段，其管理涉及技術(shù)、倫理、保密等內(nèi)容，為安全、有效、合理地實施人類輔助生殖技術(shù)，保障個人、家庭以及后代的健康和權(quán)益，維護社會公益和集體利益，根據(jù)《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》、《人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫倫理原則》及相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我科實際情況，特制定以下保密制度。一、 本科室所指保密材料特指涉及人類輔助生殖技術(shù)評審、校驗的材料，內(nèi)容為重要原始資料、相關(guān)文件及病歷檔案資料，上述保密材料均存入檔案室，按年度分類保存，由護士長、副護士長雙人管理。二、 重要原始資料和相關(guān)文件明細由科室總負責人保管，重要原始資料和相關(guān)文件具體內(nèi)容由各小組負責人保管，年度結(jié)束整理后，存入檔案室；人類輔助生殖技術(shù)病歷資料一律存入檔案室，由護士長、副護士長雙人管理。上述保密材料，未經(jīng)總負責人簽字許可，任何人不得私自提取。三、 科室成員對接受人類輔助生殖技術(shù)的所有患者的個人資料、不孕病史有保密的義務。四、 生殖醫(yī)學科以外的其他人員或進修醫(yī)師需查閱病歷資料或其它有關(guān)記錄時,需經(jīng)科室總負責人、主管領(lǐng)導批準后在檔案室查閱，不得帶出檔案室。五、 工作人員嚴格遵守保密制度，在工作調(diào)換時對所掌握的一切資料如實交接，任何人不得將資料占為己有，離職后對所了解的信息不得泄露，否則將追究其法律和經(jīng)濟責任。六、 工作人員必須掌握并理解夫精人工授精、體外授精與胚胎移植及其衍生技術(shù)的保密原則，尊重病人要求和隱私，對病人的病情嚴格保密，不在公共場合談論病情，不得泄漏病人隱私，對所有病人實行一對一單獨就診。在未取得當事人同意時，不得對外公開其所有資料。七、 除司法機關(guān)出具公函或相關(guān)當事人具有充分理由同意查閱外，其他任何單位和個人一律謝絕查閱患者檔案；確因工作需要及其他特殊原因非得查閱檔案時則必須經(jīng)科室總負責人簽字批準，并隱去夫、婦或雙方的社會身份資料、詳細住址。八、進入本科室