不攜帶肌袖的改良游離腓骨瓣制備方法

不攜帶肌袖的改良游離腓骨瓣制備方法

1975年，t首次介紹了游離腓骨瓣的臨床應(yīng)用。該組織的瓣膜很快成為重建手術(shù)中最常見的游離骨瓣。1989年，hidalgo首次將其用于骨葬重建。近年來，腓骨瓣已成為最常用的口腔軟骨缺損修復(fù)方法。傳統(tǒng)上,在游離腓骨瓣制備時需要在腓骨和腓血管的周圍形成一層肌肉封套,簡稱肌套或肌袖(musclecuff),以保護腓骨血供的完整性和可靠性。但是,關(guān)于肌袖的厚度目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),有的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)制備較寬的肌袖(1～2cm),而有的學(xué)者則認(rèn)為薄的肌袖即可達(dá)到目的(1mm)。但是,從腓骨血供的解剖學(xué)上分析,腓動靜脈位于腓骨的內(nèi)側(cè)并與其緊密接觸,之間并無肌肉存在,腓動脈發(fā)出的分支直接由骨膜進入腓骨,腓骨周圍的肌肉并不參與腓骨的血供(圖1)。因此,從解剖學(xué)上考慮,只要術(shù)中能保持腓骨骨膜和腓血管的完整性,即可保證腓骨的血供,而沒有必要制備厚度不等的肌袖。據(jù)此,我們提出不攜帶肌袖的游離腓骨瓣制備技術(shù)。皮島的制備2002年4月至2003年10月,共有35例患者的35塊腓骨瓣采用了不攜帶肌袖的游離腓骨瓣制備技術(shù)。其中男性23例,女性17例,年齡最小15歲,最大67歲,平均46.7歲。所有的腓骨瓣均用于下頜骨重建。游離腓骨瓣移植術(shù)前均不作常規(guī)的血管造影,而僅作常規(guī)的臨床檢查。術(shù)前常規(guī)采用超聲多普勒血流儀探測小腿外側(cè)皮膚的腓動脈穿支,根據(jù)穿支的位置設(shè)計大小合適的皮島,中心為腓動脈穿支,長軸與腓骨后緣平行。皮島的制備:患者取仰臥位,同側(cè)臀下置沙袋墊高,上止血帶,首先沿皮島前緣作皮膚切口,并根據(jù)切取腓骨的長度向其上下方延長,深達(dá)腓骨肌的表面,在肌膜的深面向后銳分離達(dá)腓骨后緣的小腿后外側(cè)肌間隔,在該肌間隔內(nèi)仔細(xì)尋找由腓骨后緣穿出的穿支血管,此即為腓動脈的隔皮穿支,自下而上定位所有的隔皮穿支,與超聲多普勒血流儀測得的結(jié)果相對照,根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)隔皮穿支的實際位置,選擇合適的穿支血管,并對皮島的設(shè)計作必要的調(diào)整。隨后切開皮島的后緣,將皮島向前方翻轉(zhuǎn),顯露隔皮穿支自拇長屈肌穿出后于腓骨后緣進入皮島處,完成皮島的制備。脛腓干及腓動脈的顯露:自下而上鈍性分離腓骨長短肌與比目魚肌的間隙。為便于暴露,可切斷比目魚肌在腓骨上端的附麗。將比目魚肌向后牽開,在該間隙的上方,可見脛腓干及其伴行靜脈。確認(rèn)脛腓干在拇長屈肌的上緣發(fā)出脛后動脈和腓動脈。脛后動脈及其伴行靜脈走行于比目魚肌與拇長屈肌和趾長屈肌之間,其內(nèi)側(cè)為脛神經(jīng)。腓動脈及其伴行靜脈在拇長屈肌起始部的內(nèi)上緣進入該肌深面,在脛后肌、腓骨和拇長屈肌圍成的間隙之間下行。確認(rèn)脛后動脈和腓動脈均存在后,進一步完成以下的解剖。腓骨外側(cè)面肌肉的剝離:腓骨外側(cè)面的附麗肌肉為腓骨長肌和腓骨短肌。自腓骨后緣起,利用手術(shù)刀片銳性剝離腓骨長短肌,至腓骨前緣的小腿前肌間隔。此過程需要保護位于腓骨后緣的隔皮穿支(前面已經(jīng)顯露),另外,當(dāng)剝離腓骨長肌的上端時還應(yīng)注意保護腓淺神經(jīng),慎防損傷。腓骨前方肌肉的剝離:完成腓骨外側(cè)面腓骨長短肌的剝離后,將其向前牽拉,即可顯露小腿前肌間隔,利用手術(shù)刀片沿腓骨縱行切開此結(jié)構(gòu)后顯露位于腓骨前面的趾長伸肌和拇長伸肌,在外踝上方8cm處,利用骨膜剝離器剝離上述兩肌于腓骨下端的附麗,然后插入食指,自下往上鈍性剝離整個趾長伸肌和拇長伸肌于腓骨前面的附麗。完成上述操作后,即可顯露脛前血管、腓深神經(jīng)和骨間膜。腓骨后面肌肉的剝離:將已經(jīng)制備好的皮島向前翻轉(zhuǎn),在腓骨后緣處覓得隔皮穿支穿出拇長屈肌后進入外側(cè)肌間隔處?？v行切開該點的肌筋膜,并由此點逆行解剖隔皮穿支至其自腓動脈發(fā)出處,將拇長屈肌從穿支及腓血管的表面剝離,顯露腓血管,然后以此為起點,分別向上和向下將整塊拇長屈肌從腓骨后緣和腓血管表面剝離下來,沿途應(yīng)仔細(xì)分離、切斷和結(jié)扎腓動脈至該肌肉的數(shù)個細(xì)小分支。完成該肌肉的剝離后,即可顯露脛后血管、脛神經(jīng)和脛后肌。腓骨內(nèi)側(cè)面肌肉的剝離:完成腓骨外側(cè)面、前面和后面肌肉的剝離后,分別在外踝上方8cm和腓骨小頭下方8cm處利用線鋸?fù)瓿呻韫巧舷露说慕毓?然后將腓骨向后牽拉,充分顯露骨間膜后縱行切開,使得腓骨充分游離和活動。將腓骨向后旋轉(zhuǎn),在腓血管的表面剝離脛后肌于腓骨內(nèi)側(cè)面的附麗,沿途應(yīng)逐一分離、切斷和結(jié)扎腓動脈至該肌肉的營養(yǎng)血管。完成該肌肉的剝離后,腓骨外側(cè)面、前面、后面和內(nèi)側(cè)面四個面的肌肉均已經(jīng)完全從腓骨和腓血管表面剝離下來,腓骨瓣的制備也告完成。游離腓骨瓣的成活率本組35塊腓骨瓣全部用于下頜骨重建,制備游離腓骨瓣的手術(shù)時間為40～60分鐘,平均52分鐘。游離腓骨瓣的成活率為100%,無一例患者出現(xiàn)血管危象和受區(qū)并發(fā)癥。所有患者的小腿供區(qū)均直接拉攏復(fù)合,術(shù)后無一例出現(xiàn)供區(qū)的血腫、感染、創(chuàng)口裂開和其他并發(fā)癥。術(shù)后隨訪時間為1～16月,所有患者均無供區(qū)不適主訴,患者的步態(tài)均恢復(fù)正常。不攜帶肌優(yōu)勢的克氏原螯蝦的分離技術(shù)Tayor最早介紹的游離腓骨瓣制備方法,并沒有刻意解剖腓血管,而是將其連同周圍1cm厚的肌肉一并切取,Buncke后來也建議制備5mm～1cm的肌袖。1989年Hidalgo首次介紹游離腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損時,腓骨前面和外側(cè)面所帶肌袖為1～2mm,但是腓骨后面和內(nèi)側(cè)面的肌袖(拇長屈肌和脛后肌)則要厚得多,達(dá)1～2cm,Masquelet的觀點同Hidalgo,認(rèn)為為了保證腓骨的血供,其后內(nèi)側(cè)面必須制備較厚的肌袖。Wei和Gilbert介紹了一種薄型肌袖的方法,但是均未能說明肌袖的具體厚度。雖然近年來文獻(xiàn)報道的關(guān)于肌袖的厚度越來越小(1～10mm),但是,關(guān)于游離腓骨瓣所需肌袖的厚度迄今尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。從腓骨血供的解剖來看,腓動靜脈位于腓骨的內(nèi)側(cè)并與其緊密接觸,兩者之間并無肌肉存在,由腓動脈發(fā)出的營養(yǎng)腓骨的分支直接由骨膜進入腓骨,雖然腓動脈也發(fā)出分支供應(yīng)周圍的肌肉,但是這些肌肉并不參與腓骨的血供(圖1)。因此,單純從解剖學(xué)上分析,我們認(rèn)為只要術(shù)中能保持腓骨內(nèi)側(cè)骨膜和腓血管的完整性,即可保證腓骨的血供,而沒有必要制備厚度不等的肌袖。據(jù)此,我們提出不攜帶肌袖的游離腓骨瓣制備技術(shù),并將其應(yīng)用于臨床,取得了滿意的效果。本改良技術(shù)的關(guān)鍵是將腓骨周圍所附麗的肌肉從所切取的腓骨上完全剝離,而不損傷和影響腓血管及其對腓骨的供血。由于腓動脈通過腓骨內(nèi)側(cè)的骨膜對腓骨提供血供,因此理論上只要保持腓骨內(nèi)側(cè)骨膜的完整性即可保證腓骨的血供,但是,為了保險起見,我們?nèi)砸笤趧冸x腓骨周圍的肌肉附麗時,必須保證腓骨各個面骨膜的完整性。根據(jù)我們的觀察,腓動脈自脛腓干發(fā)出后通常會發(fā)出幾個較大的分支營養(yǎng)其后方的比目魚肌,但是,一旦進入拇長屈肌、脛后肌和腓骨之間的間隙后,除了沿途發(fā)出幾個隔皮穿支供養(yǎng)小腿外側(cè)的皮膚外,腓動脈主要發(fā)出眾多細(xì)小的分支供養(yǎng)上述兩塊肌肉,而很少發(fā)出分支供養(yǎng)其他的肌肉。因此,制備不攜帶肌袖的游離腓骨瓣時,除了保護好營養(yǎng)皮島的隔皮穿支外,必須仔細(xì)分離、切斷和結(jié)扎腓動脈至拇長屈肌和脛后及的細(xì)小分支。手術(shù)操作時,我們首先制備皮島,其后完成腓骨外側(cè)面和腓骨前面肌肉的剝離,這幾個步驟相對容易,風(fēng)險較小。完成上述操作后,再完成皮島穿支血管的解剖、腓骨后面和內(nèi)側(cè)面肌肉的剝離,這幾個步驟是整個手術(shù)的難點,必須十分小心,必要時可在手術(shù)放大鏡下完成。解剖隔皮穿支時應(yīng)采用逆行解剖的方法,由穿支血管和拇長屈肌的間隙深入,直達(dá)腓動脈發(fā)出穿支處。由于穿支血管在拇長屈肌內(nèi)并不發(fā)出分支,因此可以將該肌所有的肌纖維從穿支血管表面剝離,沒有必要制備肌袖。完成穿支血管的解剖后,再由穿支血管自腓動脈發(fā)出處為起點,分別從上下兩個方向剝離拇長屈肌于腓骨后面的附麗。由于腓動脈沿途發(fā)出數(shù)個細(xì)小的分支供養(yǎng)該肌(通常為3～8支),因此操作時應(yīng)十分小心,仔細(xì)分離出這些分支后妥善處理,為減少對血管的損傷,未采用雙極電凝的方法,而是采用切斷后細(xì)線結(jié)扎的方法。采用3～0絲線,并用血管鉗打結(jié)的方法,切忌使用徒手打結(jié)的方