國家自然科學(xué)獎(jiǎng)提名書

PAGEPAGE19國家自然科學(xué)獎(jiǎng)提名書(年度)一、項(xiàng)目基本情況學(xué)科評(píng)審組：序號(hào)：編號(hào)：提名者項(xiàng)目名稱中文名英文名主要完成人學(xué)科分類名稱1代碼2代碼3代碼任務(wù)來源具體計(jì)劃、基金的名稱和編號(hào)：已呈交的科技報(bào)告編號(hào)：項(xiàng)目起止時(shí)間起始：年月日完成：年月日國家科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)工作辦公室制

二、提名意見（適用于提名機(jī)構(gòu)和部門）提名者通訊地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真提名意見：提名該項(xiàng)目為國家自然科學(xué)獎(jiǎng)等獎(jiǎng)。聲明：本單位遵守《國家科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)條例》及其實(shí)施細(xì)則的有關(guān)規(guī)定，承諾遵守評(píng)審工作紀(jì)律，所提供的提名材料真實(shí)有效，且不存在任何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情形。如有材料虛假或違紀(jì)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處理。如產(chǎn)生爭(zhēng)議，保證積極調(diào)查處理。法人代表簽名：?jiǎn)挝唬ㄉw章）年月日年月日

二、提名意見（適用于提名專家）姓名身份證號(hào)專家類型工作單位職稱學(xué)科專業(yè)通訊地址郵政編碼電子郵箱聯(lián)系電話責(zé)任專家提名意見： 提名該項(xiàng)目為國家自然科學(xué)獎(jiǎng)等獎(jiǎng)。聲明：本人遵守《國家科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)條例》及其實(shí)施細(xì)則，以及《國家科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)提名制實(shí)施辦法（試行）》的有關(guān)規(guī)定，承諾遵守評(píng)審工作紀(jì)律，所提供的提名材料真實(shí)有效，且不存在任何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情形。本人已征求被提名者同意；作為提名者，本人同意在項(xiàng)目公示時(shí)向社會(huì)公布；本人承諾根據(jù)需要參加答辯，接受評(píng)審專家質(zhì)詢；如產(chǎn)生爭(zhēng)議，保證積極調(diào)查處理。如有材料虛假或違紀(jì)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處理。專家簽名：年月日

三、項(xiàng)目簡(jiǎn)介（限1頁）

四、重要科學(xué)發(fā)現(xiàn)1.重要科學(xué)發(fā)現(xiàn)（限5頁）2.研究局限性（限1頁）五、客觀評(píng)價(jià)（限2頁。應(yīng)圍繞科學(xué)發(fā)現(xiàn)點(diǎn)的原創(chuàng)性、公認(rèn)度和科學(xué)價(jià)值進(jìn)行客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。填寫的評(píng)價(jià)內(nèi)容要有客觀依據(jù)，主要包括國內(nèi)外同行在重要學(xué)術(shù)刊物（專著）和重要國際學(xué)術(shù)會(huì)議等公開發(fā)表的學(xué)術(shù)性評(píng)價(jià)意見，國內(nèi)外重要科技獎(jiǎng)勵(lì)等，可在附件中提供證明材料。非公開資料（如私人信函等）不能作為評(píng)價(jià)依據(jù)。）

六、代表性論文專著目錄（不超過8篇）序號(hào)論文專著名稱/刊名/作者年卷頁碼（xx年xx卷xx頁）發(fā)表時(shí)間（年月日）通訊作者（含共同）第一作者（含共同）國內(nèi)作者SCI他引次數(shù)他引總次數(shù)論文署名單位是否包含國外單位12345678合計(jì)補(bǔ)充說明（視情填寫）：承諾：知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸國內(nèi)所有且無爭(zhēng)議。以下情況和規(guī)定已向所有未列入項(xiàng)目主要完成人的作者明確告知并征得同意：①上述論文專著用于提名2019年國家自然科學(xué)獎(jiǎng)；②國家科技獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)項(xiàng)目所用論文專著不得再次參評(píng)；③未獲獎(jiǎng)項(xiàng)目所用論文專著再次參評(píng)須隔一年。其中，未列入項(xiàng)目主要完成人的第一作者、通訊作者（含共同第一作者、共同通訊作者）已出具知情同意書面簽字意見，與其他作者的有關(guān)知情證明材料均存檔備查。因未如實(shí)告知上述情況而引起爭(zhēng)議，且不能提供相應(yīng)存檔備查的證據(jù)，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并接受處理。第一完成人簽名：七、代表性論文專著被他人引用的情況（不超過8篇）序號(hào)被引代表性論文專著序號(hào)引文名稱/作者引文刊名引文發(fā)表時(shí)間（年月日）12345678

八、主要完成人情況表姓名性別排名國籍出生年月出生地民族身份證號(hào)歸國人員歸國時(shí)間技術(shù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)位畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時(shí)間所學(xué)專業(yè)電子郵箱辦公電話移動(dòng)電話通訊地址郵政編碼工作單位行政職務(wù)二級(jí)單位黨派完成單位所在地單位性質(zhì)參加本項(xiàng)目的起止時(shí)間至對(duì)本項(xiàng)目主要學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)：曾獲國家科技獎(jiǎng)勵(lì)情況：聲明：本人同意完成人排名，遵守《國家科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)條例》及其實(shí)施細(xì)則的有關(guān)規(guī)定，承諾遵守評(píng)審工作紀(jì)律，保證所提供的有關(guān)材料真實(shí)有效，且不存在任何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情形。該項(xiàng)目是本人本年度被提名的唯一項(xiàng)目。如有材料虛假或違紀(jì)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處理。如產(chǎn)生爭(zhēng)議，保證積極配合調(diào)查處理工作。本人簽名：年月日完成單位聲明：本單位確認(rèn)該完成人情況表內(nèi)容真實(shí)有效，且不存在任何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情形。如產(chǎn)生爭(zhēng)議，愿意積極配合調(diào)查處理工作。工作單位聲明：本單位對(duì)該完成人被提名無異議。單位（蓋章）年月日

九、主要完成人情況表（適用于外籍專家）護(hù)照姓名性別排名國籍中文名出生年月出生地護(hù)照號(hào)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)位畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時(shí)間所學(xué)專業(yè)電子郵箱辦公電話移動(dòng)電話通訊地址工作單位行政職務(wù)完成單位所在地單位性質(zhì)國內(nèi)任職起止時(shí)間至參加本項(xiàng)目的起止時(shí)間至對(duì)本項(xiàng)目主要學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)：曾獲中國國家科技獎(jiǎng)勵(lì)情況：承擔(dān)中國科研計(jì)劃或參與人才引進(jìn)計(jì)劃等情況：工作履歷：聲明：本人同意完成人排名，遵守《國家科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)條例》及其實(shí)施細(xì)則的有關(guān)規(guī)定，承諾遵守評(píng)審工作紀(jì)律，保證所提供的有關(guān)材料真實(shí)有效，且不存在任何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情形。該項(xiàng)目是本人本年度被提名的唯一項(xiàng)目。本人工作單位已知悉本人被提名情況且無異議。如有材料虛假或違紀(jì)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處理。如產(chǎn)生爭(zhēng)議，保證積極配合調(diào)查處理工作。本人簽名：年月日完成單位聲明：本單位確認(rèn)該完成人