中西醫(yī)結(jié)合救治人禽流感的思路與方法

中西醫(yī)結(jié)合救治人禽流感的思路與方法

2006年6月，我院治療了深圳第一次重癥監(jiān)護(hù)病房的囚犯王先生。在惠州，我們積極采用中醫(yī)藥的結(jié)合治療，于8月成功治愈，并在國內(nèi)外用中醫(yī)藥治療重癥監(jiān)護(hù)。本文綜合現(xiàn)有人禽流感病例的臨床特點(diǎn)及我們中西醫(yī)結(jié)合救治經(jīng)驗(yàn),對本病的病因病機(jī)作一理論探討。1病因理論1.1突出“人感嘴唇”早在《素問遺篇·刺法論》就有“五疫之至,皆相染易,無問大小,癥狀相似”的認(rèn)識(shí)?！吨T病源候論》中也提及“人感乖戾之氣生病者,此則多相染易,乃至滅門”。明代吳又可在《溫疫論》中首先提出了“戾氣”的概念,認(rèn)為溫疫病的發(fā)生原因非風(fēng)、非寒、非暑、非濕,而是天地間別有一種特殊致病因子“戾氣”所致。人禽流感正是由于人感染天地間疫戾之氣而發(fā)生的急性呼吸道傳染疾病。1.2感風(fēng)熱盛,則見傳統(tǒng)志人禽流感好發(fā)于冬春二季,初起多見發(fā)熱、畏寒、全身酸痛等肺衛(wèi)表證,故認(rèn)為多為感受風(fēng)熱病邪所致。若肺衛(wèi)之邪不解,順傳中焦脾胃,則多見陽明熱盛之證,如腹瀉、腹脹等。若邪熱逆?zhèn)餍陌?營血妄動(dòng),則必見神志異常。因此,從致病因素及傳變規(guī)律來看,人禽流感與中醫(yī)風(fēng)溫相似,可歸入風(fēng)溫范疇。1.3疫乃疫,“既曰毒,其為火也明也”人禽流感病毒的特點(diǎn)是致病力強(qiáng),病重多變,惡化迅速,歸納其性質(zhì)與“火”毒相類。吳又可在《溫疫論》中指出:“夫疫乃熱病也,邪氣內(nèi)郁,陽氣不得宣布,積陽為火”,“疫乃無形之毒”,“疫既曰毒,其為火也明矣”,聯(lián)系到人禽流感發(fā)病的癥狀,是以高熱、喘促、腹瀉,繼而昏迷、死亡為主要表現(xiàn)。其中高熱是火邪燔灼陽明氣分,喘促為火邪熏灼致肺氣不降,腹瀉乃火熱之邪下迫胃腸,昏迷屬火熱陽邪擾亂神明。火性迅猛暴戾,損傷正氣,則致陰陽離決而亡。1.4春溫病的病機(jī)由于人禽流感里熱證候明顯,故亦符合伏氣溫病特點(diǎn)。冬季感受寒邪,隱伏體內(nèi),郁而化熱,待春陽發(fā)泄之令而發(fā),或因外邪引動(dòng)而發(fā),如雷少逸在《時(shí)病論·春溫》中指出:“春溫之病,因于冬受微寒,伏于肌膚而不即發(fā),或因冬不藏精,伏于少陰而不即發(fā)。皆待來春加感外寒,觸動(dòng)伏邪乃發(fā)焉”;張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)論》中也闡述道:“是以寒氣之中人也……起輕者微受寒侵,不能即病,由皮膚內(nèi)侵,潛伏于三焦脂膜中,阻塞氣化之升降流通,即暗生內(nèi)熱,迨至內(nèi)熱積而益深,又兼春回陽生能發(fā)其熱,或更薄受外感以激發(fā)其熱,是以熱自內(nèi)暴發(fā)而成溫病”。1.5“兩虛相得,則兩虛相得”《素問·評熱病論篇》云“邪之所湊,其氣必虛”,如果人體稟賦薄弱,正氣虧虛,或起居不慎,肺宣發(fā)失調(diào),腠理不固,“疫癘”便可乘虛而入,引起人禽流感,誠如《靈樞·百病始生》所云“風(fēng)寒雨熱,不得虛,邪不能獨(dú)傷人……此必因虛之風(fēng),與其身形,兩虛相得,乃客其形”。據(jù)香港大學(xué)2004年2月12日一份研究報(bào)告表明,SARS之后至少有3萬多香港人體內(nèi)可檢出SARS抗體,可見感染SARS病毒之后的發(fā)病者,占感染病毒總?cè)藬?shù)的5%左右。由此可見,正氣是發(fā)病的決定因素,正氣不足時(shí)邪氣才發(fā)揮致病作用。2“焦”傳變,上焦傳變香港理工大學(xué)中醫(yī)藥臨床研究中心李春生教授總結(jié)人高致病性禽流感的病機(jī)演變主要是按三焦傳變,即疫邪上受,首先犯肺,下及胃腸,逆?zhèn)餍陌?傷津動(dòng)風(fēng)。誠如吳鞠通所言:“溫病由口鼻而入,鼻氣通于肺,口氣通于胃。肺病逆?zhèn)?則為心包;上焦病不治,則傳中焦,胃與脾也;中焦病不治,即傳下焦,肝與腎也。始上焦,終下焦”。2.1肺胃素質(zhì)之病肺主氣屬衛(wèi),外合皮毛,開竅于鼻,上系喉嚨,下合大腸,主治節(jié),主氣,司呼吸,主宣發(fā)和肅降。疫邪內(nèi)侵,由鼻竅先犯肺之外合,肺為疫邪所侵,失于宣降,故有發(fā)熱、流涕、咳嗽、咽喉疼痛、全身酸痛、頭痛等癥。進(jìn)而疫癘火毒灼傷肺金,肺氣上逆,或肺氣失宣,水道不調(diào),內(nèi)生水濕,停滯于肺,壅塞肺絡(luò),損傷肺氣,出現(xiàn)喘促胸悶、汗出及呼吸困難等。肺胃素有積熱之人復(fù)感疫癘之邪,可見兩眼白晴赤絲滿布,眵淚粘稠。此即所謂“首先犯肺”。2.2胃不和則則胃疫邪由口經(jīng)咽腔直入胃腑,或經(jīng)肺絡(luò)下侵大腸,都可致手足陽明受病,產(chǎn)生中下焦氣分癥狀。胃為水谷之海,腐熟水谷,主通降濁氣,與脾共同外合肌肉,大腸功能是傳化糟粕,乃胃氣降濁的延伸。二腑秉燥金之氣,性喜柔潤。疫癘火毒夾濕濁來犯,邪亢熱熾,可出現(xiàn)肌膚高熱不為汗衰,口渴喜飲;邪火傷胃,其性炎上,胃失和降,氣機(jī)上逆,故嘔吐不食;邪傷胃腸之絡(luò),氣機(jī)阻滯不通,可見腹痛;火熱夾濕濁下迫,致生瀉痢。2.3反向傳遞中心心包為心之包膜,具有保護(hù)心臟之功能。疫癘之邪從肺入內(nèi),由氣犯營,傳入心包,擾亂神明,則出現(xiàn)神昏等癥狀,病轉(zhuǎn)危殆。2.4“共濟(jì)失調(diào)”疫癘之火毒大傷肺津,致肺熱葉焦,發(fā)為痿躄,患者出現(xiàn)腳軟無力?；鸲緞g灼陰液,使筋脈失去濡潤而抽動(dòng),故見患者頭搖不定,“共濟(jì)失調(diào)”。火熱之邪耗血?jiǎng)友?如王清任在《論痘非胎毒》篇中指出:“受瘟疫至重,瘟疫在內(nèi),燒煉真血,血受燒煉,其血必凝”,血行不暢,離經(jīng)之血溢于脈外,出現(xiàn)皮膚粘膜瘀斑瘀點(diǎn)等病變?？梢?人禽流感初起以肺衛(wèi)表熱證為特征,肺衛(wèi)之邪內(nèi)傳,即可順傳氣分,壅阻肺氣,郁于胸膈,或傳入陽明,亦可直接內(nèi)陷心營,病變過程中易化燥傷陰,生風(fēng)動(dòng)血,后期多見下焦肝腎陰虛病變。3感染特點(diǎn)3.1度病毒發(fā)生機(jī)理禽流感病毒廣泛存在于許多家禽(如火雞、雞、珍珠雞、鵝、鴨等)以及野禽(如天鵝、海鷗、野鴨等)之中,而遷棲的水禽特別是野鴨,排出禽流感病毒的機(jī)會(huì)最多,數(shù)量最大,所以多在其春冬遷徙之際引起禽流感病毒的廣泛播散。人類主要通過密切接觸感染的禽類及其分泌物、排泄物、受病毒污染的水及直接接觸病毒毒株被感染。如巢元方《諸病源候論·時(shí)氣病諸候》中所論:“時(shí)氣病者……非其時(shí)而有其氣,是以一歲之中,病無長少,率相似者,此則時(shí)行之氣也?！?.2病理組織學(xué)檢測肺氣通于天,疫癘之邪自口鼻而入,肺先受邪。肺司呼吸,主宣發(fā)肅降,主通調(diào)水道,朝百脈,主治節(jié)。正邪交爭,熱邪深入,導(dǎo)致疫毒壅肺,肺氣不宣,肺絡(luò)郁痹,清氣難升,濁氣難出,化源欲絕,臟腑失養(yǎng),危及生命。吳鞠通所云:“化源絕,乃溫病第一死法”即此義。綜合國內(nèi)人禽流感個(gè)案報(bào)道[4、5],在發(fā)病初期影像學(xué)特點(diǎn)常表現(xiàn)為單側(cè)肺葉大片密度增高模糊影,在短期內(nèi)病變范圍迅速擴(kuò)展,出現(xiàn)雙肺多葉段高密度影或毛玻璃樣改變,形成特征性“白肺”表現(xiàn),至疾病后期多伴有纖維化的形成。病理檢查發(fā)現(xiàn)細(xì)支氣管及肺泡上皮壞死脫落、增生,肺泡腔內(nèi)見成團(tuán)的鱗狀上皮化生;肺泡含氣減少,充以多種滲出成分(漿液、纖維素、紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞),部分肺泡腔有明顯透明膜形成;部分肺泡內(nèi)滲出物機(jī)化;部分肺泡萎陷及代償性氣腫。3.3對特殊患者的治療肺氣郁閉,氣不布津,水道失調(diào),三焦不暢,水濕內(nèi)停,郁而化熱,濕熱熏蒸肝膽,肝失疏泄,膽汁外溢而發(fā)為黃疸;肺朝百脈,助心行血,肺氣不宣,氣行不暢,血脈瘀滯,變生瘀血,瘀血夾痰濁侵犯心脈,可見不同程度的心悸胸悶,嚴(yán)重者可致心陽暴脫;瘀血濕痰,阻塞經(jīng)隧,三焦水道不利,毒素?zé)o從下泄,壅積體內(nèi)致癃閉、關(guān)格之變證;高熱稽留不退,“壯火食氣”,耗氣傷陰,陰不潛陽,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),擾亂神明,出現(xiàn)神昏譫語之證;若精血津液進(jìn)一步枯竭,可發(fā)展為陰陽離決之危境,即所謂“陰陽離決,精氣乃絕”。所有H5N1型人禽流感病例的回顧研究[6、7]表明,大部分患者都有多器官功能損害,除ARDS外,還包括心、肝、腎功能衰竭,DIC,Reye綜合征等,實(shí)際上這均與系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)有關(guān),以致發(fā)展成多器官功能障礙綜合征(MODS),多死于嚴(yán)重感染性休克、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭。病理也發(fā)現(xiàn)有廣泛的心肌細(xì)胞水腫、空泡變性,肝細(xì)胞存在脂肪變性及水樣變性,腎小管出現(xiàn)壞死,腎臟微血栓形成。4不同疾病部位的致病因素著名中醫(yī)學(xué)家秦伯未先生曾指出,病因和病位是發(fā)病的根源,癥狀是病變的現(xiàn)象,根源清除后,癥狀自然消失,從病位、病因結(jié)合癥狀,是一般處方用藥的根據(jù)。前已述及,人高致病性禽流感病毒屬“火毒”,具有首先犯肺、下及胃腸,逆?zhèn)餍陌?、傷津?dòng)風(fēng)等特點(diǎn),臨床表現(xiàn)則以高熱、喘促、腹瀉、昏迷為突出癥狀。根據(jù)其發(fā)病原因、感染途徑和證候特點(diǎn),可分為初期、進(jìn)展期、極期和康復(fù)期4個(gè)病變階段。早期疫毒尚停留于衛(wèi)表,邪正交爭于衛(wèi)分,衛(wèi)氣受阻,郁而不伸,導(dǎo)致肺經(jīng)熱郁,清肅失司;中期邪毒化熱入里,正氣奮起抗邪,正邪劇爭,熱毒充斥太陰與陽明,故表現(xiàn)為邪毒壅肺和氣血兩燔;極期多為熱毒壅盛,邪盛正虛,氣陰兩傷,變生痰濕瘀毒,阻塞肺絡(luò),出現(xiàn)內(nèi)閉外脫之危象;恢復(fù)期乃因余邪未盡,可見肺脾兩虛,肝腎陰精被竭,氣陰兩傷之候。此外,在人禽流感的整個(gè)病程中,疫毒可傷及全身多個(gè)臟腑,導(dǎo)致氣化失調(diào),氣血不和,產(chǎn)生濕、痰、瘀等多種病理產(chǎn)物,而它們又可作為新的致病因素導(dǎo)致病情復(fù)雜或加重,因此辨明疾病不同階段的主要致病因素,對于針對性治療具