腦梗塞的護(hù)理

腦堵塞的護(hù)理1.腦梗死

〔cerebralinfarction，CI〕概述：因腦部血液循環(huán)障礙缺血、缺氧致局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。又稱缺血性腦卒中〔cerebralischemicstroke〕占全部腦卒中的60%～90%。發(fā)病率為110/10萬(wàn)。臨床常見(jiàn)的有腦血栓形成和腦栓塞。2.腦血栓形成

〔cerebralthrombosis，CT〕腦血栓形成〔CT〕：

是指顱內(nèi)外供給腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄，或在狹窄的根底上形成血栓，以致腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)病癥與體征〔如偏癱、失語(yǔ)〕。3.

病因

最常見(jiàn)的是腦動(dòng)脈粥樣硬化。高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦動(dòng)脈炎。少見(jiàn)有膠原系統(tǒng)疾病、先天性血管畸形、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、腫瘤、真性紅細(xì)胞增多癥、血高凝狀態(tài)等。頸動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱為血栓-栓塞〔thrombo-embolism〕4.

發(fā)病機(jī)制睡眠────┐血管壁病變失水│┌血壓下降┐↓休克├→│血流緩慢│→血栓形成→腦梗死心力衰竭││血粘度增加││↑心律失常│└血凝固異常┘└→栓子脫落→栓塞紅細(xì)胞增多癥┘5.

臨床表現(xiàn)好發(fā)于中老年人，多見(jiàn)于50～60歲以上的動(dòng)脈硬化、高血壓、冠心病或糖尿病患者。男性稍多于女性。通?？捎邢日撞“Y，如頭昏、頭痛等；6.先兆表現(xiàn)腦堵塞的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有的病人一覺(jué)醒來(lái)，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子。局部病人發(fā)病前有肢體麻木感，說(shuō)話不清，一過(guò)性眼前發(fā)黑，頭暈，血壓波動(dòng)〔可以升高或偏低〕等短暫腦缺血的病癥。這些先兆病癥一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人無(wú)視。7.臨床表現(xiàn)〔續(xù)〕起病形式：多數(shù)在安靜休息時(shí)發(fā)病，局部于睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說(shuō)話，一側(cè)肢體癱瘓。通常在1～3天內(nèi)病情開(kāi)展到達(dá)頂峰。常表現(xiàn)為各種類型的失語(yǔ)、偏癱和偏身感覺(jué)障礙。8.

臨床類型可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：病癥和體征持續(xù)時(shí)間超過(guò)24h，但在1～3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。完全型：起病6h內(nèi)病情達(dá)頂峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見(jiàn)于血栓-栓塞。9.臨床類型〔續(xù)〕進(jìn)展型：腦缺血病癥逐漸進(jìn)展，階梯式加重，可持續(xù)6h至數(shù)日，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)等，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。緩慢進(jìn)展型：病癥在起病2周后仍逐漸開(kāi)展。多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成，且多與全身或局部因素所致的腦灌流減少有關(guān)。10.

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

血液檢查血糖、血脂、血液流變學(xué)、血常規(guī)檢查等。CT檢查24h以后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。MRI、TCD、DSA11.

診斷要點(diǎn)

中老年病人有高血壓、高血脂、糖尿病等病史，發(fā)病前有TIA史在安靜休息時(shí)發(fā)病發(fā)病時(shí)意識(shí)清醒，偏癱、失語(yǔ)等NS局灶病癥體征逐漸加重

結(jié)合頭部CT及MRI檢查，可明確診斷12.

治療要點(diǎn)

急性期治療1.早期溶栓

發(fā)病后6h內(nèi)采用溶栓治療可使血管再通，減輕腦水腫，縮小梗死灶。常用的溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶等。

2.調(diào)整血壓急性期的血壓應(yīng)維持在發(fā)病前平時(shí)稍高的水平。13.治療要點(diǎn)〔續(xù)〕3.防治腦水腫常用20%甘露醇、地塞米松、呋噻米、布瑞得、清蛋白等。4.抗凝治療主要用于進(jìn)展型腦梗死病人。5.血液稀釋療法常用低分子右旋糖酐靜滴。6.血管擴(kuò)張劑7.鈣通道阻滯劑尼莫地平、西比靈等。8.高壓氧治療

14.治療要點(diǎn)〔續(xù)〕9.抗血小板聚集治療10.腦保護(hù)治療11.中醫(yī)藥治療活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)12.外科治療13.血管內(nèi)介入治療如頸動(dòng)脈支架放置等

恢復(fù)期治療：目的是促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)。15.

腦血栓形成的護(hù)理

護(hù)理評(píng)估常用護(hù)理診斷/問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)16.

護(hù)理評(píng)估1.病史評(píng)估起病情況：如起病的時(shí)間、方式、有無(wú)明顯的前驅(qū)病癥和伴發(fā)病癥。病因和危險(xiǎn)因素：年齡、性別，有無(wú)腦動(dòng)脈硬化、高BP、高脂血癥及TIA病史，是否遵醫(yī)囑正確服用降壓、降糖、降脂及抗凝藥物。17.護(hù)理評(píng)估〔續(xù)〕

生活方式與飲食習(xí)慣：注意是否長(zhǎng)期攝入高鈉鹽、高動(dòng)物脂肪，有無(wú)煙酒等特殊嗜好，有無(wú)家族史。

心理-社會(huì)狀況：病人、家屬和照顧者2.身體評(píng)估

意識(shí)與精神狀態(tài)

18.護(hù)理評(píng)估〔續(xù)〕頭面頸部檢查：瞳孔、視野、眼球運(yùn)動(dòng)、面部表情，鼻唇溝，聽(tīng)力，吞咽或咀嚼，言語(yǔ)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)等。四肢軀干檢查：肢體活動(dòng)與感覺(jué)、步態(tài)、不自主動(dòng)作，四肢肌力、肌張力、肌營(yíng)養(yǎng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)，皮膚情況及括約肌功能。生命體征監(jiān)測(cè)：

T、P、R、BP。

19.肌力的評(píng)估0級(jí)：肌肉無(wú)任何收縮〔完全癱瘓〕。1級(jí)：肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作〔不能活動(dòng)節(jié)〕2級(jí)：肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力抬起3級(jí)：肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力。4級(jí)：肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未到達(dá)正常。5級(jí)：正常肌力。護(hù)理評(píng)估〔續(xù)〕20.21.偏癱步態(tài)(右側(cè)偏癱)22.護(hù)理評(píng)估〔續(xù)〕3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血糖、血脂、血液流變學(xué)頭部CT、MRI檢查SPECT檢查TCD檢查

23.常用護(hù)理診斷/問(wèn)題

軀體活動(dòng)障礙與偏癱或平衡能力降低有關(guān)

吞咽障礙與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)

24.

護(hù)理目標(biāo)病人適應(yīng)臥床或生活自理能力降低的狀態(tài)，能采取有效的溝通方式，生活和情感需要得到滿足，情緒穩(wěn)定，舒適感增強(qiáng)。能配合進(jìn)行語(yǔ)言和肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，掌握恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)食方法，維持正常的營(yíng)養(yǎng)供給；語(yǔ)言表達(dá)能力和軀體活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)，吞咽功能逐步恢復(fù)正常。能描述可能導(dǎo)致受傷和感染的原因并采取積極應(yīng)對(duì)措施，不發(fā)生受傷、誤吸、壓瘡及各種感染。25.護(hù)理措施及依據(jù)1.軀體活動(dòng)障礙〔1〕生活護(hù)理：臥位〔強(qiáng)調(diào)急性期平臥頭低位〕皮膚護(hù)理、壓瘡預(yù)防、個(gè)人衛(wèi)生處置等〔2〕平安護(hù)理：護(hù)欄、扶手、手杖、呼叫器等，床、地面、運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所，衣服、鞋，運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)量等26.病房走道扶手床欄27.護(hù)理措施及依據(jù)(續(xù))〔3〕康復(fù)護(hù)理早期康復(fù)干預(yù)：重要性、開(kāi)始時(shí)間、訓(xùn)練內(nèi)容卒中單元〔strokeunit,SU〕：指改善住院病人的醫(yī)療管理模式，專為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康康復(fù)，提高療效的組織系統(tǒng)。將卒中的急救、治療、護(hù)理及康復(fù)有機(jī)地融為一體，改善病人預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

28.護(hù)理措施及依據(jù)〔續(xù)〕肢體功能康復(fù)保持良好的肢體位置〔軟枕支持〕翻身〔患側(cè)臥位最重要〕重視患側(cè)刺激床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練29.護(hù)理措施及依據(jù)〔續(xù)〕Bobath握手橋式運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)起坐訓(xùn)練恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練〔轉(zhuǎn)移動(dòng)作、坐位、站立、步行、平衡及ADL訓(xùn)練〕綜合康復(fù)治療〔針灸、理療、按摩等〕30.Bobath握手手指伸展與手部背屈運(yùn)動(dòng)31.Bobath握手手指伸展與手部背屈運(yùn)動(dòng)32.橋式運(yùn)動(dòng)(選擇性伸髖)33.正確的坐姿床上坐姿椅上坐姿輪椅坐姿34.床向輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練上下梯級(jí)訓(xùn)練35.

護(hù)理措施及依據(jù)(續(xù))〔4〕用藥護(hù)理：溶栓抗凝藥：嚴(yán)格藥物劑量，監(jiān)測(cè)AT和APTT、觀察有無(wú)皮膚及消化道出血傾向；觀察有無(wú)并發(fā)顱內(nèi)出血和栓子脫落引起的小栓塞。擴(kuò)血管藥尤其是尼莫地平等鈣通道阻滯劑時(shí)，滴速應(yīng)慢，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓變化。使用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)治療時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹甚至過(guò)敏性休克，應(yīng)密切觀察?！?〕心理支持36.護(hù)理措施及依據(jù)(續(xù))2.吞咽障礙(1)評(píng)估吞咽障礙的程度(2)飲食指導(dǎo)鼓勵(lì)進(jìn)食，少量多餐；選擇軟飯、半流質(zhì)或糊狀食物，防止粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；不能進(jìn)食時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持或鼻飼。37.護(hù)理措施及依據(jù)〔續(xù)〕〔3〕防止窒息：保持進(jìn)餐環(huán)境安靜、減少進(jìn)餐時(shí)的干擾因素提供充足的進(jìn)餐時(shí)間掌握正確的進(jìn)食方法〔如吃飯或飲水時(shí)抬高床頭，盡量端坐，頭稍前傾〕床旁備吸引裝置，必要時(shí)安置口咽通氣管和行氣管插管，保持呼吸道通暢吞咽困難的病人不能使用吸水管吸水38.護(hù)理措施及依據(jù)〔續(xù)〕〔4〕留置胃管的護(hù)理：

1〕飲食原那么與內(nèi)容：進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、無(wú)刺激性的流汁，總熱量1500卡左右。39.留置胃管的護(hù)理高能營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)鼻飼40.護(hù)理措施及依據(jù)〔續(xù)〕2〕鼻飼方法與本卷須知：

洗手，餐具的衛(wèi)生與消毒鼻飼前回抽胃液，證實(shí)胃管在胃內(nèi)后灌食每次200ml左右，每天5～6次，間隔2～3h，適宜溫度為38℃左右抬高床頭，防止返流鼻飼的速度應(yīng)緩慢41.護(hù)理措施及依據(jù)〔續(xù)〕妥善固定管保持管道通暢和外端清潔口腔護(hù)理注意觀察病人反響定時(shí)評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及時(shí)更換42.護(hù)理措施及依據(jù)〔續(xù)〕3.語(yǔ)言溝通障礙溝通方法指導(dǎo)：提問(wèn)簡(jiǎn)單的問(wèn)題，借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢(shì)溝通，安靜的語(yǔ)言交流環(huán)境，關(guān)心、體貼，緩慢、耐心等。語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練：肌群運(yùn)動(dòng)、發(fā)音、復(fù)述、命名訓(xùn)練等，由少到多、由易到難、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜原那么，循序漸進(jìn)。43.語(yǔ)言訓(xùn)練〔借助于圖片〕44.護(hù)理措施及依據(jù)〔續(xù)〕生活自理缺陷協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取處，以方便病人隨時(shí)取用。信號(hào)燈放在病人手邊，聽(tīng)到鈴聲立即予以答復(fù)。鼓勵(lì)病人單獨(dú)完成生活自理活動(dòng)，以增強(qiáng)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸社會(huì)和家庭的需要，提高生存質(zhì)量。45.護(hù)理措施及依據(jù)〔續(xù)〕穿衣/修飾自理缺陷指導(dǎo)病人穿衣時(shí)先穿患側(cè)，后穿健側(cè)，脫衣是先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。鼓勵(lì)病人穿較寬松柔軟的衣服，使穿脫方便和穿著舒服穿不用系帶的鞋子給病人換衣褲時(shí)，注意用屏風(fēng)遮擋，并適當(dāng)搖高床頭，需要時(shí)幫助病人。46.護(hù)理措施及依據(jù)〔續(xù)〕衛(wèi)生/沐浴自理缺陷幫助病人完成晨晚間護(hù)理，協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指甲洗澡時(shí)需要有家屬或陪護(hù)人員在場(chǎng)，給予適當(dāng)?shù)膸椭匾獣r(shí)給予床上擦浴，管好門窗，調(diào)節(jié)室溫出汗多時(shí)及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲47.護(hù)理措施及依據(jù)〔續(xù)〕入廁自理缺陷如廁時(shí)需有人陪護(hù)，給予必要的幫助入廁時(shí)注意平安，防止跌倒鼓勵(lì)病人盡可能養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持大便通暢必要時(shí)給予便器，協(xié)助其在床上排便48.49.

健康指導(dǎo)疾病知識(shí)和康復(fù)指導(dǎo)合理飲食日常生活指導(dǎo)定期體檢照顧者指導(dǎo)回目錄50.家庭護(hù)理

1、心理護(hù)理腦血管病多發(fā)生于老年人，他們生活處理能力較差，再加上患有后遺癥，對(duì)治療易產(chǎn)生急躁情緒，或失去治療信心，所以親屬在對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理時(shí)，要做到耐心、細(xì)心，隨時(shí)了解病人心理活動(dòng)，做病人的思想工作，使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。51.家庭護(hù)理2、注意個(gè)人衛(wèi)生：要定時(shí)擦身，幫助病人更換衣褲，曬被褥。保持口腔衛(wèi)生。偏癱病人自己不能刷牙時(shí)，可用消毒紗布蘸溫開(kāi)水擦洗口腔，或用棉簽、棉球蘸溫鹽水替病人擦凈口腔各部，每日早、晚各1次。52.家庭護(hù)理3、注意預(yù)防褥瘡：長(zhǎng)期臥床的偏癱病人，且長(zhǎng)時(shí)間保持某一固定位置或姿勢(shì)，其身體受壓部位，如下背及腰背部皮膚和軟組織血循環(huán)受阻，營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力差，致使局部皮膚發(fā)紅、破潰、糜爛、潰瘍，綞形成褥瘡。嚴(yán)重時(shí)潰瘍擴(kuò)大加深，繼發(fā)全身感染，可引起敗血癥而危及生命。為了預(yù)防褥瘡，要注意改變臥床姿勢(shì)，每隔2-3小時(shí)給病人翻身1次。床褥要保持平整、枯燥、清潔，大小便后及時(shí)處理干凈，使皮膚保持枯燥、衛(wèi)生。如局部皮膚開(kāi)始發(fā)紅，可用50%酒精涂擦，并輕輕環(huán)形按摩該處。也可用艾條灸局部，使皮膚微微發(fā)熱。假設(shè)已形成褥瘡，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，按各期褥瘡進(jìn)行處理。53.家庭護(hù)理4、注意預(yù)防肺部感染：偏癱臥床病人抵抗力差，容易發(fā)生肺部感染。因此，要特別小心防止受