女性盆底功能障礙性疾病防治與展望

女性盆底功能障礙性疾病防治與展望廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦產科張曉薇Email:xwzhang813@1631整理課件PFD是影響人類生活質量的五大慢性疾病之一女性盆底功能障礙性疾病

〔pelvicfloordysfunction，PFD〕盆腔器官脫垂〔pelvicorganprolapse,POP〕尿失禁(urinaryincontinence,UI)糞失禁〔fecalincontinence,FI〕性功能障礙〔sexualdysfunction〕

2整理課件壓力性尿失禁〔SUI〕流行病學調查國外大樣本壓力性尿失禁(SUI)流行病學調查顯示12.5％婦女患有SUI(stressurinaryincontinenc)60歲以上老年婦女SUI患病率高達26.7％國內大樣本流行病學調查顯示〔福建、武漢〕SUI發(fā)病率分別為9.1～16.3%和18.5％老年婦女SUI發(fā)病率高達29％3整理課件電刺激和生物反響技術意義歐美等興旺國家和地區(qū)，近年運用電刺激和生物反響技術，對產后42天的婦女進行常規(guī)盆底肌肉康復訓練，以喚醒盆底的神經及肌肉，使陰道及盆底功能有效地恢復到產前狀態(tài)從而預防并減少了盆腔器官脫垂及尿失禁等盆底功能障礙性疾病的發(fā)生大大提高了婦女生活質量降低醫(yī)療資源開支4整理課件恥骨宮頸筋膜

直腸陰道筋膜盆筋膜腱弓肛提肌腱弓盆底解剖

肛提肌

骨盆髖肌

盆底筋膜組織

髖骨、恥骨、坐骨、骶骨

盆底肌肉

5整理課件坐骨支Ischialramus坐骨結節(jié)

Ischialtuberosity坐骨棘Ischialspine坐骨恥骨支(Ischiopubicramus)閉孔(Obturatorforamen)截石位觀6整理課件

髂尾肌(Iliococcygeus)恥尾肌(Pubococcygeus)恥骨直腸肌(Puborectalis)上面觀肛提肌(Levatoranimuscles)

7整理課件-------------恥骨陰道肌(pubiovaginus)-------------恥骨直腸肌(Puborectalis)--------------恥骨尾骨肌

(Pubococcygeus)髂骨尾骨肌(iliococcygeus)

-----------坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)------------8整理課件閉孔內肌Obturatorinternus梨狀肌(Piriformis)坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)上面觀盆底肌肉(musclesofpelvic)9整理課件盆筋膜腱弓(白線)

(Arcustendineusfasciaepelvis)

肛提肌腱弓

(Arcustendineuslevatorani)恥骨宮頸筋膜(pubocervicalfascia)10整理課件盆底損傷的原因妊娠陰道分娩絕經長期增加腹壓〔肥胖、慢性咳嗽〕11整理課件

虛線正常體位時，人體正常生理彎曲使腹腔壓力和盆腔臟器的重力軸指向骶骨實線妊娠時，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力軸線向前移，使腹腔壓力和盆腔臟器重力指向盆底肌肉，加上子宮重量日益增加，使盆底肌肉處在持續(xù)受壓中，而逐漸松弛-------------正常體位重力軸向

-----------------妊娠體位重力軸向妊娠盆底動力學改變12整理課件婦科手術引起的盆底損傷子宮切除術后壓力性尿失禁陰道前、后壁脫垂穹隆脫垂子宮根治術后壓力性尿失禁充盈性尿失禁盆底器官脫垂13整理課件產后尿失禁孕期婦女25%-55%有尿失禁病癥產后3個月存在尿失禁34.3%一項研究發(fā)現(xiàn)：初產后沒有尿失禁者，產后5年SUI產病率19%；初產后3個月內有尿失禁者，5年后仍然存在SUI者92%14整理課件產后早期的盆底損傷陰道分娩后會引起盆底肌收縮力量減弱產后8個月盆底括約肌收縮力尚不能恢復到產前的水平34%婦女產后6周不能主動有效收縮盆底盆底神經的損傷會陰神經引起盆底肌肉收縮之間的時間延長對尿道控尿機制的影響尿道關閉壓力降低有效尿道長度縮短

FischerW,B15整理課件肥胖與尿失禁尿失禁患者中，65%-75%表現(xiàn)超重或肥胖體重指數(shù)增加每5個單位，尿失禁的危險性增加60%在尿失禁危險因素中，肥胖因素是危險性最高的因素Brownetal.1996,199916整理課件盆底缺陷的概念陰道前壁脫垂尿道膨出膀胱膨出〔中央型、側旁型、頂端缺陷〕陰道頂端缺陷子宮脫垂、陰道穹隆脫垂陰道后壁脫垂腸疝、直腸膨出17整理課件GradeIV陰道前壁脫垂〔膀胱膨出〕18整理課件直腸膨出19整理課件陰道穹隆膨出20整理課件壓力性尿失禁的評估

尿失禁病史

尿墊試驗

既往病史

體檢

排尿日記

膀胱尿道造影

尿動力學檢查21整理課件棉簽試驗

應力狀態(tài)時棉簽角度變化超過30度，表明有尿道下移22整理課件完全性膀胱測壓PvesPabdPdetEMGQ充盈期排尿期FDNDSDUR膀胱最大測壓容積23整理課件壓力性尿失禁分度

輕度：尿失禁發(fā)生在咳嗽和打噴嚏時，至少每周發(fā)作2次

中度：尿失禁發(fā)生在快步行走等日常活動時

重度：在站立位時即發(fā)生尿失禁24整理課件Fgure-1Sixsite(pointAa,Ba,C,D,Bp,andAp),genitalhiatus(gh),perinealbody(pb),andtotalvaginallength(TVL)usedforpelvicorganprolapsequuantitation(POP-Q)ReproducedwithpermissionfromBumpRC,etal:Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction,AmJObstetGynecol75:10,199625整理課件女性盆底功能障礙的防治策略加強宣教及生活方式干預重視妊娠期和分娩期對盆底損傷的預防盡量減少醫(yī)源性的盆底組織損傷普及和推廣產后康復治療重視子宮切除術后盆底康復治療26整理課件盆底功能康復技術盆底肌肉訓練〔kegel訓練〕生物反響輔助的盆底肌肉訓練低頻電刺激膀胱訓練〔行為治療〕家庭功能康復器27整理課件第一屆國際尿失禁咨詢委員會ICI建議的SUI診療原那么盆底康復(pelvicfloorrehabilitation，PFR)為尿失禁首選的根本治療方法。目的：改善盆底肌肉張力和收縮性，預防和治療壓力性尿失禁。優(yōu)點：并發(fā)癥少風險小尤其適合老年患者大局部患者可減輕病癥28整理課件

盆底肌肉訓練〔kegel訓練〕1948年由ArnoldKegel首次提出有意識地對以肛提肌為主的盆底肌肉進行自主性收縮，以加強控尿能力及盆底肌肉力量可用手法操練為最傳統(tǒng)的非手術治療方法

29整理課件實際操作30整理課件

盆底肌肉訓練〔kegel訓練〕使尿道閉合壓升高，伴隨患者病癥改善輕度尿失禁患者，68%明顯改善重度尿失禁患者，13%明顯改善

EliaG，BerghmansA，199331整理課件

盆底肌肉訓練方法〔kegel訓練〕做縮緊肛門陰道的動作每次收緊不少于3秒后放松連續(xù)做15-30分鐘每日進行2-3次，或每日做150-200次6-8周為1個療程4-6周患者有改善3個月明顯效果32整理課件盆底肌肉訓練〔kegel訓練〕目的：加強盆底肌肉改善尿道、肛門括約肌的功能適應癥：輕-中度尿失禁輕度子宮、膀胱、直腸脫垂術前術后的輔助治療改善性生活質量產后盆底康復無副作用及并發(fā)癥33整理課件盆底肌纖維類型Ⅰ類纖維：強直收縮，長而持久，不易疲勞恥骨-陰道肌和恥骨-直腸肌70%恥骨-尾骨肌90%髂骨-尾骨肌68%Ⅱ類纖維：階段性收縮，快速短暫，易疲勞Ⅱa類纖維和Ⅱb類纖維：淺層肌34整理課件盆底深層肌纖維Ⅰ類肌力↓的表現(xiàn)：陰道松弛、子宮或陰道脫垂、體位性持續(xù)漏尿Ⅱ類肌力↓的表現(xiàn)：咳嗽、大笑、運動、運動等動作時的漏尿盆底淺層肌纖維Ⅰ類肌力↓表現(xiàn)為陰道口松弛、性功能障礙、反復泌尿感染、尿急、尿頻盆底肌肌力下降的臨床表現(xiàn)35整理課件Mechanical,ElectricalandphysiologicalPropertiesofMuscleFibres

肌肉纖維的機械的，肌電生理學的特征Ⅰ類纖維Ⅱ類纖維aⅡ類纖維b特征緊張性纖維緊張—相位性纖維a相位纖維b疲勞度++++++收縮力2g10g50g收縮時間100ms50ms30ms神經傳導速度60~80m/s80~100m/s90~130m/s最小頻率8Hz20Hz40Hz肌肉痙攣時頻率33Hz40Hz80Hz毛細血管++++++需氧性++++++厭氧性++++++去極化時間320~740us

160~320us

20~160us

36整理課件盆底肌肉肌力分級一類纖維：叫病人收縮陰道，以收縮持續(xù)時間和連續(xù)完成次數(shù)來分級IC級：探頭提示不到肌肉收縮動作，但不能區(qū)分完全無收縮還是病人不懂收縮1級：能提示到肌肉輕微收縮波〔蠕動〕，但不能持續(xù)2級：能明顯看到肌肉收縮波，但僅能持續(xù)兩秒，能完成兩次3級：肌肉收縮能是探頭向上向前運動，持續(xù)三秒，能完成三次4級：肌肉收縮有力，能抵抗探頭壓力，持續(xù)時間可達四秒，能完成四次5級：肌肉收縮有力，能持續(xù)對抗探頭壓力達五秒或以上，完成五次以上37整理課件盆底肌康復訓練的要點學習識別并有意識地控制盆底肌肉掌握正確的方法〔防止腹肌收縮〕根據(jù)盆底肌損傷情況〔肌纖維受損的程度和類型〕進行有針對性、個體化的訓練循序漸進、適時適量、持之有恒38整理課件

盆底肌肉訓練〔kegel訓練〕正確的訓練方法39整理課件如何進行正確的盆底訓練手法訓練排尿時中止尿流的方法輔助器具生物反響和低頻電刺激的輔助切記：不要收縮腹肌40整理課件生物反響治療采用模擬的聲音或視覺信號反響提示正常及異常的盆底肌肉活動狀態(tài)患者或醫(yī)生了解盆底鍛煉的正確性獲得正確的、更有效的盆底訓練方法有效率60-70%41整理課件1類纖維生物反響42整理課件2類纖維生物反響43整理課件44整理課件45整理課件46整理課件生物反響治療陰道直腸壓力球囊陰道直腸肌電圖探測儀47整理課件電刺激作用〔Electrostimulation〕喚醒本體感受器肌肉被動鍛煉抑制膀胱逼尿肌收縮鎮(zhèn)痛促進局部血液循環(huán)48整理課件肌纖維刺激參數(shù)FibresI:8~33Hz,larg.imp.320~740μs,R=T,10-15mn1類常用：20Hz,larg.imp.500μs,R=T,10-15mnFibresIIa:20~50Hz,larg.imp.160~320μs,R=2T,10mnIIa類常用：50Hz,larg.imp.200μs,R=T,10mn FibresIIb:40~80Hz,larg.imp.20~160μs,R=3T,5mnIIb類常用：70Hz,larg.imp.50-90μs,R=T,5mn49整理課件盆底電刺激原理及方法原理：提供了對陰部神經和盆腔神經的反射性刺激或神經肌肉的直接刺激，加強肌肉強度方法：每次20-30分鐘1周1~2次6~10周為1療程50整理課件盆底康復治療的原那么先訓練Ⅰ類纖維，提高綜合肌力在Ⅰ類纖維肌力到達三級以上才開始Ⅱ類纖維的訓練整體肌肉功能增強〔Ⅰ類+Ⅱ類〕隨意控制能力的訓練及A3反射的訓練場景反射〔條件反射〕的訓練腹部與盆底肌肉收縮協(xié)調性訓練51整理課件12個反射充盈階段：A類有4個反射排尿預備階段：B類有2個反射排尿階段：C類有5個反射排尿完成階段：D類有1個反射52整理課件盆底電刺激34%完全治愈，32%明顯改善

GallowayNT，1999治愈率為30%-60%，改善率為60%-90%

YasudaK，199953整理課件生物反響+