膿毒癥3.0指南解讀

膿毒癥和膿毒性休克1.目錄膿毒癥診斷最新指南3.0解讀2膿毒癥與膿毒癥休克新定義及機(jī)制1膿毒癥的快速篩查qSOFA3膿毒癥與感染性休克治療42.3.4.5.6.1991年Sepsis1.02001年Sepsis2.02016年Sepsis3.0A.認(rèn)識(shí)過程7.SIRSSepsisSevereSepsisSepticShockA.1991年Sepsis1.0非特異性損傷引起的臨床反響，滿足2條標(biāo)準(zhǔn):體溫：T>38Cor<36C心率：>90bpm呼吸：>20bpm白細(xì)胞計(jì)數(shù)：>12,000/mm3或<4,000/mm3或幼稚桿狀核粒細(xì)胞>10%膿毒癥:SIRS+可疑或明確的感染〔缺乏特異性和敏感性！不能反響器官功能障礙！〕膿毒性休克:嚴(yán)重感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓。8.A.2001年Sepsis2.0明確或懷疑的感染，加上以下部分指標(biāo)一般指標(biāo)發(fā)熱(>38.3℃)低體溫(體內(nèi)核心溫度<36℃)心率>90次/分或超過年齡校正后正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上呼吸急促意識(shí)改變嚴(yán)重水腫或液體正平衡(24h內(nèi)>20ml/kg)高血糖[血糖>7.7mmol/L(>140mg/dl，無糖尿病)]炎癥指標(biāo)白細(xì)胞增多[白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>12×109/L]白細(xì)胞減少(WBC<4×109/L)WBC正常但未成熟細(xì)胞>10％C-反應(yīng)蛋白超過正常值2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上血漿降鈣素原超過正常值2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)低血壓[收縮壓(SBP)<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降超過年齡校正后正常值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上]器官功能障礙指標(biāo)動(dòng)脈低氧血癥[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300mmHg]急性少尿(足量液體復(fù)蘇，但尿量<0.5ml/kg超過2小時(shí))肌酐增加>44.2μmol/L(0.5mg/dL)凝血功能異常[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)>60s]腸梗阻(腸鳴音消失)血小板減少[血小板計(jì)數(shù)(PLT)<100×109/L]高膽紅素血癥[血漿總膽紅素>70μmol/L(>4mg/dL)]組織灌注指標(biāo)高乳酸血癥(血乳酸>1mmol/L)毛細(xì)血管充盈受損或皮膚花斑未提出新的定義擴(kuò)展了診斷標(biāo)準(zhǔn)未得到廣泛應(yīng)用9.A.基于SIRS的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性對膿毒癥病生理學(xué)機(jī)制認(rèn)識(shí)不足SIRS反應(yīng)機(jī)體對感染產(chǎn)生的適度炎癥反應(yīng)，不具有損傷性膿毒癥強(qiáng)調(diào)宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生器官功能損害缺乏特異性SIRS不止由感染引起（創(chuàng)傷、應(yīng)激等）缺乏敏感性有研究顯示，感染伴發(fā)器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)10.B膿毒癥新定義（Sepsis3.0）膿毒癥是宿主對感染的反響失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。舊SIRS可能僅僅反映適當(dāng)?shù)乃拗鞣磻?yīng)，而不是失調(diào)的反應(yīng)病理機(jī)制為感染及其伴隨的炎癥反應(yīng)新強(qiáng)調(diào)了感染導(dǎo)致宿主產(chǎn)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，存在潛在致命風(fēng)險(xiǎn)膿毒癥可引起器官功能障礙，提示其病理機(jī)制更為復(fù)雜11.

Sepsis1.0-2.0定義認(rèn)為：膿毒癥是感染引起的全身炎性反響綜合征。膿毒癥新定義強(qiáng)調(diào)感染導(dǎo)致的器官功能障礙，反響了比普通感染患者更復(fù)雜的病理生理狀態(tài)。由于SIRS通常情況下只反映機(jī)體對感染產(chǎn)生的適度反響，不具有損傷性，且缺乏敏感性和特異性。因此，Sepsis3.0的定義不在采用SIRS概念。12.膿毒癥發(fā)病機(jī)制研究一直以來，有關(guān)膿毒癥其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及機(jī)體多臟器功能改變。對其發(fā)病機(jī)制的探索一直是全世界研究的熱點(diǎn)。以下將國內(nèi)外對膿毒癥發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展匯總并分類表達(dá)，以便大家及時(shí)了解相關(guān)動(dòng)態(tài)。13.一、膿毒癥早期促炎反響與抗炎反響的動(dòng)態(tài)平衡膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕，多由細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、寄生蟲感染引起。二、內(nèi)皮細(xì)胞損傷與微循環(huán)障礙的關(guān)系膿毒癥時(shí)全身炎癥反響產(chǎn)生的氧自由基、血管緊張素Ⅱ及血流動(dòng)力學(xué)的改變均可使內(nèi)皮細(xì)胞損傷三、膿毒癥時(shí)的凝血功能障礙彌漫性血管內(nèi)凝血〔DIC〕是最嚴(yán)重的凝血功能紊亂，也是膿毒癥進(jìn)展至MODS的重要機(jī)制之一。膿毒癥時(shí)由于多種促炎因子和抗炎因子的釋放，激活了凝血系統(tǒng)。同時(shí)，生理性抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)受到不同程度的抑制，使血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致微血管內(nèi)微血栓形成和微循環(huán)障礙，進(jìn)一步開展至嚴(yán)重膿毒癥四、腸道細(xì)菌/細(xì)菌內(nèi)毒素〔LPS〕移位在嚴(yán)重感染的狀態(tài)下，腸道黏膜的屏障作用減弱，大量細(xì)菌和LPS經(jīng)門脈系統(tǒng)和腸系膜淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血循環(huán)，誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子釋放，活化炎癥級聯(lián)反響并激活獲得性免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致機(jī)體對炎癥、免疫反響調(diào)節(jié)失控，是膿毒癥患者發(fā)生遲發(fā)型敗血癥和MODS的關(guān)鍵因素14.感染器官功能障礙膿毒癥SOFA≥2分B.膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)〔Sepsis3.0〕15.SOFA評分2分或以上代表器官障礙普通醫(yī)院疑似感染患者SOFA≥2時(shí)，病死率可達(dá)10%B.序貫性器官功能衰竭評估〔SOFA〕16.B.膿毒癥的篩查快速SOFA（qSOFA）格拉斯哥評分13分以下收縮壓100mmHg以下(1mmHg=0.133kPa)呼吸頻率22次/分以上以上3項(xiàng)中符合2項(xiàng)，與完全的SOFA評分類似。可床旁快速重復(fù)評價(jià)感染患者是否可能有不良預(yù)后17.格拉斯哥昏迷分級評分法睜眼反應(yīng)記分答應(yīng)反應(yīng)記分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)記分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵醫(yī)囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3

不能發(fā)聲1刺痛肢伸2

不能活動(dòng)1注意：正常15分，最差3分，13~15分為輕度意識(shí)障礙，9~12分為中度意識(shí)障礙，3~8分為重度意識(shí)障礙，評分越低說明病情越重，預(yù)后越差。小于或等于8分者為重癥。判斷昏迷的標(biāo)準(zhǔn)：1，不能自動(dòng)睜眼2，不能說出可以理解的語言〔發(fā)音或喊叫不屬于可理解的語言〕。3，不能按吩咐做動(dòng)作。

18.以往膿毒癥休克定義19.A.膿毒性休克定義不統(tǒng)一血管加壓藥使用不同高乳酸血癥水平并發(fā)新的器官功能障礙液體復(fù)蘇量目標(biāo)不同收縮壓或平均血壓的界值選擇的臨床變量缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)研究間產(chǎn)生明顯的異質(zhì)性20.C.膿毒性休克新定義〔Sepsis3.0〕膿毒癥的一種形式，其明顯的循環(huán)和細(xì)胞代謝異常顯著增加病死率頑固低血壓持續(xù)使用血管升壓藥（維持平均動(dòng)脈壓6565mmHg以上）血乳酸升高（2mmol/L以上）符合這一標(biāo)準(zhǔn)臨床病死率超過40%。三個(gè)變量21.C.確定膿毒癥及膿毒性休克的流程22.不能反應(yīng)失調(diào)的宿主反應(yīng)回避了病原學(xué)的作用主要仍針對成人C.新標(biāo)準(zhǔn)的缺陷對于感染本身引起的某個(gè)局部器官功能障礙不能與膿毒癥引起的器官功能障礙區(qū)別〔如重癥肺炎引起的呼吸衰竭〕細(xì)菌、病毒、支原體引起的機(jī)體反響和器官損害特點(diǎn)是不一樣的23.1