2型糖尿病的診斷及治療VIP

2型糖尿病的診斷與治療

汝州市濟(jì)仁糖尿病醫(yī)院

副主任醫(yī)師劉海立

參考《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》問題糖尿病的概念2型糖尿病的流行病學(xué)胰島素的生理2型糖尿病的發(fā)病機(jī)理2型糖尿病的診斷2型糖尿病的治療2型糖尿病強(qiáng)化治療的意義低血糖的預(yù)防與治療糖尿病的概念

糖尿病是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機(jī)體導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以慢性高血糖為主要特點(diǎn)，典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀，長(zhǎng)期血糖控制不良會(huì)引發(fā)心臟、腦、腎、眼、足、消化道及生殖系統(tǒng)各種并發(fā)癥，且無法治愈。糖尿病屬中醫(yī)消渴病范疇。中醫(yī)將糖尿病的“三多”謂“三消”，即多飲為“上消”，多食為“中消”，多尿?yàn)椤跋孪薄８哐侵委熢妇昂同F(xiàn)實(shí)間的巨大差距病因的復(fù)雜性疾病的進(jìn)展性手段的局限性行為的局限性問題糖尿病的概念2型糖尿病的流行病學(xué)胰島素的生理2型糖尿病的發(fā)病機(jī)理2型糖尿病的診斷2型糖尿病的治療2型糖尿病強(qiáng)化治療的意義低血糖的預(yù)防與治療2型糖尿病的流行病學(xué)2007-08年,在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織下,在全國14個(gè)省市進(jìn)行了糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查。通過加權(quán)分析，在考慮性別、年齡、城鄉(xiāng)分布和地區(qū)差別的因素后，估計(jì)我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，中國成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬，其中農(nóng)村4310萬，城市4930萬左右。我國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家。1型糖尿病的比例應(yīng)小于5%。2008年的資料顯示，通過對(duì)16,286名中國18個(gè)城市妊娠女性進(jìn)行篩查,妊娠糖尿病的患病率為4.3%.問題糖尿病的概念2型糖尿病的流行病學(xué)胰島素的生理2型糖尿病的發(fā)病機(jī)理2型糖尿病的診斷2型糖尿病的治療2型糖尿病強(qiáng)化治療的意義低血糖的預(yù)防與治療胰島素生理胰腺約含25~50萬個(gè)胰島，總重量約1克；每個(gè)胰島直徑約40~400um，包含四種細(xì)胞：

A細(xì)胞，占胰島細(xì)胞25%—胰高血糖素

B細(xì)胞，占胰島細(xì)胞60%—胰島素

生長(zhǎng)抑素（δ）細(xì)胞—生長(zhǎng)抑素（抑制上述兩種激素分泌）

胰多肽（PP）細(xì)胞—胰多肽（抑制胰酶分泌）。上述四種細(xì)胞占胰島細(xì)胞總量的95%~98%。另外還有D1—VIP樣舒血管腸肽Ec—5-羥色胺胎兒胰島內(nèi)尚有分泌胃泌素G細(xì)胞—胃泌素胰島內(nèi)幾種細(xì)胞之間的相互關(guān)系胰島作為一功能單位島內(nèi)幾種細(xì)胞所分泌的激素相互制約、相互影響以調(diào)節(jié)代謝內(nèi)環(huán)境的恒定，一旦這種調(diào)節(jié)失靈或紊亂，都會(huì)導(dǎo)致或加重糖尿病的高血糖。

胰島素分子結(jié)構(gòu)前胰島素原—109個(gè)氨基酸組成。胰島素原—86個(gè)氨基酸組成。胰島素—51個(gè)氨基酸組成。胰島素

由51個(gè)氨基酸組成，酸性，等電點(diǎn)5.3；由A鏈和B鏈組成，A鏈21個(gè)氨基酸、B鏈30個(gè)氨基酸組成。C肽是由31個(gè)氨基酸組成的連接胰島素A鏈和B鏈的連接肽，與胰島素等分子分泌。健康人全天血糖和胰島素的變化9.05.60789101112123456789胰島素血糖上午下午早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(μU/mL)血糖(mmol/L)時(shí)間11.1胰島素的釋放每日分泌約2mg(48u)胰島素，占儲(chǔ)存總量的約1/5?；A(chǔ)胰島素1u/小時(shí)，共24u，基礎(chǔ)胰島素呈脈沖式分泌，5秒鐘分泌一次。三餐后負(fù)荷量總量約24u。胰島素原小于2%（活性近為真胰島素的10~15%）?？崭挂葝u素水平5~20μU/ml?？诜咸烟呛笠葝u素濃度可以升高5~10倍。首經(jīng)門靜脈時(shí)，在肝臟大約40~50%的胰島素被降解。胰島素注射葡萄糖或進(jìn)餐時(shí)分泌時(shí)相靜脈注射25克葡萄糖：

第一時(shí)相

1分鐘開始升高，

3~5分達(dá)高峰。血糖>5.5mmol/L，出現(xiàn)第二相分泌，

第二時(shí)相

30~60分鐘達(dá)高峰。進(jìn)餐后8~10分開始升高，

30~45分達(dá)高峰，

90~120恢復(fù)到基礎(chǔ)值。胰島素分泌時(shí)相時(shí)間(分鐘)0204060801000306090第一時(shí)相第二時(shí)相靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌葡萄糖血漿胰島素

U/L胰島素的代謝與分解結(jié)合：

胰島素不與血漿蛋白結(jié)合，但與胰島素抗體結(jié)合，這種結(jié)合使血漿胰島素的作用時(shí)間延長(zhǎng)。半衰期：4-5分鐘。清除：

主要在肝臟和腎臟清除 流經(jīng)肝臟的胰島素約40%被攝取并被代謝分解 肝臟、腎臟和周圍組織對(duì)胰島素的代謝清除率比約為6:3:2胰島素的生物學(xué)效應(yīng)胰島素是一種促進(jìn)合成代謝的激素

葡萄糖促進(jìn)骨骼肌對(duì)葡萄糖的攝?。℅LUT4）促進(jìn)細(xì)胞對(duì)葡萄糖利用（進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化）促進(jìn)肝糖原的生成，抑制肝糖原分解，減少肝糖輸出。抑制糖異生為葡萄糖脂肪抑制脂肪分解促進(jìn)脂肪酸再酯化-脂肪合成抑制酮體生成促進(jìn)蛋白質(zhì)合成促有絲分裂問題糖尿病的概念2型糖尿病的流行病學(xué)胰島素的生理2型糖尿病的發(fā)病機(jī)理2型糖尿病的診斷2型糖尿病的治療2型糖尿病強(qiáng)化治療的意義低血糖的預(yù)防與治療2型糖尿病的病理生理：傳統(tǒng)包括三方面主要缺陷胰島高血糖肝臟

胰島素不足胰島素抵抗(葡萄糖攝取減少)胰腺肌肉和脂肪過多胰高糖素胰島素減少α細(xì)胞產(chǎn)生過多胰高糖素糖輸出過多B細(xì)胞產(chǎn)生胰島素減少2型糖尿病發(fā)病機(jī)理環(huán)境因素：

妊娠、內(nèi)分泌疾病、宮內(nèi)營養(yǎng)不良、藥物胰島素抵抗（IR）（肌肉、肝臟）環(huán)境因素：肥胖、吸煙、藥物2型糖尿病遺傳因素B細(xì)胞分泌缺陷葡萄糖毒性高血糖糖耐量減低2型糖尿病的兩大發(fā)病機(jī)制基因易感性環(huán)境糖耐量正常糖耐量減低糖尿病B

細(xì)胞衰竭期胰島素抵抗胰島素分泌受損第一時(shí)相胰島素分泌缺失胰島素脈沖分泌受損B細(xì)胞衰減期2型糖尿病發(fā)病機(jī)理2型糖尿病發(fā)病機(jī)理主要包括胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷二個(gè)方面。胰島素抵抗從糖尿病前期就開始，并貫穿病程全過程。胰島素分泌缺陷的表現(xiàn)主要包括：1、胰島素對(duì)葡萄糖刺激的第一相分泌喪失；2、胰島素第二相延緩；3、對(duì)葡萄糖刺激的感知喪失或反應(yīng)遲鈍；4、胰島素分泌的脈沖數(shù)、頻率、振幅變化及其節(jié)律紊亂等，以至胰島素水平與血糖水平不同步，導(dǎo)致糖代謝紊亂。其中糖毒性和脂毒性在糖尿病發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。時(shí)間8006am10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)健康人T2DM胰島素分泌模式2型糖尿病患者胰島素分泌特點(diǎn)1、24小時(shí)胰島素分泌總量與健康者相似；2、胰島素分泌搏動(dòng)小而不規(guī)則；3、缺乏對(duì)靜脈輸注葡萄糖的第一時(shí)相胰島素分泌應(yīng)答；4、餐后胰島素第二時(shí)相分泌緩慢上升，峰值降低，兩餐間不恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)；5、對(duì)其它胰島素分泌促進(jìn)劑反應(yīng)“正常”，葡萄糖增效作用降低或者消失；6、胰島素原分泌增加，高達(dá)5%~8%。胰島素第一時(shí)相快速釋放的意義1、抑制肝葡萄糖產(chǎn)生：直接作用于肝臟，抑制肝糖輸出；抑制脂肪分解，限制游離脂酸進(jìn)入肝臟；抑制胰高血糖素分泌。2、減輕餐后血糖上升。3、減輕后期的高胰島素血癥。

第一相釋放消失是2型糖尿病的早期缺陷，導(dǎo)致餐后血糖升高和餐后胰島素繼發(fā)性升高。正常人2型糖尿病人20g葡萄糖胰島素正常人IGT/糖尿病時(shí)間(分)AdaptedfromGrodskyGM.Diabetes1989;38:673–6781545751050:005胰島素第一相分泌抑制肝糖生成2型糖尿病正常人fmol/l–60060120180240300糖攝入后時(shí)間(分鐘）603045血漿胰高糖素pmol/l0120240360–60060120180240300血漿胰島素mmol/l–60060120180240300糖攝入后時(shí)間（分鐘）5101520血漿血糖μmol/kg/min–600601201802403008內(nèi)源性葡萄糖生成412早期對(duì)葡萄糖刺激敏感性的選擇性喪失2型糖尿病-健康對(duì)照6040200-601005分鐘精氨酸2.5g-601005葡萄糖20g葡萄糖毒性由于B細(xì)胞功能下降等因素導(dǎo)致的高血糖會(huì)反過來作用于B細(xì)胞，導(dǎo)致B細(xì)胞功能的進(jìn)一步下降，如此產(chǎn)生惡性循環(huán)，使患者的血糖持續(xù)升高，這就是所謂的葡萄糖毒性。是2型糖尿病患者胰島B細(xì)胞功能障礙的重要原因之一。所以保護(hù)2型糖尿病胰島功能的重要手段是減弱葡萄糖毒性。葡萄糖毒性的發(fā)生機(jī)理：1、過高的血糖加速了B細(xì)胞的凋亡。實(shí)驗(yàn)表明：培養(yǎng)在葡萄糖濃度為11.1mmol/L的培養(yǎng)基中B細(xì)胞的凋亡速度是糖濃度為5.5mmol/L培養(yǎng)基的2.4倍，同時(shí)，高糖中B細(xì)胞的增殖速度下降了42%。2、高血糖引起的胰島蛋白質(zhì)糖基化的淀粉樣物質(zhì)沉積。糖毒性造成的B細(xì)胞功能障礙早期是可逆的，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，B細(xì)胞的損害即不可恢復(fù)。所以，應(yīng)該在可逆階段及時(shí)降低血糖，盡快解除糖毒性，使B細(xì)胞功能盡早恢復(fù)。高葡萄糖抑制B

細(xì)胞胰島素基因表達(dá)

0246810121416葡萄糖刺激時(shí)間（天）1.00.80.60.40.2Ins/beta-actinmRNA2.2mmol/L5.5mmol/L11.1mmol/L16.7mmol/L33.3mmol/L脂毒性脂毒性即脂肪異常沉積于非脂肪組織內(nèi)，造成所沉積的組織功能障礙。脂毒性在2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展及并發(fā)癥的形成中具有重要意義。脂毒性機(jī)理：異常升高的游離脂肪酸（FFA）水平是造成2型糖尿病脂毒性的重要原因，研究表明：FFA短期內(nèi)對(duì)B細(xì)胞的作用是刺激其分泌較多的胰島素，但長(zhǎng)期的高濃度FFA促進(jìn)B細(xì)胞的凋亡，使B細(xì)胞分泌胰島素水平下降是。脂毒性的干預(yù)：防治脂毒性應(yīng)從下方面進(jìn)行干預(yù)：

生活方式干預(yù)；

噻唑烷二酮類藥物使用；

二甲雙胍；

他汀類和貝特類調(diào)脂藥物：可以通過降低TC、TG水平而降低血脂，改善脂毒性。糖尿病人良好的血脂控制水平是：TC<4.5mmol/L,TG<1.5mmol/L,HDL>1.1mmol/L,LDL<2.5mmol/L。2型糖尿病病理生理及臨床特點(diǎn)起源于胰島素抵抗，胰島B細(xì)胞分泌胰島素由代償性分泌增多→相對(duì)不足→顯著不足，是每個(gè)病人必然的病理變化過程。傳統(tǒng)的治療方法是：開始可不用口服降糖藥→用口服降糖藥→最終都要用胰島素治療?，F(xiàn)在提倡盡早使用胰島素治療以更好的控制血糖、干預(yù)糖尿病病情進(jìn)展.2型糖尿病胰島B細(xì)胞功能漸進(jìn)性衰退B細(xì)胞功能衰退可作為一種程序成為DM演變過程的一部分，由基因決定。B細(xì)胞功能30%年數(shù)020406080100B-細(xì)胞功能(%)-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10123456在發(fā)病前約10年B細(xì)胞功能已經(jīng)開始下降B細(xì)胞功能50%每年以4-6%下降2型糖尿病胰島細(xì)胞功能演變的四個(gè)時(shí)期1期（細(xì)胞功能代償期）

—血糖正常

—高胰島素血癥

—細(xì)胞結(jié)構(gòu)及胰島素基因表達(dá)正常

2期（細(xì)胞功能輕度失代償期、IGT/IFG）

—血糖異常，主要餐后血糖升高。

—1相分泌基本消失

—胰島素mRNA水平及細(xì)胞儲(chǔ)存的胰島素量正常3期（細(xì)胞功能重度失代償期，糖尿?。?/p>

—高血糖癥

—胰島素mRNA水平及

細(xì)胞儲(chǔ)存胰島素量減少4期（細(xì)胞功能完全失代償期）

—重度高血糖

—對(duì)促泌劑無效

—細(xì)胞合成及分泌功能基本喪失口服藥物療效逐漸下降的

主要原因-B細(xì)胞功能減退診斷糖尿病時(shí)B細(xì)胞功能降低超過50%30%30-50%胰島素治療口服藥物3年后50％的患者需要聯(lián)合治療9年后75％的患者需要聯(lián)合治療每年以4-6%下降2型糖尿病B細(xì)胞缺陷胰島素分泌缺陷：胰島素脈沖式分泌的異常：高頻脈沖幅度減低，規(guī)律性減退；其次晝夜脈沖規(guī)律性減退。葡萄糖刺激的胰島素分泌模式改變：選擇性喪失對(duì)葡萄糖的敏感性；病程早期以1相分泌缺失為特征。胰島素原不能有效轉(zhuǎn)換為真胰島素。糖尿病發(fā)病的最新機(jī)理及對(duì)策（1）一、胰島B細(xì)胞損傷：原因：不可控因素：遺傳、性別、年齡?？煽匾蛩兀?、胰島素抵抗，2、氧化應(yīng)激，3、糖毒性，4、脂毒性，5、胰島淀粉樣多肽沉積，治療：1、移植治療，2、蜜月期療法，3、2型糖尿病治療原則是充分使用消除抵抗藥物與胰島素聯(lián)合治療，4、消除脂毒性，5、消除自由基，6、胰島素治療，7、胰高血糖素樣多肽（GLP-1）受體激動(dòng)劑治療，8、二肽基肽酶-4（DDP-Ⅵ）抑制劑治療。（參考《實(shí)用糖尿病雜志2012年五第期》）糖尿病發(fā)病的最新機(jī)理及對(duì)策（2）二、骨骼肌胰島素抵抗原因：1、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)障礙，

2、肌糖原合成減少，3、脂毒性，4、線粒體功能障礙，5、脂肪細(xì)胞因子（腫瘤壞死因子-a、瘦素、抵抗素、脂聯(lián)素）的作用。治療：1、有氧運(yùn)動(dòng)，2、胰島素增敏劑，3、二甲雙胍。（參考《實(shí)用糖尿病雜志2012年五第期》）糖尿病發(fā)病的最新機(jī)理及對(duì)策（3）三、肝臟在糖尿病發(fā)病的作用（肝源性糖尿病）-肝糖輸出增多原因：1、胰島素抵抗物（胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素及游離脂肪酸）增多，2、胰島素受體變化3、胰島素分泌代謝異常4、肝炎病毒、細(xì)胞因子及免疫復(fù)合物損害5、肝酶活性異常。治療：1、積極治療原發(fā)病，

2、飲食控制，

3、胰島素治療。（參考《實(shí)用糖尿病雜志2012年五第期》）糖尿病發(fā)病的最新機(jī)理及對(duì)策（4）四、脂肪組織胰島素抵抗原因：1、脂肪因子（瘦素、抵抗素、脂聯(lián)素及腫瘤壞死因子-a），

2、游離脂肪酸，

3、其它器官內(nèi)脂肪組織浸潤(rùn)及細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)積聚。治療：1、飲食干預(yù)2、體力活動(dòng)3、行為方式調(diào)整4、藥物減重5、手術(shù)6、藥物治療（正在研發(fā)中）（參考《實(shí)用糖尿病雜志2012年五第期》）糖尿病發(fā)病的最新機(jī)理及對(duì)策（5）五、腸道激素主要有回腸下段和結(jié)腸的L細(xì)胞分泌的胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）和由十二指腸和空腸上段的K細(xì)胞分泌胃抑肽（又稱葡萄糖依賴促胰島素多肽,GIP）原因：1、GLP-1分泌減少2、DDP-Ⅵ活性增強(qiáng)，使GLP-1快速破壞3、GIP分泌增多，機(jī)體對(duì)GIP刺激胰島素分泌存在抵抗。治療：1、GLP-1受體激動(dòng)劑，有艾塞那肽和利拉魯肽2、DDP-Ⅵ抑制劑。（參考《實(shí)用糖尿病雜志2012年五第期》）糖尿病發(fā)病的最新機(jī)理及對(duì)策（6）六、胰島A細(xì)胞分泌胰高血糖素增多原因：1、胰高血糖素基因表達(dá)調(diào)控失調(diào)，

2、胰高血糖素分泌的調(diào)控失調(diào)，

3、胰島A細(xì)胞功能異常（胰高血糖素分泌過度、餐后胰高血糖素的抑制缺失、胰高血糖素對(duì)低血糖反應(yīng)失靈，高蛋白飲食導(dǎo)致更多胰高血糖素釋放）。治療：1、胰島素增敏劑

2、GLP-1受體激動(dòng)劑，有艾塞那肽和利拉魯肽

3、DDP-Ⅵ抑制劑。（參考《實(shí)用糖尿病雜志2012年五第期》）糖尿病發(fā)病的最新機(jī)理及對(duì)策（7）七、腎臟與糖尿病發(fā)病的關(guān)系動(dòng)物模型證實(shí)糖尿病時(shí)腎小管重吸收葡萄糖顯著增強(qiáng)。目前尚無對(duì)策。（參考《實(shí)用糖尿病雜志2012年五第期》）糖尿病發(fā)病的最新機(jī)理及對(duì)策（8）八、大腦組織與糖尿病發(fā)病的關(guān)系原因：1、胰島素抵抗，胰島素對(duì)食欲中樞的抑制作用消失。2、食欲調(diào)節(jié)中樞受損治療：1、胰島素增敏劑2、二甲雙胍3、GLP-1受體激動(dòng)劑治療，抑制食欲中樞。（參考《實(shí)用糖尿病雜志2012年五第期》）問題糖尿病的概念2型糖尿病的流行病學(xué)胰島素的生理2型糖尿病的發(fā)病機(jī)理2型糖尿病的診斷2型糖尿病的治療2型糖尿病強(qiáng)化治療的意義低血糖的預(yù)防與治療糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（以靜脈血糖為準(zhǔn)）1.有糖尿病癥狀：（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加：1）隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）≥11.1mmol/L(200mg/dl)或2）空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量）≥11.1mmol/L(200mg/dl)或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖11.1mmol/L(200mg/dl)2.無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷11.1mmol/L(200mg/dl)青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)

鑒別點(diǎn)1型糖尿病

2型糖尿病起病

急性起病-癥狀明顯

緩慢起病-癥狀不明顯臨床特點(diǎn)

體重下降

多尿

煩渴，多飲

酮癥

常見

通常沒有

C肽

低/缺乏

正常/升高

抗體

ICA陽性

GAD抗體陽性

ICA512陽性

治療

胰島素生活方式、

口服降糖藥或胰島素

相關(guān)的自身免疫性疾病

有

無肥胖較強(qiáng)的2型糖尿病家族史種族性-高發(fā)病率族群黑棘皮病多囊卵巢綜合征ICA陰性GAD抗體陰性ICA512陰性問題糖尿病的概念2型糖尿病的流行病學(xué)胰島素的生理2型糖尿病的發(fā)病機(jī)理2型糖尿病的診斷2型糖尿病的治療2型糖尿病強(qiáng)化治療的意義低血糖的預(yù)防與治療2型糖尿病以往治療選擇胰島素抵抗胰高糖素抑制不足A細(xì)胞功能失調(diào)胃腸道吸收葡萄糖慢性B細(xì)胞功能衰竭胰島素分泌不足B細(xì)胞功能異常未解決未解決二甲雙胍格列酮類磺脲類格列奈類α-糖苷酶抑制劑現(xiàn)今糖尿病治療存在的問題及今后的發(fā)展趨勢(shì)目前的問題血糖控制不理想B細(xì)胞功能的進(jìn)行性喪失體重增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加各種藥物各自的局限性

控制高血糖–空腹及餐后高血糖–持續(xù)改善血糖控制

改善

–胰島素分泌&胰島素抵抗&抑制胰高糖素

–安全性

–較低的低血糖風(fēng)險(xiǎn)–不增加體重–無其它不良反應(yīng)–依從性–用藥簡(jiǎn)單方便

減少–大血管/心血管疾病–微血管并發(fā)癥今后的方向治療策略應(yīng)基于:1個(gè)中心+2個(gè)基本點(diǎn)2型糖尿病治療原則糖尿病的基本治療原則包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、病情監(jiān)測(cè)、糖尿病教育及中西醫(yī)結(jié)合的藥物治療，既所謂的“五駕馬車”?！拔羼{馬車”的關(guān)系：教育心理療法是統(tǒng)帥，飲食療法是基礎(chǔ)，運(yùn)動(dòng)療法是手段，藥物治療是關(guān)鍵，自我病情監(jiān)測(cè)是保證。2型糖尿病治療的任務(wù)晝夜24h的血糖周期變化1天5期，包括：上午、下午、睡前，前半夜和黎明期五個(gè)血糖波動(dòng)期。各期特點(diǎn)：①白天三餐餐后高血糖；②夜11時(shí)睡眠至凌晨3時(shí)，可稱為前半夜，既無腸道葡萄糖攝入，又無黎明激素所致肝葡萄糖輸出，故易發(fā)生低血糖，稱為低血糖易感期；③無論正常人或糖尿病人，均存在黎明現(xiàn)象（凌晨3時(shí)至上午9時(shí)為黎明期），即拮抗胰島素的升血糖激素分泌增多，引起黎明期高血糖。1、降低三餐后血糖，可用短效胰島素或口服降糖藥物。2、防止前半夜低血糖反應(yīng)，可睡前少量進(jìn)食預(yù)防。3、控制黎明期高血糖，即空腹血糖，只能在22：00時(shí)后注射中效胰島素。降糖的同時(shí)，降脂、降壓、減輕體重，抗凝改善微循環(huán)作用。中國2型糖尿病的控制目標(biāo)項(xiàng)目

目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹3.9–7.2mmol/L(70–130mg/dl)非空腹≤10.0mmol/L（180mg/dl)HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80血脂HDL-C（mmol/l）男性>1.0(40mg/dl）女性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l未合并冠心病<2.6（100mg/dl）合并冠心病<1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5（22mg/g）女性<3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率<20ug/min（30mg/d）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）≥150高血糖的治療路徑改善或保護(hù)胰島B細(xì)胞功能措施1、盡力延緩或避免胰島B細(xì)胞功能的過快過早衰竭。2、長(zhǎng)期理想控制血糖。3、避免長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用胰島素促分泌劑，尤其是強(qiáng)效刺激劑如優(yōu)降糖。4、合理應(yīng)用改善胰島素抵抗和減輕“脂毒性”的噻唑烷二酮類藥物。5、強(qiáng)調(diào)：①、早期時(shí)相胰島素促分泌劑（非磺脲類促泌劑）的應(yīng)用；②、早期聯(lián)合應(yīng)用口服降血糖藥物；③、早期聯(lián)合或換用胰島素治療。2型糖尿病的飲食控制治療

飲食控制治療的目標(biāo)達(dá)到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食減輕胰島B細(xì)胞負(fù)荷維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3-6個(gè)月期間體重減輕5%-10%。消瘦患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長(zhǎng)期維持理想體重

脂肪膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30%。不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，可適當(dāng)提高多不飽和脂肪酸攝入量，但不宜超過總能量攝入的10%。食物中膽固醇攝入量<300mg/天

碳水化合物膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%-60%

低生糖指數(shù)食物有利于血糖控制

蛋白質(zhì)腎功能正常的糖尿病蛋白質(zhì)的攝入量占供能比的10%-15%。有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在0.8g/kg/d，從GFR下降起，即應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白質(zhì)入量0.6g/kg/d。飲酒不推薦糖尿病患者飲酒。啤酒350ml，紅酒150ml或低度白酒45ml，各約含酒精15g。酒精可能促進(jìn)使用磺脲類或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖食鹽食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，高血壓病人更應(yīng)嚴(yán)格限制攝入量。水果水果含糖量排名含糖量在4%—7%之間的水果：西瓜、草莓、白蘭瓜等。含糖量在8%—10%之間的水果：梨、檸檬、櫻桃、哈密瓜、葡萄、桃子、菠蘿等。含糖量在9%—13%之間的水果：蘋果、杏、無花果、橙子、柚子、荔枝等。

含糖量在14%以上的水果：柿子、桂圓、香蕉、楊梅、石榴等。糖尿病人血糖控制正常后可在兩餐之間食用含糖10%以下水果。2型糖尿病的運(yùn)動(dòng)鍛煉體力活動(dòng)在2型糖尿病的管理中占有重要的地位。運(yùn)動(dòng)增加胰島素敏感性。有助于血糖控制，有利于減輕體重。還有利于炎癥控制、疾病預(yù)防和心理健康等。堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)12-14年的糖尿病患者死亡率顯著降低。血糖>14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘，如一周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘?；顒?dòng)量大或激烈活動(dòng)時(shí)應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖。2型糖尿病的口服降糖藥物治療

一、降血糖藥物：磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑（格列奈類）瑞格列奈和那格列奈DPP-VI（二肽基肽酶-4）抑制劑：維格列汀、沙格列汀和西格列汀。二、抗高血糖藥物雙胍類：二甲雙胍類降糖靈胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）吡格列酮和羅格列酮α-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖和伏格列波糖各類口服降糖藥的作用部位↑諾和龍(瑞格列奈)↑磺脲類胰腺胰島素分泌受損葡萄糖↓糖苷酶抑制劑腸道高血糖↑HGP肝臟葡萄糖攝取↓肌肉↓二甲雙胍±胰島素增敏劑↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑GLP-1DDP-Ⅵ雙胍類藥物目前臨床上使用的主要是鹽酸二甲雙胍。雙胍類藥物主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。中國2型糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥。二甲雙胍可以使HbA1c下降1%-2%，并可使體重下降。二甲雙胍還被顯示可減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應(yīng)。雙胍類藥物罕見的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒。因此，雙胍類藥物禁用于腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL或腎小球?yàn)V過率<60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。在作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。雙胍類藥物的作用機(jī)理雙胍類藥物的種類及適應(yīng)癥常用藥物苯乙雙胍---降糖靈，25mg/片二甲雙胍，0.25g/片，美迪康，迪化糖錠；格化止，0.5g/片，0.85g/片。適應(yīng)證主要適應(yīng)于病情比較輕、肥胖或超重的2型糖尿病，單用胰島素促泌劑未能理想控制的患者可加用雙胍類。如單用雙胍類療效不好，可聯(lián)合磺脲類或諾和龍。1型糖尿病在單獨(dú)使用胰島素的過程中如血糖波動(dòng)過大，可加用雙胍類降糖藥物，促使血糖穩(wěn)定，減少胰島素用量。缺氧條件下丙酮酸產(chǎn)生乳酸66CMAJOURNAL1977;116:1034-1038.

醫(yī)學(xué)綜述2005年第11卷第3期249-251.當(dāng)缺氧導(dǎo)致過量的還原性的NADH蓄積時(shí)，就激活了此代謝通道丙酮酸乳酸NADNADH+H+NADHH2O+ATPO2細(xì)胞質(zhì)線粒體211：乳酸脫氫酶2：電子傳遞系統(tǒng)糖酵解肝腎功能不全心衰及嚴(yán)重心肺疾病嚴(yán)重感染和手術(shù)低血壓和缺氧酗酒二甲雙胍禁用葡萄糖NAD煙酰胺腺嘌呤核苷酸根NADH煙酰胺腺嘌呤核苷酸乙酰輔酶A磺脲類藥物磺脲類藥物屬于促胰島素分泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。臨床試驗(yàn)顯示，磺脲類藥物可以使HbA1c降低1%-2%，中國2型糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥?；请孱愃幬锶绻褂貌划?dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可以導(dǎo)致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆顣r(shí)，建議服用每天一次的磺脲類藥物?；请孱愃幬?0年輝煌征程20世紀(jì)50年代應(yīng)用于臨床第一代SU甲磺丁脲氯磺丙脲第二代SU格列苯脲，格列吡嗪格列齊特、格列喹酮20世紀(jì)60年代應(yīng)用于臨床20世紀(jì)90年代應(yīng)用于臨床新一代一天一次SU格列美脲達(dá)美康緩釋片，格列吡嗪控釋片

常用藥物甲苯磺丁脲（D860）0.5g/片，腎臟排泄率100%格列苯脲優(yōu)降糖，消渴丸，腎臟排泄率50%格列齊特達(dá)美康40mg/片，80mg/片格列齊特緩釋片30mg/片格列吡嗪美吡達(dá)，

迪沙片2.5mg/片格列吡嗪緩釋片（瑞易寧）5mg/片格列喹酮糖適平，30mg/片，腎臟排泄率5%格列美脲

亞莫利，迪北，0.5-1-2mg/片磺脲類降糖藥的適應(yīng)證

1、經(jīng)過飲食治療和運(yùn)動(dòng)療法不能很好控的2型糖尿病，特別是體型較消瘦的患者應(yīng)首選。

2、已經(jīng)應(yīng)用胰島素的2型糖尿病如胰島素用量<20--30U/d，可考慮換用磺脲類降糖藥。

3、胰島素過敏或耐藥者。磺脲類降糖藥的禁忌證

1、所有1型糖尿病，磺脲類降糖藥的應(yīng)用基礎(chǔ)即起降糖作用有賴于尚存在相當(dāng)數(shù)量的胰島B細(xì)胞（30%以上）。2、2型糖尿病合并嚴(yán)重感染、急性代謝紊亂、進(jìn)行大手術(shù)前后及其他嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)。3、糖尿病合并肝腎功能不全以及合并妊娠和分娩。傳統(tǒng)磺脲類降糖藥的缺點(diǎn)促使胰島素分泌的峰值滯后胰島素非按需不成比例地釋放易引起遲發(fā)高胰島素血癥，導(dǎo)致低血糖、血糖波動(dòng)及體重增加可進(jìn)入B細(xì)胞干擾A、B及δ細(xì)胞的鄰分泌（Paracrine)調(diào)節(jié)可能使B細(xì)胞過度負(fù)荷引起繼發(fā)失效第三代磺脲類降糖--格列美脲作用特點(diǎn)

既具有胰腺內(nèi)作用，刺激胰島素分泌；又具有胰腺外作用，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)GLUT4的合成，增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，刺激胰島素受體后的偶連過程，降低胰島素抵抗。臨床應(yīng)用每日1次，每次1-2mg。副作用低血糖反應(yīng)少，肝腎雙通道排泄，輕度肝腎功能受損不受限制。減弱磺脲類藥物的降糖作用因素

減弱磺脲類藥物的降糖作用有：噻嗪類利尿劑、利尿酸、糖皮質(zhì)激素、鈣拮抗劑、甲狀腺激素等。

主要原因：抑制胰島素釋放、拮抗胰島素作用或促進(jìn)胰島素在肝臟降解。促泌劑是2型糖尿病治療的重要選擇B細(xì)胞分泌不足是T2DM重要的病理生理改變，促泌劑治療不可或缺1促泌劑強(qiáng)效的降糖能力是血糖達(dá)標(biāo)的有力保證23低血糖是嚴(yán)重不良反應(yīng)體重增加常見肝腎功能不全患者禁用噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物主要通過增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖。噻唑烷二酮類藥物有：羅格列酮和吡格列酮。噻唑烷二酮類藥物可以使HbA1c下降1%-1.5%。作用機(jī)制噻唑二酮類藥物能增強(qiáng)肌肉組織和脂肪組織對(duì)葡萄糖的攝取和氧化，增加糖原和脂肪的合成，減少肝糖原分解和肝糖的輸出，從而降低血糖。此類藥物可降低機(jī)體對(duì)胰島素的抵抗，增加胰島素的敏感性。噻唑烷二酮類藥物的適應(yīng)癥、副作用適應(yīng)證：有胰島素抵抗的2型糖尿病，可單獨(dú)應(yīng)用，也可以和磺脲類、諾和龍、胰島素及雙胍類藥物聯(lián)合應(yīng)用。禁忌癥：在有心衰的患者、有活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過正常上限2.5倍的患者、以及有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史。因羅格列酮的安全性問題尚存在爭(zhēng)議，其使用在我國受到了較嚴(yán)格的限制。副作用：1、頭痛、乏力、腹瀉；2、與磺脲類、胰島素合用可出現(xiàn)低血糖；3、體重增加；4、貧血及紅細(xì)胞減少。激活PPARγ增強(qiáng)胰島素作用及使血糖正常的過程PPARγ減少肝糖輸出骨骼肌脂肪細(xì)胞TZD與胰島素前脂肪細(xì)胞肝臟PPARγ血糖正常減少脂質(zhì)溶解，甘油及NEFA的利用甘油三脂與蛋白激酶C葡萄糖清除增加使TNFα-誘導(dǎo)的胰島素抵抗逆轉(zhuǎn)增加胰島素敏感性及葡萄糖清除/脂質(zhì)貯存的能力增加分化格列奈類藥物為非磺脲類的胰島素促泌劑，有瑞格列奈，那格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)，可降低HbA1c0.3%-1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨(dú)使用或與其它降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）。格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕。瑞格列奈的作用機(jī)理快速刺激胰島素釋放，其作用位點(diǎn)在胰島B細(xì)胞膜ATP敏感的鉀通道上，通過抑制鉀離子內(nèi)流，改變細(xì)胞膜電位，開放鈣通道，使鈣離子內(nèi)流，刺激胰島素釋放。瑞格列奈的結(jié)合位點(diǎn)去極化Ca++K+K+關(guān)閉ATPADP瑞格列奈結(jié)合位點(diǎn)Ca++磺脲類降糖藥物瑞格列奈的藥代動(dòng)力學(xué)服藥后時(shí)間(分鐘)0100200瑞格列奈濃

度

(ng/ml)2520151050300400起效時(shí)間：0－30分鐘達(dá)峰時(shí)間：1小時(shí)半衰期：1小時(shí)瑞格列奈不增加B細(xì)胞凋亡瑞格列奈的適應(yīng)癥與禁忌癥

適應(yīng)證：適應(yīng)于經(jīng)飲食治療+運(yùn)動(dòng)療法不能控制血糖的2型糖尿病，特別是在應(yīng)用磺脲類降糖藥時(shí)出現(xiàn)餐后血糖偏高，而下餐前血糖偏低的患者更為合適。禁忌證：1型糖尿病，

2型糖尿病晚期已有胰島B細(xì)胞功能衰竭者。α-糖苷酶抑制劑α-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國內(nèi)上市的α-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖，伏格列波糖。α-糖苷酶抑制劑可使HbAlc下降0.5%-0.8%，不增加體重，并且有使體重下降的趨勢(shì)，可與磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類或胰島素合用。α-糖苷酶抑制劑的常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。服藥時(shí)從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。單獨(dú)服用本類藥物通常不會(huì)發(fā)生低血糖；合用α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖，牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。α-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理淀粉-----多糖-------寡糖、雙糖，然后和小腸黏膜細(xì)胞刷狀緣上的葡萄糖苷酶結(jié)合-----單糖----吸收葡萄糖苷酶抑制劑為寡糖的類似體，和葡萄糖苷酶結(jié)合而影響了寡糖、雙糖的結(jié)合，延緩糖類吸收。α-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---α-糖苷酶抑制劑的的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)證有餐后高血糖的糖尿病人，對(duì)輕型、早期患者可單獨(dú)應(yīng)用，其余患者可和磺脲類、諾和龍、雙胍類及胰島素聯(lián)合應(yīng)用，也可以IGT的干預(yù)治療和2型糖尿病早期出現(xiàn)低血糖的治療。禁忌證潰瘍病，不全性腸梗阻，妊娠、哺乳期婦女。α-糖苷酶抑制劑的的副作用

主要是消化道反應(yīng)，由于葡萄糖苷酶抑制劑延緩了碳水化合物的吸收，部分未被吸收的糖分排入結(jié)腸，在細(xì)菌的作用下分解產(chǎn)氣，導(dǎo)致腹脹，個(gè)別人出現(xiàn)腹痛、腹瀉，一般在1--2周后自行緩解。因隨著雙糖、寡糖排入小腸下段，可激活小腸下段葡萄糖苷酶，使這部分糖分在小腸下段吸收。葡萄糖苷酶抑制劑單獨(dú)應(yīng)用不會(huì)出現(xiàn)低血糖，如和其他藥物引起低血糖者，進(jìn)食碳水化合物不能緩解，應(yīng)口服葡萄糖。二肽基肽酶-IV抑制劑（DPP-IV抑制劑）DPP-IV抑制劑通過抑制二肽基肽酶-IV而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。在包括中國2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示DPP-IV抑制劑可降低HbA1c0.5%-1.0%。DPP-IV抑制劑單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不增加體重。目前在我國上市的西格列汀在有腎功能不全的患者中使用時(shí)應(yīng)注意減少藥物的劑量。DPP-4抑制劑24小時(shí)增強(qiáng)GLP-1活性GLP-1和GIP釋放腸促胰島激素腸道數(shù)分鐘內(nèi)GLP-1和GIP失活DPP-4

酶降血糖葡萄糖依賴性

胰島素b細(xì)胞a細(xì)胞胰島

胰高血糖素葡萄糖依賴性24小時(shí)肌肉脂肪糖攝取↑肝臟糖輸出↓DPP-4抑制劑真正葡萄糖依賴性降糖DPP-4抑制劑磺脲及格列奈類只在高血糖時(shí)，促胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌無論血糖高低，抑制B細(xì)胞KATP通道開放，促胰島素釋放葡萄糖依賴性降糖藥非葡萄糖依賴性降糖藥胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑腸促胰素是人體內(nèi)一種腸源性激素,在進(jìn)食后,該類激素可促進(jìn)胰島素分泌,發(fā)揮葡萄糖濃度依賴性降糖作用。腸促胰素主要GLP-1和葡萄糖依賴促胰島素多肽(GIP)組成,其中GLP-1在2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展中起著更為重要的作用GLP-1受體激動(dòng)劑通過激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。目前國內(nèi)上市的GLP-1受體激動(dòng)劑為艾塞那肽和利拉魯肽,需皮下注射。在包括中國2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示GLP-1受體激動(dòng)劑可以使HbA1c降低0.5%-1.0%。GLP-1受體激動(dòng)劑可以單獨(dú)使用或與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用。GLP-1受體激動(dòng)劑有顯著的體重降低作用，單獨(dú)使用無明顯導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。GLP-1受體激動(dòng)劑的常見胃腸道不良反應(yīng)，如惡心，程度多為輕到中度，主要見于剛開始治療時(shí)，隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減少。GLP-1受體激動(dòng)劑的作用促胰島素釋放，呈葡萄糖依賴性促胰島素生物合成，增加儲(chǔ)備增加胰島B細(xì)胞數(shù)量抑制胰高糖素分泌抑制食欲延緩胃內(nèi)容物排空GLP-1受體激動(dòng)劑對(duì)人體具有多重直接的生理作用肝糖輸出胃腸運(yùn)動(dòng)*動(dòng)物試驗(yàn)認(rèn)知與記憶功能*保護(hù)與改善功能腦

胰島素分泌(葡萄糖依賴性)

B細(xì)胞敏感性

胰高糖素分泌

(A細(xì)胞，葡萄糖依賴性)

胰島素合成B細(xì)胞量*胰腺肝能量攝入*胃腸道心臟GLP-1:真正葡萄糖依賴性

依賴葡萄糖產(chǎn)生的ATP→CAMP放大促泌ATP敏感性鉀通道胰島素釋放胰島素顆粒胰島B細(xì)胞GLP-1受體葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白葡萄糖Km=7-9mM葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖激酶電壓依賴性Ca2+通道2型糖尿病的胰島素治療胰島素治療是控制高血糖的重要手段。開始胰島素治療后應(yīng)該繼續(xù)堅(jiān)持飲食控制和運(yùn)動(dòng)，并加強(qiáng)對(duì)患者的宣教，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，以便于胰島素劑量調(diào)整和預(yù)防低血糖的發(fā)生。胰島素的治療方案應(yīng)該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素兩部分的補(bǔ)充。胰島素根據(jù)其來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為動(dòng)物胰島素，重組人胰島素和胰島素類似物。胰島素根據(jù)其作用特點(diǎn)可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素（包括超長(zhǎng)效胰島素類似物）和預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）。胰島素治療的適應(yīng)癥1型糖尿病:需要終身胰島素替代治療,成人遲發(fā)型自身免疫性糖尿病(LADA)盡管在初期使用口服降糖藥有效，也應(yīng)用胰島素治療以保護(hù)胰島功能。妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠:口服降糖藥可通過胎盤，致胎兒畸形。對(duì)胎兒胰島過度刺激，造成胎兒高胰島素血癥，易致胎兒出生后低血糖。原有糖尿病者，即使口服降糖藥有效，也應(yīng)使用胰島素治療。3.2型糖尿病口服降糖藥失效或不宜服用口服降糖藥；胰島素治療的適應(yīng)癥（2）

3、2型糖尿病有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥：糖尿病合并酮癥酸中毒、非酮癥性高滲狀態(tài)、乳酸性酸中毒等急性病發(fā)癥，糖尿病足，糖尿病神經(jīng)病變，眼底病變；糖尿病合并嚴(yán)重感染，嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；糖尿病需大手術(shù)。繼發(fā)性糖尿病:胰腺炎癥、外傷、腫瘤或胰腺切除手術(shù)；內(nèi)分泌病合并糖尿?。换瘜W(xué)藥物中毒所致糖尿病胰島素的品種及作用時(shí)間分類生產(chǎn)廠家產(chǎn)品名稱含量(U)作用時(shí)間(小時(shí))起效高峰持續(xù) 短效諾和公司諾和靈R(人)400300禮來公司優(yōu)泌林R(人)400300通化東寶甘舒霖R(人)4000.51-34-8徐州萬邦胰島素(豬)400超短效諾和公司諾和銳（人）300立即0.5-14-6禮來公司優(yōu)泌樂（人）400諾和公司諾和靈N(人)400300中效禮來公司優(yōu)泌林N(人)4003001.54-1216-24通化東寶甘舒霖N(人)400徐州萬邦萬蘇林(豬)400預(yù)混諾和公司諾和靈30R/50R4003000.51-3和4-1216-24諾和銳30300禮來公司優(yōu)泌林30/70400300優(yōu)泌樂25/75,50/50300通化東寶甘舒霖30R400300拜耳公司重和林30R300胰島素的起始治療1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療。對(duì)新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物。在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用基礎(chǔ)胰島素包括中效重組人胰島素和超長(zhǎng)效胰島素類似物。當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑。使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長(zhǎng)效胰島素睡前注射。起始劑量為0.2單位/公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)如三個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。胰島素的起始治療中預(yù)混胰島素的使用預(yù)混胰島素包括預(yù)混重組人胰島素和預(yù)混胰島素類似物。根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日二次的注射方案。應(yīng)停用胰島素促泌劑。使用方法：每日兩次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.4-0.6單位/公斤體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素2-3次/天注射。2型糖尿病的手術(shù)治療-1肥胖是2型糖尿病的常見合并癥。肥胖與2型糖尿病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)增高顯著相關(guān)。臨床證據(jù)顯示，手術(shù)治療可明顯改善肥胖癥伴2型糖尿病的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“治愈”。此外，非糖尿病肥胖癥患者在接受手術(shù)治療后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也顯著下降。一、手術(shù)方式與療效通過腹腔鏡操作的減肥手術(shù)最常用、并發(fā)癥最少。手術(shù)方式主要有2種：1、可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（AGB）：術(shù)后2年2型糖尿病緩解率60%。2、胃旁路術(shù)（RYGBP）：使腸-胰島軸功能恢復(fù)正常。隨訪5年，2型糖尿病緩解率83%。二、手術(shù)緩解標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后僅用生活方式治療可使A1c≤6.5%，空腹血糖≤7.0mmol/L，2h血糖≤10mmol/L，不用任何藥物治療，可視為2型糖尿病已緩解。三、手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥主要是肥胖癥伴2型糖尿病并符合下述條件者：1、BMI≥35kg/m2，伴2型糖尿??；2、BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，經(jīng)過口服藥物聯(lián)合胰島素治療6個(gè)月以上A1c≥7%；3、年齡在18-60歲之間；4、2型糖尿病病程≤5年；5、胰島自身免疫抗體測(cè)定陰性，C肽水平不低于0.3mg/L；2型糖尿病的手術(shù)治療-22型糖尿病的其他治療高血壓的治療血脂異常的治療2型糖尿病抗血小板治療高血壓的治療高血壓是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一，發(fā)生率約占糖尿病患者的30～80%。1型糖尿病出現(xiàn)的高血壓往往是腎臟損害的結(jié)果，而2型糖尿病合并高血壓通常與其他心血管代謝危險(xiǎn)因素并存。將明顯加速心血管病、腦卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展。糖尿病人血壓具體控制目標(biāo)為＜130/80mmHg.但過低的血壓（如＜115/75mmHg）與糖尿病患者的心血管事件和死亡率增加相關(guān)。生活方式的干預(yù)主要為健康教育、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等。降壓藥物選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性和依從性以及對(duì)代謝的影響等因素。選擇的藥物時(shí)ACEI或ARB為首選藥物。血脂異常的治療2型糖尿病患者常見的血脂異常是甘油三酯（TG）增高及高密度脂蛋白膽固醇（HDL）降低。研究證明他汀類藥物通過降低總膽固醇水平（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL）水平可以顯著降低糖尿病患者發(fā)生大血管病變和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低低密度脂蛋白膽固醇作為首要目標(biāo)。低密度脂蛋白膽固醇降至2.07mmol/L（80mg/dL）以下或較基線狀態(tài)降低30%-40%。如果甘油三酯濃度超過4.5mmol/L（400mg/dL），可以先用降低甘油三酯為主的貝特類藥物治療，以減小發(fā)生胰腺炎的危險(xiǎn)性。所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強(qiáng)化的生活方式干預(yù)治療，包括減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入、減輕體重、增加運(yùn)動(dòng)及戒煙、限酒、限鹽等。2型糖尿病抗血小板治療糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因，在一定范圍內(nèi)阿司匹林的抗血栓作用并不隨劑量增加而增加，但阿司匹林的消化道損傷作用隨著劑量增加而明顯增加。推薦