頸骨干切除術(shù)中頭腫瘤缺損顯微外科修復(fù)的研究進(jìn)展

頸骨干切除術(shù)中頭腫瘤缺損顯微外科修復(fù)的研究進(jìn)展

頭頸缺損的修復(fù)和重建是臨床醫(yī)生面臨的主要挑戰(zhàn)。由于該區(qū)域的解剖和功能非常復(fù)雜，頭頸腫瘤缺損的修復(fù)一直是頭痛外科醫(yī)生面臨的難題。游離組織瓣移植應(yīng)用于頭頸腫瘤缺損修復(fù)的價值早在30年前就已經(jīng)開始被認(rèn)識到,影響早期接受游離組織瓣移植的原因之一是對其可靠性的懷疑。頭頸腫瘤患者常常身體狀況較差,壽命有限,因此,任何的外科手術(shù),特別是重建手術(shù)必須安全、可靠且并發(fā)癥少,如果發(fā)生術(shù)后組織瓣壞死或其他并發(fā)癥,則勢必會延長患者的住院時間,甚至縮短患者本已有限的生存時間。因此,游離組織瓣移植必須證明其可靠性后,方能被接受。在過去的30年間,已有大量的報道表明其成功率已經(jīng)達(dá)到95%以上,而其他的研究則表明,游離組織瓣與傳統(tǒng)的帶蒂組織瓣相比,在減少并發(fā)癥方面具有更好的優(yōu)越性。正是基于上述兩方面的原因,顯微外科技術(shù)目前已經(jīng)成為頭頸腫瘤缺損修復(fù)的常規(guī)方法?，F(xiàn)將頭頸腫瘤缺損顯微外科修復(fù)的現(xiàn)狀作一綜述,限于篇幅,各種游離瓣的解剖、制備和圍術(shù)期處理可參考有關(guān)的文獻(xiàn)。口腔軟組織缺損的修復(fù)舌和口底為口腔癌的好發(fā)部位,由于舌組織量豐富,許多患者的腫瘤切除后均可以作直接的拉攏縫合。但是,當(dāng)舌被用來關(guān)閉缺損時,由于其活動度受到限制,將嚴(yán)重?fù)p害舌的功能,從而影響語言和吞咽功能。所以,對于頭頸腫瘤的患者,為了給其提供最佳的生存質(zhì)量,必須采用修復(fù)的策略,以求最大限度地保留舌的功能。一、橈側(cè)私家車混凝土花瓣部分舌切除后修復(fù)的目的是最大限度地保留舌的活動度。厚而臃腫的皮瓣雖然足以修復(fù)缺損,但其同時也阻礙了舌的運(yùn)動,利用薄而富有彈性的皮瓣能增加舌的功能。雖然目前已有數(shù)種皮瓣被應(yīng)用于部分舌缺損的修復(fù),如足背皮瓣、背闊肌皮瓣、上臂外側(cè)皮瓣、大腿前外側(cè)皮瓣及胸大肌皮瓣等,但是在舌缺損修復(fù)中最為成功和可靠的當(dāng)屬橈側(cè)前臂皮瓣。自楊果凡等于1978年發(fā)明并應(yīng)用游離橈側(cè)前臂瓣以來,該皮瓣由于其制備簡便、血管口徑大、成功率高、供區(qū)病損小等優(yōu)點(diǎn),目前已廣泛為臨床醫(yī)師所采用。該皮瓣的供養(yǎng)血管為橈動脈和頭靜脈。雖然頭靜脈和橈動脈的伴行靜脈均可作為皮瓣的回流靜脈,由于頭靜脈的口徑較大并且和頸部血管的口徑相匹配,因而更為常用。除了部分舌缺損的修復(fù),前臂皮瓣還可以用于累及口底、頰黏膜、磨牙后區(qū)及口咽部等各類口內(nèi)缺損的修復(fù)。其薄而富有彈性的特點(diǎn)使得該皮瓣在修復(fù)口腔缺損時十分靈活,同時也有利于義齒的修復(fù)。有些學(xué)者提倡將前臂外側(cè)皮神經(jīng)包含在皮瓣內(nèi)而制成神經(jīng)感覺性皮瓣,雖然在這些患者中確實(shí)有感覺功能的恢復(fù),但是其實(shí)際的作用(比如可能有利于語言和吞咽)尚無定論。神經(jīng)感覺皮瓣對于口咽缺損的修復(fù)可能是有益的,因為保護(hù)性的感覺有助于預(yù)防誤吸。關(guān)于神經(jīng)感覺性皮瓣的應(yīng)用價值,尚有待于更多的研究來證實(shí)。二、骨組織瓣的選擇舌的晚期惡性腫瘤需要切除大部分舌體和舌根,從而導(dǎo)致舌對喉的保護(hù)作用喪失,誤吸可能是一個嚴(yán)重的問題。在這些病例中,應(yīng)盡量采用臃腫的皮瓣來預(yù)防誤吸。另外,該區(qū)域T4的腫瘤,為了有助于腫瘤的切除和舌根部的暴露,常常需要同時切除下頜骨后份,包括下頜升支、下頜角和體部后份。在這種情形下,也需要體積較大的軟組織瓣來填塞死腔,替代缺失組織并提供足夠大的體積來再造舌體,以防止死腔和瘢痕收縮后造成的下頜骨偏斜。雖然有很多皮瓣可用于此類缺損的修復(fù),有研究表明游離腹直肌皮瓣對于修復(fù)舌的大型缺損十分可靠。腹直肌皮瓣的血供為腹直肌的穿支血管,后者發(fā)自腹壁下動脈。腹直肌皮瓣可行“雙組手術(shù)”,即在作腫瘤切除的同時可行腹直肌皮瓣的制備,待皮瓣制備完畢后,即可制備受區(qū)的血管,隨后將皮瓣轉(zhuǎn)移至頭頸部,皮瓣的血管與受區(qū)的血管吻合。利用腹直肌皮瓣作修復(fù)時,應(yīng)作口腔內(nèi)的矯枉過正修復(fù),因為皮瓣轉(zhuǎn)移后會發(fā)生萎縮,特別是術(shù)后作放射治療(簡稱放療)者。下頜骨重建下頜骨缺損的修復(fù)是頭頸部重建更具挑戰(zhàn)性的課題。雖然下頜骨缺損可單純?yōu)楣墙M織的缺損,但是,由于惡性腫瘤所致的下頜骨缺損多伴有軟組織缺損。這是由于口腔癌大多數(shù)為始于口腔黏膜的鱗狀細(xì)胞癌,當(dāng)侵及頜骨時,常常已經(jīng)伴有大范圍的軟組織破壞。因此,在制定修復(fù)計劃時,不僅要考慮到骨缺損,還應(yīng)充分考慮到軟組織的缺損。對于涉及下頜骨的口腔修復(fù),常需骨和軟組織的復(fù)合修復(fù)。雖然迄今已有許多類型的骨組織瓣被用于口腔下頜骨的復(fù)合修復(fù),但是,目前最為常用的4種骨組織瓣:游離橈側(cè)前臂骨皮瓣、髂嵴骨肌皮瓣、肩胛骨皮瓣及腓骨骨皮瓣。橈側(cè)前臂骨皮瓣為橈側(cè)前臂皮瓣的改型,即在皮瓣中包含了一片橈骨。該組織瓣的血供十分可靠,并提供了十分菲薄而富彈性的皮島用于口底或部分舌切除術(shù)后缺損的修復(fù)。但是,橈骨的部分切取增加了供區(qū)病損,術(shù)后橈骨骨折的發(fā)生率較高。雖然可以采用許多方法來避免該并發(fā)癥的發(fā)生,在選用該組織瓣時仍應(yīng)充分考慮到這一問題。橈側(cè)前臂骨皮瓣的最佳適應(yīng)證為放療后的下頜骨感染性骨不連接,此種情形下,僅需要很小的一段骨組織,特別是當(dāng)軟組織的修復(fù)為整個修復(fù)計劃的主要內(nèi)容時。橈側(cè)前臂骨皮瓣切取后,為防止和降低殘留橈骨骨折的發(fā)生率,前臂和腕部必須制動至少6周。Swartz等使得肩胛骨皮瓣用于下頜骨缺損的修復(fù)得以推廣。該組織瓣的許多特點(diǎn)使其在應(yīng)用時具有優(yōu)越性。該組織瓣可有3個獨(dú)立的組織島:2個皮島和1個骨島?；谠摻M織瓣的特點(diǎn),可用一個皮瓣作口腔襯里,一個皮瓣作皮膚覆蓋,骨瓣則用來作上下頜骨的修復(fù),這樣使得口內(nèi)外的貫通缺損達(dá)到滿意的修復(fù)。該組織瓣的血管蒂長且恒定,供區(qū)病損并不十分明顯。但是,利用該組織瓣最大的問題是無法行“雙組手術(shù)”,組織瓣制備時患者須改變體位,從而延長了手術(shù)時間,這也是該組織瓣目前臨床應(yīng)用較少的主要原因。以旋髂深血管為蒂的髂嵴骨皮瓣最早由Taylor等于1975年介紹,Urken等使得該組織瓣用于下頜骨缺損的修復(fù)得以推廣。該骨瓣也是第一個用于下頜骨重建的游離骨組織瓣。利用該組織瓣的問題包括:血管蒂短、供區(qū)并發(fā)癥多及皮島的血供不甚可靠等。另外,該組織瓣的皮島過于臃腫,不適于口腔黏膜缺損的修復(fù)。近年來,隨著游離腓骨瓣應(yīng)用的推廣,游離髂骨瓣的應(yīng)用越來越少,已經(jīng)不再是下頜骨缺損修復(fù)的首選方法。自從1989年Hidalgo首次介紹利用腓骨骨皮瓣作下頜骨缺損的修復(fù)以來,該組織瓣很快得到了臨床醫(yī)師的青睞。下頜前份缺損的重建是下頜骨重建中最具挑戰(zhàn)者,腓骨瓣是此類缺損修復(fù)的最佳選擇,這源于骨的長度和節(jié)段性的骨膜供血,從而使得可對腓骨作多處截骨后拼對成缺損下頜骨的精確外形。腓骨骨量充足,有利于牙種植體的植入。雖然早期曾存在對腓骨瓣皮島血供可靠性的爭論,但是后來的大量解剖和臨床研究均證實(shí)了皮島血供的可靠性。迄今為止,腓骨骨皮瓣已經(jīng)成為一種十分可靠的復(fù)合組織瓣,其適合于各種類型下頜骨的缺損,對于下頜骨前份和口底缺損的修復(fù)尤為理想,目前已經(jīng)成為下頜骨重建最為常用的游離骨瓣。除此之外,腓骨瓣目前還被廣泛應(yīng)用于上頜骨缺損的修復(fù)。下頜骨缺損的修復(fù)方法依缺損的部位而定,伴下頜牙弓缺損的下頜前部未行修復(fù)的缺損,其功能和外形的影響與畸形最為顯著,因而應(yīng)采用最為可靠的方法來修復(fù)此類缺損。另一方面,對于下頜骨后份缺損,由于其外形和功能的畸形均不十分顯著,通常用一簡單的軟組織瓣即已足夠。對于那些疾病進(jìn)展快速,不需要或不希望作復(fù)合性骨皮瓣修復(fù)的患者,用一簡單的軟組織瓣加用一重建鈦板(無骨組織修復(fù))即可解決問題。重建鈦板在血管化骨移植的固定中十分有用。在某些病例,可單純采用重建鈦板作下頜骨缺損的修復(fù),此方法的適應(yīng)證為局限于下頜骨后份或側(cè)方的缺損。但是,當(dāng)利用鈦板作下頜骨前份重建時,其向前方的突度受到限制,并且術(shù)后大部分患者會出現(xiàn)鈦板斷裂、暴露和感染等并發(fā)癥。因此,最好是采用游離骨瓣作下頜前份重建,即使對于那些較廣泛的腫瘤也應(yīng)如此。在這種情形下,肩胛骨皮瓣十分有用,因為其對于很大范圍的軟組織缺損也能做到一期重建,當(dāng)然,也可以采用同時移植兩塊游離瓣的方法。對于大部分的病例,臨床醫(yī)師應(yīng)力求做到下頜骨缺損的即刻重建。如果暫時關(guān)閉創(chuàng)口而任其愈合,軟組織會發(fā)生收縮和纖維化,特別是術(shù)后須作放療的患者,從而使得二期下頜骨重建變得極為困難。在作下頜骨后份的二期重建時,面神經(jīng)常常位于這種纖維化的組織內(nèi),重建手術(shù)時需對其作游離,這就有可能造成暫時性甚至是永久性的面癱。但是,如果對于腫瘤切除邊緣的安全性無法肯定,特別是骨腫瘤的患者,則在腫瘤切除的同時作下頜骨重建應(yīng)十分慎重。這時,可在骨斷端之間使用臨時性的重建鈦板,其上覆蓋充足的軟組織。而骨性下頜骨重建可在術(shù)后7~14d最終的病理結(jié)果證實(shí)切緣陰性后施行。咽腔缺損的修復(fù)如果累及咽腔和喉腔的腫瘤須作上消化道的環(huán)形切除,則其缺損的修復(fù)十分棘手。對于大多數(shù)患者而言,上消化道連續(xù)性的中斷是生命質(zhì)量所無法接受的。由于這些患者的預(yù)后很差,因此需要對這些患者作可靠的一期重建。雖然傳統(tǒng)上可采用胃上提或游離空腸轉(zhuǎn)移的修復(fù)方法,但是目前,除了由于缺損下端的位置太低,無法完成空腸-食管吻合的病例仍采用胃上提術(shù)外,其余的病例均應(yīng)首選游離空腸移植?？漳c移植是最早的游離組織移植,由Seidenberg等于1959年首先報道,近年來大量的臨床報道表明該術(shù)式的可靠性和優(yōu)越性,其成功率在95%以上。雖然結(jié)腸上徙、胸三角皮瓣、胸大肌皮瓣等均可用于咽喉環(huán)行缺損的修復(fù),但是游離空腸移植已經(jīng)成為常用的術(shù)式,該術(shù)式通常一期完成,并且不受血管蒂位置和長度的限制。作游離空腸移植時,臍上正中切口的開腹術(shù)可與腫瘤切除術(shù)同時進(jìn)行。在距Treitz韌帶遠(yuǎn)端約30cm處選擇一段空腸備作移植。在透光下分離出一定長度的系膜動脈,在其根部分離動靜脈以確定其是否適合游離移植。隨后,對腸系膜作“餅”狀切開,使用腸鉗切斷小腸。完成腫瘤切除和受區(qū)血管的制備后,即可作組織瓣轉(zhuǎn)移。采用雙層吻合技術(shù)先完成近端吻合后作血管吻合。完成血管吻合后,可使得腸段容易被拉直。這一步驟對于防止因小腸豐富的皺襞而造成的吞咽困難十分重要。修去多余的組織瓣,但使其仍與腸系膜相連,以作為術(shù)后組織瓣血供的監(jiān)測窗使用。隨后作遠(yuǎn)端腸口的端-端吻合,此處可僅作一層縫合以防止收縮。組織瓣術(shù)后監(jiān)測7d,之后可結(jié)扎系膜動脈后剪去監(jiān)測窗的腸段。小腸功能的評價通常在術(shù)后7d進(jìn)行,行吞鋇連續(xù)X線檢查。此時,可開始經(jīng)口攝食,但應(yīng)排除有瘺管和其他異常情況的存在。對于曾作過放療的患者,必須等到術(shù)后10~14d才能開始作組織瓣的功能評價和口腔攝食。如果吞咽檢查時發(fā)現(xiàn)有瘺道,或者后來發(fā)生了瘺道,應(yīng)及時作出相應(yīng)的處理,包括良好的引流、防止口腔進(jìn)食、應(yīng)用抗生素,以及局部清創(chuàng)處理等。大多數(shù)瘺道無需作外科手術(shù)而能自行愈合。對于接受過放療的部分患者,特別是作過中子束治療的患者,可能需要血管化組織瓣來關(guān)閉瘺管。如果發(fā)生狹窄,常常為由于手術(shù)或放療造成的水腫所致,保守治療多能奏效。咽下困難常為功能性,多為放療后口干所致?？漳c組織瓣能很好地耐受放療,但在放療期間發(fā)生間歇性的咽下困難也不少見。鼻飼管可一直保留到放療結(jié)束時再拔除,也有作者主張常規(guī)作胃造瘺術(shù),并在開腹手術(shù)時一并完成。在做非手術(shù)性擴(kuò)張或手術(shù)修復(fù)持續(xù)性狹窄前,臨床醫(yī)師必須明確引起咽下困難的真正原因。咽下困難也可能是由于移植的腸段過長發(fā)生折疊所致,這種情況可以在手術(shù)時避免。術(shù)中應(yīng)將腸管拉直至其整個長度,并在允許范圍內(nèi)盡可能采用最短的腸段修復(fù)。對于頑固的梗阻和誤吸的患者,Chen等最近介紹了一種游離空腸移植新術(shù)式,游離空腸的上端開口于下頜前庭溝而非常規(guī)的口咽部,術(shù)后通過一段時間的訓(xùn)練后可以獲得良好的功能恢復(fù)?？漳c移植后的語音恢復(fù)是有可能的,但其效果并不佳。這是由于空腸的蠕動和分泌運(yùn)動可導(dǎo)致不同程度的高音調(diào)和濕性音質(zhì)。如果患者強(qiáng)烈希望能有高質(zhì)量的語音恢復(fù),或者由于諸如肝硬變、腹水等為開腹手術(shù)的禁忌證者,臨床醫(yī)師可以考慮采用游離橈側(cè)前臂皮瓣作咽部重建。游離前臂皮瓣在口底和舌的重建中已有較多的報道。該皮瓣對于某些病例的咽腔重建也十分有用。對于咽腔的小段缺損者,該皮瓣為較好的選擇。利用該皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是避免了開腹手術(shù),皮瓣較為堅韌而不會發(fā)生蠕動和分泌。前臂皮瓣還為利用氣管-食管打孔恢復(fù)語音功能提供了良好的共鳴腔。為了重建咽腔和食管,必須將皮瓣的兩側(cè)對縫,從而形成一垂直的線型瘢痕,此為該皮瓣的主要缺點(diǎn),并增加了瘺道的發(fā)生率。盡管如此,游離前臂皮瓣重建咽腔后的聲音質(zhì)量較好,因此,對于某些病例來說,應(yīng)考慮采用前臂游離皮瓣修復(fù)。顱頜面重建游離組織瓣在3個區(qū)域?qū)τ陲B頜面重建是十分有用的。首先是顱底外科,顱底腫瘤切除術(shù)常常使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)與上消化道相交通,在這種情形下,封閉顱腔以防止感染及其他并發(fā)癥顯得尤為重要。游離腹直肌皮瓣已經(jīng)成為這類缺損修復(fù)最為常用的組織瓣,其既能充填顱底缺損,又可有效地消滅死腔。游離組織瓣移植已成功地被應(yīng)用于頭皮缺損的修復(fù)。由于從頂部頭皮至頸部受區(qū)血管有一定的距離,所以往往需要采用較長血管蒂的游離瓣。研究表明背闊肌瓣為較好的選擇。該組織瓣扁而寬廣,對于覆蓋大面積的頭皮缺損十分有用。除此之外,腹直肌瓣也可用來修復(fù)較小的頭皮缺損。為了避免術(shù)后的臃腫,通常采用肌肉瓣+網(wǎng)狀植皮的修復(fù)方法而不采用肌皮瓣修復(fù)。另外,為了保證獲得足夠的軟組織覆蓋,諸如植骨或顱骨成形術(shù)之類的骨組織重建最好分期進(jìn)行,特別是對于已作過放療的病例。目前,游離組織瓣移植最具有價值者為面中份缺損的重建。傳統(tǒng)上,對于上頜骨及面中份缺損的修復(fù)均采用贗復(fù)體的方法,在各種復(fù)雜的頭頸部缺損修復(fù)技術(shù)出現(xiàn)之前,其為上頜骨缺損修復(fù)的惟一選擇。雖然這種方法短期內(nèi)可以獲得一定程度的外觀和功能恢復(fù),但是長期的效果卻無法令人滿意。與贗復(fù)體相比,自體組織移植是修復(fù)上頜骨缺損的合理選擇,其可以避免贗復(fù)體修復(fù)帶來的種種弊端,并且易于為患者所接受。近10多年來,游離組織移植修復(fù)上頜骨缺損已經(jīng)為越來越多的患者和醫(yī)師所接受,并取得了令人滿意的結(jié)果。盡管如此,關(guān)于上頜骨切除術(shù)后即刻游離瓣重建的意義在國內(nèi)外仍存在較大的爭議。反對即刻修復(fù)的主要顧慮是擔(dān)心由于組織瓣覆蓋了上頜骨切除術(shù)后的創(chuàng)面,倘若日后腫瘤復(fù)發(fā),無法肉眼直接觀察到復(fù)發(fā)灶,從而有可能耽誤患者的診斷和治療。大量的研究結(jié)果表明,這種顧慮是沒有必要的。隨著現(xiàn)代影像醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,各種影像學(xué)診斷手段層出不窮,診斷水平越來越高,通過CT、MRI、血管造影、彩色多普勒、內(nèi)鏡等相應(yīng)的檢查方法,醫(yī)師已經(jīng)可以越來越早期地發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)灶,而不必像過去那樣,主要依靠肉眼觀察去發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)。關(guān)于游離組織瓣行上頜骨缺損修復(fù)的適應(yīng)證目前尚存爭議,我們目前掌握的適應(yīng)證主要為:①無牙頜及上頜骨切除后無法戴用常規(guī)贗復(fù)體;②伴有其他部位口腔黏膜缺損,如對于同時伴有頰黏膜、軟腭、咽側(cè)壁等部位缺損的修復(fù),采用腹直肌皮瓣同時完成幾個部位缺損修復(fù);③腫瘤范圍比較局限,年齡較輕,采用腓骨復(fù)合瓣修復(fù),以期日后完成種植體的牙列修復(fù);④病變范圍較大,切除后面部凹陷畸形明顯,如上頜骨Ⅲ類缺損,對于Ⅲa類患者應(yīng)同時作眶下壁重建;⑤同時伴有廣泛口外皮膚缺損,必要時作雙游離皮瓣轉(zhuǎn)移;⑥雙側(cè)上頜骨全部缺失,如不作修復(fù)會造成面中份嚴(yán)重的畸形和功能障礙,通常采用游離腓骨-拇長屈肌筋膜瓣修復(fù);⑦上頜骨切除術(shù)后經(jīng)過一定時期的隨訪觀察(通常為2年),無腫瘤復(fù)發(fā)且患者要求作自體組織修復(fù)者。游離組織瓣移植的并發(fā)癥頭頸顯微外科最嚴(yán)重的并發(fā)癥是血栓形成和組織瓣壞死。盡管目前游離瓣移植的成功率已達(dá)95%以上,但是,該并發(fā)癥的發(fā)生對于患者來說仍是災(zāi)難性的,特別是隨后又繼發(fā)感染和瘺道形成者,這些并發(fā)癥有可能延長患