運(yùn)用PDCA分析給藥錯(cuò)誤案例

運(yùn)用PDCA分析給藥錯(cuò)誤案例PDCA是護(hù)理質(zhì)量管理工具之一，能有效增進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改善。近期我科發(fā)生了一例給藥錯(cuò)誤不良事件，我們運(yùn)用PDCA進(jìn)行分析、改善，收到了較好的效果。案例患者因盆腔炎5天收入院，臨時(shí)醫(yī)囑中藥灌腸早晚各1次，主班護(hù)士解決臨時(shí)醫(yī)囑后，為提示夜班護(hù)士注意，將臨時(shí)醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)在科室備忘錄上，但未明確標(biāo)注藥品的劑量，只是寫中藥3袋灌腸。第二天，醫(yī)生再次下臨時(shí)醫(yī)囑中藥灌腸，早晚各一次，電腦錄入4副。由于第一天解決臨時(shí)醫(yī)囑后未及時(shí)在醫(yī)囑提示板上擦去，第二天灌腸時(shí)，白班護(hù)士想固然地按照提示板上的醫(yī)囑去執(zhí)行，以至于2天時(shí)間給患者用了4副中藥，由于中藥為本院自煎藥品，藥品包裝無闡明劑量及使用方法，最后在患者第三天規(guī)定灌腸時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品已經(jīng)用完，報(bào)醫(yī)生同意后又給患者拿兩副中藥進(jìn)行灌腸，并報(bào)不良事件，所幸患者未出現(xiàn)不適癥狀，已治愈出院。以PDCA進(jìn)行質(zhì)量改善P(plan)計(jì)劃，共四個(gè)環(huán)節(jié)：1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題：自制外用藥用藥錯(cuò)誤。2.因素分析：全部經(jīng)手此事的人，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴辦法討論事件發(fā)生的因素，用魚骨圖就人、物、管理三個(gè)方面分析因素。人的方面：白班護(hù)士有疑問未核算，想固然地執(zhí)行醫(yī)囑；主班護(hù)士提示醫(yī)囑書寫不對的；藥房送藥人員交接不清。物的方面：自制藥劑量書寫不清；無長久醫(yī)囑；電腦醫(yī)囑與紙質(zhì)醫(yī)囑不匹配。管理方面：自制中藥無交接流程；無自制中藥的灌腸流程；提示醫(yī)囑的管理制度不完善。3.要因確認(rèn):以頭腦風(fēng)暴法擬定出三個(gè)重要因素：白班護(hù)士有疑問未核算；主班護(hù)士提示醫(yī)囑書寫不清；藥房送藥人員交接不清。4.擬定方法，評定效果：根據(jù)分析出來的重要因素作出下列對策擬定：（1）主班護(hù)士提示醫(yī)囑解決不當(dāng)：臨時(shí)醫(yī)囑不能統(tǒng)計(jì)在提示醫(yī)囑本上；統(tǒng)計(jì)在黑板上的醫(yī)囑一定要對的，和醫(yī)囑相符；完善提示醫(yī)囑的補(bǔ)充規(guī)定。（2）有疑問的醫(yī)囑未核算:加強(qiáng)有疑問醫(yī)囑解決流程的培訓(xùn)；加強(qiáng)用藥安全教育；加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育。（3）藥房送藥人員與護(hù)士交接不清：與中藥房建立交接本；藥品包裝寫清劑量和使用方法；電腦醫(yī)囑和紙質(zhì)醫(yī)囑統(tǒng)一；制訂自制中藥發(fā)藥流程。D(DO)執(zhí)行：按照計(jì)劃規(guī)定時(shí)間和負(fù)責(zé)人，以完畢對策實(shí)施。C(CHECK)檢查：檢查驗(yàn)證，評定效果。兩周后，對科室自制中藥的安全用藥問題進(jìn)行自查，效果以下：提示醫(yī)囑板上無臨時(shí)醫(yī)囑出現(xiàn)；用藥和特殊的長久醫(yī)囑提示詳見醫(yī)囑單；已完畢多個(gè)學(xué)習(xí)，效果可；已完畢中藥（自制）交接統(tǒng)計(jì)；臨時(shí)醫(yī)囑單多副自制中藥加備注；自制中藥劑量標(biāo)記明顯。A(ACTION)處置：共分2個(gè)環(huán)節(jié)：原則化，固化成績：（1）提示醫(yī)囑的補(bǔ)充管理規(guī)定。（2）自制中藥交接統(tǒng)計(jì)單。（3）加強(qiáng)安全教育。解決遺留問題：遺留問題為反饋給微機(jī)中心的問題尚未解決，要進(jìn)一步追蹤。不良事件是護(hù)理工作中難免碰到的質(zhì)量管理問題，PDCA是質(zhì)量管理有效的工具，能對不良事件的分析做到全方面、細(xì)致，和其它的