中國成人急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷與非機械通氣治療指南（2023版）解讀

中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

診斷與非機械通氣有方指南(2023版)解讀

臨床問題與推薦意見201

指南編寫目錄CONTENTS中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀>

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

是一種危及生命的非心源性肺水腫，可由多種肺內因素(肺炎、誤吸

等)或肺外因素(膿毒癥、急性胰腺炎、外傷等)所誘發(fā)，導致嚴重低氧血癥、肺順應性降低、動靜脈

分流增多和生理死腔增

加。全球范圍內的調查顯

示，ARDS患者占ICU總住院患者的10.4%,且ARDS

患者死亡風險與疾病嚴重程度相關，輕、中、重度ARDS的死亡風險分別為34.9%、40.3%和46.1%。中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀發(fā)紺

煩躁焦慮呼吸困難>值得注意的是，ARDS

雖是ICU

的常見疾病，但臨床醫(yī)生對其認知仍然是有限的，據估計約有40%的ARDS未被診斷，因此ARDS的發(fā)病率可能被低估。近年來，新型冠狀病毒感染COVID-19)

的全球大流行帶來了ARDS

的發(fā)病率的激增，極大的增加了疾病負擔，而在資源匱乏地區(qū)，往往因缺乏機械通氣設備或動脈血氣

結果而導致ARDS的診斷延遲。另外，經鼻高流量氧療HFNO)

的廣泛應用，使部分低氧血癥患者得以避免或

延遲氣管插管。>既往ARDS

的定義已經無法滿足臨床需求，ARDS

定義的更新勢在必行。中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀新定義將ARDS分為三個特定類型，具體如下：①插管ARDS:與柏林定義基本一致；②非插管ARDS:指接受HFNO≥30L/min

或無創(chuàng)正壓通氣/持續(xù)氣道正壓通氣(NIV/CPAP)

時呼氣

末正壓(PEEP)

至少5cmHO

且滿足ARDS

低氧血者

標準者；③資源有限環(huán)境下的ARDS:指在資源有限情況下，SpO/FiO≤315mmHg同時SpO≤97%即可診斷ARDS,不需要PEEP

和最低氧流量作為診斷的必

要條件。中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀>

肺水腫的判斷一直是ARDS診斷的核心。肺部X線或CT檢查可以顯示或量化肺水腫，是ARDS

診斷的重要依據。但放射學診斷存在輻射，且CT價格較昂貴，危重患者難以在床旁完成，

一定程度上限制

了其應用。近年來，超聲作為一種便攜、廉價、實時、可重復、無輻射的檢查手段，被廣泛應用于危重

患者的床旁監(jiān)測。肺部超聲通過特征性的“B線”征象識別肺水腫，與心臟超聲結合，可以與心源性肺水腫做鑒別，被推薦用于ARDS

的診斷。>

ARDS

是一種異質性較高的疾病，具有不同的病因、不同的炎癥表型和不同的組織形態(tài)學特征，需要在深度理解ARDS

病理生理的基礎上給予個體化治療策略，

一定程度上導致ARDS

的治療進展相對緩慢。迄今為止，小潮氣量、限制平臺壓及滴定合適PEEP

的肺保護機械通氣策略仍是ARDS

最重要的治療手段。俯臥位通氣在COVID-19疫情中被廣泛應用于插管和非插管的ARDS

患者中，臨

床普及性較前大大提高。中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀與此同時，針對ARDS病理生理學原理(如炎癥、凝血、氧化應激和內皮損傷)的研究雖層出不窮，但缺乏突破性的進展，ARDS的藥物治療，如糖皮質激素等雖常用于ARDS的治療，但其療效及適用條件仍存在較大的爭議。ARDS新定義的發(fā)布必將帶來大量非插

管ARDS

患者，對這些患者進行早期規(guī)范的干預，有助于避免進一步氣管插管，從而改善

預后，節(jié)約醫(yī)療資源。本指南旨在為ARDS

患者機械通氣之外的管理提供相對全面的循證醫(yī)學證據，幫助臨床醫(yī)生快速正確的做出診治決策。中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀指南編寫中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

診斷與非機械通氣有方指南(2023版)解讀將證據質量分為高、中、低和極低四個水平。>第二部分為證據轉化推薦意見，考慮醫(yī)學干預的利弊平衡、證據體質量、用戶價值觀念與偏好、成本效果與資源耗費，以及可行性和可接受度等因素來制定推薦意見，并且將推薦意見分為強推薦和弱推薦(或者有條件推薦)兩種。>醫(yī)學干預的利弊差別越大，證據質量越高、價值觀念與偏好越清晰越趨同、成本與資源耗費越小，則越應該考慮強推薦。反之，則應考慮弱推薦(或者有條件推薦)。>強推薦意見代表了絕大多數甚至全部目標群體的醫(yī)學決策均應遵循本指南；弱推薦意見代表了推薦意見應該有條件地適用于目標群體，應該考慮醫(yī)生與患者共同決策。在做出強推薦

時，我們使用“推薦”;而做出弱推薦或有條件推薦時，我們使用“建議”。指南編寫方法學中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

診斷與非機械通氣有方指南(2023版)解讀1.在常規(guī)治療基礎上，加用糖皮質激素治療是否可以改善ARDS

患者相關的臨床結局(死亡風險、無呼吸機支持天數等)?證據總結：共納入8項RCT(共10篇文獻報道),發(fā)表年份1987—2021,納入樣本量24~299例不等(共計1217例)的ARDS/

急性肺損傷ALI)患者。患者均接受機械通氣治療，年齡在28.7~75.0歲之間，基線PaO/FiO

平均值在84~179

.7mmHg

之間。干預組在常規(guī)治療基礎上加用

糖皮質激素，其中三項研究使用地塞米松，其余五項研究均使用甲潑尼龍。用藥時間最短為24h,最長32d,

對照組則為等量安慰劑或常規(guī)治療。結局指標包括死亡風險、無呼吸機支持天數、機械通氣時間、PaO/FiO、ICU

住院時間等療效相關指標，以及繼發(fā)性感染、氣胸等安全性相關指標。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀>收益：與常規(guī)治療相比，加用糖皮質激素治療的人群可能會有以下的臨床獲益，包括死亡風險可能會降低：短期死亡風險，每1000人中可能會減少86例死亡(95%CI:0,-161),中等質量證據；中期死亡風險，每1000人中可能會減少81例死亡(95%CI:-142,-4),中等質量證據；長期死亡風險，每1000人中可能會減少55例死亡(95%CI:-151,86),極低質量證據。>短期，高質量證據和長期，低質量證據的無呼吸機支持天數可能會有所提高。同時，短期，低質量證據)和中期，中等質量證據)的機械通氣時間可能會減少。短期，極低質量證據)的PaO/FiO

可能會有所改善。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀損害和負擔：與常規(guī)治療相比，加用糖皮質激素治療的人群可能會出現住院時間的小幅度延長(,中等質量證據)。推薦意見：針對ARDS

患者，在常規(guī)治療的基礎上，指南專家組建議中重度的ARDS

患者在診斷后的24h內加用糖皮質激素治療(1~2mg/kg

強的松當量),用藥時間1周以內，或根據臨床需要決定糖皮質激素的劑量和用藥時間(有條

件推薦，中等質量證據)。實施建議：糖皮質激素的用藥持續(xù)時間超過7d

需要采取劑量遞減，出現不良反應需及時停藥。推薦說明：相比于常規(guī)治療，加用糖皮質激素治療可為短期死亡風險等關鍵結局指標帶來小幅度獲益，同時在住院時間等非關鍵結局指標

上可能增加微小的風險，整體證據質量中等，說明我們對證據顯示的獲益或受損的把握度不高，臨床決策仍需綜合考量患者的個體情況。專家組根據臨床實踐經驗判斷糖皮質激素類藥物成本低，臨床醫(yī)生與患者均不存在價值偏好，不會給衛(wèi)生服務公平性、醫(yī)療資源占用帶來負擔，臨床可行性、可及性良好。因此指南專家組綜合考慮，作出有條件推薦。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀2.在常規(guī)治療基礎上，加用中性粒細胞彈性蛋白酶抑制劑治療是否會改善ARDS患者的臨床結局(死亡風險、無呼吸機支持天數等)?證據總結：共發(fā)現5項RCT,發(fā)表年份2004—2015,納入樣本量22～487例不等(共834例)的ARDS/ALI

患者。

患者均接受機械通氣治療，年齡在55.8~74.0歲之間，基線之間。干預組在常規(guī)治療基礎上均加用西維來司他鈉，劑量0.16~0.20mg/(kg

h),用藥時間3~14d,對照組則為常規(guī)治療聯合安慰劑。報道結局指標包括死亡風險、無呼吸機支持天數、機械通氣時間、PaO/FiO

、ICU住院時間等療效相關指標，以及繼發(fā)性感染、腎衰竭等安全性相關指標，證據質量

均為低或極低。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀收益：與常規(guī)治療相比，加用中性粒細胞彈性蛋白酶抑制劑治療的人群可能會有以下的臨床獲益，包括短期和中期死亡風險可能會降低：短期死亡風險，每1000人中可能會減少13例死亡(95%CI:-69,56),

低質量證據；中期死亡風險，每1000人中可能會減少75例死亡(95%CI:-115,118),

極低質量證據。短、中、長期的機械通氣時間可能會縮短：短期，極低質量證據；中期，中等質量證據；長期，極低質量證據。短期PaO/FiO

可能會改善，低質量證據。中期和長期的ICU

住院時間可能會縮短：中期，低質量證據；長期極低質量證據。損害和負擔：兩項RCT顯示，與常規(guī)治療相比，加用中性粒細胞彈性蛋白酶抑制劑治療的人群可能會出現長期死亡風險的增加，每1000人中可能會增加83例死亡(95%CI:0,187),低質量證據，但我們對此效應的把握度

低；可能會有短期無呼吸機支持天數微減，中等質量證據。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀其他：關鍵利益相關群體的價值偏好方面無納入研究，但臨床專家組根據經驗判斷無重大差異。在成本效果分析、可行性、可接受度以及公平性方面均無納入研究，但是臨床專家根據經驗判斷中性粒細胞彈性蛋白酶抑制劑是一個臨床可及性良好的干預措施，用戶對它的接受度良好，也不影響衛(wèi)生資源獲取的公平性。推薦意見：針對ARDS

患者，在常規(guī)治療的基礎上，指南專家組建議輕中度ARDS患者在診斷后的24h

內加用4.8mg/(kg

d)的中性粒細胞彈性蛋白酶抑制劑治療，療程不超過14d(有條件推薦，低質量證據)。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀推薦說明：納入研究的數據顯示相對于常規(guī)治療而言，加用了中性粒細胞彈性蛋白酶抑制劑輔助治療的ARDS

患者在短期和中期的死亡風險可能會稍有降低，其機械通氣時間以及PaO/FiO

也均有小幅度改善的可能性，但是因為該臨床問題下納入的證據體質量普遍為低或者極低，所以臨床專家組對上述的臨床獲益并沒有確切的把握，將來的研究很可能會改變上述效應。中性粒細胞彈性蛋白酶抑制劑的使用對長期死亡風險可能會有影響，但是影響長

期死亡風險的因素很復雜，臨床專家組無法確定目前數據顯示的長期死亡風險的變化是否是中性粒細胞彈性蛋白酶抑制劑導致的。專家組根據上述的療效和安全性數據，結合臨床治療經驗判斷輕癥患者在早期接受該治療的獲益很可能大于重癥患者，所以在充分考慮了上述臨床獲益和負擔的利弊平衡，參考公平性、可行性、可接受度的判斷后，專家認為中性粒細胞彈性蛋白酶抑制劑的使用帶來的利很可能大于弊，因此對它做出有條件推薦。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀3.在常規(guī)治療基礎上，加用肝素類抗凝藥物治療是否會改善ARDS

患者的臨床結局(死亡風險、無呼吸機支持天數等)?證據總結：共發(fā)現19項RCT,

發(fā)表年份2007-2021,納入樣本量34-252例不等的ARDS/ALI

患者。其中采用霧化肝素類藥物的研究有7項，共納入684名受試者；采用注射肝素類藥物的研究有13項，共納入820名受試者?；颊呔邮軝C械通氣治療，平均年齡在28~82歲之間，基線PaO/FiO

平均值在100~282mmHg

之間。用藥時間多為1周，對照組多為臨床常規(guī)治療。報道結局指標包括死亡風險、無呼吸機支持天數、機械通氣時間、PaO/FiO

、ICU

住院時間等療效相關指標，及出血、血小板減少等安全性相關指標，證據質量多為低或中等。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀收益：相比于常規(guī)治療，ARDS患者加用肝素類抗凝治療可能會降低短期的死亡風險，每1000人中可能會減少78例死亡(95%CI:-112,-36),中等質量證據。短期的機械通氣時

間可能會有所減少，高質量證據。短期的PaO/FiO

可能會改善，中等質量證據。住院時間

可能會縮短，中等質量證據；ICU

住院時間可能會縮短，高質量證據。損害和負擔：相比于接受常規(guī)治療，ARDS

患者加用肝素類抗凝治療，可能出現中期和長期死亡的小幅增加：中期，每1000人中可能增加35例死亡(95%CI:-44,173),低質量證據；長期，每1000人中可能增加22例死亡(95%CI:-44,160),低質量證據。同時，可能會

增加輕度出血的發(fā)生風險，每1000人中可能多7例(95%CI:1,24),低質量證據；可能會

增加血小板減少的發(fā)生風險，每1000人中可能多8例(95%CI:-1,50),極低質量證據。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀推薦意見：針對ARDS

患者，在常規(guī)治療的基礎上，指南專家組建議低出血風險(低出血風險定義為HAS-BLED

評分0~2分)的患者接受肝素抗凝治療，皮下注射低分子肝素的劑量為2500~5000U/d,肌酐清除率小于30mL/min

者不建議使用低分子肝素(有條件推薦，中等

質量證據)。實施建議：肝素治療過程中注意抗凝禁忌，包括活動性出血、血小板減少等現象。推薦說明：相比于常規(guī)治療，加用肝素抗凝治療可能會在短期死亡風險、PaO/FiO

等關鍵結局指標上為患者帶來小程度的獲益，在中長期死亡風險上可能存在微小的風險，整體證據質

量中等。由于ARDS

患者的中長期死亡風險相關因素復雜，根據目前的研究證據不能判斷是

否由肝素導致，證據顯示的療效與安全性相對傾向于聯合肝素治療，因此專家組綜合考量利弊平衡，作出有條件推薦，即建議不存在活動性出血、血小板減少等抗凝禁忌的ARDS

患者使

用肝素抗凝治療。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀4.在常規(guī)治療基礎上，加用一氧化氮吸入治療是否會改善ARDS

患者的臨床結局(死亡風險、無呼吸機支持天數等)?證據總結：共發(fā)現12項RCT,發(fā)表年份1998—2017,納入樣本量15~385例不等?；颊呔邮軝C械通氣

治療，年齡在31~61歲之間，基線PaO/FiO

平均值在62~152mmHg

之間。一氧化氮(NO)的濃度集中在5～20ppm,

治療時間多為28或30d,對照組則為常規(guī)治療或常規(guī)治療聯合安慰劑。報道結局指標包括死亡風險、無呼吸機支持天數、機械通氣時間、PaO/FiO

、ICU住院時間等療效相關指標，以及氣胸等安全性相關指標，證據質量多為低或中等。收益：相比于常規(guī)治療，ARDS

患者加用NO

吸入，可能會改善短期的，低質量證據),縮短機械通氣時間，低質量證據);可能會降低氣胸的發(fā)生風險，低質量證據。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀損害和負擔：相比于常規(guī)治療，ARDS患者加用NO

吸入可能會帶來死亡風險的輕微增加：短期，每1000人中可能會增加25例死亡(95%CI:-31,96),低質量證據；中期，每1000人中可能增加55例死亡(95%CI:-63,216),低

質量證據；長期，每1000人中可能增加10例死亡(95%CI:-79,130),低質量證據。無呼吸機時間可能會略有縮

短，中等質量證據),同時機械通氣時間可能會有所增加(極低質量證據)。中期(極低質量證據)和長期(極低質

量證據)的ICU

住院時間可能會略有增加。其他：吸入NO

可能會增加額外的醫(yī)療器械采購與維護成本，例如調節(jié)與監(jiān)測NO

濃度的專業(yè)設備(平均每臺花費20萬人民幣左右),此外醫(yī)用NO

來源與補充較困難，目前國內只有規(guī)模較大的醫(yī)療機構具備使用條件。

因此臨床專家組綜合考量，認為吸入NO

可行性與可接受度尚可，但會額外造成中等程度的衛(wèi)生資源消耗，衛(wèi)

生服務的公平性較差。從醫(yī)生或ARDS

患者的角度出發(fā)，吸入NO是可接受的治療方式，因此在價值偏好方面

無影響。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀推薦意見：指南專家組建議重度ARDS

患者，在設備條件允許的情況下，可以考慮在常規(guī)治療基礎上加用NO

吸入(有條件推薦，低質量證據)。推薦說明：專家組根據上述的療效和安全性數據，結合臨床治療經驗，判斷中重度ARDS患者使用NO

有益于提升PaO/FiO,但是目前的研究證據提示在

短期、中期、長期患者的死亡可能會增加，但是證據質量低，存在不確定性。在充分考慮了上述臨床獲益和負擔的利弊平衡，參考公平性、可行性、和可接受

度，做出有條件推薦。針對重度ARDS患者在接受常規(guī)治療基礎上，就醫(yī)環(huán)境

有NO

設備，專家傾向于有條件可以考慮使用NO

吸入，以提高患者PaO/FiO。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀5.相比于開放性液體管理策略，采用限制性液體管理策略能否改善ARDS患者的臨床結局(死亡風險、無呼吸機支持天數等)?證據總結：共發(fā)現27項RCT64-90,發(fā)表年份2002—2020,納入樣本量27～1000例不等(共2698例)的ARDS

患者。患者均接受機械通氣治療，平均年齡在22~84.6歲之間，基線PaO/FiO

平均值在68~233mmHg

之間。干預組采用限制性的液體管理策略，對照組采用非限制性的液體管理策略，大部分研究并未限制輸注液體的種類。報道結局指標包括死亡風險、無呼吸機支持天數、機械通氣時間、PaO/FiO

、ICU

住院時間等療效相關指標，以及急性腎損傷、腎衰竭等安全性相關指標，證據質量多為低或極低。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀收益：與非限制性液體管理相比，接受限制性液體管理的患者在關鍵臨床指標上可能會有不同程度的獲益，整體上短期死亡風險可能會降低(中等質量證據),每1000例接受治療的患者中可能會減少127例死亡(95%CI:-

168,-76)。關于短期死亡風險，美國研究與中國研究雖然顯示的效應方向是一致的，但是效應值存在差異，其中

2項美國研究顯示，短期死亡風險可能會比非限制性液體管理組低18%,然而12項中國研究的數據顯示短期死

亡風險可能會比對照組低39%。總體上，患者的中期死亡風險可能會降低(中等質量證據),每1000例接受治療

的患者中可能會減少33例死亡(95%CI:-72,17)。關于中期死亡風險，美國研究與中國研究顯示的效應方向與

大小均一致，其中1項美國的研究顯示中期死亡風險較對照組可能會降低，6項中國研究的數據顯示中期死亡風險較對照組可能會降低16%。短期無呼吸機支持天數可能會有所增加，高質量證據。短期和中期機械通氣時間可能會降低：短期，低質量證據；中期，中等質量證據。短期PaO/FiO

可能會有小幅的改善，中等質量證據。ICU住院時間可能會縮短，中等質量證據。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀損害和負擔：研究顯示相對于非限制性液體管理組，限制性液體管理組的患者可能會增加短期內急性腎損傷的發(fā)生風險，低質量證據，每1000個接受治療的患者中可能會增加22例(95%CI:-11,415);短期腎功能衰竭發(fā)生風險可能會升高，低質量證據，每1000個接受治療的患者中可能會增加48例(95%CI,-136,555)。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀其他：專家組根據臨床經驗判斷，限制性液體管理的臨床可及性、可接受度較好，對于ARDS患者，臨床醫(yī)生普遍傾向于采取限制性液體管理策略。推薦意見：指南專家組建議在ARDS

患者循環(huán)穩(wěn)定的基礎上采取限制性液體管理策略(有條件推薦，低證據質量)。實施建議：實施限制性液體管理的重點在于對患者的監(jiān)測與評估，例如針對接受深鎮(zhèn)靜或肌松治療的ARDS患者，可能需要采取血管活性藥物來維持血壓，同時需要監(jiān)測患者的乳酸、尿量、末梢循環(huán)來判斷組織灌注是否足夠，避免出現器官功能障礙。推薦說明：目前納入證據文獻主要來自中文文獻(24篇),

只有3篇英文的研究。療效和安全性數據顯示，限制性液體管理較非限制性液體管理主要的獲益體現在有可能降低死亡風險(但證據質量低，把握度小),以及改善無呼吸機支持天數。在充分考慮了上述臨

床獲益和負擔的利弊平衡，參考證據體的不確定性，以及干預措施的可行性、可接受度和對衛(wèi)生服務公

平性的影響后，專家認為ARDS

患者接受嚴格限制液體輸入可能是利大于弊(證據質量中等)。但是需要引起我們關注的是，在目前所獲取的研究中缺乏直接比較晶體液與膠體液在不同的管理策略下對ARDS患者臨床結局的影響，所以將來的研究有可能會改變目前的結論。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀6.體外二氧化碳清除是否可以改善ARDS

患者相關的臨床結局(死亡風險、無呼吸機支持天數等)?證據總結：共發(fā)現2項RCT,16

項觀察性研究(共19篇文獻報道),發(fā)表年份1994—2021,納入樣本量4~139例不等(共647例)的ARDS

患者。患者均接受機械通氣治療，平均年齡在16~94歲之間，基線PaO/FiO

平均值在47~242mmHg

之間。干預組采用體外二氧

化碳清除(ECCOR)裝置降低二氧化碳分壓水平，分為無泵動靜脈回路、基于體外膜肺氧合

的靜脈回路、基于連續(xù)腎臟替代治療的低流量靜脈回路，對照組進行常規(guī)治療。報道結局指標包括死亡風險、機械通氣時間、PaO/FiO、pH、二氧化碳分壓水平、ICU住院時間等療效相關指標，以及溶血、出血等安全性相關指標，證據質量多為低或極低。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀收益：(1)無泵動靜脈回路亞組，1項RCT

研究顯示，相比于常規(guī)治療，接受ECCOR

的ARDS

患者的短期無呼吸機時間可能會略有提高，低質量證據；中期無呼吸機時間可能有所提高，低質量證據。(2)基于體外膜肺氧合ECMO)

的靜脈回路亞組，1項觀察性研究顯示，相比于常規(guī)治療，該類型的ECCOR

技術可能會降低短期的死亡風險，極低質量證據。短期機械通氣時間可能會縮短，低質量證據?？赡軙p少ICU

住院時間，極低質量證據；可能會減少總住院時間，極低質量證據。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀損害和負擔：(1)無泵動靜脈回路亞組，1項RCT

顯示，相比于常規(guī)治療，中期死亡風險可能會有小幅度升高，低質量證據，每1000例接受治療的患者中可能會增加22例死亡(95%CI:-89,320)。同時ICU

住院時間可能會有所增加，低質量證據；總住院時間可能會有所增加，低質量

證據。(2)基于ECMO

的靜脈回路亞組，1項RCT顯示，相比于常規(guī)治療，該類型的ECCOR技術可能會造成短期死亡風險小幅度升高，低質量證據，每1000例接受治療的患者可能會

增加87例死亡(95%CI:-168,509)。

對于患者的短期死亡風險，該RCT與觀察性研究的

效應方向不一致，且均為低或極低質量證據，說明目前對該效應無確切把握。

一項觀察

性研究顯示，相比于常規(guī)治療，該類型的ECCOR

技術可能會影響短期的，證據質量極低。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀其他：基于連續(xù)腎臟替代治療的低流量靜脈回路，關于此種回路未發(fā)現RCT證據，因此相比于常規(guī)治療，不清楚收益或受損的程度。3項觀察性研究顯示，ARDS患者接受ECCOR

技術的短期死亡風險為41%(95%CI:0.27,0.56),證據質量極低。2項觀察性研究顯示短期的平均機械通氣時間為19.64d(95%CI:11.78,27.50),證據質量極低。1項觀察性研究顯示，短期的平均PaO/FiO

為184.00mmHg,證據質量極低。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀推薦意見：指南專家組建議在設備可及、技術可行的前提下，針對無凝血功能障礙或出血風險的中重度ARDS

患者，可以考慮在常規(guī)治療的基礎上實施ECCOR

治療。對采用肺保護性通氣并且聯合俯臥位通氣的ARDS

患者，如驅動壓≥15cmHO,通氣頻率>30次/min,

仍存在高碳酸血癥且pH<7.25,但不滿

足使用ECMO

的低氧血癥標準，可考慮進行ECCOR(有條件推薦，低質量證據)。推薦說明：該臨床問題下的研究數據有限，符合納入標準的RCT

研究和觀察性研究在關鍵指標的獲益上的證據體質量均為低或者極低，并且兩類研究證據所顯示的干預效應方向不一致(例如短期死亡風險),表明目前觀察到的療效和安全性存在不確定性。

ECCOR

技術帶來的獲益主要體現在無呼吸機支持天數的增加上(平均增

加

4d),但臨床專家組認為ECCOR

技術為有創(chuàng)治療措施，所以上述獲益可能并不能抵消相應的損害。另

外，此項干預措施的實施技術復雜、操作難度大，且干預設備在中國未上市導致臨床可及性差。在實施過程中可能導致出血事件發(fā)生，所以臨床專家組根據經驗判斷患者之間對此的價值偏好可能有差異。因此綜合上述考量，臨床專家組做出有條件推薦。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀7.相比于仰臥位通氣，采用俯臥位通氣能否改善ARDS

患者的臨床結局(死亡風險、無呼吸機支持天數等)?證據總結：共發(fā)現23項RCT(共25篇文獻報道),發(fā)表年份2001—2022,納入樣本量26~474例不等(共3583例)的ARDS/ALI

患者。患者均接受機械通氣治療，平均年齡在18~76歲之間，基線PaO/FiO

平均值在59~303mmHg

之間。干預組采用每日俯臥位通氣，時間大于10~20h/d,對照組進行仰臥位通氣。報道結局指標包括死亡風險、機械通氣時間、PaO/FiO

、ICU

住院時間、總住院時間等療效相關指標，以及脫管、氣胸等安全性相關指標，關鍵結局指標證據質量多為中等或高。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀收益：納入研究顯示，相對于仰臥位通氣組，接受俯臥位通氣的患者在諸多關鍵臨床指標上均可能得到獲益，短期和中期的死亡風險可能會有中等程度或顯著的降低，每1000例接受治療的患者可能減少141例死亡(95%CI:-170,-109),高質量證據；中期每1000例接受治療的患者可能會減少151例死亡(95%CI:-195,96),中等質量證據]。短期和中期的無呼吸機支持天數可能會有中等至顯著的提高，高質量證據；中期，高質量證據。短期機械通氣時間可能會有中等程度降低(低質量證據)。短期的PaO/FiO

可能會略有提高，但此效應有不確定性(低質量證據)。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀損害和負擔：在部分重要(但是非關鍵)指標上俯臥位通氣組可能會有微小程度的負擔，比如短期和中期氣胸的發(fā)生風險可能會稍有升高(短期),極低質量證據；中

期每1000例接受治療的患者可能會增加13例(95%CI:-21,81),低質量證據。

一

項RCT

顯示干預組住院時間可能會升高(極低質量證據),但是臨床專家組認為在

ARDS

人群中影響總住院時間的因素諸多，故不能判斷該受損來自于俯臥位通氣

的影響，依據目前證據不能斷定組間差異。推薦意見：指南專家組推薦中重度ARDS

患者在常規(guī)治療的基礎上實施俯臥位通氣，每天不少于12h(強推薦，中等質量證據)。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀推薦說明：目前納入研究的證據多數來自中重度ARDS

患者，各項關鍵臨床結局指標均顯示中等至大程度獲益，例如降低短期和中期死亡風險，減少無呼吸機支持天數，縮短機械通氣時間以及ICU

住院時間，同時它可能導致的臨床負擔較小，主要體現在短期和中期氣胸發(fā)生風險可能會稍有升高。專家組判斷俯臥位通氣治療有可能會給患者帶來中等程度臨床獲益。實施俯臥位通氣會額外占用護理資源，但是沒有找到相關的成本效果分析研究。該措施實施成本低，臨床上可接受度和可行性均良好，且患者的價值偏好也無重大差異(據專家經驗判斷),所以綜合考慮專家組認為干預措施帶來的利大于弊。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀8.ARDS

患者拔管后，哪種給氧方式可以更好地改善臨床結局(再次插管率，死亡風險等):傳統(tǒng)氧療，HFNO,

或無創(chuàng)正壓通氣?證據總結：共發(fā)現4項RCT,發(fā)表年份2019—2021,納入樣本量60~90例不等(共301例)的ARDS

患者?；颊呔邮軝C械通氣治療，平均年齡在23~87歲之間，基線PaO/FiO

平均值在200.0~381.2mmHg

之間。4項RCT

的干預組患者在拔管后均接受HFNO,

其中2項RCT

的對照組患者接受文丘里面罩或導管給氧，另2項RCT

的對照組患者則接受無創(chuàng)正壓通氣，HFNO

流量為40~50L/min,面罩氧

流量為5~8L/min。報道結局指標包括再插管率、死亡風險、無呼吸機支持天數、機械通氣時間、PaO/FiO

、ICU住院時間等療效相關指標，證據質量均為低或極低。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀收益：與傳統(tǒng)氧療相比，拔管后接受HFNO的ARDS

患者的短期機械通氣時間可能會縮短(中等質量證據),短期PaO/FiO

可能會有微小程度改善(中等質量證據)。短期再插管風險可能會有所降低，每1000例患者降低180例(95%CI:-209,-99),中等證據質量。短期死亡風險可能會有所降低，每1000例患者減少179例(95%CI:-246,-3),低質量證據，該效應可能存在不穩(wěn)定性。與無創(chuàng)正壓通氣相比，拔管后接受HFNO

的ARDS患者在以下各項臨床指標上均可能會有獲益，包括短期的再插管風險可能會降低，每1000例接受治療的患者可能減少108例再插管(95%CI:-144,17),低質量證據。短期的死亡風險可能會降低，每1000例接受治療的患者可能會減少125例死亡(95%CI:-115,-10),低質量證據?；颊叩淖≡簳r間可能會有顯著的下降，低質量證據。

臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀損害和負擔：目前納入研究未觀察到明顯的臨床負擔或者損害，也未發(fā)現研究報道額外的成本或花費。推薦意見：對于拔管后的ARDS

患者，與傳統(tǒng)氧療或無創(chuàng)正壓通氣相比，指南專家組建議使用HFNO,

并根據患者的臨床情況及時調整(弱推薦，低質量證據)。推薦說明：HFNO

與傳統(tǒng)氧療或者無創(chuàng)正壓通氣相比可能在一些重要臨床指標方面給患者帶來不同程度的獲益，例如機械通氣時間小幅度下降，PaO/FiO

小幅度升高，ICU

住院時間以及總住院時間均呈下降趨勢，再插

管率和死亡風險也可能下降。目前納入的研究未報道與HFNO

相關的臨床負擔，但是專家組認為HFNO

和

無

創(chuàng)正壓通氣有時會導致延遲再插管而延誤治療時機，影響患者的預后。專家組根據經驗判斷HFNO

的成本適

中，臨床可及性好，在用戶群中的可接受度高，患者的價值偏好也無重大差異。因此，綜合考慮專家組認為干預

措施帶來的利大于弊。臨床問題與推薦意見中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(2023版)解讀9.肺部超聲能否取代X線或CT,應用于疑似ARDS

患者的確診?證據總結：共發(fā)現3項診斷類臨床研究，發(fā)表年份2018—2022,納入樣本量51~456例不等(共587例)的疑似ARDS

患者，其中2項研究共507例患者來自ICU,患病率為47.4%和64.7%,另1項研究的共80例為有心肺相關指征的普通入

院患者，未報道ARDS

的患病率?；颊叩哪挲g范圍在62~97歲之間，平均PaO/FiO

在140.45~218.00