女性盆底功能障礙性疾病防治與展望

女性盆底功能障礙性疾病防治與展望廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科張曉薇Email:xwzhang813@1631整理課件PFD是影響人類(lèi)生活質(zhì)量的五大慢性疾病之一女性盆底功能障礙性疾病

〔pelvicfloordysfunction，PFD〕盆腔器官脫垂〔pelvicorganprolapse,POP〕尿失禁(urinaryincontinence,UI)糞失禁〔fecalincontinence,FI〕性功能障礙〔sexualdysfunction〕

2整理課件壓力性尿失禁〔SUI〕流行病學(xué)調(diào)查國(guó)外大樣本壓力性尿失禁(SUI)流行病學(xué)調(diào)查顯示12.5％婦女患有SUI(stressurinaryincontinenc)60歲以上老年婦女SUI患病率高達(dá)26.7％國(guó)內(nèi)大樣本流行病學(xué)調(diào)查顯示〔福建、武漢〕SUI發(fā)病率分別為9.1～16.3%和18.5％老年婦女SUI發(fā)病率高達(dá)29％3整理課件電刺激和生物反響技術(shù)意義歐美等興旺國(guó)家和地區(qū)，近年運(yùn)用電刺激和生物反響技術(shù)，對(duì)產(chǎn)后42天的婦女進(jìn)行常規(guī)盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練，以喚醒盆底的神經(jīng)及肌肉，使陰道及盆底功能有效地恢復(fù)到產(chǎn)前狀態(tài)從而預(yù)防并減少了盆腔器官脫垂及尿失禁等盆底功能障礙性疾病的發(fā)生大大提高了婦女生活質(zhì)量降低醫(yī)療資源開(kāi)支4整理課件恥骨宮頸筋膜

直腸陰道筋膜盆筋膜腱弓肛提肌腱弓盆底解剖

肛提肌

骨盆髖肌

盆底筋膜組織

髖骨、恥骨、坐骨、骶骨

盆底肌肉

5整理課件坐骨支Ischialramus坐骨結(jié)節(jié)

Ischialtuberosity坐骨棘Ischialspine坐骨恥骨支(Ischiopubicramus)閉孔(Obturatorforamen)截石位觀6整理課件

髂尾肌(Iliococcygeus)恥尾肌(Pubococcygeus)恥骨直腸肌(Puborectalis)上面觀肛提肌(Levatoranimuscles)

7整理課件-------------恥骨陰道肌(pubiovaginus)-------------恥骨直腸肌(Puborectalis)--------------恥骨尾骨肌

(Pubococcygeus)髂骨尾骨肌(iliococcygeus)

-----------坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)------------8整理課件閉孔內(nèi)肌Obturatorinternus梨狀肌(Piriformis)坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)上面觀盆底肌肉(musclesofpelvic)9整理課件盆筋膜腱弓(白線)

(Arcustendineusfasciaepelvis)

肛提肌腱弓

(Arcustendineuslevatorani)恥骨宮頸筋膜(pubocervicalfascia)10整理課件盆底損傷的原因妊娠陰道分娩絕經(jīng)長(zhǎng)期增加腹壓〔肥胖、慢性咳嗽〕11整理課件

虛線正常體位時(shí)，人體正常生理彎曲使腹腔壓力和盆腔臟器的重力軸指向骶骨實(shí)線妊娠時(shí)，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力軸線向前移，使腹腔壓力和盆腔臟器重力指向盆底肌肉，加上子宮重量日益增加，使盆底肌肉處在持續(xù)受壓中，而逐漸松弛-------------正常體位重力軸向

-----------------妊娠體位重力軸向妊娠盆底動(dòng)力學(xué)改變12整理課件婦科手術(shù)引起的盆底損傷子宮切除術(shù)后壓力性尿失禁陰道前、后壁脫垂穹隆脫垂子宮根治術(shù)后壓力性尿失禁充盈性尿失禁盆底器官脫垂13整理課件產(chǎn)后尿失禁孕期婦女25%-55%有尿失禁病癥產(chǎn)后3個(gè)月存在尿失禁34.3%一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：初產(chǎn)后沒(méi)有尿失禁者，產(chǎn)后5年SUI產(chǎn)病率19%；初產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)有尿失禁者，5年后仍然存在SUI者92%14整理課件產(chǎn)后早期的盆底損傷陰道分娩后會(huì)引起盆底肌收縮力量減弱產(chǎn)后8個(gè)月盆底括約肌收縮力尚不能恢復(fù)到產(chǎn)前的水平34%婦女產(chǎn)后6周不能主動(dòng)有效收縮盆底盆底神經(jīng)的損傷會(huì)陰神經(jīng)引起盆底肌肉收縮之間的時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)尿道控尿機(jī)制的影響尿道關(guān)閉壓力降低有效尿道長(zhǎng)度縮短

FischerW,B15整理課件肥胖與尿失禁尿失禁患者中，65%-75%表現(xiàn)超重或肥胖體重指數(shù)增加每5個(gè)單位，尿失禁的危險(xiǎn)性增加60%在尿失禁危險(xiǎn)因素中，肥胖因素是危險(xiǎn)性最高的因素Brownetal.1996,199916整理課件盆底缺陷的概念陰道前壁脫垂尿道膨出膀胱膨出〔中央型、側(cè)旁型、頂端缺陷〕陰道頂端缺陷子宮脫垂、陰道穹隆脫垂陰道后壁脫垂腸疝、直腸膨出17整理課件GradeIV陰道前壁脫垂〔膀胱膨出〕18整理課件直腸膨出19整理課件陰道穹隆膨出20整理課件壓力性尿失禁的評(píng)估

尿失禁病史

尿墊試驗(yàn)

既往病史

體檢

排尿日記

膀胱尿道造影

尿動(dòng)力學(xué)檢查21整理課件棉簽試驗(yàn)

應(yīng)力狀態(tài)時(shí)棉簽角度變化超過(guò)30度，表明有尿道下移22整理課件完全性膀胱測(cè)壓PvesPabdPdetEMGQ充盈期排尿期FDNDSDUR膀胱最大測(cè)壓容積23整理課件壓力性尿失禁分度

輕度：尿失禁發(fā)生在咳嗽和打噴嚏時(shí)，至少每周發(fā)作2次

中度：尿失禁發(fā)生在快步行走等日常活動(dòng)時(shí)

重度：在站立位時(shí)即發(fā)生尿失禁24整理課件Fgure-1Sixsite(pointAa,Ba,C,D,Bp,andAp),genitalhiatus(gh),perinealbody(pb),andtotalvaginallength(TVL)usedforpelvicorganprolapsequuantitation(POP-Q)ReproducedwithpermissionfromBumpRC,etal:Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction,AmJObstetGynecol75:10,199625整理課件女性盆底功能障礙的防治策略加強(qiáng)宣教及生活方式干預(yù)重視妊娠期和分娩期對(duì)盆底損傷的預(yù)防盡量減少醫(yī)源性的盆底組織損傷普及和推廣產(chǎn)后康復(fù)治療重視子宮切除術(shù)后盆底康復(fù)治療26整理課件盆底功能康復(fù)技術(shù)盆底肌肉訓(xùn)練〔kegel訓(xùn)練〕生物反響輔助的盆底肌肉訓(xùn)練低頻電刺激膀胱訓(xùn)練〔行為治療〕家庭功能康復(fù)器27整理課件第一屆國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)ICI建議的SUI診療原那么盆底康復(fù)(pelvicfloorrehabilitation，PFR)為尿失禁首選的根本治療方法。目的：改善盆底肌肉張力和收縮性，預(yù)防和治療壓力性尿失禁。優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥少風(fēng)險(xiǎn)小尤其適合老年患者大局部患者可減輕病癥28整理課件

盆底肌肉訓(xùn)練〔kegel訓(xùn)練〕1948年由ArnoldKegel首次提出有意識(shí)地對(duì)以肛提肌為主的盆底肌肉進(jìn)行自主性收縮，以加強(qiáng)控尿能力及盆底肌肉力量可用手法操練為最傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方法

29整理課件實(shí)際操作30整理課件

盆底肌肉訓(xùn)練〔kegel訓(xùn)練〕使尿道閉合壓升高，伴隨患者病癥改善輕度尿失禁患者，68%明顯改善重度尿失禁患者，13%明顯改善

EliaG，BerghmansA，199331整理課件

盆底肌肉訓(xùn)練方法〔kegel訓(xùn)練〕做縮緊肛門(mén)陰道的動(dòng)作每次收緊不少于3秒后放松連續(xù)做15-30分鐘每日進(jìn)行2-3次，或每日做150-200次6-8周為1個(gè)療程4-6周患者有改善3個(gè)月明顯效果32整理課件盆底肌肉訓(xùn)練〔kegel訓(xùn)練〕目的：加強(qiáng)盆底肌肉改善尿道、肛門(mén)括約肌的功能適應(yīng)癥：輕-中度尿失禁輕度子宮、膀胱、直腸脫垂術(shù)前術(shù)后的輔助治療改善性生活質(zhì)量產(chǎn)后盆底康復(fù)無(wú)副作用及并發(fā)癥33整理課件盆底肌纖維類(lèi)型Ⅰ類(lèi)纖維：強(qiáng)直收縮，長(zhǎng)而持久，不易疲勞恥骨-陰道肌和恥骨-直腸肌70%恥骨-尾骨肌90%髂骨-尾骨肌68%Ⅱ類(lèi)纖維：階段性收縮，快速短暫，易疲勞Ⅱa類(lèi)纖維和Ⅱb類(lèi)纖維：淺層肌34整理課件盆底深層肌纖維Ⅰ類(lèi)肌力↓的表現(xiàn)：陰道松弛、子宮或陰道脫垂、體位性持續(xù)漏尿Ⅱ類(lèi)肌力↓的表現(xiàn)：咳嗽、大笑、運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)等動(dòng)作時(shí)的漏尿盆底淺層肌纖維Ⅰ類(lèi)肌力↓表現(xiàn)為陰道口松弛、性功能障礙、反復(fù)泌尿感染、尿急、尿頻盆底肌肌力下降的臨床表現(xiàn)35整理課件Mechanical,ElectricalandphysiologicalPropertiesofMuscleFibres

肌肉纖維的機(jī)械的，肌電生理學(xué)的特征Ⅰ類(lèi)纖維Ⅱ類(lèi)纖維aⅡ類(lèi)纖維b特征緊張性纖維緊張—相位性纖維a相位纖維b疲勞度++++++收縮力2g10g50g收縮時(shí)間100ms50ms30ms神經(jīng)傳導(dǎo)速度60~80m/s80~100m/s90~130m/s最小頻率8Hz20Hz40Hz肌肉痙攣時(shí)頻率33Hz40Hz80Hz毛細(xì)血管++++++需氧性++++++厭氧性++++++去極化時(shí)間320~740us

160~320us

20~160us

36整理課件盆底肌肉肌力分級(jí)一類(lèi)纖維：叫病人收縮陰道，以收縮持續(xù)時(shí)間和連續(xù)完成次數(shù)來(lái)分級(jí)IC級(jí)：探頭提示不到肌肉收縮動(dòng)作，但不能區(qū)分完全無(wú)收縮還是病人不懂收縮1級(jí)：能提示到肌肉輕微收縮波〔蠕動(dòng)〕，但不能持續(xù)2級(jí)：能明顯看到肌肉收縮波，但僅能持續(xù)兩秒，能完成兩次3級(jí)：肌肉收縮能是探頭向上向前運(yùn)動(dòng)，持續(xù)三秒，能完成三次4級(jí)：肌肉收縮有力，能抵抗探頭壓力，持續(xù)時(shí)間可達(dá)四秒，能完成四次5級(jí)：肌肉收縮有力，能持續(xù)對(duì)抗探頭壓力達(dá)五秒或以上，完成五次以上37整理課件盆底肌康復(fù)訓(xùn)練的要點(diǎn)學(xué)習(xí)識(shí)別并有意識(shí)地控制盆底肌肉掌握正確的方法〔防止腹肌收縮〕根據(jù)盆底肌損傷情況〔肌纖維受損的程度和類(lèi)型〕進(jìn)行有針對(duì)性、個(gè)體化的訓(xùn)練循序漸進(jìn)、適時(shí)適量、持之有恒38整理課件

盆底肌肉訓(xùn)練〔kegel訓(xùn)練〕正確的訓(xùn)練方法39整理課件如何進(jìn)行正確的盆底訓(xùn)練手法訓(xùn)練排尿時(shí)中止尿流的方法輔助器具生物反響和低頻電刺激的輔助切記：不要收縮腹肌40整理課件生物反響治療采用模擬的聲音或視覺(jué)信號(hào)反響提示正常及異常的盆底肌肉活動(dòng)狀態(tài)患者或醫(yī)生了解盆底鍛煉的正確性獲得正確的、更有效的盆底訓(xùn)練方法有效率60-70%41整理課件1類(lèi)纖維生物反響42整理課件2類(lèi)纖維生物反響43整理課件44整理課件45整理課件46整理課件生物反響治療陰道直腸壓力球囊陰道直腸肌電圖探測(cè)儀47整理課件電刺激作用〔Electrostimulation〕喚醒本體感受器肌肉被動(dòng)鍛煉抑制膀胱逼尿肌收縮鎮(zhèn)痛促進(jìn)局部血液循環(huán)48整理課件肌纖維刺激參數(shù)FibresI:8~33Hz,larg.imp.320~740μs,R=T,10-15mn1類(lèi)常用：20Hz,larg.imp.500μs,R=T,10-15mnFibresIIa:20~50Hz,larg.imp.160~320μs,R=2T,10mnIIa類(lèi)常用：50Hz,larg.imp.200μs,R=T,10mn FibresIIb:40~80Hz,larg.imp.20~160μs,R=3T,5mnIIb類(lèi)常用：70Hz,larg.imp.50-90μs,R=T,5mn49整理課件盆底電刺激原理及方法原理：提供了對(duì)陰部神經(jīng)和盆腔神經(jīng)的反射性刺激或神經(jīng)肌肉的直接刺激，加強(qiáng)肌肉強(qiáng)度方法：每次20-30分鐘1周1~2次6~10周為1療程50整理課件盆底康復(fù)治療的原那么先訓(xùn)練Ⅰ類(lèi)纖維，提高綜合肌力在Ⅰ類(lèi)纖維肌力到達(dá)三級(jí)以上才開(kāi)始Ⅱ類(lèi)纖維的訓(xùn)練整體肌肉功能增強(qiáng)〔Ⅰ類(lèi)+Ⅱ類(lèi)〕隨意控制能力的訓(xùn)練及A3反射的訓(xùn)練場(chǎng)景反射〔條件反射〕的訓(xùn)練腹部與盆底肌肉收縮協(xié)調(diào)性訓(xùn)練51整理課件12個(gè)反射充盈階段：A類(lèi)有4個(gè)反射排尿預(yù)備階段：B類(lèi)有2個(gè)反射排尿階段：C類(lèi)有5個(gè)反射排尿完成階段：D類(lèi)有1個(gè)反射52整理課件盆底電刺激34%完全治愈，32%明顯改善

GallowayNT，1999治愈率為30%-60%，改善率為60%-90%

YasudaK，199953整理課件生物反響+