乳房缺失后的再造

乳房缺失后的再造

乳房不僅是一個母乳喂養(yǎng)器官，也是女性美的重要體現(xiàn)。現(xiàn)在對于乳房缺失后的再造越來越受到重視。在再造的研究中,形態(tài)學(xué)的研究非常重要。一、乳房的大小、形狀正常女性的乳房位于第2到第6肋,兩側(cè)豐滿對稱,柔軟挺拔。正常國人的乳房外展15°～30°。乳房的基底橫徑為12～16cm,大的乳房基底能承受較大體積的乳房而不下垂。在平臥位,乳房的平均高度為5～6cm,挺胸站立比一般狀態(tài)前突2cm。Lalardrie提出乳房前突度和基底比例不超過1∶3。乳房上部與胸部呈斜坡形,大約45°。而乳頭下方的乳房與胸壁成鈍角。乳間溝和雙側(cè)乳間曲線應(yīng)圓滑。乳房的大小一般為250～350ml。乳頭位置在鎖骨中線與乳房下皺襞交點上方2cm,或乳房中線上、上臂中點下方1cm處,并且略指向外側(cè)方。在站立位,胸骨切跡至乳頭的距離、乳頭間距均為18～20cm,兩乳頭與胸骨切跡之間近似正三角形,但通常胸骨切跡到乳頭的距離要比兩乳頭間距長2～3cm。而乳頭位置受乳房體積增大的影響而與身高無關(guān),即乳房位置受乳房體積的影響向外下方移位,乳房體積每增加300ml而乳頭向外下方移位1cm。乳頭直徑0.6～0.8cm,高0.4～0.5cm,左右乳頭不一致在很多人當(dāng)中都存在。乳暈直徑一般為3.5～4.5cm,有色素沉著,形狀為正圓或橢圓形。藤野豐美認(rèn)為,乳房、乳暈、乳頭的直徑比應(yīng)為4∶1∶0.2,符合此形狀的乳房最美。乳房的形狀分為:半球形,圓錐形,圓盤形,下垂形。國人一般認(rèn)為半球型最美。另外,乳房有無美感不僅只憑局部,且需從乳房與全身的比例分析。胸圍=身高×1.35/2.53,胸圍∶腰圍∶臀圍=1∶0.72∶1.1,胸圍∶肩寬=1∶0.4。從腳至頭,乳頭位于61/3頭寬處,乳房下緣位于61/6頭寬處。二、乳房再造的比例和位置隨著各種乳腺疾病的增加,需要做乳房切除的病人越來越多。因此,Ⅰ期和Ⅱ期乳房再造的病例數(shù)逐年增加。在再造乳房時,形態(tài)學(xué)的研究非常重要。再造乳房的形態(tài)學(xué)與很多因素有關(guān),但最重要的原則是諧調(diào)和雙側(cè)的對稱性。乳房再造的內(nèi)容包括6個方面:胸壁皮膚缺失的修復(fù)、半球形乳房再造、腋窩前壁缺失、鎖骨下空虛的整形、乳頭乳暈的再造和修復(fù)雙乳的不對稱性。不同年齡階段的乳房具有不同的特征。隨著年齡的變化,乳房并不是成比例的同心圓似的發(fā)育,少女期只是乳頭、乳暈隆起;從中學(xué)開始,左右腋前緣迅速擴(kuò)大,這只是為了適應(yīng)底盤擴(kuò)大的表現(xiàn);青春期進(jìn)一步膨隆,但乳暈不與乳房體的曲線融合在一起,而是有段落差,這種完全成熟的乳房往往呈現(xiàn)半球形;成年以后,段落差變平,乳頭完全居于乳暈中央。乳頭的位置也隨著年齡的增長而發(fā)生變化,乳頭位置在青年婦女位于第5肋間,鎖骨中線外1cm;中年婦女位于第6肋間,鎖骨中線外1～2cm。中國人乳房高度以2～4cm占多數(shù)(55.2%)。如分別以16～25歲及26～40歲兩組的乳房高度進(jìn)行比較,則前者乳房偏高,多數(shù)為4～6cm,后者主要為2～4cm。所以女青年的乳房再造高度應(yīng)比中年婦女的高,而且乳頭位置亦應(yīng)高。再造乳房的體積與人的體重也有關(guān)系?；颊唧w重每超過標(biāo)準(zhǔn)體重1kg,乳房體積增大20ml。因此,肥胖者再造的乳房體積應(yīng)比正常人大。再造乳房不僅考慮靜態(tài),還要考慮動態(tài)。正常乳房皮膚飽滿膨隆,與乳腺一起同其基底組織之間會發(fā)生移動,因移動方向不同乳房出現(xiàn)偏移。站立時,一般向上可移動10.0cm,向下移動0.5cm。平臥時不論哪個方向都可以移動,移位程度與乳房大小有關(guān)。因此,我們應(yīng)盡量塑造出具有動感的乳房,使之更接近于真實。乳房的中心在胸大肌外側(cè)緣的位置,如果從橫段面觀察乳房,并不是在平板的胸壁上呈對稱性的山形隆起,而是在胸壁側(cè)面成為外側(cè)邊稍長的不等邊三角形,所有乳房再造時,若以乳頭為中心的話,則應(yīng)內(nèi)側(cè)短而薄,外側(cè)長而厚。美觀的乳房必須有與乳房相稱的腋前皺襞即“乳尾”。乳房腋襞是連接乳房和腋窩的三角形隆起,是恰好覆蓋在胸大肌止點上的柔軟的隆起部,再造腋襞非常重要。如果腋襞不明顯,即使有豐滿的乳房也不會顯示出優(yōu)美的形狀。腋襞若與乳房體之間有淺溝區(qū)分,即使是扁平胸也會給人以豐滿的感覺。乳暈的大小與生育有關(guān),直徑約為2～4cm,16～25歲青年組與26～40歲中年組乳暈直徑無明顯差別,故乳暈再造術(shù)的直徑可定為2～3cm。三、乳房的自身重建目前的乳房再造中有自身組織移植再造及擴(kuò)張器和假體置入再造兩大類。選擇恰當(dāng)?shù)淖陨斫M織進(jìn)行乳房再造能取得較好的效果,這類乳房再造,隨著時間的推移能有效地模仿自然的組織下垂。自身組織重建主要是修整乳房切除后的缺損,如橫行腹直肌肌皮瓣(TRAM瓣)、臀大肌肌皮瓣的面積大,可以隆起修復(fù)缺損,即使消瘦者也可通過折疊獲得突起的乳房。另外,自體組織可提供皮膚,緩解乳房切除后的局部皮膚緊張。1.背闊肌肌配置標(biāo)準(zhǔn)的背闊肌肌皮瓣,由于組織量不足,往往需要假體補充,通過技術(shù)改進(jìn),使胸背動脈穿支營養(yǎng)的背闊肌周圍脂肪組織與背闊肌聯(lián)合移位且中間帶有皮島,大大增加了乳房的組織量,在正常體質(zhì)量者背闊肌能攜帶的脂肪組織容量約200ml,完全可以替代硅凝膠假體,達(dá)到增加再造乳房體積的目的。背闊肌有豐富寬廣的肌腹,能夠填補乳房切除后的廣泛缺損。此外,還有以下優(yōu)點:(1)能形成腋襞;(2)能塑造出小圓形乳房;(3)再造的乳房具有持續(xù)的下垂感。背闊肌靠近乳房和胸大肌,易于再造乳房、腋前皺襞及乳房下皺襞,且能修復(fù)胸大肌切除后的胸壁變形,填補鎖骨下及胸骨外側(cè)緣的凹陷。但有時再造的乳房厚度略顯不足。所以,藤野豐美提出帶肩胛筋膜的擴(kuò)展形背闊肌肌皮瓣行乳房再造,不僅使乳房獲得充分隆起,而且將背闊肌脂肪筋膜瓣填于胸壁上內(nèi)側(cè)再造乳房周圍,這樣再造的乳房形態(tài)、大小較為滿意。自體背闊肌肌皮瓣的皮島如有足夠面積,應(yīng)縫合形成一個“U”形。Wolf等認(rèn)為,通過背闊肌的旋轉(zhuǎn),應(yīng)使再造的乳房在縱向及橫向兩個方向都能獲得松弛,尤其是乳房下皺襞部位處的背闊肌松弛可以形成成年人乳房的自由擺動,他認(rèn)為若皮島不能形成一個“U”形,皮島應(yīng)在腋前皺襞處,以防止乳房突起的喪失。這樣,使皮島的下面部分限定乳房下皺襞,且將皮膚放置在最急需處,使外側(cè)形成突起,易填補鎖骨下缺損及限制置入假體的移動。蒂部在腋下的隧道應(yīng)高,以避免外側(cè)過于豐滿。再造的乳房下皺襞應(yīng)與對側(cè)位置相同。但若置入假體,下皺襞要比健側(cè)低1.5～2.5cm。Millard[13認(rèn)為,理想的皮島應(yīng)移植在瘢痕部位,但在雙側(cè)乳房切除時,應(yīng)優(yōu)先考慮對稱性,將兩側(cè)皮島插入近似的位置更為重要,如有可能,應(yīng)盡量離下皺襞稍近。背闊肌再造乳房后有時可見乳房組織太厚,這與移植區(qū)皮瓣及受區(qū)腫脹有關(guān),數(shù)月后可自行消退。另一方面,下半部分沒有明顯腫脹,這時缺乏下垂感,不論站、臥位兩乳房都明顯地缺乏對稱性,半年后,才能下垂與對側(cè)一樣。另外,用背闊肌再造乳房,皮瓣的體積逐漸縮小,這是因肌瓣的萎縮,其程度與其中的肌肉含量成正比。因此,再造乳房時,應(yīng)使再造側(cè)較健側(cè)大15%～30%。2.乳房、tram瓣的再造分為游離的腹直肌肌皮瓣和帶蒂的肌皮瓣,都能提供足夠量的含皮膚、皮下組織和肌肉再造乳房,但多難以形成整個圓形的乳房。用帶蒂的腹直肌再造乳房塑形時應(yīng)保持患者坐位,這樣可使術(shù)后的乳房變形較小。帶蒂的肌皮瓣由于從下方移植而來,較難形成乳房下皺襞,其中縱行的肌皮瓣往往使乳房下部(最需要組織的部位)顯得不足,且不便于旋轉(zhuǎn)移植,故TRAM瓣應(yīng)用較多。如果需要再造更為突出的乳房,可利用雙側(cè)的腹直肌且?guī)闲略滦纹つw。TRAM瓣易于形成長期柔軟和自然下垂的的逼真乳房。如能測定切除皮膚的直徑和切除樣本的質(zhì)量,將有助于乳房的再造,所以切下的乳房和TRAM瓣均應(yīng)稱量以取得相同的體積。TRAM瓣再造乳房應(yīng)分為兩期:Ⅰ期再造乳房,Ⅱ期再造乳頭、乳暈。因為如果乳頭、乳暈不對稱,將導(dǎo)致Ⅱ期修整手術(shù)的巨大困難,而且Ⅱ期可造出Ⅰ期不易得到的乳房下皺襞,并同時進(jìn)行乳房的再塑形。Ⅰ期再造的乳房可比健側(cè)稍大,為Ⅱ期的調(diào)整做好準(zhǔn)備,因為可通過減少體積塑形。Ⅱ期乳房調(diào)整應(yīng)在Ⅰ期術(shù)后6個月,同時可行乳頭、乳暈再造。調(diào)整時應(yīng)在隆起的不對稱的乳房及乳頭、乳暈復(fù)合組織上仔細(xì)定位標(biāo)出,其中乳房下皺襞是最重要的評估指標(biāo),應(yīng)首先將其調(diào)整到最適當(dāng)?shù)奈恢?以防止乳頭、乳暈復(fù)合組織重建時加重兩側(cè)的不對稱。吸脂在TRAM瓣再造的乳房修整中最有價值,吸脂最常見的部位為過于豐滿的區(qū)域,一般是乳房中上部及外側(cè)。乳房下皺襞處豐滿的Ⅱ期修整,一般是在對側(cè)乳房下皺襞處做一小切口,吸脂針深入重建側(cè)的乳房下皺襞區(qū)域吸脂,以利于提升瘢痕和增加皮膚粘連,而且可放入1個小的引流管至對側(cè)以增強粘連。若乳房下皺襞較低,可通過提升基底部皮瓣,并在內(nèi)側(cè)將皮瓣縫至胸壁上得到解決。若乳房下皺襞過高,可通過乳房下切口,行皮膚和皮下分離,提升皮下部分而使乳房下皺襞降低。上部的豐滿也可通過腋下和對側(cè)乳房下皺襞切口進(jìn)行吸脂,這樣可形成一個自然的上部斜面。同樣,腋部和外側(cè)過于豐滿亦可通過吸脂得到解決。有時皮膚切除(新月形皮膚切除,一般以瘢痕為中心或沿TRAM瓣的皮島縫合線設(shè)計)可矯正TRAM瓣過多引起的下垂和外側(cè)過于豐滿,這對確保對稱性以及減少過分突出非常重要,而且乳房下側(cè)可能被提升及向上推進(jìn),最后使乳房尤其是外側(cè)得到完滿塑形。3.新乳房的塑造和變塑應(yīng)用吻合血管的游離的臀大肌再造乳房較為理想,形態(tài)良好而穩(wěn)定,手感滿意,尤其以下部游離臀大肌肌皮瓣再造為好。臀大肌所占容積不超過總量的1/7,即使發(fā)生肌肉萎縮,也不致使再造乳房發(fā)生明顯的形態(tài)變化。如果仔細(xì)解剖皮瓣,注意到準(zhǔn)備切下的脂肪每一個部分,新乳房的塑形就很簡單。由于臀部固有的隆起,即使在Ⅱ期再造中,胸部剩余的皮膚也能簡單地與臀部皮島固定,可造出美觀、突起、形似年輕婦女的乳房。但由于臀部組織的密度大,不易塑造具有下垂感的乳房,而且乳房因受游離臀大肌蒂部的限制而不能使中間充分塑形。4.由組織擴(kuò)張器替代,應(yīng)當(dāng)選擇適合自己b在應(yīng)用擴(kuò)張器或假體再造乳房時,胸部分離腔隙應(yīng)至預(yù)計的乳房下皺襞下5cm,腔隙上面須有肌肉等覆蓋,主要目的是為了保護(hù)擴(kuò)張器或假體。擴(kuò)張器或假體能夠造出一個具有足夠突起且上部豐滿的乳房,但隨著時間的推移,有時可因下墜而致上部有欠豐滿。另外,因受剝離范圍的影響,在仰臥位不能形成自然的外展。有時,對側(cè)輕度下垂,而再造側(cè)很少下垂,乳房為圓形,故容易形成兩側(cè)不對稱,因此,有時需要對側(cè)擴(kuò)張和緊縮的調(diào)整。用組織擴(kuò)張器替代傳統(tǒng)的假體可以得到更多的皮膚,從而產(chǎn)生大而柔軟的乳房。中國人胸廓較窄適于底盤較小的假體,要達(dá)到一定體積,勢必需有較高的凸度。