肝臟手術(shù)止血技巧

點滴體會肝臟手術(shù)中的止血技巧整理課件2控制和減少出血是降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵1切肝前：入肝血流或全肝血流控制23切肝后：斷面的止血方法目標術(shù)中不出血或少出血、不輸血切肝時：器械及方法整理課件3入肝血流控制--肝門阻斷

1908Pringle報道左手食指中指壓迫十二指腸韌帶快速.簡單易操作.效果明顯術(shù)中持續(xù)出血:副肝動脈(胃左動脈分支);肝靜脈反流充分游離肝周圍;CVP低于5mmH2O,頭低150間歇阻斷,每次<15分鐘整理課件肝門阻斷的體會優(yōu)點：適用性強,是肝切除術(shù)中減少出血的最簡單和有效的方法。缺點：長時間持續(xù)阻斷入肝血流,熱缺血及再灌注損傷加重肝臟損傷,增加了術(shù)后多器官功能衰竭的發(fā)生率。對術(shù)后肝功能影響較大,尤其是肝硬化病人,術(shù)后腹水,失代償甚至肝衰竭.阻斷后,心臟前負荷降低(肺動脈壓平均降低5%)導(dǎo)致心臟指數(shù)(CI)降低10%,但阻斷引起的反射性的體循環(huán)阻力增加會導(dǎo)致平均動脈壓增加10%,請麻醉師注意.例行準備,慎重實施。整理課件術(shù)中出血常見部位及發(fā)生率1、肝短V22.9%2、肝右V18.9%3、肝中V14.6%4、瘤破14.6%5、腔V+右腎上腺〔或+肝短V〕8.3%6、肝創(chuàng)面8.3%7、肝左V6.3%8、Ⅰ肝門2.1%9、其它4.2%---------東方肝膽醫(yī)院資料整理課件全肝血流阻斷(totalvascularexclusion)

Heaney(1966年):順次阻斷膈下腹主動脈、肝蒂、肝下下腔靜脈和肝上下腔靜脈。目前常用:肝血流隔離(HVE)阻斷次序為：肝蒂-肝下下腔靜脈-肝上下腔靜脈,開放時順序相反。整理課件全肝血流阻斷與肝血流隔離適應(yīng)證：第二、三肝門,常規(guī)方法不能切除的肝腫瘤以及肝腫瘤合并肝靜脈和下腔靜脈癌栓等情況優(yōu)點與缺點：Heaney法雖能獲得良好的阻斷效果,但卻會使老年和動脈硬化患者易發(fā)生心腦血管意外。低溫?zé)o血切肝法和常溫?zé)o血切肝法盡管具有術(shù)野清晰、斷肝時無大出血和空氣栓塞的優(yōu)點,但阻斷時間不宜過長,較少使用。HVE是無血切肝最有效的方法,在復(fù)雜肝切除中采用較多。盡管正常肝臟耐受HVE可超過60min,隨機對照研究結(jié)果說明HVE較肝蒂阻斷在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高215倍整理課件8我們的體會根據(jù)病灶所在部位的不同，切肝前控制病灶肝葉血流〔一〕病灶位于中肝葉.VIII段.第二.三肝門:(切肝前控制)肝蒂,肝下下腔靜脈,肝上下腔靜脈整理課件別離腫瘤底部與肝門板的組織，解剖出肝動脈門靜脈分杈處左右肝管分別置膠帶控制向上離斷左右冠狀韌帶，并將肝臟向下牽引游離肝上下腔靜脈，置于束套帶，要用石蠟油離斷肝結(jié)腸韌帶后，在右腎靜脈平面以上游離肝下下腔靜脈，置入扁帶〔石蠟油〕探查腫瘤位于左內(nèi)葉下段〔4B段〕、右緣緊貼膽囊，下緣緊貼第一肝門9病例一：左內(nèi)葉下段〔第一肝門上方〕腫瘤〔影像資料與手術(shù)視頻〕整理課件病例二：左半肝切除

〔圖片與視頻〕結(jié)扎左動脈、左門靜脈,阻斷肝靜脈左支解剖出肝左動脈，試夾后予以結(jié)扎將肝左右冠狀韌帶充分游離，并將肝向下牽引，能顯露肝靜脈根部，肝左靜脈根部顯露切肝時肝左靜脈清晰可見整理課件病例三：右半肝切除—切肝前阻斷右側(cè)肝門和肝右靜脈

〔手術(shù)視頻和圖片〕右半肝切除容易導(dǎo)致出血的血管：右腎上腺動脈和肝短靜脈通常應(yīng)該在切肝前予以結(jié)扎第一支肝短靜脈：將肝十二指腸韌帶向左上方牽引，右肝臟面向頭側(cè)翻顯露肝下第一支肝短靜脈，將其離斷結(jié)扎。右腎上腺靜脈：將右肝翻向左下方，游離肝裸區(qū)〔左上箭頭示右冠狀韌帶，右下箭頭示肝腎韌帶離斷處，其間是裸區(qū)〕顯露右腎上腺，結(jié)扎靜脈整理課件切肝時：肝斷面的處理和器械的應(yīng)用Quattlebaum〔1953〕刀柄法：斷離肝臟組織,再鉗夾斷面血管的技術(shù)。林天佑〔1958〕指捏斷肝法,即用拇指和食指插入肝組織后,在指間捏碎斷離肝組織,遇有血管膽管時再結(jié)扎切斷。斷肝的器械：CUSA、超聲刀、水刀、聚焦超聲止血器肝斷面出血的止血器械：微波固化器、高頻電刀或氬氣刀、激光刀整理課件切肝緣的血流控制肝切緣縫吊止血〔手術(shù)視頻〕肝針縫合法張式直針縫合法〔手術(shù)視頻〕整理課件CUSA(CavitronUltrasonicSurgicalAspirator)

超聲外科吸引器原理：振動切割、灌注和吸引,即：利用超聲波震蕩把組織粉碎、乳化，再經(jīng)負壓吸除而到達切除病變組織特點：〔1〕組織的選擇性效應(yīng),提供了平安和容易的乳化和粉碎作用并吸入固體組織和脂肪顆粒；〔2〕保護了彈性血管和神經(jīng)組織〔3〕相對于電燒和激光治療，超聲吸引器只對周圍組織造成極小的損傷或變形。P1020617.MOV〔手術(shù)視頻〕整理課件CUSA:優(yōu)點與受限CUSA兼具粉碎、沖洗和吸引三種功能,術(shù)中操作簡便,術(shù)野潔凈,病灶切除較徹底,特別是質(zhì)地比較軟的組織，23000次/s的振動,將病變組織粉碎,同時探頭周圍有適量的生理鹽水溢出,與組織碎屑混合乳化,并經(jīng)探頭上的吸引裝置吸除。肝實質(zhì)內(nèi)直徑2mm以上的管道不能被特定頻率振碎切斷,尤其肝實質(zhì)深部及靠近某一肝門的一些較大的管道可被清晰地解剖、剝離及顯露出來。CUSA對質(zhì)地硬韌的組織效果不佳,有切割不下的感覺。在術(shù)野狹小的手術(shù)中,手柄粗笨,難以得心應(yīng)手或達不到目的,它本身無止血作用,常需與電凝、微波或激光等配合價格昂貴，使用局限。整理課件電工作站的多功能器械切割：枯燥切割模式，快速止血效果好離斷：百克鉗，快速、凝血脈管顯露：水刀，準確、損傷小斷面止血：深度電凝，氬氣智能電刀水刀氬氣刀百克鉗整理課件17我們的應(yīng)用〔視頻資料〕切肝器械的聯(lián)合應(yīng)用水刀聯(lián)合百克鉗水刀聯(lián)合超聲刀肝內(nèi)血管的處理整理課件18我們的體會〔手術(shù)視頻〕

Example01

Example02

Example03

Example04水刀應(yīng)用整理課件百克鉗輔助下肝切除

〔手術(shù)視頻〕

整理課件20微波刀針狀微波天線插入肝組織加熱,適用不規(guī)那么肝切除，肝硬化中重度。切肝費時,且凝固的肝組織較厚,術(shù)后遺留過多的壞死組織,引起繼發(fā)感染,導(dǎo)致肝膿腫形成。另尚有刺傷深部大血管引起大出血的可能,靠近第一、二肝門處不宜使用整理課件多功能手術(shù)解剖器(PMOD)高頻電刀、吸引器和推剝器相結(jié)合特點是集刮碎、鈍切、吸除、電凝四項功能于一體刮吸法能完成肝周韌帶別離、肝切線刮吸、血管凝切等多種操作,切割速度快,電凝準確,在手術(shù)時間和費用上優(yōu)于其他斷肝等方法。刀頭易凝結(jié)較多焦痂組織，阻塞吸引。其他：聚焦超聲止血器、激光刀等21整理課件切肝后：斷面的處理高頻電刀及氬氣刀、雙極電凝、明膠海綿、凝血酶、微絲纖維膠原止血劑、氧化纖維素、