高血壓腦出血臨床路徑（縣醫(yī)院版）

高血壓腦出血臨床路徑（縣醫(yī)院版）一、高血壓腦出血外科治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）行開顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：明確的高血壓病史和急性顱內(nèi)壓增高癥狀，常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙。2.體格檢查：根據(jù)不同的出血部位，可以出現(xiàn)一些相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、瞳孔改變等：（1）殼核出血：高血壓腦出血最好發(fā)部位，先出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體偏癱，嚴(yán)重時(shí)可進(jìn)展為昏迷，甚至死亡；（2）丘腦出血：一般出現(xiàn)對(duì)側(cè)半身感覺障礙，當(dāng)內(nèi)囊出血時(shí)也出現(xiàn)偏癱癥狀；（3）小腦出血：由于出血對(duì)腦干的直接壓迫，患者先出現(xiàn)昏迷而非先出現(xiàn)偏癱；（4）腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同而有所差異，如額葉可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，多發(fā)生于上肢，而下肢和面部較輕；頂葉可出現(xiàn)對(duì)側(cè)半身感覺障礙；枕葉可出現(xiàn)同側(cè)眼痛和對(duì)側(cè)同向偏盲；顳葉出血如發(fā)生在優(yōu)勢(shì)半球，可出現(xiàn)語言不流利和聽力障礙。3.輔助檢查：（1）頭顱CT掃描：高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影;（2）頭顱MRI掃描：不作為首選檢查，有助于鑒別診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.開顱血腫清除術(shù)手術(shù)適應(yīng)征：（1）患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn);（2）幕上血腫量＞30ml，中線構(gòu)造移位＞5mm，側(cè)腦室受壓明顯;（3）幕下血腫量＞10ml，腦干或第四腦室受壓明顯;（4）經(jīng)內(nèi)科保守治療無效，血腫量逐漸增加，無手術(shù)絕對(duì)禁忌癥。2.禁忌癥：（1）有嚴(yán)重心臟病或嚴(yán)重肝腎性能不全等，全身狀況差，不能耐受手術(shù)者;（2）腦疝晚期。3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤22天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：I61.902高血壓腦出血疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；腦疝晚期患者不進(jìn)入此路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（入院當(dāng)天）1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）血型、凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖；（4）頭顱CT掃描。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)DSA、MRI、胸部X線平片進(jìn)行鑒別診斷。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)1.抗菌藥物：按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；③使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②腎功能不全患者按照\(chéng)t"22:10000/pc/cp/_blank"肌酐清除率制訂給藥方案：\t"22:10000/pc/cp/_blank"肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；\t"22:10000/pc/cp/_blank"肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；\t"22:10000/pc/cp/_blank"肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；②對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：開顱血腫清除術(shù)，有條件醫(yī)院在顯微鏡下行血腫清除，如血腫破入腦室，阻塞腦脊液循環(huán)，發(fā)生腦積水，同時(shí)行腦室外引流術(shù)。3.手術(shù)置入物：顱骨固定材料、引流管系統(tǒng)；4.術(shù)中用藥：脫水藥、降壓藥、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物及激素。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤21天1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)情況；化驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等。2.根據(jù)患者病情，可行血?dú)夥治觥⑿夭縓線平片、B超等檢查。3.每2-3天手術(shù)切口換藥1次。4.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長(zhǎng)拆線時(shí)間。5.術(shù)后根據(jù)患者病情行氣管切開術(shù)。6.術(shù)后早期患肢被動(dòng)功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2.體溫正常，與手術(shù)相關(guān)各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異常。3.手術(shù)切口愈合良好。4.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評(píng)估不能短時(shí)間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。（十一）變異及原因分析1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2.術(shù)后切口、顱內(nèi)感染，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3.術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍等，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)單純血腫清除費(fèi)用15000-20000元。二、高血壓腦出血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）行開顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）患者姓名：性別：

年齡：

門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年

月

日出院日期：年

月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤21天時(shí)間住院第1日（手術(shù)當(dāng)天）住院第2日（術(shù)后第1天）住院第3日（術(shù)后第2天）主要診療工作□病史采集，體格檢查□完成病歷書寫、相關(guān)檢查□制訂治療方案□術(shù)前準(zhǔn)備□向患者和/或家屬交代病情，簽手術(shù)知情同意書□準(zhǔn)備急診手術(shù)□臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況□臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況□復(fù)查頭CT，評(píng)價(jià)結(jié)果并行相應(yīng)措施□復(fù)查血生化及血常規(guī)□根據(jù)病情考慮是否需要?dú)夤芮虚_□觀察切口敷料情況，傷口換藥□完成病程記錄□臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況□觀察切口敷料情況，手術(shù)切口換藥□如果有引流，觀察引流液性狀及引流量，若引流不多，應(yīng)予以拔除□完成病程記錄□根據(jù)患者病情，考慮停用抗菌藥物；有感染征象患者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整藥物重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□術(shù)前禁食水□監(jiān)測(cè)血壓臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)□血型、凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查□胸部X線平片、心電圖□頭顱CT□心、肺功能檢查（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□術(shù)后流食或鼻飼腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)□監(jiān)測(cè)生命體征□脫水等對(duì)癥支持治療臨時(shí)醫(yī)囑：□頭顱CT□血常規(guī)及血生化長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□術(shù)后流食或鼻飼腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)□監(jiān)測(cè)生命體征□脫水等對(duì)癥支持治療主要護(hù)理工作□入院宣教□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□完成術(shù)前準(zhǔn)備□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察引流液性狀及記量□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察引流液性狀及記量病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4日（術(shù)后第3天）住院第5日（術(shù)后第4天）住院第6日（術(shù)后第5天）主要診療工作□觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況□觀察切口敷料情況□完成病程記錄□觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況□觀察切口敷料情況，手術(shù)切口換藥□完成病程記錄□觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況□觀察切口敷料情況□完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)□監(jiān)測(cè)生命體征□脫水等對(duì)癥支持治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)□監(jiān)測(cè)生命體征□脫水對(duì)癥支持治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)□監(jiān)測(cè)生命體征□脫水對(duì)癥支持治療主要護(hù)理工作□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7日（術(shù)后第6天）住院第8日（術(shù)后第7天）住院第9-14日（術(shù)后第8-13天）主要診療工作□觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況□觀察切口敷料情況□完成病程記錄□根據(jù)切口情況予以拆線□臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□復(fù)查頭部CT□完成病程記錄□觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□完成病程記錄□查看化驗(yàn)結(jié)果重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)□監(jiān)測(cè)生命體征□脫水對(duì)癥支持治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)或二級(jí)護(hù)理□術(shù)后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能□頭顱CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)或二級(jí)護(hù)理□術(shù)后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要護(hù)理工作□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□觀察患者一般狀況□觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□如果病情允許患者可下床活動(dòng)病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第15日（術(shù)后第14天）住院第16日（術(shù)后第15天）住院第17-20日（術(shù)后第16-19天）住院第21日（出院日）主要診療工作□觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□酌情復(fù)查頭顱CT□復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、血生化、肝腎功能□完成病程記錄□觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□評(píng)估頭顱CT結(jié)果□查看實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果□完成病程記錄□觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□完成病程記錄□確定患者能否出院□向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期□通知出院處□開出院診斷書□完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)或二級(jí)護(hù)理□術(shù)后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)短期醫(yī)囑：□頭顱CT（酌情）□血常規(guī)□血生化、肝腎功能長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)或二級(jí)護(hù)理□