臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范

PAGE1PAGE31臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范（一）血壓測(cè)量法常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范【血壓高估/低估】1、血壓計(jì)的高度、上臂的位置應(yīng)與心臟的高度相同：若血壓計(jì)的高度高于心臟，則血壓值偏低。血壓計(jì)的高度低于心臟，則血壓值偏高。高度每相差1cm，血壓值將相差0.7㎜Hg。如果上臂位置低于右心房水平，可使收縮壓和舒張壓增高；反之，如果上臂位置高于右心房水平，則使收縮壓和舒張壓降低。2、血壓計(jì)袖帶的寬度應(yīng)以上臂圍長的二分之一為宜：血壓計(jì)袖帶過寬，壓力降低，使收縮壓值偏低；袖帶過窄，壓力升高，使收縮壓值偏高。3、血壓計(jì)袖帶的高度：將袖帶至于肘關(guān)節(jié)上2-3㎝，袖帶氣囊的中央部置于肱動(dòng)脈處。聽診器放在肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處。注意聽診器不應(yīng)與袖帶相互擠壓。因?yàn)榛ハ鄶D壓會(huì)產(chǎn)生雜音，影響測(cè)量時(shí)的聽診效果。4、系血壓計(jì)袖帶的松緊度應(yīng)以可以放入1個(gè)手指頭為宜：血壓計(jì)袖帶系得過松，難以阻斷血流，使血壓值偏高；血壓計(jì)袖帶系得過緊，則可使血壓值偏低，并且因?yàn)殪o脈也同時(shí)受壓，引起前臂淤血，影響搏動(dòng)音的讀取。注意袖口不可禁錮上臂。5、充放氣系統(tǒng)：測(cè)量血壓時(shí)袖帶逐漸充氣達(dá)到橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失至少再升高20㎜Hg，放氣速度應(yīng)均衡。放氣的速度以每次血管搏動(dòng)音下降2㎜Hg為宜。放氣太慢則使前臂瘀血，造成舒張壓讀數(shù)增高。放氣速度＞2㎜Hg/s時(shí)，測(cè)得的收縮壓偏低而舒張壓偏高。當(dāng)心率很慢時(shí)推薦放氣速度為2-3㎜Hg/s。6、為獲取準(zhǔn)確的血壓讀數(shù)，應(yīng)“四定”：即“定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)”。（在測(cè)量完一次血壓后，應(yīng)間隔兩分鐘后再測(cè)量一次，然后取兩次血壓讀數(shù)的平均值。若兩次測(cè)量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差大于5㎜Hg，則間隔兩分鐘后再測(cè)量一次，然后取3次讀數(shù)的平均值。）【皮下出血】對(duì)于有出血傾向的患者：1、血壓計(jì)的袖帶不宜系得過緊：因?yàn)榛颊哂谐鲅獌A向，若患者的血小板在3-5萬/μl時(shí)可造成皮下出血。2、密切觀察皮膚的顏色等，及時(shí)更換測(cè)量部位。（二）冰袋冷敷法并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范皮膚凍傷1、向患者解釋使用冰袋冷敷的目的和方法，取得同意和合作。2、確認(rèn)冰枕無損壞或遺漏。3、治療時(shí)間為15-30分鐘。體溫降至39℃4、不能持續(xù)使用，若需長時(shí)間使用至少間隔60分鐘為宜。5、加強(qiáng)巡視，觀察冰袋有無漏水、冰塊有無融化、布袋是否潮濕，必要時(shí)及時(shí)更換。6、觀察病人用冷情況，尤其是意識(shí)障礙或感覺異常的患者，要隨時(shí)對(duì)局部皮膚進(jìn)行觀察和確認(rèn)，如局部出現(xiàn)皮膚蒼白、青紫應(yīng)停止使用。7、記錄使用部位、時(shí)間、效果、反應(yīng)。8、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。（三）熱水袋使用法并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范皮膚燙傷1、向患者解釋使用熱水袋的目的和方法，取得同意和合作。2、確認(rèn)熱水袋有無破損或栓口密閉不嚴(yán)。3、根據(jù)使用部位的不同確定水溫。用于足部：橡膠熱水袋以60℃為宜；金屬或塑料熱水袋可設(shè)定為70-80℃；用于背部：溫度以404、根據(jù)病人的感覺、意識(shí)確定水溫。對(duì)老年人、小兒、昏迷、局部感覺麻痹、麻醉未清醒者，水溫不超過50℃。6、熱水袋放置位置：用于足部：應(yīng)放于距足部10㎝處；用于背部時(shí)，應(yīng)用枕頭等物固定熱水袋。7、操作前應(yīng)評(píng)估患者的皮膚情況。極度冰冷的皮膚處給予高溫?zé)岱罂僧a(chǎn)生疼痛或造成組織水腫和瘙癢感。使用中應(yīng)隨時(shí)對(duì)局部皮膚進(jìn)行觀察和確認(rèn)，一旦發(fā)現(xiàn)皮膚潮紅、疼痛等反應(yīng)，應(yīng)立即停止使用，并在局部涂凡士林以保護(hù)皮膚。8、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。（四）皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范【疼痛】1、注重心理護(hù)理，向病人說明注射的目的，取得病人合作。2、原則上選用無菌生理鹽水作為溶媒。準(zhǔn)確配制藥液，避免藥液濃度過高對(duì)機(jī)體的刺激。3、可選用神經(jīng)末梢分布較少的部位進(jìn)行注射。如選取前臂掌側(cè)中斷做皮試，亦能減輕疼痛。4、熟練掌握注射技術(shù)，與皮度呈5°角刺入皮內(nèi)，準(zhǔn)確注入藥量（通常是0.1ml）。5、注射待消毒劑干燥后進(jìn)行。6、對(duì)劇烈疼痛者，給予止痛劑對(duì)癥處理；發(fā)生暈針或虛脫者，按暈針或虛脫處理。【局部組織反應(yīng)】1、避免使用對(duì)組織刺激性較強(qiáng)的藥物。2、正確配制藥液，靜注藥液劑量準(zhǔn)確，避免因劑量過大而增加局部組織反應(yīng)。3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。4、讓病人了解皮內(nèi)注射的目的，注射后禁止搔抓或揉搓局部皮丘，以避免因揉搓局部皮膚導(dǎo)致血管擴(kuò)張而增加局部組織反應(yīng)。5、詳細(xì)詢問藥物過敏史，避免使用可引發(fā)機(jī)體過敏的藥物。6、對(duì)已發(fā)生局部組織反應(yīng)者，對(duì)癥處理，預(yù)防感染。局部皮膚瘙癢者，囑病人勿抓、撓，用0.5%碘伏溶液外涂；局部皮膚有水皰者，先用0.5%碘伏溶液消毒，再用無菌注射器將水皰內(nèi)的液體抽出；注射部位出現(xiàn)潰爛、破損，外科換藥處理?！咎撁摗?、注射前應(yīng)向病人做好解釋工作，使病人消除緊張心理。2、詢問病人飲食情況，避免在饑餓狀態(tài)下進(jìn)行治療。3、選擇合適的注射部位，避免在硬結(jié)、瘢痕等部位注射，并且根據(jù)注射藥物的濃度、劑量，選擇適合的注射器，做到二快一慢。4、對(duì)有暈針史、或情緒緊張的病人，注射時(shí)宜采取臥位。5、注射過程中隨時(shí)觀察病人情況。如有不適，立即停止注射，正確判斷是藥物過敏還是虛脫。如發(fā)生虛脫現(xiàn)象，立即將病人平臥，保暖，針刺人中、合谷等穴位，必要時(shí)靜脈注射5%葡萄糖等措施，癥狀可逐漸緩解。【過敏性休克】1、皮試注射前必須仔細(xì)詢問病人有無藥物過敏史，如有過敏史者則停止該項(xiàng)試驗(yàn)。有其他藥物過敏史或變態(tài)反應(yīng)疾病史者應(yīng)慎用。2、在皮試觀察期間，囑咐病人不可隨意離開。注意觀察病人有無異常不是反應(yīng)，正確判斷皮試結(jié)果，結(jié)果為陽性者不可使用（破傷風(fēng)抗毒素除外，可采用脫敏注射）。3、注射盤內(nèi)備有0.1%鹽酸腎上腺素、地塞米松注射液等急救藥品，另備氧氣、吸痰器等。4、一旦發(fā)生過敏休克，立即組織搶救。①立即停藥，協(xié)助病人平臥。②立即皮下注射0.1%腎上腺素1ml，小兒劑量酌減。癥狀如不緩解可每隔半小時(shí)皮下或靜脈注射腎上腺素0.5ml，直至脫離危險(xiǎn)期。③給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。呼吸受抑制時(shí)，立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，可使用尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮劑。有條件者可插入氣管導(dǎo)管，喉頭水腫引起窒息時(shí)，應(yīng)盡快實(shí)施氣管切開。④按醫(yī)囑將地塞米松5-10㎎或琥珀酸鈉氫化可的松200-400㎎加入5%-10%葡萄糖溶液500ml內(nèi)，靜脈滴注；應(yīng)用抗組胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25-50㎎或苯海拉明40㎎。⑤靜脈滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液擴(kuò)充血容量。如血壓仍不斷回升，可按醫(yī)囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。如為鏈霉素引起的過敏性休克，可同時(shí)應(yīng)用鈣劑，以10%葡萄糖酸鈣或稀釋1倍的5%氯化鈣溶液靜脈推注，使鏈霉素與鈣離子結(jié)合，從而減輕或消除鏈霉素的毒性癥狀。⑥若心跳驟停，則立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救。如實(shí)施體外心臟按壓、氣管內(nèi)插管、人工呼吸等。⑦密切觀察病情，記錄病人呼吸、脈搏、血壓、神志和尿量等變化；不斷評(píng)價(jià)治療與護(hù)理的效果，為進(jìn)一步處理提供依據(jù)?！炯膊鞑ァ?、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及消毒隔離原則，一人一針一管。2、使用活疫苗時(shí)，防止污染環(huán)境。用過的注射器、針頭及用剩的疫苗要及時(shí)焚燒。3、注射后，手需消毒后方可為下一位病人進(jìn)行注射。4、對(duì)已出現(xiàn)疾病傳播者，對(duì)癥治療。如有感染者，及時(shí)隔離治療。（五）皮下注射法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范【出血】1、正確選擇注射部位。選擇神經(jīng)、血管走行較少、距骨骼較遠(yuǎn)的部位進(jìn)行注射。一般選擇上臂三角肌下緣、腹部、后背、大腿前側(cè)及外側(cè)。2、注射完畢后，局部按壓。按壓部位要準(zhǔn)確，對(duì)凝血機(jī)制障礙者，適當(dāng)延長按壓時(shí)間。3、如針頭刺破血管，立即拔針，按壓注射部位，更換注射部位重新注射。4、拔針后針眼少量出血者，予以重新按壓注射部位。形成皮下血腫者，可根據(jù)血腫的大小采取相應(yīng)的處理措施。對(duì)皮下小血腫早期采用冷敷，48h后應(yīng)用熱敷促進(jìn)淤血的吸收和消散。對(duì)于皮下較大血腫，早期可穿刺抽出血液，再加壓包扎；血液凝固后，可行手術(shù)切開取出血凝塊。【皮下硬結(jié)】1、選擇適當(dāng)?shù)淖⑸洳课?，避免在同一部位多次注射，避開瘢痕、炎癥、皮膚破損處。2、正確掌握進(jìn)針角度、注射深度。左手提起注射部位的皮膚，針頭以30-40度的角度迅速刺入，注射深度約為針頭長度的2/3。3、注射后要給予局部按揉，以幫助藥物滲入脂肪、結(jié)締組織，加速藥物吸收，防止硬結(jié)形成。但胰島素直射后勿熱敷、按揉，以免加速藥物吸收，使胰島素藥效提前產(chǎn)生。4、注射藥量不宜過多，推薦速度要緩慢，用力要均勻，以減少對(duì)局部的刺激。5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止微粒污染。禁用長鑷敲打安瓿。吸取藥液時(shí)不宜將針頭直接插瓶底吸藥，禁用注射器針頭直接在頸口處吸藥。6、皮膚嚴(yán)格消毒，防止注射部位感染。如皮膚較臟者，先用清水清洗干凈，再消毒。7、已形成硬結(jié)者，用以下方法外敷：①用傷濕止痛膏外貼硬結(jié)處（孕婦忌用）；②用50%的硫酸鎂濕熱敷；③將云南白藥用食醋調(diào)成糊狀涂抹于局部；④取新鮮馬鈴薯切片外敷硬結(jié)處?！镜脱恰?、嚴(yán)格掌握給藥劑量、時(shí)間、方法，對(duì)使用胰島素的病人進(jìn)行有關(guān)糖尿病知識(shí)、胰島素注射的宣教，直到病人掌握為止。2、把握進(jìn)針角度，保證針頭以30-40度的角度刺入皮膚為宜，避免誤入肌肉組織。如對(duì)體質(zhì)消瘦、皮下脂肪少的病人，應(yīng)捏起注射部位皮膚并減少進(jìn)針角度不超過45°。3、推藥前要回抽，無回血方可注射。4、注射后勿劇烈運(yùn)動(dòng)、按摩、熱敷、日光浴、洗熱水澡等。5、密切觀察病人情況。如發(fā)生低血糖癥狀，立即監(jiān)測(cè)血糖，同時(shí)口服糖水、饅頭等易吸收的糖類（碳水化合物）。嚴(yán)重者可靜脈注射50%葡萄糖40-60ml。（六）肌肉注射法操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范【周圍神經(jīng)損傷】1、正確進(jìn)行注射部位的定位。選擇神經(jīng)、血管走行較少、肌肉豐富的部位進(jìn)行注射。一般選擇上臂三角肌前部、臀大肌、臀中肌、臀小肌、股外側(cè)肌。消瘦的患者可直接選擇有肌肉的部位或減少針頭刺入皮膚的角度進(jìn)行注射，為兒童注射時(shí)，除要求進(jìn)針準(zhǔn)確外，還應(yīng)注意進(jìn)針的深度為2.5-3㎝，及垂直進(jìn)針。2、正確掌握注射技術(shù)。3、注射藥物應(yīng)盡量選用刺激性小、等滲、PH值接近中性的藥物。4、注意進(jìn)針時(shí)有無疼痛、神經(jīng)支配區(qū)麻木或反射性疼痛。如有這些癥狀，立即改變進(jìn)針方向或停止注射。5、對(duì)中度以下不完全神經(jīng)損傷可行理療、熱敷，促進(jìn)藥物吸收，同時(shí)使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。對(duì)中度以上完全性神經(jīng)損傷，則盡早手術(shù)探查，做神經(jīng)松懈術(shù)?！咎弁础?、適用無鉤、無彎曲的銳利針頭。2、選擇適宜的注射部位，避免在硬結(jié)、瘢痕等部位注射，協(xié)助患者取舒適體位，消除緊張情緒。3、正確的注射深度，進(jìn)針深度約為針頭長度的2/3。若在上臂三角肌注射時(shí)，應(yīng)盡量提起肌肉組織后進(jìn)針。4、注射過程中靈活運(yùn)用無痛注射技術(shù)，做到二快一慢，注射后輕輕按揉注射部位，以促進(jìn)藥物吸收，減少疼痛刺激。5、注重心理護(hù)理，向病人說明注射的目的，取得病人配合?！揪植炕蛉砀腥尽砍霈F(xiàn)局部感染時(shí)，早期可予碘酊消毒或硫酸鎂熱敷局部，必要時(shí)遵醫(yī)囑處理，炎癥已局限可作切開排膿、引流。全身感染者，根據(jù)血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素。（七）靜脈注射法操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范【血腫】1、適用型號(hào)合適、無鉤、無彎曲的銳利針頭。2、選擇彈性好、走向直、清晰的血管，避免在關(guān)節(jié)部位和靜脈竇的部位進(jìn)行操作。3、熟練掌握穿刺技術(shù)，穿刺動(dòng)作輕巧、穩(wěn)、準(zhǔn)。4、依據(jù)不同的血管情況，把握好進(jìn)針角度，提高一次性穿刺的成功率，以有效避免或減少皮下血腫的發(fā)生。5、靜脈穿刺失敗后再度穿刺時(shí)，應(yīng)避開同一根血管的下端，因?yàn)檫@根血管的傷口尚未修復(fù)，若在其下端穿刺造成出血加劇。6、重視拔針后對(duì)血管的按壓。由于酒精棉等濕棉球可使止血時(shí)間延長，若使用濕棉球壓迫拔針后，應(yīng)換上無菌干棉球繼續(xù)按壓止血。一般按壓時(shí)間為3-5分鐘，對(duì)新生兒、血液病、有出血傾向者按壓時(shí)間適當(dāng)延長。按壓部位應(yīng)自針孔以上1-2㎝處。7、注射后禁止按揉注射部位。因按揉注射部位會(huì)加重血管壁損傷、延長止血時(shí)間而導(dǎo)致內(nèi)出血。8、若已有血液瘀積皮下，早期予以冷敷，以減少出血。24小時(shí)后局部給予50%硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次30分鐘，以加速血腫吸收。9、若血腫過大難以吸收，可常規(guī)消毒后，用注射器抽取不凝血或切開取血塊?！眷o脈炎】1、對(duì)血管有刺激性的藥物，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥液溢出血管外。2、要有計(jì)劃的更換注射部位，保護(hù)靜脈，延長其使用時(shí)間。3、若已發(fā)生靜脈炎，應(yīng)立即停止在此處靜脈注射、輸液，將患肢抬高、制動(dòng)；局部用50%硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次30分鐘，或用超短波理療，每日1次，每次15-20分鐘；中藥如意金黃散局部外敷，可清熱、除濕、疏通氣血、止痛、消腫，使用后病人感到清涼、舒適。4、如合并全身感染癥狀，按醫(yī)囑給予抗生素治療。（八）靜脈輸液操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范1、發(fā)熱反應(yīng)①輸液前嚴(yán)格檢查藥液質(zhì)量、輸液用具包裝及滅菌有效期。②插入導(dǎo)管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。③穿刺部位每周2-3次含碘消毒劑處理，貼以透明防水貼。適時(shí)更換輸液管。④慎用輸液延長管和輸液三通管，只能在必要時(shí)使用，以減少感染的發(fā)生率。⑤如必須使用延長管或三通管，最好使用鎖式接口的輸液延長管或輸液三通。若使用了非鎖式接口的制品，應(yīng)當(dāng)在接口處用膠布固定好，并隨時(shí)注意觀察接口處有無松動(dòng)。⑥嚴(yán)密觀察患者的生命體征，若出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)增加等全身感染的癥狀，應(yīng)立即停止輸液，更換注射部位。⑦通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，觀察生命體征。⑧對(duì)癥處理，寒戰(zhàn)病人給予保暖，高溫病人給予物理降溫。⑨保留剩余溶液和輸液器，必要時(shí)送檢驗(yàn)室作細(xì)菌培養(yǎng)，查找發(fā)熱反應(yīng)的原因。2、急性肺水腫①根據(jù)病人病情及年紀(jì)特點(diǎn)控制輸液速度，不宜過快，輸液量不可或多。對(duì)心、肺疾患病人以及老年人、嬰幼兒尤為慎重。②經(jīng)常巡視輸液病人，避免體位或肢體改變而加快或減慢滴速。③如果發(fā)現(xiàn)病人有呼吸困難，通知醫(yī)生，共同進(jìn)行緊急處理，在病情允許的情況下，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎，用橡膠止血帶或血壓計(jì)袖帶在四肢適當(dāng)部位適當(dāng)加壓，以阻止靜脈回流。每5-10分鐘輪流放松一個(gè)肢體上的止血帶，可有效減少靜脈回心血量。④給予高流量氧氣吸入（氧流量6-8L/min），以提高肺泡里的氧分壓，增加氧的彌散，減輕缺氧癥狀。在濕化瓶內(nèi)加入20%-30%乙醇溶液濕化吸入氧，以減輕肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，改善肺部的氣體交換。⑤按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定劑及擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、平喘等藥物。⑥安慰病人，解除病人的緊張情緒。3、靜脈炎①穿刺時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。②對(duì)血管刺激性強(qiáng)的藥物，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并避免藥物漏至血管外。③有計(jì)劃的更換注射部位，以保護(hù)靜脈。④觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)。⑤出現(xiàn)靜脈炎后，應(yīng)將患肢抬高并制動(dòng)，局部用50%硫酸鎂或95%乙醇行濕熱敷，也可用中藥外敷、超短波物理療法。⑥合并全身感染癥狀，根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素治療。4、空氣栓塞①輸液前輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣要絕對(duì)排盡。及時(shí)更換輸液瓶。加壓輸液、輸血時(shí)應(yīng)有專人守護(hù)。②不適用輸液三通。必須使用延長管或三通管，最好使用鎖式接口的輸液延長管或輸液三通。若使用了非鎖式接口的制品，要特別注意確認(rèn)連接狀態(tài)是否良好、三通的開關(guān)方向是否正確。應(yīng)當(dāng)在接口處用膠布固定好，并隨時(shí)注意觀察接口處有無松動(dòng)，避免空氣進(jìn)入血液。③深靜脈插管輸液結(jié)束拔出導(dǎo)管時(shí)，必須嚴(yán)密封閉穿刺點(diǎn)。④輸液過程中加強(qiáng)巡視，如病人有突發(fā)性胸悶、胸骨后疼痛，隨即有呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺，病人有瀕死感等空氣栓塞表現(xiàn)，應(yīng)立即置病人于左側(cè)頭低腳高臥位，使空氣漂移到右心室，避開了肺動(dòng)脈入口，由于心臟收縮，空氣被振蕩成泡沫，可分次小量進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，最后逐漸被吸收；同時(shí)可避免空氣栓子進(jìn)入腦部。⑤給予高流量氧氣吸入，以提高病人的血氧濃度，矯正嚴(yán)重缺氧癥狀。⑥嚴(yán)密觀察病人的病情變化，有異常及時(shí)對(duì)癥處理。5、液體外滲①觀察回血確認(rèn)針頭在血管內(nèi)，確保藥物不外滲。②注射速度應(yīng)緩慢（特殊情況除外），避免藥液自血管針眼處滲出到皮下。③輸液過程中加強(qiáng)巡視，若發(fā)生注射部位腫脹和疼痛，應(yīng)立即停止輸液，更換肢體和針頭重新穿刺。④抬高肢體促進(jìn)靜脈回流以減輕水腫。⑤在外滲發(fā)生30分鐘以內(nèi)、局部有腫脹時(shí)，給予局部冷敷，以使血管收縮，降低藥物向周圍擴(kuò)散的速度。當(dāng)疼痛緩解后給予熱敷，以加快血液循環(huán)，促進(jìn)滲出液的吸收，減輕疼痛。6、輸液微粒污染①采取密閉式一次性輸液器，減少污染機(jī)會(huì)。②凈化治療室的空氣，如有條件可在超凈工作臺(tái)進(jìn)行輸液前準(zhǔn)備。以減少輸液污染的機(jī)會(huì)和程度。③嚴(yán)格無菌技術(shù)操作、遵守操作規(guī)程。④認(rèn)真檢查輸入液體的質(zhì)量。⑤輸入藥液現(xiàn)配現(xiàn)用，避免污染。（九）靜脈留置針操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范【靜脈炎】1、向病人講解應(yīng)用留置針的目的、意義和注意事項(xiàng)，取得病人的信任和配合。2、穿刺前嚴(yán)格檢查靜脈留置針的包裝及有效期，如有破損及過期禁用。3、盡量選取較粗大的靜脈血管，尤其是輸入高濃度藥劑時(shí)，使輸入的藥物立即得到稀釋，減少刺激性藥物對(duì)局部血管的刺激。4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。碘酒、乙醇消毒范圍要大于敷料面積，套管脫出部分勿再送入血管。5、根據(jù)藥物的性質(zhì)合理調(diào)節(jié)輸液速度。6、選擇套管柔軟的留置針，避免在關(guān)節(jié)、靜脈瓣處穿刺。7、避免反復(fù)穿刺造成的套管尖端劈叉現(xiàn)象，提高一次穿刺成功率。8、穿刺部位每周2-3次含碘消毒劑處理，貼以透明防水貼。9、留置針留置時(shí)間一般為5天，如無堵管或滲漏，可適當(dāng)延長至7天。10、輸液對(duì)血管刺激性較強(qiáng)的藥物，輸液前應(yīng)用滅菌生理鹽水沖管，輸注結(jié)束封管前也應(yīng)用生理鹽水沖管，以減少靜脈炎的發(fā)生。11、觀察局部反應(yīng)，一旦出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，應(yīng)立即拔出套管，并根據(jù)情況及時(shí)給予相應(yīng)處理，如抬高患肢，行硫酸鎂或呋喃西林濕熱敷、理療等處理?！緦?dǎo)管堵塞】1、輸液瓶的位置應(yīng)當(dāng)高于心臟，高度相差應(yīng)大于50㎝，避免因回血、血液凝固而阻塞輸液管。2、根據(jù)病人的具體情況，選擇合適的封管液及用量。肝素封管液用量一般為3-5ml，成人為50U/ml-125U/ml，新生兒為0.5U/ml，小兒為10U/ml，血液呈高凝狀態(tài)為25U/ml。對(duì)所患疾病不宜使用肝素溶液的病人，或者對(duì)肝素鈉過敏者，可用生理鹽水封管，生理鹽水劑量為10ml。3、正確掌握封管時(shí)推注封管液的速度。封管時(shí)邊推注封管液邊退針，并注意推注速度不可過快。4、注意保護(hù)有留置針的肢體，避免封管后病人過度活動(dòng)、肢體下垂或局部肢體受壓，引起血液反流導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。5、在靜脈高營養(yǎng)輸液后，應(yīng)徹底沖洗管道。6、指導(dǎo)病人自我護(hù)理。7、輸液過程中加強(qiáng)巡視。如發(fā)現(xiàn)液體不滴、輸液不暢或速度變慢、沖管時(shí)阻力加大，常表明導(dǎo)管堵塞。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，切忌用力推注，以免血栓推入血管?？捎媚蚣っ?000U/ml-5000U/ml溶栓，可使導(dǎo)管再通。否則拔出導(dǎo)管重新穿刺?！倔w液滲漏】1、加強(qiáng)對(duì)穿刺部位的觀察和護(hù)理，經(jīng)常檢查輸液管道是否通暢、注射部位有無腫脹和疼痛等。2、牢固固定針頭，避免移動(dòng)。囑病人避免留置針肢體過于活動(dòng)。3、必要時(shí)可適當(dāng)約束肢體，同時(shí)注意穿刺部位上方衣物勿過緊。4、發(fā)生液體外滲時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，抬高肢體促進(jìn)靜脈回流以減輕水腫。給予局部冷敷，以使血管收縮，降低藥物向周圍擴(kuò)散的速度。當(dāng)疼痛緩解后給予熱敷，以加快血液循環(huán)，促進(jìn)滲出液的吸收，減輕疼痛?！酒は卵[】1、選擇彈性好、走向直、清晰的血管，避免在關(guān)節(jié)部位和靜脈竇的部位進(jìn)行操作。2、熟練掌握穿刺技術(shù)，穿刺動(dòng)作輕巧、穩(wěn)、準(zhǔn)。3、依據(jù)不同的血管情況，把握好進(jìn)針角度，提高一次性穿刺的成功率，以有效避免或減少皮下血腫的發(fā)生。4、靜脈穿刺失敗后再度穿刺時(shí)，應(yīng)避開同一根血管的下端，因?yàn)檫@根血管的傷口尚未修復(fù)，若在其下端穿刺將造成出血加劇。5、重視拔針后對(duì)血管的按壓。一般按壓時(shí)間為3-5分鐘，對(duì)新生兒、血液病、有出血傾向者按壓時(shí)間適當(dāng)延長。按壓部位應(yīng)自針孔以上1-2㎝處。6、注射后禁止按揉注射部位。因按揉注射部位會(huì)加重血管壁損傷、延長止血時(shí)間而導(dǎo)致內(nèi)出血。7、若已有血液淤積皮下，早期予以冷敷，以減少出血。24小時(shí)后局部給予50%硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次30分鐘，以加速血腫的吸收。8、若血腫過大難以吸收，可常規(guī)消毒后，用注射器抽取不凝血或切開取血塊?！眷o脈血栓形成】1、使用靜脈留置針穿刺時(shí)，首選上肢粗直靜脈，并注意保護(hù)血管，避免在同一部位反復(fù)穿刺。2、對(duì)長期臥床病人，應(yīng)盡量避免在下肢遠(yuǎn)端使用靜脈留置針，且留置時(shí)間不宜過長。3、在不影響輸液速度的前提下，應(yīng)選用細(xì)、短留置針，因?yàn)橄鄬?duì)小號(hào)的留置針進(jìn)入機(jī)體血管后漂浮的血管中，減少機(jī)械性摩擦及對(duì)血管內(nèi)壁的損傷，可降低血栓性靜脈炎的發(fā)生率。4、正確掌握封管技術(shù)，減少對(duì)血管壁的損傷。5、一旦發(fā)生靜脈血栓形成，應(yīng)及時(shí)處理?！咎坠茚樥蹟唷?、穿刺時(shí)要正確選擇送管時(shí)機(jī)，見回血后退針芯1-2㎜至外套管內(nèi)，再將外套管緩慢送入血管內(nèi)。2、在推進(jìn)外套管時(shí)遇到阻力，不能強(qiáng)行推進(jìn)，否則導(dǎo)管可能發(fā)生折疊或彎曲，此時(shí)如再將針芯向前推進(jìn)時(shí)，銳利的針頭有可能割斷部分導(dǎo)管。3、發(fā)生斷針時(shí)，使患者保持安靜，用手固定斷針處皮膚，匯報(bào)醫(yī)生協(xié)助處理?！緦?dǎo)管脫出】1、患者在意識(shí)未清醒，躁動(dòng)時(shí)使用約束帶固定好患者的肢體，或遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，防止患者在意識(shí)不清的狀態(tài)下，可能將導(dǎo)管拔出。2、PICC導(dǎo)管穿刺完后用縫針將導(dǎo)管與皮膚固定一針。3、在患者滲血多、出汗比較多時(shí)及時(shí)更換敷貼。4、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔避免粗暴，更換衣服時(shí)特別注意保護(hù)靜脈輸液管。5、每次更換敷料時(shí)都要記錄外置導(dǎo)管的長度、置管的時(shí)間，以更好的判斷導(dǎo)管的位置及是否脫出。6、教會(huì)病人及家屬自我護(hù)理。（十）腦室外引流并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范【腦室內(nèi)積氣】1、使用閉式引流袋，可有效預(yù)防氣體逆流入腦室。2、引流裝置要始終保持密閉、無菌、通暢，各接口要銜接牢固。3、搬動(dòng)病人前應(yīng)將所有的引流管關(guān)閉，更換引流瓶時(shí)也應(yīng)將引流管關(guān)閉，防止氣體逆流。4、對(duì)置入多根引流管的病人應(yīng)注意各種引流管內(nèi)引流物的性狀和引流量；注意引流量小的和引流量近端氣體較多的引流管，必要時(shí)予以關(guān)閉，防止氣體逆流入腦室。5、雙側(cè)腦室外引流術(shù)后，如一側(cè)引流管近側(cè)有較多氣體時(shí)，則關(guān)閉對(duì)側(cè)引流管，同時(shí)由近端向遠(yuǎn)端輕輕擠壓，使氣體離開引流管近端，防止氣體回流。6、吸痰時(shí)密切觀察引流情況，如發(fā)現(xiàn)有氣體反流應(yīng)及時(shí)關(guān)閉引流管，兩側(cè)引流速度不一致時(shí)，引流速度較慢的一側(cè)，易發(fā)生回流現(xiàn)象，必要時(shí)暫時(shí)關(guān)閉?！疽鞴馨蚊摗?、向患者、家屬說明腦室引流的目的和必要性，以取得配合。2、妥善固定引流管：將引流管盤轉(zhuǎn)后用膠布粘貼固定，但引流管道應(yīng)保持相應(yīng)長度固定穩(wěn)妥，防止引流管被過度牽拉而移位、拔脫。3、定時(shí)檢查包扎固定及連接處是否牢固，對(duì)不牢固的予以重新固定或加強(qiáng)固定，對(duì)引流時(shí)間長的病人更應(yīng)特別重視。4、躁動(dòng)患者應(yīng)予以制動(dòng)并及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑?；颊哳^部兩側(cè)可用沙袋固定，用約束帶固定四肢。防止病人突然翻身坐起造成脫管或連接處脫離。5、若患者不慎將引流管拔脫，立即進(jìn)行傷口消毒，并用無菌紗布覆蓋，報(bào)告醫(yī)生?！撅B內(nèi)感染】1、用無菌紗布覆蓋引流管的連接部。2、及時(shí)傾倒引流袋；禁忌提高引流袋，以避免引流液逆流。3、非一次性使用的引流袋傾倒后，應(yīng)使用含碘消毒液徹底消毒連接口后再重新連接。4、觀察有無腦膜炎的癥狀：頭痛、惡心、嘔吐等，腦脊液的性狀等。腦脊液混濁或其中有絮狀物等時(shí)，是感染的征兆。5、一旦發(fā)生腦室炎，應(yīng)選用有效的抗生素，同時(shí)可以腦室內(nèi)給藥?！撅B內(nèi)壓過高或過低，誘發(fā)顱內(nèi)再出血】1、將床頭抬高或調(diào)整體位后，應(yīng)及時(shí)確認(rèn)和調(diào)整引流壓。2、定時(shí)觀察引流管是否通暢：有無拔脫、折曲、阻塞等。定時(shí)擠壓引流管，保持其通暢。如有堵塞，可用5ml生理鹽水加入尿激酶10萬U，在無菌條件下反復(fù)沖洗引流管，多可解除堵塞。3、控制引流速度?？刂埔魉俣瓤杀苊怙B內(nèi)壓驟降而誘發(fā)顱內(nèi)再出血。引流裝置應(yīng)位于穿刺部位以下，引流管最高點(diǎn)應(yīng)高于穿刺點(diǎn)水平15-20㎝，使顱內(nèi)壓力維持在2.0-2.45kPa，雙側(cè)引流速度保持在9-17ml/h（3-6滴/min），最快不超過23ml/h（8滴/min），防止顱內(nèi)壓急劇下降導(dǎo)致再出血。對(duì)重型腦室內(nèi)出血患者，因引流液粘稠，穿刺后24-48小時(shí)引流管最高點(diǎn)可低于穿刺點(diǎn)5-10㎝，以利引流。但要及時(shí)觀察引流速度、引流液的量、顏色和性質(zhì)，一旦引流液內(nèi)血凝塊消失，引流管位置可逐漸抬高。4、觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)引流壓升高，同時(shí)引流液重新出現(xiàn)血性時(shí)，提示有再出血的可能。如腦動(dòng)脈瘤再破裂、顱內(nèi)靜脈破裂合并顱內(nèi)出血。5、保持血壓穩(wěn)定，防止煩躁。患者血壓必須控制在一定范圍，不能忽高忽低，收縮壓控制在17.3-20.2kPa。躁動(dòng)患者應(yīng)予制動(dòng)并及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。6、觀察有無頭痛、嘔吐、心動(dòng)過緩、意識(shí)障礙、呼吸抑制等顱內(nèi)壓過高癥狀，但顱內(nèi)壓過低時(shí)也可引起頭痛和意識(shí)障礙。7、確認(rèn)引流壓、引流管、引流液異常時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理。（十一）胸腔閉式引流并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范【皮下氣腫】1、引流管的粗細(xì)要適宜，切口大小要適當(dāng)。2、保持管道的密閉。使用前應(yīng)仔細(xì)檢查引流裝置的密閉性能，注意引流管有無裂縫，引流瓶有無破損，各銜接處是否密閉，保持管道連接牢固，必要時(shí)用絲線捆扎，防止滑脫。水封瓶長玻璃管沒入水中3-4㎝，并始終保持直立。胸壁傷口引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密。更換引流瓶時(shí)，務(wù)必先雙重夾閉引流管，以防止空氣進(jìn)入胸膜腔。3、妥善固定引流管，并留有足夠長度，以防翻身、活動(dòng)時(shí)引流管外移或拔脫導(dǎo)致空氣進(jìn)入胸腔。4、引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60-100㎝，引流管應(yīng)垂直降到引流瓶，但不能垂下繞圈或呈U狀彎轉(zhuǎn)，以保證引流效果。5、放置引流管的扭曲、堵塞。在引流管近端2-3㎝處應(yīng)采取直行的固定方法，防止引流管的插入部分扭曲而導(dǎo)致引流不暢。定時(shí)擠壓引流管并掌握正確的擠壓方法：左手抓住引流管近端2-3㎝處，右手使用減壓鉗向下捋，不要向引流管插入部施加壓力。6、定時(shí)觀察患者的呼吸和引流切口周圍、頸部、面部、胸部等處有無皮下氣腫。7、若發(fā)生皮下氣腫，無自然消失者應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，給予常規(guī)消毒，皮下刺入大號(hào)無菌針頭，用雙手向針頭方向擠壓驅(qū)趕排氣以減輕癥狀，幫助吸收，引流管周圍胸帶加壓。【張力性氣胸】1、維持引流系統(tǒng)密封：水封瓶的長管應(yīng)置在液面下3-4㎝，并始終保持直立。2、妥善固定引流管，并留有足夠長度，以防翻身、活動(dòng)時(shí)引流管外移或拔脫導(dǎo)致空氣進(jìn)入胸腔。3、帶胸引流管下床活動(dòng)的病人，應(yīng)指導(dǎo)病人如果不慎造成引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即將近端引流管捏住，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員，按無菌操作更換整個(gè)裝置。4、若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉引流口處皮膚，使引流口創(chuàng)緣閉合，消毒處理后，用凡士林紗布及厚層紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理?！拘厍粌?nèi)感染】1、引流裝置應(yīng)保持無菌，每24小時(shí)更換引流瓶，更換引流瓶時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作；接口處如果為非鎖式連接頭，使用無菌紗塊覆蓋接口處，每24小時(shí)更換。2、保持胸壁引流口處敷料清潔、干燥，一旦滲濕或脫落，應(yīng)及時(shí)更換。3、引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60-100㎝。搬動(dòng)患者時(shí)，切勿將引流瓶提至高于引流管的胸腔出口水平面，最好先鉗閉，至搬動(dòng)完畢再松開以防引流液倒入胸膜腔，以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔。4、引流管一旦脫落、外移時(shí)，決不能將原引流管再插入，以免感染。5、密切觀察患者體溫、胸液的性狀等，一旦出現(xiàn)體溫升高、畏寒、胸痛加劇、胸液混濁等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，應(yīng)用抗生素等治療?！究v隔擺動(dòng)】1、胸腔大量積液、積氣引流時(shí)，應(yīng)控制引流速度，一般放500ml后夾管5-10分鐘，再放500ml再夾管5-10分鐘，避免一次放液放氣過多過快。2、全肺切除術(shù)后病人胸引管夾閉，定時(shí)開放。開放胸引管時(shí)密切觀察患者呼吸、氣管位置等，緩慢放出胸液，并囑病人勿劇烈咳嗽，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥。3、支氣管損傷或肺破裂口較大致漏氣嚴(yán)重、胸引管水柱波動(dòng)過大時(shí)，應(yīng)將胸引管半夾閉。4、一旦發(fā)生縱隔擺動(dòng)，應(yīng)迅速搶救。（十二）口腔護(hù)理操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范【口腔黏膜損傷及牙齦出血】1、為病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要輕柔，尤其對(duì)放療及血液病病人，防止碰傷黏膜及牙齦。2、正確使用開口器，對(duì)牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其張口。3、操作中加強(qiáng)對(duì)口腔黏膜的觀察，發(fā)生口腔黏膜損傷者，應(yīng)用朵貝爾液、呋喃西林或0.1%-0.2%雙氧水含漱。潰瘍面用西瓜霜等噴敷，必要時(shí)用2%的利多卡因噴霧止痛或?qū)⒙燃憾ǎㄏ幢靥┦谝河米⑸淦髦苯訃娪跐兠?，每?-4次，抗感染效果較好。4、若出現(xiàn)口腔出血者，可采用局部止血，如明膠海綿、牙周袋內(nèi)碘酚燒灼或加明膠海綿填塞等方法。必要時(shí)進(jìn)行全身止血治療，如肌內(nèi)注射卡諾柳鈉（安絡(luò)血）酚磺乙胺（止血敏），同時(shí)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療。5、漱口液應(yīng)溫度適宜，避免燙傷傷口黏膜?！局舷ⅰ?、為昏迷、吞咽障礙的病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)采取側(cè)臥位，擦洗時(shí)須用止血鉗夾緊棉球，每次一個(gè)，并在操作前、后清點(diǎn)棉球數(shù)量，防止棉球遺留在口腔內(nèi)，棉球不可過濕，防止病人將溶液吸入呼吸道。發(fā)現(xiàn)痰多時(shí)及時(shí)吸出。2、詢問及檢查病人有無義齒，如有活動(dòng)義齒，操作前取下存放入冷水杯中。3、對(duì)于興奮、躁動(dòng)、行為紊亂的病人盡量在其較安靜的情況下進(jìn)行口腔護(hù)理操作，最好取坐位。4、如果病人出現(xiàn)窒息應(yīng)及時(shí)處理，迅速有效清除吸入的異物，及時(shí)解除呼吸道梗阻。5、如果異物已進(jìn)入氣管，病人出現(xiàn)嗆咳或呼吸梗阻，先用粗針頭在環(huán)狀軟骨下1-2㎝處刺入氣管，以爭(zhēng)取時(shí)間行氣管插管，在纖維支氣管鏡下取出異物，必要時(shí)進(jìn)行氣管切開術(shù)解除呼吸困難。【吸入性肺炎】1、為昏迷、吞咽功能障礙的病人進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，禁忌漱口，應(yīng)采用側(cè)臥位，棉球不可過濕，防止病人將溶液吸入呼吸道。2、病人氣促、呼吸困難時(shí)，可給予氧氣吸入。3、根據(jù)病情選擇合適的抗生素積極抗感染治療，并結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)采取對(duì)癥處理；高熱可用物理降溫或小量退熱劑；咳嗽咳痰可用鎮(zhèn)咳祛痰劑。（十三）鼻飼法常見并發(fā)癥的遠(yuǎn)方及處理規(guī)范【腹瀉】1、控制鼻飼液的濃度和滲透壓：鼻飼液輸入時(shí)的濃度、滲透壓應(yīng)分別逐漸增加，便于病人耐受，如初用時(shí)可稀釋成2.09KJ/ml（0.5kcal/ml）的濃度，3-4d后達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)能量密度4.18KJ/ml.2、控制輸注量和速度：鼻飼液宜從少量開始，250-500ml/d，在5-7d內(nèi)逐漸增加到全量，即2000ml左右。容量和濃度的交錯(cuò)遞增將更有益于病人對(duì)鼻飼液的耐受。輸注速度以20ml/h起，視適應(yīng)程度逐步加速并維持滴速為100-120ml/h。以輸液泵控制滴速為佳。3、調(diào)節(jié)鼻飼液的溫度：鼻飼液的溫度以接近體溫為宜，一般控制在38-40℃4、避免鼻飼液污染、變質(zhì)：鼻飼液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，放置4℃5、特殊藥物的應(yīng)用：某些藥物如含鎂的抗酸劑、電介質(zhì)等可致腸痙攣和滲透性腹瀉，須經(jīng)稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入。胃排空延遲者可加用促進(jìn)胃動(dòng)力藥物如西沙必利、多潘立酮等；腹瀉病人宜選擇低脂制劑，便秘病人則選擇含纖維制劑并保證有足夠水分的攝入，增加病人的活動(dòng)。6、菌群失調(diào)病人，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感染者，可口服氟康唑0.4g，每日3次，或口服慶大霉素8萬U，每日兩次，2-3天癥狀可控制。嚴(yán)重腹瀉無法控制時(shí)可暫停喂食。7、認(rèn)真評(píng)估病人的飲食習(xí)慣，對(duì)牛奶豆?jié){不耐受者慎用此類物質(zhì)作鼻飼液。8、注意保持肛周皮膚的清潔和干燥，腹瀉頻繁者，可用溫水擦拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏，預(yù)防皮膚并發(fā)癥的發(fā)生。【誤吸】1、選擇合適的體位，根據(jù)喂養(yǎng)管位置及病情，置病人于合適的體位。伴有意識(shí)障礙、胃排空遲緩、經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃造瘺管輸注營養(yǎng)液者應(yīng)取半臥位（床頭抬高30°-45°），經(jīng)空腸造瘺管滴注者可隨意臥位；2、昏迷或危重病人翻身時(shí)，應(yīng)在管飼前進(jìn)行，以免胃因機(jī)械性刺激而引起返流；呼吸道受損傷氣管切開病人，每次注入量不能過多，防止嘔吐引起吸入性肺炎。吸痰時(shí)，禁止注入。3、大面積燒傷等病人在恢復(fù)胃功能前，應(yīng)盡可能選擇鼻空腸途徑喂養(yǎng)，可減少胃內(nèi)潴留，可降低細(xì)菌感染發(fā)生率，避免反流現(xiàn)象發(fā)生。4、選用管徑適合的胃管，注意鼻飼液輸入的容量、速度、濃度應(yīng)分別逐步增加，可采取輸液泵控制以勻速輸入。5、及時(shí)檢查與調(diào)整喂養(yǎng)管管端位置。6、經(jīng)常檢查胃殘留量，每次輸注鼻飼液前及期間，每間隔4小時(shí)抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘留量，一旦胃殘留量大于100-150ml，應(yīng)暫停輸入2-8小時(shí)，并每2小時(shí)檢查一次，若低于100ml，從低濃度重新開始，若大于100ml仍應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)加用胃動(dòng)力藥物，以防胃潴留引起反流而誤吸。7、喂養(yǎng)時(shí)輔以胃動(dòng)力藥，如多潘立酮（嗎丁啉）、西沙比利等，可解決胃輕癱、反流等問題，一般在喂養(yǎng)前半小時(shí)由鼻飼管內(nèi)注入。8、一旦發(fā)現(xiàn)病人有嗆咳、呼吸困難等吸入胃內(nèi)容物表現(xiàn)，應(yīng)立即采取以下措施：①立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，吸凈胃內(nèi)容物。②行氣管內(nèi)吸引，盡可能吸出誤吸液體。③鼓勵(lì)并幫助病人咳出誤吸液體。④靜脈輸液支持，輸入白蛋白以減輕肺水腫。⑤血?dú)夥治霎惓r(shí)，行人工機(jī)械通氣。⑥應(yīng)用抗生素防治肺部感染。【惡心、嘔吐】1、可減慢輸注速度，液量以遞增方法輸入，一般每日1000ml，逐步過渡到常量2000-2500ml，分4-6次平均輸注，每次持續(xù)30-60分鐘，最好采用輸液泵24小時(shí)均勻輸入法。2、溶液溫度保持在40℃3、顱腦損傷病人鼻飼時(shí)，注意區(qū)別因顱內(nèi)壓增高引起的惡心、嘔吐，可及時(shí)給予脫水劑，以減緩癥狀?！颈?、咽、食管黏膜損傷】1、插管前向病人進(jìn)行有效溝通，取得理解和合作。2、熟練操作過程，選擇適宜的鼻飼管，注意食管解剖生理特點(diǎn)，插管不暢時(shí)，切忌暴力，以免損傷鼻、咽、食管黏膜。3、長期鼻飼者，每日進(jìn)行口腔護(hù)理并在鼻前庭沿鼻飼管方向在鼻孔內(nèi)滴注少量液體石蠟油可防鼻飼管壓迫鼻粘膜或粘連引發(fā)潰瘍出血等。4、鼻腔黏膜損傷引起出血多時(shí)，可用冰生理鹽水和去甲腎上腺素浸濕的紗布條填塞止血；咽部黏膜損傷，可用地塞米松5㎎、慶大霉素8-16萬U加入5ml生理鹽水內(nèi)氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入，以減輕黏膜充血水腫；食管黏膜損傷出血可給予制酸、保護(hù)黏膜藥物?！疚桂B(yǎng)管移位、脫出、喂養(yǎng)管周圍瘺或皮膚感染】1、如置鼻胃管或鼻腸管，應(yīng)將其妥善固定于面頰部。2、作胃或空腸造瘺時(shí)，應(yīng)用縫線將之固定于腹壁。3、在喂養(yǎng)管進(jìn)入鼻腔或腹壁處應(yīng)做好標(biāo)記，每4小時(shí)檢查一次，以識(shí)別喂養(yǎng)管有無移位。4、若病人突然出現(xiàn)腹痛、胃或空腸瘺管周圍有類似鼻飼液滲出、或腹腔引流管引流出類似鼻飼液的液體，應(yīng)懷疑造瘺管移位、鼻飼液進(jìn)入游離腹腔。除應(yīng)立即停輸鼻飼液，盡可能引流出滲漏的鼻飼液，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素以避免繼發(fā)性感染。5、竇道形成后可循原路重新置管。6、發(fā)生喂養(yǎng)管周圍瘺時(shí)要做好皮膚的保護(hù)，局部涂氧化鋅軟膏，必要時(shí)輸以抗生素。（十四）呼吸機(jī)治療常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范【導(dǎo)管堵塞】1、分泌物、痰液一定要及時(shí)清理，吸痰要徹底、到位。2、對(duì)痰液粘稠者，應(yīng)給予氣管內(nèi)滴藥濕化，避免痰液粘于管壁上引起導(dǎo)管堵塞。3、對(duì)于躁動(dòng)不配合治療者，應(yīng)妥善固定氣管插管，口腔內(nèi)放置一枚牙墊，避免患者將導(dǎo)管咬扁，造成導(dǎo)管堵塞。4、如氣道壓力明顯升高，吸痰管進(jìn)入管腔的阻力增大，應(yīng)考慮為導(dǎo)管阻塞。懷疑痰痂嚴(yán)重堵塞導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管重新插管?！緦?dǎo)管誤入一側(cè)支氣管】1、妥善固定導(dǎo)管，聽診肺部呼吸音情況，認(rèn)真檢查并記錄導(dǎo)管的深度。一般經(jīng)鼻插管留在鼻腔外的導(dǎo)管約3-4㎝，經(jīng)口插管則有5-6㎝長的導(dǎo)管留在口腔外。胸片顯示導(dǎo)管尖端應(yīng)位于隆突上2-3㎝處。2、聽診兩肺呼吸音，注意兩側(cè)呼吸音是否一致，觀察胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。3、如果導(dǎo)管深度發(fā)生改變、兩肺呼吸音不對(duì)稱，應(yīng)立即給予調(diào)整?！緦?dǎo)管脫出】1、妥善固定導(dǎo)管，系帶松緊適宜，以伸進(jìn)一指為宜；固定的膠布如被口水浸濕，應(yīng)及時(shí)給予更換。2、記錄插入長度，氣管內(nèi)插管的前段置于氣管分叉處上方2-3㎝，插入長度為前端至門齒：女子20-22㎝，男子22-24㎝。3、呼吸機(jī)管路不應(yīng)固定過緊，應(yīng)有一定的活動(dòng)余地，對(duì)于躁動(dòng)、不配合的患者更應(yīng)注意，以免牽拉使導(dǎo)管脫出。4、翻身時(shí)一定要先把管路從機(jī)械臂上放下，翻身后再重新固定，以免牽拉引起導(dǎo)管脫出。5、對(duì)不合作的病人要適當(dāng)約束四肢，使用鎮(zhèn)靜劑，并加強(qiáng)巡視，以免自行拔出插管。6、如氣管導(dǎo)管意外脫出應(yīng)采取如下措施：①立即洗凈口、鼻腔分泌物，通知醫(yī)生；②如有自主呼吸，予以吸氧或面罩加壓給氧，同時(shí)觀察呼吸狀況；③如無自主呼吸，應(yīng)重新置管，同時(shí)準(zhǔn)備好置管所需物品；④必要時(shí)行環(huán)甲膜穿刺；⑤嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、氧飽和度等變化；⑥神志清醒者，做好心理護(hù)理；⑦檢查氣管意外脫出原因，采取針對(duì)措施預(yù)防再次脫管?！練夤莛つ儭?、選擇合適型號(hào)的優(yōu)質(zhì)吸痰管，吸痰管前端應(yīng)有多個(gè)側(cè)孔。2、吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔，吸痰前應(yīng)潤滑吸痰管前端，插吸痰管時(shí)不可使用負(fù)壓。吸痰管前端到達(dá)適宜深度時(shí)給予負(fù)壓，一遍左右旋轉(zhuǎn)吸痰，一邊自深部向上提拉吸引。3、設(shè)定吸引壓力為：成人300-400㎜Hg，兒童250-300㎜Hg。4、吸痰操作盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成，每次吸痰時(shí)間＜15S，不可過長時(shí)間吸痰和反復(fù)多次插管，以免導(dǎo)致黏膜破損，進(jìn)而出現(xiàn)潰瘍。5、嚴(yán)密檢測(cè)氣囊壓力，氣囊壓力維持在20-25㎜Hg。6、定時(shí)放松氣囊。為減輕氣管黏膜損傷，非低壓高張氣囊，定時(shí)放松氣囊，一般每日放氣囊1-2次，放氣后的氣囊重新充氣，充氣至機(jī)械通氣時(shí)不漏氣為宜。低壓高張氣囊采用最小漏氣技術(shù)，充氣量應(yīng)做好記錄。7、對(duì)于長時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)而無法脫機(jī)的患者，應(yīng)及早氣管切開，避免局部長期受壓。8、嚴(yán)格無菌操作，有效清理呼吸道，避免氣道黏膜繼發(fā)性的感染。9、嚴(yán)密觀察痰液的性質(zhì)、顏色、量?！竞粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎】1、加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔內(nèi)菌群在吸痰過程中帶入下呼吸道引起感染。2、進(jìn)行適當(dāng)?shù)男夭课锢碇委?，定時(shí)翻身、叩背、體位引流、震顫等，去除氣道內(nèi)分泌物。3、保證氣管插管氣囊內(nèi)氣壓適當(dāng)（20-25㎜Hg），氣囊放氣前吸凈氣道、口腔內(nèi)分泌物，防止分泌物等流入氣道。4、鼻飼時(shí)應(yīng)將床頭抬高30-45°，可減少胃液反流，如疾病情況不允許，可協(xié)助患者右側(cè)臥位以利于胃的排空，在鼻飼或進(jìn)食前需要檢查氣管內(nèi)導(dǎo)管的氣囊，并根據(jù)需要充氣，避免食物反流時(shí)誤吸。5、準(zhǔn)備兩套吸痰管和沖洗吸痰管液，一套用于吸氣管內(nèi)分泌物，一套用于吸口腔和鼻咽腔分泌物。6、如鼻腔、口腔和氣管切開處需同時(shí)吸痰時(shí)，先吸氣管切開處，再吸鼻腔或口腔。每根吸痰管只用1次。7、及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水，呼吸機(jī)管路應(yīng)低于氣管導(dǎo)管和濕化罐，接水瓶處于垂直狀態(tài)，位于管路的最低處，以防止冷凝水倒流引起感染。8、呼吸機(jī)管道、濕化罐每周更換一次，無菌蒸餾水每天更換，污染時(shí)隨時(shí)更換。9、拆下加溫加濕器、積水槽、霧化器等時(shí)，注意操作的規(guī)范性。10、增加營養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。11、嚴(yán)格進(jìn)行呼吸機(jī)消毒與維護(hù)，做好呼吸機(jī)的終末消毒，防止交叉感染。12、及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的征象：發(fā)熱、白細(xì)胞增多、膿性痰液、痰量增多、肺部濕羅音等，應(yīng)選用有效抗生素治療?！酒は?、縱隔氣腫】1、氣管切開24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無皮下氣腫、縱隔氣腫的發(fā)生。2、定期檢查皮下有無捻發(fā)音，如果有，要及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)給予處置。3、記錄皮下氣腫發(fā)生的部位、范圍，注意氣腫范圍有無擴(kuò)大?！就獠蛔?呼吸性酸中毒】1、應(yīng)用呼吸機(jī)治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情，選擇合適的呼吸機(jī)管路，減少呼吸死腔。2、保證呼吸機(jī)管路的密封。3、通氣半小時(shí)后測(cè)定動(dòng)脈血?dú)?，以后根?jù)情況定期測(cè)定動(dòng)脈血?dú)狻?、及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。5、合理設(shè)置低通氣量報(bào)警限，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。6、一旦出現(xiàn)通氣不足，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，調(diào)整呼吸機(jī)支持參數(shù)：適當(dāng)增加潮氣量、增加通氣頻率、延長呼吸時(shí)間、增加每分鐘通氣量、降低PEEP等。【通氣過度/呼吸性堿中毒】1、應(yīng)用呼吸機(jī)治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的病情，選擇合適的呼吸機(jī)參數(shù)。2、通氣半小時(shí)后測(cè)定動(dòng)脈血?dú)?，以后根?jù)情況定期測(cè)定動(dòng)脈血?dú)狻?、嚴(yán)密觀察患者病情并根據(jù)血?dú)獗O(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。4、一旦出現(xiàn)通氣過度，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，調(diào)整呼吸機(jī)支持參數(shù)：減少潮氣量、減慢支持頻率、降低觸發(fā)靈敏度、增加呼吸回路死腔（延長呼吸管陸）、也可使用藥物抑制患者自主呼吸，同時(shí)積極處理高熱、疼痛等。（十五）氧氣吸入操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范【無效吸氧】1、吸氧前認(rèn)真檢查供氧壓力、氧氣吸入裝置各部分的連接狀態(tài)，注意有無漏氣、吸氧導(dǎo)管的通暢情況。2、妥善固定吸氧導(dǎo)管，避免脫落、移位、扭曲、折疊。3、吸氧過程中隨時(shí)檢查吸氧導(dǎo)管有無堵塞，尤其是鼻導(dǎo)管吸氧的患者，因?yàn)楸菍?dǎo)管容易被分泌物堵住。4、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。5、對(duì)氧療病人做好健康教育，告知病人吸氧過程中勿隨意調(diào)節(jié)氧流量。6、仔細(xì)評(píng)估病人的呼吸、循環(huán)情況，嚴(yán)密觀察病人缺氧狀態(tài)有無改善，調(diào)節(jié)相應(yīng)的氧流量以保證吸氧效果。7、一旦出現(xiàn)無效吸氧，立即查找原因，采取相應(yīng)的處理措施?！狙踔卸尽?、認(rèn)真評(píng)估病人，嚴(yán)格掌握吸氧、停氧指征。判斷給氧的確切指征是動(dòng)脈氧分壓。氧分壓在60㎜Hg（8kPa）以下需給氧。通常氧分壓在60㎜Hg（8kPa）以上時(shí)，血氧飽和度多在90%以上，大多不需給氧。2、選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式。①慢性阻塞性肺功能不全（COPD）、II型呼衰等患者適合低流量給氧。急性I型呼吸衰竭或心源性呼吸困難可以短時(shí)間內(nèi)高流量給氧。②鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量不宜超過6L/分。③普通面罩吸氧，氧流量應(yīng)在5-8L/分。3、嚴(yán)格控制吸氧濃度與吸氧時(shí)間。在常壓下，吸入60%以下的氧是安全的，60%-80%的氧吸入時(shí)間不能超過24小時(shí)，100%的氧吸入時(shí)間不能超過4-12小時(shí)。盡量避免長時(shí)間使用高濃度的氧氣。4、監(jiān)測(cè)氧療效果，及時(shí)對(duì)氧療方案進(jìn)行調(diào)整。5、經(jīng)常監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血液中的氧分壓和氧飽和度，密切觀察給氧的效果和不良反應(yīng)，維持動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）在85-105㎜Hg，動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）在95-100%。6、對(duì)氧療病人做好健康教育，避免病人或家屬擅自調(diào)大吸氧流量?！竞粑鲤つじ稍铩?、充分濕化氧氣，及時(shí)補(bǔ)充濕化瓶內(nèi)的無菌蒸餾水，有條件采用加濕、加溫吸氧裝置，防治呼吸道黏膜干燥。2、及時(shí)給發(fā)熱病人補(bǔ)充水分，囑其多飲水。3、向張口呼吸病人解釋、宣教，盡量使其經(jīng)鼻腔呼吸，以減少呼吸道黏膜的干燥程度。對(duì)于病情嚴(yán)重者，可用濕紗布覆蓋口腔，定時(shí)更換，濕化吸入的空氣。4、根據(jù)病人情況調(diào)整氧流量，避免氧流量過大。5、已發(fā)生呼吸道黏膜干燥的病人，采用超聲霧化吸入?！竞粑种啤?、對(duì)長期缺氧和二氧化碳潴留并存的病人，應(yīng)低濃度、低流量持續(xù)給氧，氧流量應(yīng)控制在1-2L/min。2、慢性阻塞性肺功能不全（COPD）患者，氧流量應(yīng)從0.5-1L/min開始為宜。3、注意監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，以矯正低氧血癥，維持動(dòng)脈血氧分壓在60㎜Hg，以不升高PaCO2為原則。4、加強(qiáng)健康宣教，對(duì)于病人及家屬說明低流量吸氧的特點(diǎn)和重要性，避免病人或家屬擅自調(diào)大吸氧流量。5、加強(qiáng)巡視，密切觀察病人有無神志模糊、嗜睡、臉色潮紅、呼吸淺、慢、弱等呼吸抑制的表現(xiàn)。6、一旦發(fā)生高濃度給氧引起的呼吸抑制，不能立即停止吸氧，應(yīng)調(diào)整氧流量至1-2L/min后繼續(xù)給氧，同時(shí)應(yīng)用呼吸興奮劑。并加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢，促進(jìn)二氧化碳排出，并動(dòng)態(tài)跟進(jìn)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?、經(jīng)上述處理無效者應(yīng)建立人工氣道進(jìn)行人工通氣?！揪铙w后纖維組織增生】1、對(duì)于新生兒，尤其是早產(chǎn)兒勿長時(shí)間、高濃度吸氧，吸氧濃度嚴(yán)格控制在40%以下，并控制吸氧時(shí)間。2、對(duì)于曾長時(shí)間高濃度吸氧后出現(xiàn)視力障礙的患兒應(yīng)定期進(jìn)行眼底檢查。3、已發(fā)生晶狀體后纖維組織增生者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療?！疚招苑尾粡垺?、降低給氧濃度，控制在60%以下。2、鼓勵(lì)病人深呼吸、有效咳嗽，定時(shí)改變臥位、姿勢(shì)等，促進(jìn)痰液排出，以保持局部氣道通暢，防止分泌物阻塞呼吸道。3、使用機(jī)械通氣的病人應(yīng)加用呼氣末正壓通氣（PEEP）來預(yù)防?！痉谓M織損傷】1、嚴(yán)格遵守氧氣吸入法操作程序。2、吸氧時(shí)：先調(diào)節(jié)氧流量后插入鼻導(dǎo)管；停氧時(shí)：先取下鼻導(dǎo)管，再關(guān)流量表開關(guān)。3、原本采用面罩、頭罩、氧氣帳等方法給氧的病人，在改用鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)，要及時(shí)調(diào)低氧流量。（十六）霧化吸入操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范【低氧血癥】1、慢性阻塞性肺功能不全（COPD）患者，在霧化的同時(shí)，應(yīng)給予吸氧，并嚴(yán)密觀察SPO2等，如發(fā)現(xiàn)病人SPO2下降，則提高吸入氧濃度，可由原來的1-2L/min提高搭配4-6L/min，待治療完畢，SPO2恢復(fù)至吸入前的水平，再調(diào)回到原來吸氧濃度。2、霧化吸入時(shí)避免霧量過大，時(shí)間過長。3、根據(jù)患者耐受程度由小至大調(diào)節(jié)給霧量。吸入過程中，如果患者出現(xiàn)胸悶、氣短等，應(yīng)及時(shí)減小給霧量。4、采用間歇吸入法，即吸入數(shù)分鐘，停吸片刻，而后再吸，反復(fù)進(jìn)行。5、吸入過程中注意排痰。6、吸入前教會(huì)病人正確使用霧化吸入器：吸入時(shí)口唇輕含吸入管，勿口唇緊閉，以避免影響呼吸運(yùn)動(dòng)?！靖腥尽?、每次霧化治療結(jié)束后，對(duì)霧化器主機(jī)要擦拭消毒，對(duì)霧化罐、連接管及口含嘴要浸泡消毒后用無菌生理鹽水沖凈，晾干，以備下一次使用。2、盡量做到霧化面罩或口含嘴專人專用，以防止交叉感染。3、霧化后協(xié)助患者漱口。如果吸入液含有糖皮質(zhì)激素，可選用碳酸氫鈉漱口，以預(yù)防口腔或咽部的念珠菌感染、口腔炎。4、口腔或咽部真菌感染者，加強(qiáng)口腔護(hù)理和局部治療，除選用抑制真菌生長的2%-4%碳酸氫鈉溶液漱口外，患處涂抗真菌類藥物如2.5%制霉菌素甘油，每日3-4次。5、觀察排出痰液的性質(zhì)和量，如為黃色濃痰，可能為肺部感染?！練獾雷枞?、認(rèn)真仔細(xì)評(píng)估病人。對(duì)體弱的老年人、嬰幼兒、痰多且黏稠的病人，應(yīng)當(dāng)將痰液咳出或吸出后再進(jìn)行吸入治療。2、霧化吸入過程中，鼓勵(lì)痰液黏稠病人有效咳嗽，配合背部叩擊，及時(shí)排出已被稀釋的痰液。3、吸入治療后，也應(yīng)觀察病人的呼吸情況、聽診兩肺呼吸音。如病人有胸悶、呼吸困難、聽診兩肺有痰鳴音等，應(yīng)立即清除痰液，必要時(shí)吸痰，以免阻塞呼吸道?！局夤墀d攣】1、霧化前，評(píng)估病人有無藥物過敏史，告知病人霧化時(shí)可能會(huì)有輕微憋悶感，以取得病人的配合。2、教會(huì)病人正確使用霧化器和呼吸配合方法，即吸入時(shí)病人口唇輕含吸入管，使霧化液由口腔吸入，從鼻腔呼出；囑病人作勻速呼吸，每次吸氣吸入藥液后停留2-3S以使氣道開放利于藥液的吸收。3、首次霧化及老年體弱病人，先用較小霧量，待其適應(yīng)后再逐漸增加至所需霧量大小。哮喘病人濕化霧量不宜過大，霧化時(shí)間不宜過長，以5分鐘為宜。4、霧化前機(jī)器預(yù)熱3分鐘，避免低溫氣體刺激氣道。5、一旦吸入過程中病人出現(xiàn)胸悶、咳嗽加重、憋喘、呼吸困難等癥狀時(shí)應(yīng)暫停吸入。發(fā)生哮喘者予以半坐臥位并吸氧。6、嚴(yán)密觀察病情變化，缺氧嚴(yán)重不能緩解者可行氣管插管等。（十七）吸痰操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范【低氧血癥】1、選擇合適的吸痰管型號(hào)，吸痰管的外徑不可超過氣管插管內(nèi)徑的1/2。2、吸痰操作盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成，以成年人每次吸引時(shí)間10-15S，小兒5-10S為宜。3、分泌物多時(shí)，不要一次徹底解決，以增加吸痰的次數(shù)為宜。每次吸引時(shí)間間隔應(yīng)至少1min，連續(xù)吸引總時(shí)間不超過3min，讓病人有適當(dāng)?shù)臅r(shí)間通氣和氧合。4、吸痰管插入深度適宜，成人經(jīng)口咽吸痰深度約為15㎝左右，經(jīng)鼻咽吸痰深度約為16㎝左右，經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸引插管深度一般為20㎝。人工氣道吸痰時(shí)插管遇到阻力或病人咳嗽時(shí)，往外提出1㎝。避免吸痰管深入至支氣管處，造成呼吸道堵塞。5、機(jī)械通氣或正在吸氧的病人吸痰，不宜脫離呼吸機(jī)或拔出供氧管時(shí)間過長。吸痰前后可給予純氧2-5min，以提高血氧濃度。6、吸痰時(shí)注意觀察病人面色、動(dòng)脈血氧飽和度、心率、心律、血壓等變化。7、發(fā)生低氧血癥者，立即給予高濃度吸氧，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣?！竞粑鲤つp傷】1、選擇合適型號(hào)的優(yōu)質(zhì)吸痰管，吸痰管前端應(yīng)有多個(gè)側(cè)孔。2、吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔，吸痰前應(yīng)潤滑吸痰管前端，插吸痰管時(shí)不可使用負(fù)壓，使用空氣調(diào)節(jié)口的吸痰管時(shí)，應(yīng)將拇指松開空氣調(diào)節(jié)口；使用無空氣調(diào)節(jié)口的吸痰管時(shí)，應(yīng)使吸痰管折曲。3、根據(jù)病人情況及痰液黏稠度調(diào)節(jié)負(fù)壓，成人300-400㎜Hg，兒童250-300㎜Hg。4、吸痰管前端到達(dá)適宜深度時(shí)給予負(fù)壓，一邊左右旋轉(zhuǎn)吸痰管，一邊自深部向上提拉吸引。5、吸痰操作盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成，每次吸痰時(shí)間＜15S，不可過長時(shí)間吸痰和反復(fù)多次插管，以免造成黏膜損傷。6、發(fā)生呼吸道黏膜損傷時(shí)，如口鼻腔黏膜損傷，可外涂抗生素軟膏；若氣管黏膜損傷，可選用相應(yīng)的藥物進(jìn)行超聲霧化吸入?！靖腥尽?、吸痰前洗手、戴手套，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。2、采用無菌吸痰管，每根吸痰管只用1次。3、吸痰用物固定個(gè)人使用，避免交叉感染。吸痰盤內(nèi)物品應(yīng)每天消毒更換。4、最好準(zhǔn)備兩套吸痰管和沖洗吸痰管液，一套用于吸氣管內(nèi)分泌物，一套用于吸口腔及鼻咽分泌物。5、如鼻腔、口腔和氣管切開處需同時(shí)吸痰時(shí)，先吸氣管切開處，再吸鼻腔或口腔。6、加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔內(nèi)菌群在吸痰過程中帶入下呼吸道引起感染。7、避免發(fā)生呼吸道黏膜損傷，減少感染發(fā)生率。8、如發(fā)生感染，給予相應(yīng)抗生素治療。全身感染時(shí)行藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用合適的抗生素治療。（十八）導(dǎo)尿術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范【尿道黏膜損傷】1、導(dǎo)尿前耐心解釋，緩解病人的緊張情緒。2、根據(jù)病人情況選擇粗細(xì)合適、質(zhì)地柔軟的導(dǎo)尿管。3、操作者應(yīng)熟練掌握導(dǎo)尿術(shù)的操作技能和相關(guān)解剖生理知識(shí)。4、插管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，切忌強(qiáng)行插管。對(duì)于前列腺增生肥大的病人，遇插管有阻力時(shí)，從導(dǎo)尿管末端快速注入滅菌石蠟油5-10ml，借助其潤滑作用將導(dǎo)尿管迅速插入。5、發(fā)生尿道黏膜損傷時(shí)，輕者無需處理或采取止血鎮(zhèn)痛治療，嚴(yán)重?fù)p傷者，根據(jù)情況采取尿道修補(bǔ)等手術(shù)治療?！灸蚵犯腥尽?、要求無菌的導(dǎo)尿用物必須嚴(yán)格滅菌。操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。2、插管時(shí)動(dòng)作輕柔，避免引起尿道黏膜損傷。3、誤入陰道時(shí)應(yīng)拔出導(dǎo)尿管，更換后，重新插入尿道。4、發(fā)生尿路感染時(shí)，盡可能拔出導(dǎo)尿管，根據(jù)病情運(yùn)用相應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行治療。【血尿】1、操作中避免引起尿道黏膜損傷。2、插入導(dǎo)尿管后，放尿速度不宜過快。膀胱高度膨脹且又極度虛弱的病人，第一次放尿量不可超過1000ml。3、凝血機(jī)制障礙的病人導(dǎo)尿前盡量矯正凝血功能，導(dǎo)尿時(shí)操作盡量輕柔，避免損傷。4、如發(fā)生血尿，輕者如鏡下血尿，一般不需要特殊處理，重者根據(jù)情況進(jìn)行止血治療。（十九）導(dǎo)尿管留置常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范【泌尿系統(tǒng)感染】1、導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則。2、插管時(shí)動(dòng)作輕柔，避免引起尿道黏膜損傷。3、盡量避免留置導(dǎo)尿管。必須留置導(dǎo)尿管時(shí)，盡量縮短留置時(shí)間。4、留置導(dǎo)尿管期間每天清洗，消毒外陰和尿道口，保持會(huì)陰部清潔。5、保持引流系統(tǒng)的密閉性，集尿袋不可超過膀胱高度并避免擠壓，防止尿液反流。6、在病情允許的情況下，鼓勵(lì)病人多飲水，每天尿量應(yīng)該維持在2000ml左右，以產(chǎn)生足夠的尿液沖洗膀胱和尿道，達(dá)到自然沖洗尿道的目的。7、發(fā)生尿路感染時(shí)，盡可能拔出導(dǎo)尿管，根據(jù)病情運(yùn)用相應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行治療。【尿道黏膜損傷】1、熟悉掌握尿道的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，尤其是男性尿道的特點(diǎn)。2、導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則。3、插管時(shí)動(dòng)作輕柔，避免引起尿道黏膜損傷。4、雙腔氣囊導(dǎo)尿管插管時(shí)應(yīng)見尿液流出后，再插入4-6㎝，然后輕拉導(dǎo)尿管至有阻力不能拔出為度，使氣囊部分正好嵌在尿道內(nèi)口處。5、妥善安置留置導(dǎo)尿管和引流袋，避免過度牽拉。6、加強(qiáng)對(duì)留置導(dǎo)尿管病人的健康宣教，告知留置期間的注意事項(xiàng)，不可隨意過度拉扯導(dǎo)尿管。7、發(fā)生尿道黏膜損傷時(shí)，輕者無需處理或采取止血鎮(zhèn)痛治療，嚴(yán)重?fù)p傷者，根據(jù)情況采取尿道修補(bǔ)、尿路改道等手術(shù)治療?！景喂芾щy】1、熟練掌握氣囊導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)、性能、特點(diǎn)及注意事項(xiàng)，正確掌握氣囊導(dǎo)管的拔管方法。2、導(dǎo)尿管內(nèi)注入注射用水，可避免注入生理鹽水而致結(jié)晶沉淀，使囊球不可復(fù)原致拔管困難。3、注意經(jīng)常檢查導(dǎo)尿管及尿袋的位置，尿管與尿袋之間保持一定的松緊度，妥善固定尿袋防止用力牽拉氣囊導(dǎo)尿管。4、導(dǎo)尿管常規(guī)檢查氣囊有無抽吸不暢現(xiàn)象。5、除病情、治療需要外，長期留置尿管病人導(dǎo)尿管必須定期更換，并按常規(guī)沖洗膀胱，防止尿垢附著尿管。6、如遇拔管困難，應(yīng)首先分析造成拔管困難的可能原因，氣囊導(dǎo)管所處的部位，進(jìn)行有針對(duì)性的處理?！灸蜾罅簟?、留置導(dǎo)尿期間注意訓(xùn)練膀胱反射功能?？刹扇￠g歇性夾管方式：夾閉導(dǎo)尿管，每3-4小時(shí)開放1次，使膀胱定時(shí)充盈排空，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。2、留置導(dǎo)尿管期間采取相應(yīng)措施，避免或減少泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生。3、加強(qiáng)對(duì)留置尿管病人的護(hù)理，防止導(dǎo)尿管滑脫，注意觀察有無尿潴留的發(fā)生。4、如發(fā)生尿潴留，采取誘導(dǎo)排尿等措施無效的情況下，需要重新留置導(dǎo)尿或再次導(dǎo)尿。（二十）大量不保留灌腸操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范【腸壁穿孔】1、操作前先用液體石蠟油潤滑導(dǎo)管，插管時(shí)動(dòng)作要輕柔緩慢，切忌粗暴用力。遇有阻力時(shí)，要回抽導(dǎo)管或輕轉(zhuǎn)導(dǎo)管，同時(shí)請(qǐng)病人深呼吸放松腹壁，使導(dǎo)管緩緩插入。2、插導(dǎo)管時(shí)要注意直腸在矢狀面上的2個(gè)彎曲，即骶曲和會(huì)陰曲，同時(shí)也要注意冠狀面上的3個(gè)彎曲。3、對(duì)于興奮、躁動(dòng)、行為紊亂的病人，盡量在其較為安靜的情況下進(jìn)行灌腸操作。操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，以減輕對(duì)病人的惡性刺激。4、嚴(yán)密觀察病人的反映，注意傾聽病人的主訴，如病人出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌、氣促等，應(yīng)立即停止操作，及時(shí)通知醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行止血等搶救。嚴(yán)重者立即手術(shù)縫合救治?！灸c黏膜損傷】1、操作前先用液體石蠟油潤滑導(dǎo)管，插管時(shí)動(dòng)作要輕柔緩慢，切忌粗暴用力。遇有阻力時(shí)，要回抽導(dǎo)管或輕轉(zhuǎn)導(dǎo)管，同時(shí)請(qǐng)病人深呼吸放松腹壁，使導(dǎo)管緩緩插入。2、插導(dǎo)管時(shí)要注意直腸在矢狀面上的2個(gè)彎曲，即骶曲和會(huì)陰曲，同時(shí)也要注意冠狀面上的3個(gè)彎曲。3、對(duì)于興奮、躁動(dòng)、行為紊亂的病人，盡量在其較為安靜的情況下進(jìn)行灌腸操作。操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，以減輕對(duì)病人的惡性刺激。4、如病人出現(xiàn)腸黏膜損傷，應(yīng)立即停止操作，及時(shí)通知醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行止血等搶救。（二十一）靜脈輸血操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范【發(fā)熱反應(yīng)】1、嚴(yán)格管理血庫保養(yǎng)液和輸血器具，有效預(yù)防致熱原，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。2、對(duì)于多次輸血或經(jīng)產(chǎn)婦病人，應(yīng)輸注不含白細(xì)胞和血小板的成分血（如洗滌紅細(xì)胞）。3、密切觀察病人有無發(fā)熱反應(yīng)表現(xiàn)：畏寒、寒戰(zhàn)和39-40℃高熱，伴有頭痛、出汗、惡心、嘔吐及皮膚潮紅。4、癥狀較輕者，先減慢輸血速度即可使癥狀減輕；嚴(yán)重者則停止輸血，密切觀察生命體征，給予對(duì)癥處理?！具^敏反應(yīng)】1、對(duì)有過敏史的患者，在輸血前半小時(shí)同時(shí)口服抗過敏藥物和靜脈輸糖皮質(zhì)激素。2、對(duì)IgA水平低下或檢出IgA抗體的病人應(yīng)輸不含IgA的血液、血漿或血液制品。如必須輸紅細(xì)胞時(shí)，應(yīng)輸洗滌紅細(xì)胞（其中不含免疫球蛋白）。3、勿選用有過敏史的獻(xiàn)血員。4、獻(xiàn)血員在采血前4小時(shí)內(nèi)不吃高蛋白和高脂肪食物，宜用少量清淡飲食或糖水。5、僅表現(xiàn)為局限性皮膚瘙癢或蕁麻疹時(shí)，不必停止輸血，可口服抗組胺藥物如苯海拉明或氯雷他定，并嚴(yán)密觀察病情。6、反應(yīng)嚴(yán)重者立即停止輸血。①皮下注射腎上腺素1ml和（或）靜脈滴注糖皮質(zhì)激素（氫化可的松100㎎加入500ml葡萄糖鹽水）。②合并呼吸困難、嚴(yán)重喉頭水腫者，應(yīng)作氣管插管或氣管切開，以防窒息。③循環(huán)衰竭者應(yīng)給予抗休克治療。【溶血反應(yīng)】（是最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥）1、認(rèn)真做好血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，輸血前認(rèn)真進(jìn)行“三查八對(duì)”。2、嚴(yán)格執(zhí)行血液保存制度，確保血液及血制品貯存和運(yùn)輸過程在低溫狀態(tài)下，保證血液及血制品的質(zhì)量。3、嚴(yán)格按照輸血規(guī)程操作，不輸有缺陷的紅細(xì)胞，血液及血制品中不加藥物，以免溶血。4、嚴(yán)格血液預(yù)熱的溫度，血液控制在32℃。6、出現(xiàn)可疑的癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，并在遠(yuǎn)離輸血部位抽取靜脈血5ml，將其血標(biāo)本和血袋中的剩余血一起送到血庫，重新交叉配血試驗(yàn)，找出原因。7、給予氧氣吸入，保持靜脈輸液通道。8、有休克癥狀者給予抗休克治療和護(hù)理：應(yīng)用晶體、膠體液及血漿擴(kuò)容，糾正低血容量性休克，輸入新鮮同型血液或輸濃縮血小板或凝血因子和糖皮質(zhì)激素，以控制溶血性貧血。9、保護(hù)腎功能：可予5%碳酸氫鈉靜滴，以堿化尿液，促進(jìn)血紅蛋白結(jié)晶溶解，防止腎小管阻塞。當(dāng)血容量基本維持、尿量基本正常時(shí)，以甘露醇等利尿以加速游離血紅蛋白排出。若有尿少、無尿或氮質(zhì)血癥、高鉀血癥時(shí)，則應(yīng)按急性腎功能衰竭處理，如行血液透析。10、若DIC明顯，應(yīng)考慮肝素治療。11、血漿交換治療：以徹底清除病人體內(nèi)的異型紅細(xì)胞及有害的抗原-抗體復(fù)合物。12、嚴(yán)密觀察生命體征和尿量，并做好記錄?！炯?xì)菌污染反應(yīng)】1、從采血到輸血的全過程中，各個(gè)環(huán)節(jié)都要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，采輸血器應(yīng)用一次性合格產(chǎn)品。2、確保血液及血制品貯存和運(yùn)輸過程在低溫狀態(tài)下，保證血液及血制品的質(zhì)量。3、凡血袋內(nèi)血漿渾濁，有絮狀物或血漿呈玫瑰色（溶血）或黃褐色，以及血漿中有較多氣泡者，均應(yīng)認(rèn)為有細(xì)菌污染可能，不得使用。4、出現(xiàn)可疑癥狀：煩躁、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、惡心、嘔吐、發(fā)紺、腹痛和休克等，立即中止輸血并將血袋內(nèi)的血液離心，取血漿底層及細(xì)胞層分別行細(xì)菌培養(yǎng)及圖片染色細(xì)菌檢測(cè)。5、嚴(yán)密觀察生命體征和病情變化，配合醫(yī)生進(jìn)行抗感染、抗休克等治療?！狙h(huán)超負(fù)荷】1、應(yīng)依據(jù)輸血指標(biāo)控制用血量，嚴(yán)重貧血者以輸濃縮紅細(xì)胞為宜。2、嚴(yán)格控制輸血速度：成人5-10ml/min，老年人或心功能較差者1ml/min，小兒10滴/分鐘。3、大劑量輸血時(shí)，最好能檢測(cè)中心靜脈壓變化。4、如果發(fā)現(xiàn)病人有呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽、咳泡沫液痰或泡沫樣血痰等癥狀，應(yīng)立即停止輸血，通知醫(yī)生并協(xié)助搶救。5、在病情允許的情況下讓病人端坐位，兩腿下垂，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎，用橡膠止血帶或血壓計(jì)袖帶在四肢適當(dāng)部位適當(dāng)加壓，以阻止靜脈回流。每5-10min輪流放松一個(gè)肢體上的止血帶，可有效減少靜脈回心血量。6、給予高流量氧氣吸入（氧流量6-8L/min），以提高肺泡里的氧分壓，增加氧的彌散，減輕缺氧癥狀。在濕化瓶內(nèi)加入20%-30%乙醇溶液濕化吸入氧，以減低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，改善肺部的氣體交換。7、按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定劑及擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、平喘等藥物。8、進(jìn)行心理護(hù)理，減輕病人的焦慮和恐懼。【疾病傳播】1、嚴(yán)格掌握輸血指征，非必要時(shí)應(yīng)避免輸血。2、用血采集前做好嚴(yán)格的篩選，杜絕傳染病病人和可疑傳染病者獻(xiàn)血，阻斷可能存在的疾病傳播隱患。3、對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行血液和血液制品檢測(cè)，如HBSAg、抗HBC、以及抗HIV等檢測(cè)。4、在血制品生產(chǎn)過程中采用加熱或其他有效方法滅活病毒。5、鼓勵(lì)自體輸血。6、嚴(yán)格對(duì)各種器械進(jìn)行消毒。在采血、貯血和輸血操作的各個(gè)環(huán)節(jié)，認(rèn)真執(zhí)行無菌操作。7、對(duì)已發(fā)現(xiàn)輸血傳染病者，報(bào)告醫(yī)生，因病施治。【出血傾向】1、短時(shí)間內(nèi)輸入大量庫血時(shí)，應(yīng)密切觀察病人意識(shí)、血壓、脈搏等變化，注意皮膚、黏膜或手術(shù)傷口有無出血。2、若發(fā)現(xiàn)病人皮膚有瘀斑、紅點(diǎn)等皮下出血情況，應(yīng)及時(shí)分析原因，及時(shí)查血小板計(jì)數(shù)、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、APTT、纖維蛋白溶解時(shí)間、3P試驗(yàn)、FDP等以助診斷。3、遵醫(yī)囑間隔輸入新鮮血或血小板懸液：每輸入1500ml庫存血，應(yīng)給500ml新鮮血，以補(bǔ)充足夠的血小板和凝血因子?！镜腕w溫】1、大劑量輸血時(shí)，房間溫度控制在24-25℃2、嚴(yán)格血液預(yù)熱的溫度，血液控制在32℃3、注意給輸血肢體保暖。4、觀察并記錄病人的體溫變化，最好每隔10分鐘測(cè)量體溫1次。（二十二）洗胃法操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范【上消化道出血】1、操作前對(duì)病人做好心理疏導(dǎo)，盡可能消除病人過度緊張的情緒，取得病人配合。2、選擇合適的胃管，插管動(dòng)作要輕柔、敏捷，胃管深度要適中，成人距門齒45-55㎝。3、抽吸胃內(nèi)液時(shí)，負(fù)壓應(yīng)適度，正壓0.03-0.04MPa。對(duì)昏迷、年長者應(yīng)選用小胃管、小液量、低壓力抽吸（0.01-0.02MPa）。當(dāng)抽吸受阻時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整胃管深度和轉(zhuǎn)動(dòng)胃管，以防止負(fù)壓過大損傷胃黏膜。4、觀察洗出液顏色、量、性狀，若發(fā)現(xiàn)洗出液混有血液，應(yīng)立即停止洗胃，經(jīng)胃管灌注氫氧化鋁凝膠，保護(hù)胃黏膜，或灌服云南白藥以局部止血，必要時(shí)靜脈滴注西咪替丁及止血?jiǎng)?、大量出血時(shí)應(yīng)及時(shí)輸血，以補(bǔ)充血容量。【咽喉、食管黏膜損傷、水腫】1、清醒病人做好解釋工作，盡量取得其配合。2、合理、正確使用開口器，對(duì)于牙關(guān)緊閉不合作者不宜粗暴用開口器。3、操作必須輕柔，嚴(yán)禁動(dòng)作粗暴。4、咽喉部黏膜損傷者，可予消炎藥物霧化吸入；食管黏膜損傷者可適當(dāng)使用制酸劑及黏膜保護(hù)劑?！炯毙运卸尽?、選用粗胃管，對(duì)洗胃液量大的患者，常規(guī)使用脫水劑、利尿劑。2、洗胃時(shí)，每次灌注量應(yīng)在300-500ml?；杳圆∪私o予小劑量灌洗，每次200-300ml，嚴(yán)格記錄出、入洗胃液量，保持出、入平衡。3、洗胃過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，如神志、瞳孔、呼吸、血壓及上腹部是否飽脹等，對(duì)洗胃時(shí)間較長者，應(yīng)在洗胃過程中常規(guī)查血電解質(zhì)、血鈉、血氯，并隨時(shí)觀察有無球結(jié)膜水腫及病情變化等。一旦出現(xiàn)球結(jié)膜水腫，則為嚴(yán)重水中毒表現(xiàn)。4、為毒物性質(zhì)不明者洗胃，或相應(yīng)洗胃液不易取出時(shí)，做好選用等滲生理鹽水灌注，避免造成水中毒。5、對(duì)已出現(xiàn)水中毒者應(yīng)控制入水量，輕者禁水即可恢復(fù)，重者立即給予3%-5%的高滲氯化鈉溶液靜脈滴注，以及時(shí)矯正機(jī)體的低滲癥狀，給予利尿劑，增加排尿量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)用甘露醇、地塞米松糾正腦水腫。6、肺水腫嚴(yán)重、出現(xiàn)呼吸功能衰竭者，及時(shí)行氣管插管，給予人工通氣。【窒息】1、插管前，在胃管上涂一層液體石蠟，以減輕對(duì)喉部的摩擦和刺激。2、洗胃時(shí)，采取左側(cè)臥位，頭稍低，及時(shí)清除口腔及鼻腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。3、熟悉消化道解剖特點(diǎn)，嚴(yán)格操作規(guī)程，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后，方可進(jìn)行洗胃液灌洗。4、操作前備好搶救設(shè)備，如氧氣、呼吸機(jī)、吸引器和心臟起搏器等，若發(fā)生窒息，立即停止洗胃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行心臟復(fù)蘇等搶救措施?！疚复┛住?、洗胃前詳細(xì)評(píng)估病史有洗胃禁忌癥者，一般不洗胃；有消化道潰瘍病史但不處于活動(dòng)期者，洗胃液量應(yīng)相應(yīng)減少，一般每次300ml左右，避免穿孔。2、做好清醒病人的心理疏導(dǎo)，說明配合方法，保證順利插管。3、誤服腐蝕性化學(xué)品者，禁忌洗胃。4、熟練洗胃操作規(guī)程，動(dòng)作輕柔，電動(dòng)洗胃機(jī)洗胃時(shí)壓力不宜過大，應(yīng)在保持在0.047-0.067Mpa(13.3Pa)左右，并注意保持灌入量與抽出量平衡，嚴(yán)格記錄出入洗胃液量。5、洗胃過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，如神志、瞳孔、呼吸、血壓及上腹部是否飽脹，有無煩躁不安、腹痛等。6、有胃穿孔者應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療?！炯毙晕笖U(kuò)張】1、催吐。2、小劑量灌洗。3、洗胃過程中，檢查胃管是否盤曲，保持灌入液量與抽出液量平衡。4、防止空氣吸入胃內(nèi)。5、正確掌握手術(shù)切開洗胃指征。6、洗胃液進(jìn)出3-4個(gè)來回后應(yīng)斷開胃管與機(jī)器的連接，使胃管尾端低于胃中部，同時(shí)逆向擠壓胃部，變動(dòng)胃管位置，胃內(nèi)潴留的液體會(huì)隨重力作用而流出。7、密切觀察患者病情變化及上腹部有無膨隆、有無液體自口鼻腔流出及嘔吐情況。8、對(duì)于已發(fā)生急性胃擴(kuò)張的患者，協(xié)助取半臥位，將頭偏向一側(cè)，并查找原因?qū)ΠY處理?！疚胄苑窝住?、對(duì)昏迷病人，洗胃前行氣管插管氣囊充氣，可避免洗胃液吸入呼吸道。2、洗胃時(shí)取左側(cè)臥位，頭稍低偏向一側(cè)；對(duì)煩躁病人可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。3、洗胃過程中，嚴(yán)密觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，保持入、出液量平衡。4、一旦有誤吸，立即停止洗胃，取頭低右側(cè)臥位，吸出氣道內(nèi)吸入物。氣管切開者，可經(jīng)氣管套管內(nèi)吸引。5、洗胃結(jié)束后，應(yīng)協(xié)助和鼓勵(lì)病人多翻身、拍背，以利于痰液排出。有肺部感染及時(shí)應(yīng)用合理的抗生素。【寒戰(zhàn)】1、洗胃液的溫度應(yīng)在32-38℃，過冷不僅容易引起寒戰(zhàn)，2、注意給病人保暖，及時(shí)更換浸濕衣服。（二十三）約束帶使用時(shí)常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范最常見的并發(fā)癥包括：1、由患者、家屬或醫(yī)護(hù)人員意外或有意解除約束帶，導(dǎo)致各種管道及靜脈通路脫出，致患者本人或他人受傷。2、被約束肢體的損傷。3、有暴力傾向的患者使用約束帶期間可能引起骨折或肌肉勞損。4、肢體挫傷或關(guān)節(jié)脫位。5、被約束肢體麻木或刺痛預(yù)防與處理：1、使用約束帶前，對(duì)患者及家屬進(jìn)行耐心解釋并填寫“約束帶使用同意書”，在可用可不用情況下，盡量不用。2、保護(hù)具只能短期使用，使用時(shí)肢體處于功能位置，并協(xié)助病人翻身，保證病人安全、舒適。3、使用約束帶時(shí)，約束帶下應(yīng)墊襯墊，固定須松緊適宜，其松緊度以能伸入1-2手指為宜。4、應(yīng)每15-30分鐘觀察一次受約束部位的血液循環(huán)，包括皮膚的顏色、溫度、活動(dòng)及感覺等，每2小時(shí)松解一次，并改變病人的姿勢(shì)，及給予受約束的肢體運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)進(jìn)行局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。5、記錄使用保護(hù)具的原因、時(shí)間、每次觀察結(jié)果、相應(yīng)的護(hù)理措施、解除約束的時(shí)間。（二十四）冰帽降溫常見并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范【耳部凍傷】1、嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用冰帽。2、使用時(shí)，枕下墊軟毛巾，注意保護(hù)耳廓，勿使頭部直接接觸冰帽內(nèi)部。3、每30分鐘巡視1次，觀察生命體征及面色。4、發(fā)現(xiàn)凍傷時(shí)，及時(shí)撤下冰帽，墊軟枕。5、通知值班醫(yī)生，對(duì)癥處理。6、做好耳部保暖措施。7、上報(bào)護(hù)士長。8、安撫家屬情緒，做好解釋工作。9、尋找、檢查發(fā)生凍傷原因，討論總結(jié)，防止凍傷再次發(fā)生。（二十五）藍(lán)光照射常見并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范【體溫過高或過低】1、光療前正確評(píng)估患兒，檢查光療箱各項(xiàng)儀表是否正常。2、選擇合適的溫度和濕度，濕度保持在55-65%，冬季溫度保持在30℃，夏季保持在283、在兩次喂奶期間喂以溫水，必要時(shí)補(bǔ)液。4、監(jiān)測(cè)體溫的變化，2小時(shí)測(cè)體溫一次。5、報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑處理。6、體溫超過38度，暫停光療，查找原因。7、體溫過高者給予開包散熱，物理降溫，鼓勵(lì)多喂水。8、體溫低者，查找原因，合理調(diào)節(jié)光療箱溫度。【皮膚損傷】1、正確評(píng)估患兒，修剪患兒指甲，戴護(hù)手膠套，預(yù)防抓傷。2、鳥巢式臥位，增加患兒安全感。3、患兒哭鬧劇烈，給予安撫，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。4、加強(qiáng)巡視。5、報(bào)告值班醫(yī)生、護(hù)士長。6、保持皮膚損傷處干燥。7、根據(jù)醫(yī)囑用藥。（二十六）暖箱操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范【感染】1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。操作前清洗雙手或者用速干手消毒液雙手。2、每日清潔暖箱，更換水槽中蒸餾水。3、長期使用暖箱的患兒，每周更換一次暖箱并進(jìn)行徹底消毒。4、每月一次對(duì)暖箱進(jìn)行微生