面神經(jīng)腫脹的危害及治療

面神經(jīng)腫脹的危害及治療

面神經(jīng)穿過(guò)骨骼，是人體中最長(zhǎng)的神經(jīng)，易受損傷。當(dāng)外傷、炎癥、腫瘤及醫(yī)源性損傷等有害因素引起面神經(jīng)腫脹時(shí),由于面神經(jīng)骨管不具有伸縮性,神經(jīng)腫脹可導(dǎo)致遠(yuǎn)端神經(jīng)缺血、變性,進(jìn)一步加重神經(jīng)損傷,嚴(yán)重者導(dǎo)致遠(yuǎn)端神經(jīng)壞死及纖維化。周圍性面癱對(duì)患者的心理和日常生活會(huì)造成很大影響,必須予以積極治療,面癱的治療需要耳鼻喉科、眼科、整形科和心理科醫(yī)師的共同參與。在急性階段,首要的是去除引起面癱的原因,例如急性中耳炎引起的面癱,應(yīng)首先治療中耳的感染;對(duì)于貝爾面癱早期服用糖皮質(zhì)激素治療可取得良好療效。而外傷、骨折引起的面神經(jīng)嚴(yán)重受壓,應(yīng)盡早行外科手術(shù)治療。周圍性面癱的外科治療包括面神經(jīng)減壓手術(shù)、面神經(jīng)修復(fù)手術(shù)及面癱后期的矯治手術(shù)。我院是國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展周圍性面癱外科治療的單位之一,多年來(lái),幾代耳科醫(yī)師在周圍性面癱的手術(shù)治療方面,已積累了上千病例,其中常見(jiàn)的引起周圍性面癱的疾病有貝爾面癱(Bell’sPalsy)、外傷(Traumatic)、醫(yī)源性(Iatrogenic)損傷、中耳感染、顳骨膽脂瘤、面神經(jīng)腫瘤等;在外科治療方面,先后開(kāi)展了乳突-上鼓室入路面神經(jīng)減壓、顱中窩入路面神經(jīng)減壓、乳突和顱中窩聯(lián)合入路面神經(jīng)全程減壓、面神經(jīng)直接端-端吻合、改道吻合、面神經(jīng)腫瘤切除、耳大神經(jīng)移植、面神經(jīng)-舌下神經(jīng)吻合等面神經(jīng)修復(fù)手術(shù),取得了良好的療效。1面神經(jīng)資源現(xiàn)狀由于面神經(jīng)行走于面神經(jīng)骨管內(nèi),各種原因?qū)е碌难仔曰蚍茄仔运[均可引起面神經(jīng)的腫脹,神經(jīng)的腫脹會(huì)造成神經(jīng)骨管內(nèi)的壓力增高,持續(xù)增高面神經(jīng)管內(nèi)壓力,會(huì)阻斷軸漿運(yùn)動(dòng)及影響再生的面神經(jīng)纖維向其支配的面部肌肉生長(zhǎng),因此,對(duì)于不能自主恢復(fù)的周圍性面癱,應(yīng)該及時(shí)行面神經(jīng)減壓手術(shù),該手術(shù)廣泛應(yīng)用于各種原因?qū)е碌闹車悦姘c,其前提條件是面神經(jīng)延續(xù)性保持完整,神經(jīng)斷傷小于面神經(jīng)主干的1/3。減壓術(shù)的要求是開(kāi)放面神經(jīng)骨管,切開(kāi)面神經(jīng)鞘膜,解除面神經(jīng)管內(nèi)的壓力,減輕面神經(jīng)水腫對(duì)神經(jīng)纖維壓迫造成的直接損傷;減壓目的是面神經(jīng)局部因壓力降低而血液循環(huán)得到改善,避免因面神經(jīng)局部水腫對(duì)遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維的損傷。對(duì)面神經(jīng)減壓術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,隨著對(duì)疾病發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí),有一個(gè)歷史演變過(guò)程,目前也未形成完全一致的意見(jiàn),仍需大量的臨床治療來(lái)驗(yàn)證。20世紀(jì)30年代,Ballance等對(duì)貝爾氏面癱發(fā)生后3個(gè)月面神經(jīng)功能沒(méi)有恢復(fù)的患者,實(shí)施莖乳孔及其上1cm的面神經(jīng)乳突段減壓術(shù);40及50年代,手術(shù)適應(yīng)證修改為面癱發(fā)生后2個(gè)月面神經(jīng)功能恢復(fù)不良者,減壓范圍為乳突段、錐曲段及鼓室段;60年代,修訂為面癱發(fā)生后2周,面神經(jīng)功能嚴(yán)重?fù)p傷者實(shí)施面神經(jīng)減壓術(shù),開(kāi)始采用面神經(jīng)全程減壓;70及80年代手術(shù)時(shí)機(jī)縮短為10~15天,發(fā)展為經(jīng)顱中窩徑路減壓面神經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道段及迷路段;而上述面神經(jīng)減壓手術(shù)主要是針對(duì)貝爾面癱的減壓治療。Fisch應(yīng)用面神經(jīng)電圖術(shù)中監(jiān)測(cè)面神經(jīng)肌電活動(dòng),發(fā)現(xiàn)貝爾面癱患者神經(jīng)阻滯部位是內(nèi)聽(tīng)道底面神經(jīng)骨管入口處,是面神經(jīng)管最狹窄部位,直徑僅0.7mm,認(rèn)為這個(gè)部位面神經(jīng)水腫是導(dǎo)致面癱的主要原因;Fisch認(rèn)為經(jīng)顳骨迷路上徑路(顱中窩徑路類似)面神經(jīng)減壓是治療貝爾氏面癱有效方法,面癱發(fā)病2~3周內(nèi),神經(jīng)電圖檢查顯示90%以上神經(jīng)變性作為面神經(jīng)減壓的指征。Gantz等報(bào)道的多中心、前瞻性研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了Fisch的觀點(diǎn),對(duì)發(fā)病2周內(nèi)有手術(shù)適應(yīng)證的患者實(shí)施面神經(jīng)減壓手術(shù),術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)和改善明顯提高,手術(shù)中用面神經(jīng)電圖監(jiān)測(cè)各部位面神經(jīng)功能,證實(shí)面神經(jīng)骨管入口處狹窄壓迫腫脹的面神經(jīng)是導(dǎo)致貝爾氏面癱的原因。王正敏等認(rèn)為發(fā)病3周內(nèi)面神經(jīng)變性達(dá)90%~94%者應(yīng)急診手術(shù),及時(shí)實(shí)施面神經(jīng)減壓;如患者就診時(shí)已超過(guò)3周,神經(jīng)電圖(ENOG)變性數(shù)達(dá)100%(或>95%),面神經(jīng)減壓術(shù)仍多可部分改善面神經(jīng)功能。對(duì)于貝爾面癱的面神經(jīng)減壓術(shù),如果面神經(jīng)損傷后兩周之內(nèi)神經(jīng)變性超過(guò)90%,面神經(jīng)減壓術(shù)可以改善預(yù)后,提高面神經(jīng)功能,應(yīng)該注意的是:在面癱后4天至14天出現(xiàn)華勒變性時(shí)面神經(jīng)電圖檢查才能準(zhǔn)確反映出病變遠(yuǎn)端神經(jīng)變性的多少。在發(fā)生完全性面癱2周之內(nèi)行面神經(jīng)減壓手術(shù)可以提高面神經(jīng)功能恢復(fù)的總體效果。一項(xiàng)多中心、前瞻性臨床研究,通過(guò)ENOG測(cè)試結(jié)果來(lái)確定是否行面神經(jīng)減壓術(shù),結(jié)果顯示兩周之內(nèi)面神經(jīng)變性小于90%的所有患者面神經(jīng)功能都在面癱7個(gè)月后回復(fù)至House-Brackmann分級(jí)I級(jí)或II級(jí);而兩周之內(nèi)面神經(jīng)變性大于90%,且肌電圖檢查沒(méi)有運(yùn)動(dòng)單元電位的患者面神經(jīng)功能僅能恢復(fù)至House-Brackmann分級(jí)II級(jí)或III級(jí),該組病人在行膝狀神經(jīng)節(jié)近端的面神經(jīng)減壓術(shù)后,其面神經(jīng)功能可恢復(fù)至接近正常。為了能提高療效,在發(fā)病兩周內(nèi)發(fā)生完全性面癱的患者,推薦行面神經(jīng)減壓術(shù)。如果病人的聽(tīng)力正常,可以經(jīng)顱中窩徑路迷路段及膝狀神經(jīng)節(jié)面神經(jīng)減壓,如果已經(jīng)沒(méi)有聽(tīng)力,則可以經(jīng)迷路徑路面神經(jīng)減壓。但也有報(bào)道,一些面神經(jīng)麻痹3到6個(gè)月的患者都有較好的療效,甚至更長(zhǎng)時(shí)間的周圍性面神經(jīng)麻痹經(jīng)過(guò)減壓也能取得明顯療效。對(duì)于顳骨外傷引起的周圍性面癱,我們認(rèn)為,如果外傷后立即發(fā)生完全性面癱,在患者生命體征平穩(wěn),全身狀況允許的情況下盡早實(shí)施面神經(jīng)探查減壓術(shù),清除骨折碎片并清理血腫,切開(kāi)面神經(jīng)鞘膜進(jìn)行減壓,早期手術(shù)的目的是盡快對(duì)損傷的面神經(jīng)實(shí)施減壓,避免水腫或血腫壓迫引起繼發(fā)面神經(jīng)損傷;而對(duì)于遲發(fā)的或不完全性面癱,可參照貝爾面癱的觀察治療原則,在激素治療的同時(shí),行面神經(jīng)電圖檢查,在神經(jīng)損傷后4天至14天,面神經(jīng)電圖檢查顯示面神經(jīng)變性超過(guò)90%,可考慮行面神經(jīng)探查、減壓術(shù)。顳骨骨折的患者,依據(jù)骨折線的走形方向與顳骨巖錐長(zhǎng)軸的關(guān)系,大致可分為縱行骨折和橫行骨折?？v行骨折可造成鼓膜穿孔、聽(tīng)骨鏈中斷,出現(xiàn)傳導(dǎo)性耳聾和中耳流血,往往引起面神經(jīng)水平段和膝狀神經(jīng)節(jié)部位的損傷,可以選擇經(jīng)乳突-上鼓室入路面神經(jīng)減壓術(shù)(圖1)。橫行骨折的骨折線與巖錐垂直,常橫跨耳包囊,損傷內(nèi)耳,引起感音神經(jīng)性耳聾和眩暈,骨折線橫跨面神經(jīng)骨管,容易引起面神經(jīng)迷路段損傷。這種情況下,需要經(jīng)顱中窩入路或迷路入路(感音神經(jīng)性耳聾時(shí))面神經(jīng)減壓術(shù),或顱中窩-乳突聯(lián)合入路面神經(jīng)全程減壓術(shù)。2面神經(jīng)損傷的治療面神經(jīng)修復(fù)手術(shù)包括面神經(jīng)端-端吻合術(shù)和神經(jīng)移植術(shù)。在對(duì)周圍性面癱患者實(shí)施面神經(jīng)探查減壓手術(shù)時(shí),如發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)完全、或大部分?jǐn)嗔?且能找到面神經(jīng)的兩個(gè)斷端時(shí),可實(shí)施面神經(jīng)吻合術(shù)。多見(jiàn)于面神經(jīng)腫瘤和其他顳骨腫瘤切除后的神經(jīng)修復(fù),以及醫(yī)源性損傷導(dǎo)致的面神經(jīng)完全斷裂,有時(shí)也見(jiàn)于嚴(yán)重的顳骨骨折及開(kāi)放性損傷。如果面神經(jīng)完全斷裂,但沒(méi)有缺損,可實(shí)施無(wú)張力的面神經(jīng)端-端吻合,手術(shù)中發(fā)生的面神經(jīng)意外切割傷,以及面神經(jīng)外周端的開(kāi)放性損傷適合直接端-端吻合。對(duì)于面神經(jīng)的嚴(yán)重?fù)p傷,如果缺損在3mm以內(nèi),可行改道吻合,將面神經(jīng)骨管自匙突前上方的膝狀神經(jīng)節(jié)至莖乳孔完全打開(kāi),將面神經(jīng)自骨管移出,用鋒利的刀片切除面神經(jīng)損傷嚴(yán)重的部分,盡可能不要擠壓損傷,用8個(gè)零以下的無(wú)創(chuàng)傷線縫合斷端的神經(jīng)外膜,不要損傷神經(jīng)束膜。如果無(wú)法直接或經(jīng)改道后行面神經(jīng)端端吻合術(shù),或端端吻合會(huì)增加神經(jīng)的張力,則需要行面神經(jīng)移植吻合,由于神經(jīng)移植吻合后,再生的神經(jīng)軸突要生長(zhǎng)通過(guò)兩個(gè)斷端,面神經(jīng)功能恢復(fù)的效果略差于端端吻合,但優(yōu)于面神經(jīng)-舌下神經(jīng)吻合。面神經(jīng)腫瘤手術(shù)中,由于腫瘤與面神經(jīng)束粘連緊密,很難追蹤到并得到完整的面神經(jīng),通常將受累及的面神經(jīng)與腫瘤一起切除,往往需要進(jìn)行面神經(jīng)移植;另外,中耳乳突手術(shù)引起的面神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷,神經(jīng)缺損較多時(shí),適合行面神經(jīng)移植吻合術(shù)(圖2)。移植神經(jīng)可以選用耳大神經(jīng)或腓腸神經(jīng)。耳大神經(jīng)的優(yōu)點(diǎn)是鄰近耳部,只要延長(zhǎng)耳后切口即可獲得;缺點(diǎn)是直徑變異較大,供體神經(jīng)的長(zhǎng)度局限,耳大神經(jīng)最長(zhǎng)可提供10cm的神經(jīng),一般足夠移植,如果需要更長(zhǎng)的神經(jīng),可選用腓腸神經(jīng)移植。腓腸神經(jīng)的優(yōu)點(diǎn)是直徑均勻,與面神經(jīng)管內(nèi)的神經(jīng)直徑相仿,供體神經(jīng)長(zhǎng)度可達(dá)20cm以上;缺點(diǎn)是不在同一個(gè)手術(shù)野,還導(dǎo)致小腿切口周圍的感覺(jué)遲鈍,小腿劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)易發(fā)生跟腱斷裂。對(duì)于中耳、乳突手術(shù)中面神經(jīng)的意外損傷,如果在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)損傷,應(yīng)立即采取適當(dāng)?shù)拇胧?如果面神經(jīng)斷傷,應(yīng)立即端端吻合或神經(jīng)移植;如果在術(shù)后發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)損傷,面癱癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和受傷的程度決定要采取的措施,對(duì)于遲發(fā)性面癱,其功能一般會(huì)完全恢復(fù);如果在手術(shù)后立即出現(xiàn)面癱,如果是局部麻醉,應(yīng)觀察等待至麻醉作用消失后;如果敷料包扎或外耳道填塞太緊,應(yīng)該去除,如果前兩項(xiàng)因素排除后病人的面神經(jīng)功能仍未恢復(fù),術(shù)者應(yīng)仔細(xì)回想手術(shù)過(guò)程,確定術(shù)中是否意外損傷面神經(jīng),如果術(shù)者絕對(duì)肯定手術(shù)當(dāng)中沒(méi)有可能損傷面神經(jīng),可以繼續(xù)觀察;觀察過(guò)程中如果電生理檢查顯示面神經(jīng)變性超過(guò)90%,常需要手術(shù)探查面神經(jīng);如果術(shù)后回憶時(shí)懷疑術(shù)中有可能損傷面神經(jīng),或者術(shù)中確認(rèn)面神經(jīng)有困難,則需要在征得患者及家屬同意后,立即手術(shù)探查,越早越好,因?yàn)橐坏┧[加重或肉芽形成,辨認(rèn)面神經(jīng)及其損傷部位時(shí)就會(huì)比較困難,再次探查時(shí)要做好面神經(jīng)吻合和移植的準(zhǔn)備。3面神經(jīng)-舌下神經(jīng)端-吻合和端-側(cè)吻合對(duì)于各種原因引起的面神經(jīng)損傷,如果近端的面神經(jīng)無(wú)法利用,不能行神經(jīng)吻合和移植,可以通過(guò)神經(jīng)替代來(lái)達(dá)到面部表情肌的神經(jīng)支配,首選的替代神經(jīng)為舌下神經(jīng)。即實(shí)施面神經(jīng)-舌下神經(jīng)吻合術(shù),這是動(dòng)力性矯治手術(shù)的一種,屬于神經(jīng)轉(zhuǎn)接術(shù)。利用舌下神經(jīng)替代面神經(jīng)可以獲得面部在靜態(tài)下的對(duì)稱,通過(guò)訓(xùn)練可以達(dá)到面肌自主的運(yùn)動(dòng)。之所以選擇舌下神經(jīng),是因?yàn)閺墓δ芎桶l(fā)生學(xué)的觀點(diǎn)看,面神經(jīng)和舌下神經(jīng)之間存在協(xié)調(diào)作用;另外,控制舌與面部運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)代表區(qū)在解剖上很相近。面神經(jīng)與舌下神經(jīng)吻合方式有端-端吻合和端-側(cè)吻合兩種,端-端吻合要完全犧牲舌下神經(jīng),引起單側(cè)舌體萎縮和輕微的構(gòu)音障礙,但可以獲得相對(duì)強(qiáng)勁的面肌運(yùn)動(dòng),而面神經(jīng)-舌下神經(jīng)端-側(cè)吻合可以部分保留舌的功能。無(wú)論什么原因引起的面神經(jīng)損傷,只要能找到面神經(jīng)遠(yuǎn)端,面部肌肉無(wú)纖維變性,而且患者雙側(cè)舌下神經(jīng)正常者,均可行面神經(jīng)-舌下神經(jīng)吻合術(shù)以獲得面部功能的改善,對(duì)于完全性面癱的患者,面神經(jīng)-舌下神經(jīng)吻合一般應(yīng)在面癱發(fā)生后一年之內(nèi)實(shí)施,超過(guò)一年者,如果面肌電圖顯示面部表情肌存在纖顫電位,根據(jù)患者具體情況,也可酌情行面神經(jīng)-舌下神經(jīng)吻合,但應(yīng)向患者說(shuō)明手術(shù)的預(yù)后可能欠佳。若患者為歌唱家或演說(shuō)家,需要舌運(yùn)動(dòng)特別靈活者,不宜犧牲舌下神經(jīng)的功能時(shí),可考慮行面神經(jīng)-付神經(jīng)吻合,但易導(dǎo)致肩部的不對(duì)稱及聳肩時(shí)面肌的連帶運(yùn)動(dòng)。我科實(shí)施面神經(jīng)-舌下神經(jīng)吻合術(shù)主要應(yīng)用于:侵犯內(nèi)聽(tīng)道的面神經(jīng)腫瘤,面神經(jīng)中樞端無(wú)法找到;少數(shù)巨大聽(tīng)神經(jīng)瘤切除后面神經(jīng)未能保全者;顳骨腫瘤和巖部膽脂瘤侵犯面神經(jīng),中樞端無(wú)法找到;以及其它原因引起的面神經(jīng)損傷,沒(méi)有條件行面神經(jīng)吻合或移植手術(shù)者。