核與輻射突發(fā)事件的醫(yī)學(xué)應(yīng)急處理(傅寶華)

核與放射突發(fā)事件的

醫(yī)學(xué)應(yīng)急處理

河南省職業(yè)病防治研究所傅寶華基本概念核和輻射事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急有關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)核與放射突發(fā)事件的類型及后果醫(yī)學(xué)應(yīng)急準(zhǔn)備醫(yī)學(xué)應(yīng)急響應(yīng)醫(yī)學(xué)應(yīng)急計(jì)劃現(xiàn)場(chǎng)救援核與放射事故案例

一、基本概念輻射

輻射是不需要介質(zhì)參與而傳遞能量的一種現(xiàn)象。根據(jù)輻射性質(zhì)的不同可分為：

電磁輻射（宇宙線、γ射線、x射線、紫外線、可見光、紅外線、微波、無線電波等），電磁輻射僅有能量而無靜止質(zhì)量。

粒子輻射是高速運(yùn)動(dòng)的粒子，既有能量，又有靜止質(zhì)量。如α粒子、電子、質(zhì)子、中子、負(fù)π介子和帶電重離子等。

電離輻射的基本概念

按與物質(zhì)的作用方式分為

電離輻射和非電離輻射

物質(zhì)的電離：物質(zhì)的原子或分子從輻射吸收能量而導(dǎo)致電子軌道上的一個(gè)或幾個(gè)電子從基態(tài)激發(fā)到脫離原子的現(xiàn)象稱為電離。

非電離輻射：只能引起原子或分子的振動(dòng)、轉(zhuǎn)動(dòng)或電子在軌道上能級(jí)的改變，不能引起物質(zhì)的電離。電離輻射作用于人體的方式基本上可以分為兩種：外照射：輻射源位于人體外部，其射線作用于人體內(nèi)照射：輻射源（放射性核素）通過各種途徑進(jìn)入人體內(nèi)進(jìn)行照射外照射的方式簡(jiǎn)單，較易防護(hù)

時(shí)間防護(hù)——縮短照射時(shí)間距離防護(hù)——增大與源的距離屏蔽防護(hù)——設(shè)置防護(hù)屏障內(nèi)照射情況復(fù)雜，防護(hù)較難

圍封隔離保潔去污個(gè)人防護(hù)建立內(nèi)照射監(jiān)測(cè)系統(tǒng)放射性廢物處理電離輻射的生物效應(yīng)

電離輻射作用于機(jī)體后，其能量傳遞給機(jī)體的分子、細(xì)胞、組織和器官所造成的形態(tài)和功能的后果，稱為電離輻射的生物效應(yīng)。在機(jī)體受照后，細(xì)胞內(nèi)發(fā)生連續(xù)而復(fù)雜的變化過程。其中原初作用十分重要，是生物損傷效應(yīng)的始動(dòng)階段。

射線照射后能量的吸收和傳遞、分子的激發(fā)和電離，在10-18--10-12秒內(nèi)完成；自由基產(chǎn)生、化學(xué)建斷裂等生化過程，則在1秒之內(nèi)完成。生物學(xué)階段出現(xiàn)臨床表現(xiàn)多在數(shù)小時(shí)內(nèi)甚至數(shù)天內(nèi)乃至數(shù)月內(nèi)才出現(xiàn)，這與照射劑量有關(guān)。

直接電離直接作用直接激發(fā)化學(xué)鍵斷裂原發(fā)作用水的電離激發(fā)間接作用水的輻解產(chǎn)物損傷機(jī)制和大分子反應(yīng)

繼發(fā)作用是個(gè)漫長(zhǎng)的過程

電離輻射的生物效應(yīng)分類

確定性生物效應(yīng)：

機(jī)體受射線照射后，若某一組織損失的細(xì)胞足夠大，而且這些細(xì)胞又相當(dāng)重要，就會(huì)出現(xiàn)組織或器官功能不同程度的喪失。

當(dāng)照射劑量很小時(shí)，這種損失發(fā)生的概率為0，若受照劑量高于某一水平（閾值）時(shí)，損傷的概率很快增加到1（100％發(fā)生）。在超過閾值后，損傷的嚴(yán)重程度隨受照劑量的增加而越嚴(yán)重。

電離輻射這種生物效應(yīng)稱為確定性效應(yīng)。只要超過閾劑量，這種效應(yīng)就一定會(huì)發(fā)生。

隨機(jī)性生物效應(yīng)

受照后細(xì)胞的結(jié)局有三：①細(xì)胞死亡；②細(xì)胞未受損傷或損傷后修復(fù)正常。③細(xì)胞發(fā)生變異但沒有死亡，有可能形成變異了的子細(xì)胞克隆，當(dāng)機(jī)體免疫監(jiān)控不健全時(shí)，經(jīng)過不同的潛伏期后，變異了的子細(xì)胞克隆可能惡性變，發(fā)生腫瘤。

這種發(fā)生概率（不是嚴(yán)重程度）隨照射劑量的增加而增大，其嚴(yán)重程度與照射劑量無關(guān)，不存在閾值的輻射生物效應(yīng)稱為隨機(jī)性效應(yīng)。

輻射致癌效應(yīng)就是典型的隨機(jī)性效應(yīng)。若這種變異在性細(xì)胞（精子或卵子），基因突變的信息有可能傳給后代，則稱為遺傳效應(yīng)，是另一種隨機(jī)性效應(yīng)。

影響輻射損傷的因素與輻射有關(guān)的因素輻射種類、照射劑量、劑量率、分次照射、照射部位、照射面積、照射方式與機(jī)體有關(guān)的因素

種系的敏感性、發(fā)育個(gè)體的輻射敏感性、器官、組織和細(xì)胞的敏感性、與環(huán)境有關(guān)的因素

溫度、氧含量

放射防護(hù)原則輻射防護(hù)管理目的：

防止確定性效應(yīng)的發(fā)生(應(yīng)用安全)

將隨機(jī)性效應(yīng)發(fā)生的幾率降低到可以接受的盡可能低的水平(防護(hù)最優(yōu)化)

為達(dá)到上述目標(biāo)，放射衛(wèi)生應(yīng)當(dāng)以輻射源的安全與防護(hù)管理為中心。

輻射防護(hù)的基本原則

為了達(dá)到完全防止確定性效應(yīng)的發(fā)生，并將隨機(jī)性效應(yīng)限制到可以接受水平的目的，ICRP提出了“輻射實(shí)踐的正當(dāng)性、輻射防護(hù)的最優(yōu)化和個(gè)人劑量限值”3項(xiàng)輻射防護(hù)的基本原則。

輻射實(shí)踐的正當(dāng)性是其防護(hù)最優(yōu)化過程的前提，個(gè)人劑量限值是其最優(yōu)化的約束條件，因而構(gòu)成了一套完整的輻射防護(hù)體系，并為各國(guó)際組織和多數(shù)國(guó)家所采納。二、核和輻射事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急有關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法中華人民共和國(guó)放射性污染防治法放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例核電廠核事故應(yīng)急管理?xiàng)l例核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急管理規(guī)定國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案國(guó)家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案國(guó)家核應(yīng)急預(yù)案衛(wèi)生部核事故與放射事故應(yīng)急預(yù)案（衛(wèi)監(jiān)發(fā)[2003]53號(hào)國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）（衛(wèi)辦應(yīng)急發(fā)[2005]288號(hào)）GB18871-2002電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)GBZ96-2002內(nèi)照射放射病診斷標(biāo)準(zhǔn)

GBZl02-2007放沖復(fù)合傷診斷標(biāo)準(zhǔn)

GBZl03-2007放燒復(fù)合傷診斷標(biāo)準(zhǔn)

GBZl04-2002外照射急性放射病診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZl06-2002放射性皮膚疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

GBZll3-2002電離輻射事故干預(yù)水平及醫(yī)學(xué)處理原則GBZl28-2002職業(yè)性外照射個(gè)人監(jiān)測(cè)規(guī)范

GBZl29-2002職業(yè)性內(nèi)照射個(gè)人監(jiān)測(cè)規(guī)范GBZ166-2005職業(yè)性皮膚放射性污染個(gè)人監(jiān)測(cè)規(guī)范GBZ/T151-2002放射事故個(gè)人外照射劑量估算原則

GBZ/T163-2004外照射急性放射病的遠(yuǎn)期效應(yīng)醫(yī)學(xué)隨訪規(guī)范GBZ/T170-2006核事故場(chǎng)外醫(yī)學(xué)應(yīng)急計(jì)劃與準(zhǔn)備GBZ/T171-2006核事故場(chǎng)內(nèi)醫(yī)學(xué)應(yīng)急計(jì)劃與準(zhǔn)備GB/T16148-1995放射性核素?cái)z入量及內(nèi)照射劑量估算規(guī)范GB/T12715-1991染色體畸變估算生物劑量GBZ215-2009過量照射人員醫(yī)學(xué)檢查與處理原則

GB/T18197-2000放射性核素內(nèi)污染人員的醫(yī)學(xué)處理規(guī)范GBZ/T216-2009人體體表放射性核素污染處理規(guī)范；

GB/T18199-2000外照射事故受照人員的醫(yī)學(xué)處理及治療方案WS/T187-1999淋巴細(xì)胞微核估算受照劑量的方法WS/T188-1999Χ、γ射線和中子所致皮膚損傷的劑量估算規(guī)范WS/T204-2001用穩(wěn)定性染色體畸變估算職業(yè)受照者劑量方法輻射損傷醫(yī)學(xué)處理規(guī)范（衛(wèi)法監(jiān)發(fā)[2002]113號(hào)）放射源和輻射技術(shù)應(yīng)用應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)（科工二司[2003]147號(hào)）核或輻射應(yīng)急的干預(yù)原則與干預(yù)水平（科工二司[2002]22號(hào)）中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第４４９號(hào)發(fā)布

《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》

自２００５年１２月１日起施行。

第三條國(guó)務(wù)院環(huán)境保護(hù)主管部門對(duì)全國(guó)放射性同位素、射線裝置的安全和防護(hù)工作實(shí)施統(tǒng)一監(jiān)督管理。

國(guó)務(wù)院公安、衛(wèi)生等部門按照職責(zé)分工和本條例的規(guī)定，對(duì)有關(guān)放射性同位素、射線裝置的安全和防護(hù)工作實(shí)施監(jiān)督管理。

……第八條生產(chǎn)、銷售、使用放射性同位素和射線裝置的單位，應(yīng)當(dāng)事先向有審批權(quán)的環(huán)境保護(hù)主管部門提出許可申請(qǐng)，并提交符合本條例第七條規(guī)定條件的證明材料。

使用放射性同位素和射線裝置進(jìn)行放射診療的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，還應(yīng)當(dāng)獲得放射源診療技術(shù)和醫(yī)用輻射機(jī)構(gòu)許可。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第46號(hào)發(fā)布

《放射診療管理規(guī)定》

自2006年3月1日起施行。

（條例）第四章輻射事故應(yīng)急處理第四十四條

輻射事故發(fā)生后，有關(guān)縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)按照輻射事故的等級(jí)，啟動(dòng)并組織實(shí)施相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。

縣級(jí)以上人民政府環(huán)境保護(hù)主管部門、公安部門、衛(wèi)生主管部門，按照職責(zé)分工做好相應(yīng)的輻射事故應(yīng)急工作：

（一）環(huán)境保護(hù)主管部門負(fù)責(zé)輻射事故的應(yīng)急響應(yīng)、調(diào)查處理和定性定級(jí)工作，協(xié)助公安部門監(jiān)控追繳丟失、被盜的放射源；

（二）公安部門負(fù)責(zé)丟失、被盜放射源的立案?jìng)刹楹妥防U；

（三）衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)輻射事故的醫(yī)療應(yīng)急。

環(huán)境保護(hù)主管部門、公安部門、衛(wèi)生主管部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)相互通報(bào)輻射事故應(yīng)急響應(yīng)、調(diào)查處理、定性定級(jí)、立案?jìng)刹楹歪t(yī)療應(yīng)急情況。國(guó)務(wù)院指定的部門根據(jù)環(huán)境保護(hù)主管部門確定的輻射事故的性質(zhì)和級(jí)別，負(fù)責(zé)有關(guān)國(guó)際信息通報(bào)工作。第四十五條

發(fā)生輻射事故的單位應(yīng)當(dāng)立即將可能受到輻射傷害的人員送至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門指定的醫(yī)院或者有條件救治輻射損傷病人的醫(yī)院，進(jìn)行檢查和治療，或者請(qǐng)求醫(yī)院立即派人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，采取救治措施。中央編辦關(guān)于放射源安全監(jiān)管部門職責(zé)分工的通知（中央編辦法[2003]17號(hào)）

衛(wèi)生部部門職責(zé)摘錄：衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)放射源的職業(yè)病危害評(píng)價(jià)管理工作；負(fù)責(zé)放射源診療技術(shù)和醫(yī)用輻射機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入管理；參與放射源的放射性污染事故應(yīng)急工作，負(fù)責(zé)放射源的放射性污染事故的醫(yī)療應(yīng)急。三、核與放射突發(fā)事件的類型及后果ICRP2007對(duì)源的定義“源”指對(duì)能引起一個(gè)人或一組人群受到潛在輻射劑量的物質(zhì)實(shí)體或其集合。它可能是一個(gè)實(shí)物源（如放射性物質(zhì)或X線機(jī)），一個(gè)設(shè)施（如核電站）或者是有類似特征的實(shí)物源組的集合（如核醫(yī)學(xué)中放射性藥物的集合、本底輻射或環(huán)境輻射）

我國(guó)的放射防護(hù)法規(guī)把產(chǎn)生射線的設(shè)備分為兩類：放射性同位素和射線裝置。放射性同位素：可根據(jù)需要制成放射源，在任何時(shí)間、任何環(huán)境下一直放射出射線。如γ-輻照裝置、Co-60治療機(jī)、Ir-192探傷機(jī)等。射線裝置：只有在通電狀態(tài)下產(chǎn)生射線。如X射線機(jī)、CT機(jī)、加速器等。涉及核設(shè)施的事故，尤其是涉及核反應(yīng)堆的事故，稱為核事故；輻射事故是指密封或非密封輻射源事故；這兩種事故均可導(dǎo)致電離輻射或放射性物質(zhì)向環(huán)境的釋放失控。

可能發(fā)生的事故的類型包括：（1）輻射源誤放、丟失或被盜。撿拾或盜竊輻射源者將裝源容器拆卸并將源取出，使源失去屏蔽，造成本人和其他人員受照。（2）由于操作失誤或設(shè)備故障導(dǎo)致輻射源喪失屏蔽，或核燃料轉(zhuǎn)換、富集過程中操作失誤而發(fā)生臨界事故，使工作人員受到外照射。（3）放射性物質(zhì)意外泄漏、外溢或釋放，使環(huán)境受到污染及人員受照。（4）核輻射恐怖襲擊核輻射恐怖事件的類型核輻射恐怖襲擊主要有以下形式：使用常規(guī)武器或炸藥攻擊核電站、其它核設(shè)施或放射源，造成放射性物質(zhì)分散、擴(kuò)散和污染；使用核材料與常規(guī)炸藥組裝成核爆炸裝置（臟彈）（放射性散布裝置RDD）自制或盜竊核武器實(shí)施核爆炸釋放放射源或放射性物質(zhì)（臨時(shí)制作的核裝置IND)各類事故情況下，如未采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)行動(dòng)，均可使人員受到難以控制的照射。從應(yīng)急計(jì)劃的角度考慮，根據(jù)事故的嚴(yán)重性、損傷人數(shù)和輻射后果對(duì)事故進(jìn)行分類是有益的，如外照射、內(nèi)照射、放射性污染及它們的復(fù)合作用。常見的輻射源和（或）設(shè)施及照射方式

組別源和(或)設(shè)施外照射污染混合照射

Ⅰ核臨界裝置有有有反應(yīng)堆有有有核燃料轉(zhuǎn)換、富集、元件生產(chǎn)有有有放射性同位素生產(chǎn)、加工有有有核燃料后處理廠有有有

Ⅱ輻照裝置粒子加速器有（ａ）（ａ）

X射線發(fā)生器有無無

Ⅲ密封源(完整)(b)有無無密封源(泄漏)有有有

Ⅳ核醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室有有有體外測(cè)定實(shí)驗(yàn)室有有有

Ⅴ源的運(yùn)輸有有有

Ⅵ放射性廢物(管理)有有有注：(a)中子可以在體內(nèi)誘發(fā)放射性；(b)包括γ射線輻照裝置。導(dǎo)致輻射損傷的輻射事故和核事故應(yīng)用領(lǐng)域源或放射性核素身體受照部位可能損傷的人數(shù)工業(yè)消毒鈷-60、銫-137全身、手1～3

探傷銥-192、銫-137手、其它部位1～10

儀表測(cè)量銥-192、銫-137手、其它部位1～2醫(yī)學(xué)診斷Ｘ射線機(jī)手、面部(眼晶體)1～10

治療鈷-60、銫-137全身、手及其它部位1～10(極少情況及加速器下多于10)研究廣譜源，包括反應(yīng)堆手、面部及其它部位1～3(研究反應(yīng)堆可能多于3)廢源鈷-60、銫-137及其它源手及其它部位1～20(極少情況下多于20)核反應(yīng)堆裂變產(chǎn)物全身、甲狀腺1～500(受到影響的人數(shù)可能更多)在這些照射途徑中，輻射源或設(shè)施的直接照射對(duì)總劑量的貢獻(xiàn)最大。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，γ探傷事故可能引起明顯的輻射后果。在核事故時(shí)，放射性煙羽可能是外照射的主要來源，而氣載放射性物質(zhì)，特別是碘的放射性同位素，是甲狀腺內(nèi)照射劑量的主要來源。

不同劑量X、γ射線對(duì)人體的損傷

劑量（cGy）損傷程度

＜25無明顯病變

25-50可恢復(fù)的機(jī)能變化

50-100機(jī)能、血液變化，無臨床征象

100-1000各類骨髓型急性放射?。ú糠炙劳觯?/p>

1000-5000腸型、腦型急性放射病（全部死亡）急性全身曝露之確定效應(yīng)癥狀

資料來源:ICRP、BEIR報(bào)告

一次劑量

(毫希弗)確定效應(yīng)之癥狀250以下無可察覺癥狀?？赡芤鹧褐辛馨图?xì)胞的染色體畸變。250-1000可能發(fā)生短期的血細(xì)胞變化(淋巴細(xì)胞,白細(xì)胞減少)，有時(shí)有眼結(jié)膜炎的發(fā)生，但不致產(chǎn)生機(jī)能之影響。1000-2000有疲倦、惡心、嘔吐現(xiàn)象、血液中淋巴細(xì)胞及白細(xì)胞減少后恢復(fù)緩慢。2000-400024小時(shí)內(nèi)會(huì)惡心、嘔吐、數(shù)周內(nèi)有脫發(fā)、食欲不振、虛弱及全身不適等癥狀，可能死亡。4000-6000與前者相似，但癥狀進(jìn)程較快,在2-6周內(nèi)死亡率為50%。6000以上若無適當(dāng)醫(yī)護(hù)，死亡率為100%放射性疾病外照射急性放射病外照射慢性放射病外照射亞急性放射病外照射放射性骨損傷內(nèi)照射放射病放射性甲狀腺疾病放射性皮膚病放射性白內(nèi)障放沖復(fù)合傷放射性腫瘤放燒復(fù)合傷放射性性腺疾病急性鈾中毒放射性膀胱疾病急性放射性肺炎放射性直腸炎

外照射急性放射病外照射急性放射病是指人體一次或短時(shí)間內(nèi)(數(shù)日)分次受到大劑量照射引起的全身性疾病。在事故照射、應(yīng)急照射、醫(yī)療照射以及核戰(zhàn)爭(zhēng)等情況下機(jī)體受到大劑量的X、γ射線和中子流的照射，受照劑量在1Gy以上即可能引起急性放射病。急性放射病的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜。其特點(diǎn)是：損傷范圍廣泛；主要受損器官的病變決定和影響急性放射病的類型；病程有明顯的階段性；病情的輕重主要取決于劑量大??；在一定照射劑量范圍內(nèi)，機(jī)體有自行恢復(fù)的可能性。

外照射急性放射病分類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

分類

劑量(Gy)主要臨床表現(xiàn)主要病理變化──────────────────────────

腦型＞50震顫、驚厥腦炎、腦水腫、小

放射病運(yùn)動(dòng)失調(diào)腦顆粒細(xì)胞變性等──────────────────────────

腸型＞10－50高燒、腹瀉、腸上皮分裂停止，

放射病電解質(zhì)失調(diào)上皮脫落──────────────────────────

骨髓型

1－10出血、感染骨髓抑制，空虛━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

外照射急性放射病早期分類診斷

初期癥狀：嘔吐、腹瀉、皮膚改變

初期癥狀(尤其是嘔吐)出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度，除與受照劑量有較明確的劑量效應(yīng)關(guān)系以外，也和劑量率有關(guān)，同時(shí)受射線種類、受照的部位和范圍、不均勻受照、個(gè)體差異及心理因素等條件的影響。外周血象變化：粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；初估照射劑量：照射條件、病人體位和距離、照射源的大小等。內(nèi)照射放射病

內(nèi)照射放射病是指大量放射性核素進(jìn)入并沉積于機(jī)體某些器官或系統(tǒng)中，作為內(nèi)照射源對(duì)機(jī)體照射引起的全身性疾病。內(nèi)照射放射病的特點(diǎn)

1、內(nèi)照射放射損傷的危害因素主要是電離密度較大的α粒子和β粒子。

2、滯留在體內(nèi)的放射性核素可持續(xù)地作用于機(jī)體，形成新舊交替的損傷，因而內(nèi)照射放射病的病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，臨床癥狀和分期不典型，遠(yuǎn)期效應(yīng)明顯。

3、由于放射性核素在體內(nèi)能選擇性地蓄積于某些器官，因而可造成蓄積器官的嚴(yán)重?fù)p傷。在進(jìn)入和排出途徑的局部也可出現(xiàn)損傷。

3、內(nèi)照射放射病的臨床表現(xiàn)，或以與外照射急性放射病相似的全身性表現(xiàn)為主；或以該放射性核素靶器官的損害為主，并往往伴有放射性核素初始進(jìn)入體內(nèi)途徑的損傷表現(xiàn)。

放射性碘引起的甲狀腺功能低下、甲狀腺結(jié)節(jié)形成等。鐳、釷等親骨放射性核素引起的骨質(zhì)疏松、病理性骨折等。稀土元素和以膠體形式進(jìn)入體內(nèi)的放射性核素引起的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的損害。內(nèi)照射放射病的處理原則

1、對(duì)有過量放射性核素進(jìn)入體內(nèi)的人員進(jìn)行及時(shí)、正確的初期醫(yī)學(xué)處理。

2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息。需要時(shí)應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行放射性核素的加速排出和綜合對(duì)癥治療。

3、脫離放射性核素接觸。

放射性皮膚疾病

電離輻射對(duì)皮膚直接作用引起的損傷稱為放射性皮膚損傷。主要是由于核戰(zhàn)爭(zhēng)、核事故、放射診斷和放射治療使局部皮膚受到超劑量照射引起的。

按臨床經(jīng)過可分為：急性放射性皮膚損傷；慢性放射性皮膚損傷和放射性皮膚癌。

受照后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的皮膚初期紅斑，是受照約12—20Gy后影響到皮膚生發(fā)層的閾反應(yīng)現(xiàn)象。但在不均勻或極不均勻照射條件下，局部皮膚的初期反應(yīng)可能與全身損傷程度不一致。

放射復(fù)合傷

人體同時(shí)或相繼發(fā)生的放射損傷為主，復(fù)合燒傷或（和）沖擊傷的復(fù)合傷；見于核事故，核戰(zhàn)爭(zhēng)；

輕度，中度，重度，極重度；休克期，局部感染期，極期，恢復(fù)期；

GBZ104—2007，GBZ102—2007診斷；四、醫(yī)學(xué)應(yīng)急準(zhǔn)備應(yīng)急預(yù)案和程序的制訂應(yīng)急隊(duì)伍建設(shè)通訊信息體系建設(shè)醫(yī)療救治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)技術(shù)研究應(yīng)急培訓(xùn)應(yīng)急演習(xí)應(yīng)急響應(yīng)能力的保持公眾宣傳教育地方核與放射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)應(yīng)急組織

地方核與放射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)應(yīng)急組織由地方衛(wèi)生行政部門、放射衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)和省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療單位組成，承擔(dān)轄區(qū)范圍內(nèi)的核與放射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)工作。五、醫(yī)學(xué)應(yīng)急響應(yīng)在突發(fā)核與放射事件時(shí)，各級(jí)應(yīng)急組織針對(duì)發(fā)生的事件情況，根據(jù)預(yù)先制定的應(yīng)急預(yù)案和響應(yīng)程序?qū)嵤└鞣N應(yīng)對(duì)措施，對(duì)公眾和應(yīng)急人員進(jìn)行衛(wèi)生防護(hù)，對(duì)傷員實(shí)施醫(yī)學(xué)救治，使核與放射突發(fā)事件造成的生命和財(cái)產(chǎn)等損失減少到最低限度。

按照分級(jí)響應(yīng)、屬地為主的原則

衛(wèi)生部組織實(shí)施特別重大輻射事件的醫(yī)療衛(wèi)生救援，輻射事件發(fā)生地的省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部在衛(wèi)生部的指導(dǎo)下，組織實(shí)施輻射事件醫(yī)療衛(wèi)生救援工作。

省級(jí)衛(wèi)生行政部門組織實(shí)施重大輻射事件、較大輻射事件和一般輻射事件的醫(yī)療衛(wèi)生救援，輻射事件發(fā)生地的市和縣級(jí)衛(wèi)生行政部門在省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門的指導(dǎo)下，組織實(shí)施輻射事件醫(yī)療衛(wèi)生救援工作。

國(guó)家級(jí)承擔(dān)全國(guó)核事件和輻射事件衛(wèi)生救援指導(dǎo)和支援任務(wù)；

省級(jí)全面開展核事件和輻射事件的現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生救援各項(xiàng)工作；市、縣級(jí)在上級(jí)疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、人員分類、放射性污染檢測(cè)、公眾防護(hù)和樣品采集等工作。三級(jí)醫(yī)療救治我國(guó)對(duì)核事故時(shí)受照人員的救治實(shí)行三級(jí)醫(yī)療救治體系，對(duì)放射事故時(shí)受照人員的醫(yī)療救治實(shí)行兩級(jí)醫(yī)療救治體系。（GBZll3-2002電離輻射事故干預(yù)水平及醫(yī)學(xué)處理原則）根據(jù)事件損傷嚴(yán)重程度不同，給予不同層次的醫(yī)學(xué)幫助，即分級(jí)救治

一級(jí)救治（現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)）二級(jí)救治（當(dāng)?shù)鼐戎危┤?jí)救治（?？漆t(yī)治）六、核和輻射事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急計(jì)劃醫(yī)學(xué)應(yīng)急單位進(jìn)行醫(yī)學(xué)應(yīng)急準(zhǔn)備和相應(yīng)的工作性文件，應(yīng)文字簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出，可操作性強(qiáng)應(yīng)知曉本地區(qū)的放射源種類和射線裝置類型熟悉可能發(fā)生的事故照射類型和受照人數(shù)根據(jù)職責(zé)任務(wù)，事先制定醫(yī)學(xué)應(yīng)急計(jì)劃應(yīng)根據(jù)情況變化定期復(fù)審和修訂，特殊情況及時(shí)修訂應(yīng)急計(jì)劃總則：目的、編制依據(jù)（法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)則或其他）、適用范圍醫(yī)學(xué)應(yīng)急組織與職責(zé)醫(yī)學(xué)應(yīng)急準(zhǔn)備：熟悉本地區(qū)可能發(fā)生事故的類型和嚴(yán)重事故可能影響的人掌握醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援的專業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)資源情況（所在地、省、國(guó)家醫(yī)療資源清單；醫(yī)學(xué)應(yīng)急相關(guān)專家的電話和地址；治療皮膚放射損傷或急性放射病的專門醫(yī)療機(jī)構(gòu)清單；與急救服務(wù)中心的協(xié)議等）醫(yī)學(xué)應(yīng)急儀器設(shè)備和藥品（放射性污染和輻射劑量測(cè)量?jī)x器；減少污染擴(kuò)散的措施等）培訓(xùn)、演習(xí)和應(yīng)急相應(yīng)能力的保持醫(yī)學(xué)應(yīng)急響應(yīng)（包括應(yīng)急啟動(dòng)程序和通知醫(yī)學(xué)應(yīng)急人員的程序；在事故現(xiàn)場(chǎng)和醫(yī)院的醫(yī)學(xué)處理；以及應(yīng)急防護(hù)行動(dòng)等）應(yīng)急組織之間的互相配合和聯(lián)系附錄（給出必要的富路、通訊聯(lián)系電話號(hào)碼、醫(yī)學(xué)應(yīng)急所需設(shè)備器材用品清單等）七、現(xiàn)場(chǎng)救援的主要內(nèi)容

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查：根據(jù)的發(fā)生情況，調(diào)查了解可能和已經(jīng)受到輻射照射和放射性污染的人員情況；填寫受照射人員登記表。

人員/傷員分類：對(duì)現(xiàn)場(chǎng)人員進(jìn)行初步分類，判定是否受到體外輻射照射（局部的或全身的）、放射性體外污染和（或）體內(nèi)污染。

污染處理：對(duì)放射性污染事件，對(duì)可能和已經(jīng)受到放射性污染的人員進(jìn)行體表放射性污染檢測(cè)，協(xié)助進(jìn)行放射性去污處理，防止污染擴(kuò)散。

受照劑量估算：初步估計(jì)人員受輻射照射的劑量，協(xié)助對(duì)受照射人員進(jìn)行分類處理；

公眾防護(hù)：指導(dǎo)公眾做好個(gè)人防護(hù)，必要時(shí)在專家指導(dǎo)下發(fā)放和服用輻射防護(hù)藥品；協(xié)助解決核事件和輻射事件造成的公眾心理學(xué)問題；

飲用水和食品的放射性監(jiān)測(cè)：協(xié)助做好可能污染的食品、飲用水的放射性監(jiān)測(cè)和控制。

樣品采集：收集可估計(jì)人員受照劑量的物品和生物樣品；

對(duì)突發(fā)核事件和輻射事件的衛(wèi)生學(xué)后果進(jìn)行初步評(píng)估，提出保護(hù)公眾健康的措施建議。

事件現(xiàn)場(chǎng)分區(qū)根據(jù)國(guó)家放射防護(hù)基本標(biāo)準(zhǔn)及不同區(qū)域的輻射水平將事件現(xiàn)場(chǎng)劃分為控制區(qū)、監(jiān)督區(qū)和非限制區(qū)，對(duì)事件現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行隔離?？刂茀^(qū)：是事故污染現(xiàn)場(chǎng)中心地域，用紅線將其與其外的區(qū)域分隔開來，在此區(qū)域救援人員必須裝備防護(hù)裝置以避免被污染或受到照射。

監(jiān)督區(qū)：控制區(qū)以外的區(qū)域，以黃色線將其與其外的區(qū)域分隔開來，此線也稱為洗消線，所有出此區(qū)域的人必須在此線上進(jìn)行洗消處理；在此區(qū)域的人員要穿戴適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)裝置避免污染。外邊界處設(shè)立輻射警示標(biāo)志。

非限制區(qū)：監(jiān)督區(qū)以外的區(qū)域，患者的現(xiàn)場(chǎng)搶救治療、支持指揮機(jī)構(gòu)設(shè)在此區(qū)?，F(xiàn)場(chǎng)救援1、傷員的現(xiàn)場(chǎng)分類：確定受傷的種類和程度，及時(shí)合理的醫(yī)療救治和后送治療，提高治愈率，減少傷殘率，尤其是造成大批傷員的情況下十分重要。分類基本原則：是否受到外照射損傷及傷類和傷情；是否有體表、體內(nèi)和創(chuàng)口放射性污染和污染程度；是否需要醫(yī)療救治，需要的緊急程度和救治方法；是否需套醫(yī)療后送，后送時(shí)機(jī)和地點(diǎn)。分類的基本要求：專人負(fù)責(zé)；力求快速準(zhǔn)確；緊張有序。

設(shè)置傷員分類組（輻射劑量監(jiān)測(cè)和檢傷）；加強(qiáng)分類訓(xùn)練；派出分類調(diào)整哨；分清主要和次要損傷（有復(fù)合傷時(shí)）。依據(jù)早期臨床癥狀判定輻射損傷處理要點(diǎn)

臨床癥狀相應(yīng)的劑量(Gy)處理原則全身局部全身局部

無嘔吐無早期紅斑<1<10 在一般醫(yī)院門診觀察

嘔吐(照后照后12～24小時(shí)1～28～15在一般醫(yī)院住院治療

2～3小時(shí))早期紅斑或異常感覺

嘔吐(照后照后8～15小時(shí)早2～415～30?？漆t(yī)院住院治療

1～2小時(shí)期紅斑或異常感覺或轉(zhuǎn)送放射性疾病治療中心

嘔吐(照后1小時(shí))照后3～6小時(shí)或)>6>30在?？漆t(yī)院治療和（或）其它嚴(yán)更早，皮膚和（或）盡快轉(zhuǎn)送到放射性疾病治療中心重癥狀，如低血粘膜早期紅斑并伴壓、顏面充血、腮腺腫大有水腫

皮膚放射損傷臨床癥狀的出現(xiàn)時(shí)間及受照劑量

階段/癥狀劑量范圍(Gy)出現(xiàn)時(shí)間(天)紅斑5～1014~42脫毛、毛囊丘疹3~514~18干性脫皮8~1225~30濕性脫皮15~2020~28水泡形成10~207~21潰瘍(皮內(nèi))>2014~21壞死(穿透較深)>25>21

傷類：⑴放射損傷放射損傷：外照射急性放射病、內(nèi)照射放射病、外照射體表局部放射損傷

放射復(fù)合傷:

放燒沖、放燒、放沖復(fù)合傷；燒放沖、燒放復(fù)合傷；沖放燒、沖放復(fù)合傷⑵非放射損傷

燒傷--直接燒傷、間接燒傷；

沖擊傷--直接沖擊傷、間接沖擊傷

非放射復(fù)合傷--燒沖復(fù)合傷、沖燒復(fù)合傷傷情：放射損傷可分為輕度、中毒、重度和極重度

體內(nèi)放射性污染現(xiàn)場(chǎng)難以作出準(zhǔn)確判斷，主要由后方醫(yī)院在治療中作出分類診斷放射損傷的傷類劃分和傷情

現(xiàn)場(chǎng)救援2、傷員的現(xiàn)場(chǎng)救治現(xiàn)場(chǎng)救治的原則:快速有效、保護(hù)救援者和被救援者，對(duì)危及生命的損傷優(yōu)先救護(hù)。現(xiàn)場(chǎng)救治的基本任務(wù)：

將傷員撤離現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)處理，優(yōu)先救治危重傷員；

依據(jù)早期癥狀和血常規(guī)檢查結(jié)果，初步估計(jì)人員受照劑量，設(shè)立臨時(shí)分類站，進(jìn)行初步分類診斷，必要時(shí)使用穩(wěn)定性碘和（或）抗放藥物；

人員進(jìn)行放射性污染檢查和初步去污染處理（防止污染擴(kuò)散），污染傷口處理；

判斷有無內(nèi)污染必要時(shí)及早采取阻吸收和促排措施；

收集、留取可供估計(jì)受照劑量的物品和生物樣品；

填寫傷票或傷員登記表，根據(jù)初步分類診斷轉(zhuǎn)送或后送傷員?，F(xiàn)場(chǎng)救援3、消除人員體表的放射性污染在監(jiān)督區(qū)與非限制區(qū)交界處設(shè)立放射性污染洗消站。洗消站配備放射性污染監(jiān)測(cè)儀、放射物質(zhì)洗消液等除污染設(shè)備和用品。受污染人員在后送救治前需經(jīng)初步去污處理，運(yùn)出控制區(qū)和監(jiān)督區(qū)的被污染物品需經(jīng)去污處理和監(jiān)測(cè)后方可運(yùn)出。材料溫水，肥皂或普通清潔劑，軟毛刷，海綿，塑料布，膠布，毛巾，床單，碘片或碘溶液。

先后順序脫去所有衣服放在塑料袋里。最先處理外傷、出血、骨折、休克等急癥。確定污染范圍，標(biāo)記清楚，去污前將其蓋好。傷口有污染時(shí)，去污操作由傷口開始，逐漸向污染最嚴(yán)重的部位推進(jìn)。

傷口用標(biāo)準(zhǔn)的含鹽溶液反復(fù)沖洗。在某些情況下可考慮采用外科清創(chuàng)術(shù)。對(duì)眼睛和耳朵，可用等滲鹽水輕輕沖洗。

局部污染用塑料布將非污染部位蓋好，并用膠布把塑料布邊緣粘牢。浸濕污染部位，用肥皂水輕輕擦洗，并徹底沖洗；重復(fù)幾次，并監(jiān)測(cè)放射性的變化；每次的持續(xù)時(shí)間不超過2～3分鐘。要避免過分用力擦洗。使用穩(wěn)定同位素溶液可增加去污效果。

大面積污染無嚴(yán)重?fù)p傷的病人用淋浴。嚴(yán)重?fù)p傷的病人可在手術(shù)臺(tái)或擔(dān)架上洗浴。反復(fù)進(jìn)行浸濕－擦洗－沖洗，并觀察去污效果。

預(yù)防措施

仍有污染的部位用塑料布蓋好，邊緣用膠帶粘牢。手，可用手套。讓皮膚靜止后，再重復(fù)清洗。

去污要求α射線<1000衰變數(shù)/min；β射線<10μSv(1mR)/h；γ射線降至本底的2倍。去污方法和要求放射應(yīng)急藥物

放射損傷防治藥：500#、523片、抗放利、尼爾雌醇、炔雌醇等；放射性核素阻吸收藥和促排藥：碘化鉀片、氫氧化鋁凝膠、促排靈、新促排靈、雙氫克尿塞等；局部放射損傷防治藥：維斯克、放燒膏等；其它輔助治療藥：舒樂安定，鹽酸恩丹西酮等。早期臨床癥狀是進(jìn)行受照射人員分類和實(shí)施個(gè)體救治的重要依據(jù)之一。中度以下骨髓型急性放射病在省級(jí)核輻射救治基地和有條件的非專科醫(yī)院可以實(shí)施救治物理劑量和生物劑量估算物理劑量和生物劑量的估算是早期診斷的基礎(chǔ)，尤其是在無個(gè)人劑量數(shù)據(jù)和照射條件較復(fù)雜的情況下，用外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變分析和淋巴細(xì)胞微核分析估算人體受照劑量是目前公認(rèn)的較好的方法。

在輻射事故被發(fā)現(xiàn)后，應(yīng)盡早開始物理劑量和生物劑量的估算。急性放射病患者和過量受照人員應(yīng)按GBZ/T163-2004和GBZ18196-2002的要求長(zhǎng)期/終生隨訪，注意隨機(jī)效應(yīng)尤其是致癌效應(yīng)的觀察對(duì)救援人員的防護(hù)

減少受照劑量的三個(gè)原則：在放射環(huán)境中停留的時(shí)間要減至最少、保持與放射源最大距離、只要有可能就要充分利用屏蔽防護(hù)應(yīng)急照射的劑量控制：《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》GB18871-2002中對(duì)應(yīng)急照射劑量限值規(guī)定：任何一年份不應(yīng)超過50msv,當(dāng)劑量累計(jì)達(dá)到100msv時(shí)，應(yīng)對(duì)這種情況進(jìn)行審查個(gè)人防護(hù)裝備:自讀式個(gè)人劑量計(jì)（個(gè)人劑量報(bào)警儀）、累計(jì)劑量計(jì)（熱釋光劑量計(jì)）、污染防護(hù)服、帶呼吸器的防護(hù)面具、帶濾膜的防護(hù)口罩、防護(hù)靴、防護(hù)手套等對(duì)救援人員的防護(hù)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行輻射測(cè)量輻射巡測(cè)儀器

X、γ射線巡測(cè)儀(防護(hù)水平)X、γ射線巡測(cè)儀(環(huán)境水平)α、β射線表面污染檢測(cè)儀就地γ譜儀中子射線巡測(cè)儀水和食物污染檢測(cè)儀實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)儀器設(shè)備高分辨γ能譜儀

α、β測(cè)量?jī)x

α譜儀全身計(jì)數(shù)器液閃計(jì)數(shù)器傷員轉(zhuǎn)運(yùn)過程的防止污染擴(kuò)散措施將救護(hù)擔(dān)架放于污染控制界限的清潔一側(cè)，并在上面鋪上干凈的床單或毯子；將病人放在包好的床上，并將傷員身上的床單或毯子折疊成“貨包”狀以幫助污染控制。不要將傷員用塑料單進(jìn)行包裹，那樣可能會(huì)引起傷員過熱；帶有隔離單可隔絕空氣的多用途擔(dān)架、內(nèi)襯為可處理塑料內(nèi)壁的救護(hù)車等，是運(yùn)送污染人員最理想的設(shè)備。如果將傷員適當(dāng)?shù)赜么矄翁鹤影?，則在救護(hù)車內(nèi)部可不需要再進(jìn)行覆蓋，盡管用塑料布覆蓋車底板可以達(dá)到滿意的效果醫(yī)院的污染控制措施醫(yī)院的準(zhǔn)備可行的醫(yī)院計(jì)劃配備輻射測(cè)量?jī)x器其它支持要求：放射醫(yī)學(xué)、輻射防護(hù)人員為污染但未受損傷人員設(shè)置一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域建立病人分類區(qū)域去污室的設(shè)置要和承擔(dān)的應(yīng)急功能相一致，大小適度；去污室的墻面和隔板要平整、光滑，耐腐蝕，易去污；去污室的地面要容易清除放射性核素污染。局部地面放射性核素污染后難以去除時(shí)易更換。去污室的入口和出口要分開；各個(gè)功能區(qū)要相對(duì)獨(dú)立；污染人員的通道要單向行進(jìn)，避免交叉污染。對(duì)輻射事故的處理應(yīng)有一套完整的救治方案，并有一支技術(shù)嫻熟的專業(yè)隊(duì)伍；由放射物理、放射化學(xué)、放射劑量學(xué)、放射生物學(xué)、輻射防護(hù)、放射醫(yī)學(xué)臨床等專家組成

發(fā)生放射事故（事件）時(shí)，應(yīng)立即組織專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、必要的現(xiàn)場(chǎng)輻射監(jiān)測(cè)、受照劑量估算（包括物理劑量和生物劑量）、事故受照人員的現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救治、早期分類診斷和分類處理、過量照射人員的臨床救治及遠(yuǎn)期輻射效應(yīng)的醫(yī)學(xué)隨訪等。

醫(yī)學(xué)救援、輻射防護(hù)和計(jì)量檢測(cè)人員接到指令（信息）赴現(xiàn)