神經(jīng)外科術(shù)前術(shù)后抗菌藥物的應用

神經(jīng)外科術(shù)前術(shù)后抗菌藥物的應用1整理課件背景資料中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染屬重癥感染之一,病死率高，病死率仍可達25%～30%1994～2006年31927例神經(jīng)外科手術(shù)后患者，細菌性腦膜炎的發(fā)生率為2.9％腦脊液引流術(shù)后細菌性腦膜炎的發(fā)生率高達4～17％國內(nèi)報道神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率為1.4%～3.9%LancetNeurol.2021;7:637–648.Neurosurgery.2021;64(6):1123中國感染控制雜志。2005；4(2):124-1262整理課件主要內(nèi)容預防用藥手術(shù)后感染的治療切口感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染3整理課件外科預防用藥的目的減少手術(shù)部位感染的發(fā)病率以及病死率手術(shù)切口感染器官或者腔隙感染減少因術(shù)后感染而延長的住院時間4整理課件外科手術(shù)的分類手術(shù)種類感染危險度(%)手術(shù)特點預防用藥清潔1.5-4.2無損傷，無炎癥，手術(shù)無破壞性不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道一般不用，僅用于高危病人清潔-污染<10經(jīng)胃腸道或呼吸道但無明顯溢出蘭尾切除進入口咽或陰道尿路膽道無感染，微小操作失誤一般需要，尤其有危險因素者污染10-20重大操作失誤，自胃腸道較大溢出新鮮創(chuàng)傷，感染入侵途徑為尿路或膽道需要感染20-40已有急性細菌性炎癥，創(chuàng)傷有壞死組織殘留；臟器穿孔；糞便污染抗感染治療5整理課件手術(shù)前預防用藥的適應證手術(shù)野有顯著污染手術(shù)范圍大，時間長，污染時機大異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植手術(shù)涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴重后果，如頭顱手術(shù)，心臟手術(shù)高齡或免疫缺陷患者6整理課件預防用藥的選擇平安有效，盡可能用窄譜老藥根據(jù)手術(shù)部位及患者情況，考慮可能的病原菌而定清潔手術(shù)預防用藥通常應選用對葡萄球菌有效者，單藥即可(常用者頭孢唑啉，頭孢呋辛亦可采用，第三代頭孢不宜)清潔-污染那么需考慮手術(shù)部位可能污染的細菌種類給予預防用藥對耐甲氧西林葡萄球菌流行區(qū)進行如心臟人工瓣膜置換術(shù)等，可選用萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續(xù)時間7整理課件給藥方案給藥方法：給藥途徑多數(shù)為靜脈輸注，僅有少局部為口服給藥給藥時間：靜脈輸注應在皮膚、粘膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，一般20-30min內(nèi)滴完，保證手術(shù)野暴露時局部組織中抗菌藥物已到達足以殺滅手術(shù)過程中入侵細菌的藥物濃度萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應在手術(shù)前2小時給藥為保證術(shù)前用藥時機恰當，應帶藥入手術(shù)室或術(shù)前準備室使用8整理課件預防用藥維持時間

抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短〔<2小時〕的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次如手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，術(shù)中應追加一次清潔手術(shù)的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時清潔-污染〔II類切口〕的預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時污染〔Ⅲ類切口〕手術(shù)可酌情延長，原那么上不超過72小時延長用藥并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染時機增加。9整理課件神經(jīng)外科手術(shù)抗菌藥物的預防應用

手術(shù)類型切口分類預防方案備注腦外科手術(shù)（無植入物,不經(jīng)口咽部粘膜）Ⅰ頭孢唑林1-2g靜滴,或頭孢呋辛1.5g靜滴，必要時萬古霉素1.0g靜滴，均為單劑MRSA高發(fā)的高危人群或確定有MRSA定植的患者可選用萬古霉素

腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部粘膜）Ⅱ頭孢唑林1.5g靜滴單劑或加甲硝唑500mg或克林霉素600mg～900mg靜滴單劑或阿莫西林/克拉維酸1.2g腦室分流術(shù)Ⅰ頭孢唑林1-2g靜滴,，必要時萬古霉素1.0g靜滴均單劑10整理課件血管造影、血管成形、溶栓、放支架清潔手術(shù)可能遇到的細菌：金葡、表葡常規(guī)手術(shù)預防：不推薦特殊情況：頭孢唑啉1g，單劑11整理課件手術(shù)部位感染的抗感染治療切口感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染12整理課件切口感染病原菌以GPC為主，金葡、CNS、鏈球菌屬

GNB較少見經(jīng)驗治療：耐酶青霉素±利福平萬古霉素±利福平

13整理課件中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦膜炎，腦膜腦炎腦膿腫14整理課件中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染國外報道1994-2006，31927例神經(jīng)外科術(shù)后患者，細菌性腦膜炎發(fā)生率2.9%腦脊液引流術(shù)后，細菌性腦膜炎發(fā)生率4-17%國內(nèi)報道神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率1.4-3.9%15整理課件顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的病原菌革蘭陽性菌47%-金葡菌28%-凝固酶陰性葡萄球菌12%-肺炎鏈球菌1%〔腦脊液漏〕-其他6%真菌7%〔44/617〕

革蘭陰性菌46%-銅綠假單胞菌

14%-大腸埃希菌13%-肺炎克雷伯菌6%-變形桿菌屬5%-陰溝腸桿菌3%-不動桿菌屬1%-其他

4%16整理課件治療原那么：選擇能夠透入腦脊液的藥物易透入炎癥時達有效濃度炎癥時達一定濃度不易透入氯霉素磺胺藥甲硝唑異煙肼利福平乙胺丁醇比嗪酰胺氟康唑氟胞嘧啶青霉素頭孢呋辛氨芐西林頭孢噻肟哌拉西林頭孢曲松氧氟沙星頭孢他啶環(huán)丙沙星頭孢唑肟亞胺培南頭孢吡肟帕尼培南頭孢匹羅美羅培南氨曲南磷霉素

萬古霉素氨基糖苷類耐酶青霉素類一代頭孢菌素頭孢哌酮兩性霉素B多粘菌素克林霉素17整理課件治療原那么：大劑量給藥大劑量給藥，務使CSF中藥物濃度長期超過對致病菌的MBC-一次劑量使CSF中Cmax超過MBC10倍以上，可使治愈率大90%以上腦膜炎癥減輕，血腦屏障通透性減低，因此病情好轉(zhuǎn)不應立即減量

-頭孢噻啶治療前3日CSF/血清為33%，4日降至22%18整理課件成人細菌性腦膜炎給藥劑量抗菌藥物每日劑量給藥方法頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶青霉素氨芐西林苯唑西林阿米卡星萬古霉素氯霉素利福平環(huán)丙沙星SMZ-TMP美羅培南12g4g6g24mu12g9-12g15mg/kg2g4-6g600mg800mg20mg/kg6gQ4hQ21hQ6-8hQ4hQ4hQ4hQ8-12hQ12hQ6hQ24hQ12hQ6-12hQ8h19整理課件治療原那么：殺菌劑，聯(lián)合治療

細菌性腦膜炎患者腦脊液乳酸增多，PH值降低，蛋白量增高抗菌藥物游離濃度減少，抗菌活性降低20整理課件治療原那么：局部給藥應盡量防止僅適用于腦膜通透性較差的抗菌藥物局部給藥包括鞘內(nèi)給藥及腦室內(nèi)給藥給藥不當可致驚厥、昏迷等嚴重不良反響經(jīng)腰穿給藥藥物不易均勻分布于整個腦室系統(tǒng)21整理課件抗菌藥物局部給藥劑量抗菌藥物成人慶大霉素1-8mg妥布霉素5-20mg萬古霉素10-20mg兩性霉素B0.025mg漸增至0.5mg（最大1mg）22整理課件經(jīng)驗治療腦外科術(shù)后、腦外傷或耳蝸植入術(shù)首選萬古霉素+頭孢吡肟或頭孢他啶次選萬古霉素+美羅培南創(chuàng)傷或者顱腦術(shù)后的腦膿腫可能病原：金葡菌、腸桿菌科細菌首選苯唑西林或氯唑西林+頭孢噻肟/頭孢曲松首選萬古霉素+頭孢吡肟或頭孢他啶；美羅培南膿腫>2.5cm者考慮手術(shù)引流23整理課件經(jīng)驗治療：腦脊液分流裝置相關(guān)感染腦室-腹膜腦脊液分流、腦室外引流管77%患者感染在神外科術(shù)后3月內(nèi)起病易發(fā)生的感染：細菌性腦膜炎、腹膜炎病原菌皮膚寄殖菌污染分流管---表葡菌、念珠菌屬，少數(shù)G-b腦室-腹膜分流---腸桿菌科等G-b,少數(shù)G+c,念珠菌屬一旦感染需拔管，并抗感染治療首選萬古霉素+頭孢吡肟或頭孢他啶次選萬古霉素+美羅培南不能去除分流管者，考慮腦室內(nèi)用藥24整理課件葡萄球菌腦膜炎金葡菌腦膜炎

-35%發(fā)生于顱腦術(shù)后、顱腦外傷及腦脊液分流術(shù)患者，25%發(fā)生于SIE及脊髓旁感染

表葡菌腦膜炎占3%，多見于腦脊液分流術(shù)后25整理課件葡萄球菌腦膜炎的治療藥敏情況首選替換金葡菌

MSSAMRSA表葡菌耐酶青霉素±利福平萬古霉素＋利福平萬古霉素＋利福平萬古霉素±利福平療程至少21天26整理課件革蘭陰性桿菌腦膜炎多為院內(nèi)感染，病死率可高達50~75%常見者為大腸桿菌、克雷伯菌屬、假單胞菌屬、不動桿菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、檸檬酸菌屬療程至少4周27整理課件腸桿菌科菌腦膜炎的治療首選第三代頭孢菌素±氨基糖苷類次選氨曲南、廣譜青霉素±氨基糖苷類氨基糖苷類全身±局部給藥亦可應用碳氫酶烯類或氟喹諾酮類±氨基糖苷類28整理課件假單胞菌及不動桿菌腦膜炎的治療首選頭孢他啶＋氨基糖苷類次選抗假單胞菌青霉素或氨曲南＋氨基糖苷類氨基糖苷類全身±局部給藥亦可應用碳氫酶烯類或氟喹諾酮類±氨基糖苷類29整理課件治療停藥指征腦脊液細胞數(shù)及各項升華指標根本恢復正常白細胞＜30/mm3葡萄糖＞40mg/dl蛋白質(zhì)＜60mg/dl革蘭染色及培養(yǎng)等病原學檢查陰性30整理課件臨床常用于耐藥革蘭陽性菌的藥物比較萬古霉素替考拉寧利奈唑胺達托霉素抗菌作用葡萄球菌MRSA鏈球菌腸球菌金葡菌同萬古溶葡不及萬古腸球菌同萬古或略優(yōu)屬抑菌劑抗菌作用同萬古霉素殺菌作用適應證呼吸、心內(nèi)膜炎腹腔、皮膚軟組織、中樞同萬古，但難以進入中樞呼吸道、皮膚軟組織感染（中樞？）血流感染、心內(nèi)膜炎、皮膚軟組織感染不良反應腎、耳毒性紅人綜合癥腎毒性低于萬古，紅人綜合癥少可逆性骨髓抑制橫紋肌溶解31整理課件臨床常用于耐藥革蘭陽性菌的藥物萬古霉素替考拉寧利奈唑胺達托霉素肝功能異常不需減量不需減量不需減量不需減量腎功能異常需減量測濃度仍需調(diào)整劑量不需減量Ccr<30需減量注意事項定期隨訪尿常規(guī)、腎功能定期隨訪尿常規(guī)、腎功能定期隨訪血常規(guī)定期隨訪CPK，建議停用與橫紋肌溶解相關(guān)藥物，不用于肺炎治療32整理課件XDR鮑曼不動桿菌

舒巴坦或其合劑為根底的聯(lián)合：〔頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦〕+替加環(huán)素〔頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦〕+多西環(huán)素〔無論腦膜是否炎癥，四環(huán)素類不易透過血腦屏障〕舒巴坦+碳青霉烯類替加環(huán)素為根底的聯(lián)合：替加環(huán)素+〔頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦〕替加環(huán)素+碳青霉烯類替加環(huán)素+多粘菌素多粘菌素為根底的聯(lián)合：33整理課件XDR鮑曼不動桿菌多粘菌素為根底的聯(lián)合〔腦脊液濃度甚微量或者不能測得〕多粘菌素+碳青霉烯類多粘菌素+替加環(huán)素三藥聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素+碳青霉烯類頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素+碳青霉烯類亞胺培南+利福平+〔多粘菌素或妥布霉素〕34整理課件XDR銅綠假單胞菌

多粘菌素為根底的聯(lián)合：多黏菌素+抗PAβ內(nèi)酰胺類/環(huán)丙沙星/磷霉素/利福平抗PAβ內(nèi)酰胺類為根底的聯(lián)合：抗PAβ內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類/環(huán)丙沙星/磷霉素雙β內(nèi)酰胺類聯(lián)合：頭孢他啶或氨曲南〕+哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶+頭孢哌酮/舒巴坦氨曲南+頭孢他啶35整理課件