北京市密云縣結(jié)核病防治的社區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診追蹤作用

北京市密云縣結(jié)核病防治的社區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診追蹤作用

北京市密云縣位于燕山山脈與華北平原的交匯處，位于北京市東北部。山區(qū)占90%以上,轄區(qū)面積2226.5km2。戶籍人口45萬(wàn)多,流動(dòng)人口約7萬(wàn)。全縣下轄19個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn),347個(gè)行政村。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心19家。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站48家。1家綜合醫(yī)院,2家專科醫(yī)院。從事社區(qū)結(jié)核病防治(簡(jiǎn)稱“結(jié)防”)專兼職人員22名,主要負(fù)責(zé)結(jié)核病患者報(bào)告、可疑癥狀患者的推薦、登記肺結(jié)核患者督導(dǎo)管理、患者追蹤以及結(jié)防健康教育等工作。由于密云縣最遠(yuǎn)山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)距縣城中心70km,交通上的不便利和縣結(jié)防所人員不足,為結(jié)防工作帶來(lái)了一定難度。隨著我國(guó)醫(yī)療改革不斷推進(jìn)及結(jié)防工作的繼續(xù)深入,社區(qū)及綜合醫(yī)院在結(jié)防工作中的作用,尤其是邊遠(yuǎn)山區(qū)的作用將更加重要。加強(qiáng)社區(qū)及綜合醫(yī)院和結(jié)防機(jī)構(gòu)之間的合作,提高結(jié)核病患者和可疑者轉(zhuǎn)診到位率已經(jīng)成為最為重要和迫切的行動(dòng)之一。現(xiàn)將我縣自2009年1月實(shí)施結(jié)防項(xiàng)目至2011年12月結(jié)防工作納入社區(qū)衛(wèi)生管理情況進(jìn)行回顧性分析,為推進(jìn)社區(qū)結(jié)防工作提供科學(xué)依據(jù)。材料和方法一、診療信息及抗結(jié)核治療所有機(jī)構(gòu)或醫(yī)院相關(guān)門診就診2009年1月至2011年12月北京市密云縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及綜合醫(yī)院疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)報(bào)告的肺結(jié)核及疑似患者?；颊叩膱?bào)告、轉(zhuǎn)診和追蹤及診斷信息來(lái)源于疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)、縣結(jié)防所的月報(bào)、季報(bào)及年報(bào)表及患者的初診、追蹤情況登記資料。患者轉(zhuǎn)診信息中到位方式的其他到位指未到本結(jié)防所門診就診,但符合下列條件:(1)到其他結(jié)防機(jī)構(gòu)(包括老年醫(yī)院門診)就診;(2)到門頭溝區(qū)的京煤集團(tuán)總醫(yī)院、豐臺(tái)區(qū)的鐵營(yíng)醫(yī)院、南苑醫(yī)院、解放軍711醫(yī)院和解放軍731醫(yī)院接受抗結(jié)核治療;(3)追蹤時(shí)了解到患者已在綜合醫(yī)院排除了肺結(jié)核。二、學(xué)習(xí)方法1.執(zhí)行方法2.非結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診及追蹤情況使用Excel軟件統(tǒng)計(jì)密云縣2009—2011年社區(qū)及綜合醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報(bào)肺結(jié)核患者情況,非結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者主動(dòng)到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診情況,以及結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤后非結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診未到位肺結(jié)核患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診情況。率的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn),采用線性趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)分析有序分組資料的線性變化趨勢(shì),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用SAS9.1進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和相關(guān)指標(biāo)分析。一、非結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的補(bǔ)償結(jié)核病納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重點(diǎn)管理后,2009—2011年,3年來(lái)非結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)報(bào)告肺結(jié)核患者554例,其中重報(bào)31例,實(shí)際報(bào)告患者523例,將非結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者分為涂陽(yáng)、僅培陽(yáng)、菌陰及未查痰四類。數(shù)據(jù)顯示,涂陽(yáng)肺結(jié)核患者2009年占13.2%,2010年占16.6%,2011年占18.0%。菌陰肺結(jié)核患者2009年占10.1%,2010年和2011年均占20%以上。2009—2011年非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的未查痰患者占68.6%,3年間未查痰率呈逐年減低趨勢(shì)(χ2趨勢(shì)性=10.5,P<0.05)(表1)。二、總體到位率:2009—非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)報(bào)肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診追蹤情況2009—2011年非結(jié)防機(jī)構(gòu)實(shí)際報(bào)告患者523例,肺結(jié)核及疑似患者從社區(qū)和綜合醫(yī)院向結(jié)防所實(shí)現(xiàn)了100.0%轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診到位341例,其他到位86例,轉(zhuǎn)診未到位需追蹤96例;追蹤到位數(shù)64例;2009—2011年總體到位率為93.9%,各年度總體到位率一直都保持在90%以上。轉(zhuǎn)診到位率2009年為60.4%(96/159),2010年為68.0%(119/175),2011年為66.7%(126/189),2009—2011年的轉(zhuǎn)診到位率為65.2%(341/523),2009—2011年的追蹤到位率為66.7%(64/96),追蹤到位率2009、2010和2011年分別為82.1%(23/28),73.0%(27/37),45.2%(14/31),呈逐年下降的趨勢(shì)(χ2趨勢(shì)性=10.1,P<0.05)。經(jīng)追蹤未到位32例,未到位原因:查無(wú)此人4例,拒絕就診2例,外出4例,死亡3例,其他未到位19例(59.4%)。其他未到位均是在北京胸科醫(yī)院接受治療(表2,3)。三、結(jié)防機(jī)構(gòu)與結(jié)防體制的作用發(fā)揮不夠密云縣結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)總體到位的491例網(wǎng)絡(luò)直報(bào)患者進(jìn)行相關(guān)檢查診斷,到位后確診率為58.0%(285/491)。到位后確診的285例患者中,29.8%(85/285)為涂陽(yáng)患者,54.7%(156/285)為涂陰患者,15.4%(44/285)為結(jié)核性胸膜炎(簡(jiǎn)稱“結(jié)胸”)患者,沒(méi)有未查痰患者(表4)。從2007年實(shí)施結(jié)核病控制項(xiàng)目以來(lái),密云縣改變了過(guò)去的工作思路,將防病“關(guān)口前移,重心下沉”,因地制宜采取結(jié)核病“防治一體”的措施。2008年下半年開(kāi)始,為了加強(qiáng)結(jié)核病控制管理工作,提高肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn),北京市衛(wèi)生局下發(fā)了《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)核病防治工作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)》,以社區(qū)為基礎(chǔ),充分利用社區(qū)網(wǎng)絡(luò),發(fā)揮社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)為主的功能定位,全面落實(shí)DOTS策略,較大程度地提高了傳染性肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率和治愈率。筆者分析2009—2011年密云縣社區(qū)及綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診、追蹤到位及到位后的診斷情況,評(píng)價(jià)密云縣結(jié)防所與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作和協(xié)調(diào)情況,探討提高患者發(fā)現(xiàn)水平的措施。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),肺結(jié)核患者首診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和區(qū)、縣綜合醫(yī)院為主,占95.2%。因此,區(qū)縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在及早發(fā)現(xiàn)患者登記與報(bào)告、轉(zhuǎn)診和追蹤,以及健康教育等工作方面有著十分重要的作用。2009—2011年,密云縣社區(qū)和綜合醫(yī)院共計(jì)報(bào)告肺結(jié)核和疑似患者523例,發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核285例。國(guó)內(nèi)有報(bào)道指出綜合醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的肺結(jié)核患者,包括涂陽(yáng)肺結(jié)核患者,在結(jié)防機(jī)構(gòu)登記發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者中占的比率越來(lái)越大,逐年上升。我縣非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告的肺結(jié)核和疑似患者中涂陽(yáng)肺結(jié)核患者2009—2011年占17.3%,而且涂陽(yáng)患者的檢出率從2009年的13.2%,上升到2011年的18.0%,涂陽(yáng)肺結(jié)核患者在報(bào)告患者中的比率也逐年上升;但從總體而言,涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的比率連續(xù)3年都在18%以下。上述結(jié)果表明,尚需加強(qiáng)對(duì)社區(qū)和綜合醫(yī)院對(duì)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告、轉(zhuǎn)診的要求;加強(qiáng)首診醫(yī)生對(duì)患者的宣傳力度。國(guó)內(nèi)其他的相關(guān)研究顯示,通過(guò)與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及綜合醫(yī)院持續(xù)緊密合作,建立綜合醫(yī)院結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)報(bào)告、轉(zhuǎn)診和追蹤的有效機(jī)制,規(guī)范肺結(jié)核病患者報(bào)告、轉(zhuǎn)診程序,提高報(bào)告、轉(zhuǎn)診質(zhì)量,取得較好的效果,使得結(jié)防工作得到良好的可持續(xù)發(fā)展。本研究顯示,2009—2011年密云縣3年間未查痰患者的比率呈逐年下降趨勢(shì),但連續(xù)3年非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告患者的未查痰比率均在60%以上,此類患者由于肺結(jié)核診斷尚未明確,對(duì)治療多不重視,前往結(jié)防機(jī)構(gòu)就診的可能性低。也說(shuō)明了今后要繼續(xù)加強(qiáng)社區(qū)綜合醫(yī)療結(jié)構(gòu)在肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診和追蹤工作中的至關(guān)重要的作用,提高患者的查痰率,防止大量的陽(yáng)性肺結(jié)核患者被醫(yī)療機(jī)構(gòu)漏診。本研究顯示,密云縣肺結(jié)核患者及疑似患者從社區(qū)和綜合醫(yī)院向結(jié)防所實(shí)現(xiàn)了100%轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診到位率為65.2%,各年度總體到位率一直都保持在90%以上。仍有部分患者未追蹤到位,筆者對(duì)未到位的原因進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)32例追蹤未到位的患者中,有4例查無(wú)此人,4例外出,3例死亡,2例拒絕就診,其他未到位19例,應(yīng)引起足夠重視,并分析其內(nèi)在的未到位原因?！捌渌吹轿弧?9例全部在胸科醫(yī)院接受治療,主要原因是拒絕到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診,這也是密云縣這幾年的追蹤到位率低的原因;患者前往胸科醫(yī)院接受抗結(jié)核治療,對(duì)結(jié)防機(jī)構(gòu)的認(rèn)可程度不高,而在胸科醫(yī)院接受治療并不能算“到位”。提示有關(guān)部門應(yīng)考慮與胸科醫(yī)院進(jìn)行信息共享合作,加強(qiáng)對(duì)到該醫(yī)院治療的患者的信息報(bào)告,并應(yīng)早日納入肺結(jié)核監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)?；颊叩淖粉櫟轿宦屎艽蟪潭热Q于首診醫(yī)生填寫患者的姓名、住址及聯(lián)系電話等信息的真實(shí)性和完整性,減少查無(wú)此人等不詳信息的出現(xiàn)。繼續(xù)加強(qiáng)社區(qū)門診醫(yī)生的培訓(xùn)工作,要求門診醫(yī)生要認(rèn)真耐心詢問(wèn)患者的詳細(xì)地址,其次結(jié)防人員進(jìn)行追蹤時(shí)要做好相關(guān)政策的宣教工作,打消患者的疑慮并且加強(qiáng)流動(dòng)人口肺結(jié)核及疑似患者的追蹤及管理工作。結(jié)核病控制的基本原則是控制傳染源,以達(dá)到控制傳染的目的,從根本上消除結(jié)核病。發(fā)現(xiàn)患者是控制結(jié)核病傳播的前提,治愈患者是控制結(jié)核病傳染的根本,只有發(fā)揮結(jié)核病“三級(jí)網(wǎng)絡(luò)”的作用才能有效控制結(jié)核病的傳播。密云縣采取的管理措施是:首先政府重視,財(cái)政提供配套經(jīng)費(fèi),以保證DOTS策略的全面落實(shí)。其次,縣衛(wèi)生局將結(jié)核病控制工作納入社區(qū)衛(wèi)生目標(biāo)考核內(nèi)容,同時(shí)與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽署了目標(biāo)責(zé)任書,進(jìn)一步落實(shí)社區(qū)結(jié)核病疫情報(bào)告,轉(zhuǎn)診、追蹤、督導(dǎo)、管理、健康促進(jìn)等工作,并與績(jī)效考核相結(jié)合,按季度兌現(xiàn)。最后,廣泛宣傳提高防病意識(shí),把不合作治療的主要責(zé)任由患者承擔(dān)改為醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé),發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)性,真正落實(shí)DO