類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑（2017年縣醫(yī)院適用版）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑（2017年縣醫(yī)院適用版）一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（X光片顯示關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄伸直消失，嚴(yán)重疼痛伴功能障礙）（ICD-10：M06.991）行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9：81.54007）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：慢性病程，手關(guān)節(jié)等多關(guān)節(jié)發(fā)病，膝關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)受限逐漸加重；伴明顯晨僵、關(guān)節(jié)腫脹等。2.體格檢查：患膝疼痛、活動(dòng)受限，可伴有屈曲攣縮畸形、外翻畸形、或關(guān)節(jié)融合等。3.輔助檢查：類風(fēng)濕因子、類風(fēng)濕5項(xiàng)等化驗(yàn)指標(biāo)以及X線檢查符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。2.膝骨關(guān)節(jié)炎病變終末期。3.全身狀況允許手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤18天（對(duì)于術(shù)前畸形嚴(yán)重患者（屈曲攣縮大于45°，或關(guān)節(jié)僵直甚至融合等），為術(shù)后康復(fù)鍛煉需要，可適當(dāng)延長住院時(shí)間）。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：M06.991類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病編碼。2.膝關(guān)節(jié)病變終末期，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄甚至消失。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。4.病變影響患者生活質(zhì)量，患者有改善患膝疼痛及活動(dòng)度的要求。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）術(shù)前完成功能量表（KSS評(píng)分）；（2）血常規(guī)、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、血沉、CRP；（3）肝功能、腎功能、凝血功能檢查、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；（4）胸部X線平片、心電圖；（5）手術(shù)部位X線檢查：患膝負(fù)重正側(cè)位、髕骨軸位、下肢全長片；（6）腰椎正側(cè)位片。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：類風(fēng)濕5項(xiàng)、免疫8項(xiàng)、血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查、超聲心動(dòng)圖、雙下肢血管彩色超聲、頸動(dòng)脈超聲等。3.根據(jù)具體情況，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成（參照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》）。4.如患者兩年內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素，須于術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天額外補(bǔ)充激素，通常劑量分別為氫化可的松50mg、100mg、50mg。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第二代頭孢菌素，頭孢呋辛；如患者青霉素過敏可考慮使用克林霉素。2.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；術(shù)中出血量大于1500ml時(shí)加用一次。3.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。2.手術(shù)方式：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：人工全膝關(guān)節(jié)假體、骨水泥，特殊情況下可能需要使用螺釘。4.引流管：通常關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置一根引流管，如確定術(shù)后出血不多可不留置。5.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥，止血藥物氨甲環(huán)酸（開皮前1g靜脈小壺+縫合關(guān)節(jié)腔后1g注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)）。6.術(shù)中自體血回輸：視術(shù)中具體情況，預(yù)計(jì)術(shù)中出血量較多（比如術(shù)中不打止血帶）時(shí)可考慮使用。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-18天。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：手術(shù)部位X線檢查。2.必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：下肢靜脈彩超、血常規(guī)、生化、電解質(zhì)等。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第二代頭孢菌素，頭孢呋辛；如患者青霉素過敏可考慮使用克林霉素。（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"骨科常見疼痛的處理專家建議》（《中華骨科雜志》.2008年1月.28卷.1期）；（3）預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》；（4）其他藥物：消腫等。4.功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，血常規(guī)無明顯異常。2.傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。3.術(shù)后X線片證實(shí)假體位置滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。5.患者膝關(guān)節(jié)可主動(dòng)伸直，主動(dòng)屈曲90°以上。（十一）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：術(shù)中或術(shù)后骨折、術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、大量出血需輸血、深靜脈血栓形成或肺栓塞、肺部及泌尿系感染、傷口并發(fā)癥或假體周圍感染等造成住院時(shí)間延長和醫(yī)療費(fèi)用增加。2.合并癥：如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，需同時(shí)治療而導(dǎo)致住院時(shí)間延長和醫(yī)療費(fèi)用增加。3.內(nèi)植物選擇：根據(jù)患者骨質(zhì)條件及韌帶條件選擇表面置換假體、髁限制型假體、鉸鏈?zhǔn)郊袤w。此外，還可根據(jù)患者年齡等情況，選擇普通聚乙烯墊片或超高交聯(lián)聚乙烯墊片或抗氧化聚乙烯墊片等，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。二、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M06.991）行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9：81.54007）患者姓名：

性別：

年齡：

住院號(hào)：

門診號(hào)：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤18天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第2-3天（術(shù)前日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□初步的診斷和治療方案□完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫□開檢查檢驗(yàn)單□必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診□功能量表評(píng)分□上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估□確定診斷和手術(shù)方案□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完善術(shù)前檢查項(xiàng)目□收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情□相關(guān)科室會(huì)診□上級(jí)醫(yī)師查房，明確手術(shù)方案，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書、自費(fèi)用品協(xié)議書□麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書、麻醉藥品使用知情同意書□完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科護(hù)理常規(guī)□三級(jí)護(hù)理/二級(jí)護(hù)理□飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血□血型、凝血功能、肝腎功能□傳染性疾病篩查□胸部X線平片、心電圖□膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、下肢全長片□根據(jù)病情選擇：下肢血管超聲、肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治觯ǜ鶕?jù)病情需要）長期醫(yī)囑：□骨科護(hù)理常規(guī)□三級(jí)護(hù)理/二級(jí)護(hù)理□飲食□患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查、化驗(yàn)和用藥長期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑□明日在椎管內(nèi)或全麻下行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)□術(shù)前禁食水□配血□其他特殊醫(yī)囑□術(shù)前用抗菌藥物皮試（根據(jù)病情需要）□術(shù)前備導(dǎo)尿包（根據(jù)病情需要）主要護(hù)理工作□入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）□入院護(hù)理評(píng)估□觀察患肢情況及護(hù)理□觀察患者病情變化□防止皮膚壓瘡護(hù)理□心理和生活護(hù)理□做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□提醒患者術(shù)前禁食水□術(shù)前心理護(hù)理□術(shù)前宣教（術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng)）病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-4天（手術(shù)日）住院第4-5天（術(shù)后第1日）住院第5-6天（術(shù)后第2日）主要診療工作□手術(shù)□向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程□上級(jí)醫(yī)師查房□麻醉醫(yī)師查房□觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做處理□上級(jí)醫(yī)師查房□完成常規(guī)病程記錄□觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理□拍攝患膝正側(cè)位X線片（平車轉(zhuǎn)運(yùn)）□指導(dǎo)/輔助患者床上康復(fù)鍛煉□上級(jí)醫(yī)師查房□完成病程記錄□指導(dǎo)/輔助患者床上功能鍛煉□指導(dǎo)/輔助患者坐床邊（根據(jù)康復(fù)進(jìn)度）□指導(dǎo)/輔助患者下地活動(dòng)（根據(jù)康復(fù)進(jìn)度）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□患肢抬高□留置引流管并記引流量□抗菌藥物□抗凝□下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪□其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□今日在椎管內(nèi)或全麻下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)□心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）□補(bǔ)液□胃粘膜保護(hù)劑（酌情）□止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（視情況）□急查血常規(guī)（根據(jù)病情需要）□輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□患肢抬高□抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以于術(shù)后24h停止抗菌藥物治療□抗凝□下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪□其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）□輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）□換藥，拔除引流、并行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片檢查（或根據(jù)具體病情適當(dāng)延長留置時(shí)間）□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□患肢抬高□抗凝□下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪□其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）□輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄?！跣g(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6-7天（術(shù)后第3日）住院第7-8天（術(shù)后第4日）住院第8-18天（術(shù)后第5-14日）主要護(hù)理工作□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□傷口換藥（必要時(shí)）□指導(dǎo)/輔助患者床上功能鍛煉□指導(dǎo)/輔助患者坐床邊□進(jìn)行CPM輔助膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉（視膝關(guān)節(jié)腫脹及傷口等情況而定）□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□傷口換藥（必要時(shí)）□進(jìn)行CPM輔助膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉（視膝關(guān)節(jié)腫脹及傷口等情況而定）□適當(dāng)下地活動(dòng)□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□術(shù)后14天，如傷口愈合良好，予以拆線□完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷□向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□患肢抬高□抗凝□下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪□其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血尿常規(guī)、生化、電解質(zhì)（必要時(shí)）□補(bǔ)液（必要時(shí)）□換藥（必要時(shí)）□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后