新涂陽肺結核病人治療前后痰中帶菌量變化與療效的關系

新涂陽肺結核病人治療前后痰中帶菌量變化與療效的關系

肺結節(jié)的高發(fā)現(xiàn)率和高度治愈是現(xiàn)代控制核電站（dot）的核心要素。粘液涂片檢查不僅是診斷和制定治療計劃的基礎，也是預測治療預后的重要指標。按照《中國結核病實施規(guī)劃》的要求,云南省于2001年開始全面推行DOTS策略。2004年全省實現(xiàn)了涂陽肺結核新病人發(fā)現(xiàn)率達70%以及治愈率達85%的結核病控制指標。為了進一步揭示涂陽肺結核病人痰中帶菌量的變化與治療效果的關系,利用結核病網絡專報信息系統(tǒng),對2005年1-3月云南省登記治療的新涂陽肺結核病人進行回顧性隊列研究,現(xiàn)將結果報告如下。1對象和方法1.1本次回顧性隊例研究對象全省129個縣級疾病預防控制中心于2005年1月1日-3月31日登記在冊并接受統(tǒng)一標準治療的所有新涂陽肺結核病人均為本次回顧性隊例研究對象。排除痰涂片結果記錄不清或來自醫(yī)院等其他醫(yī)療機構實驗室,或者患者合并肺外結核,或者本次調查開始時病人治療轉歸尚不能判定的病例。1.2肺結核病改性預后及病理復治方案每個新涂陽肺結核病人均在當?shù)丶膊☆A防控制中心接受不住院的直接面視下的督導化療(dots),化療方案采用2H3R3Z3E34H3R3。如病人治療到二個月末痰菌檢查仍為陽性,則應延長一個月的強化期治療,繼續(xù)期化療方案不變。根據(jù)治療方案,新涂陽肺結核病人5個月末痰菌陽性,則判定為治療失敗,并轉入復治方案開始治療。每個肺結核病人診斷前接受第一次痰涂片檢查(三份痰標本),并在治療后的2個月、5個月及療程結束時各接受一次痰涂片檢查(兩份痰標本)。對于治療后2個月痰菌未陰轉的涂陽肺結核病人,在延長1個月強化期治療后,于第3個月增加一次痰涂片檢查。病人治療轉歸判定以痰涂片結果為依據(jù)。治療轉歸分為治愈、完成療程、丟失、治療失敗及死亡等。結核病痰涂片均按照國家標準,統(tǒng)一采用Ziehl-Neelsen抗酸染色方法對痰涂片標本進行染色,并在顯微鏡下直接觀察記錄結果。全省129個痰涂片實驗室均已達到實驗室質量保證。1.3數(shù)據(jù)分析及結果按照原有痰涂片結果等級,將可疑陽性及“1+”合并為“弱陽性”,“3+”及“4+”合并為“強陽性”,“痰涂片結果”分為陰性、弱陽性、陽性及強陽性四項。應用結局變量為多分類的Logist回歸模型(MultinomialLogisticRegression)來估計性別、年齡及前一次痰涂片結果對此次痰涂片結果的影響程度。數(shù)據(jù)采用R軟件(2.5.1版本)進行分析。顯著性檢驗水平為0.05。2結果2.1痰涂片陽性病例分布見表1。4743例登記的新涂陽肺結核病人中,4654例(98.1%)最終納入分析。男性與女性比例為2:1;45.3%的病人在年齡20～40歲,以青壯年為主。治療前痰涂片強陽性的病例占45.9%,治療2月末、3月末、5月末及療程結束時痰涂片陰性率分別為83.8%、91.7%、88.7%和85.1%,但未查痰比例逐漸升高,由治療2月末時的5.0%上升到治療結束時的14.2%。4654例病人,最終判定治愈的病人3956例(85.0%),完成療程213例(4.6%),丟失265例(5.7%),失敗83例(1.8%),死亡117例(2.5%)。2.2影響粘液注射陰轉的因素2.2.1治療前痰涂片的陽性程度和相對危險度比較見表2。2個月末痰菌改變無性別差異。與20歲以下年齡組相比,其他年齡組更容易出現(xiàn)2個月末痰涂片陽性,但統(tǒng)計學檢驗無顯著性。值得注意的是,40～60歲和≥60歲的病人治療2個月末時,未前來查痰的相對危險性是20歲以下年齡組的1.95倍和2.88倍。治療前痰涂片的陽性程度與治療2月末痰菌量的改變呈線性上升趨勢。與治療前弱陽性的病人相比,治療前中等陽性的病人在治療2月末仍為弱陽性、中等陽性的相對危險度RRR分別為2.87和1.53,而治療前強陽性的病人的相對危險度RRR分別為9.82和7.32,并具有顯著性差異。全部117例死亡的病例中,73例(62.4%)發(fā)生在治療前2個月。全部丟失的265例病例中,140例(52.8%)在強化期治療的前2個月就出現(xiàn)失訪。2.2.2痰涂片陽性患者見表3。性別對痰菌轉變仍無影響,年齡組差異也不明顯治療2月末痰涂片強陽性的病人在治療3月末仍具有較大概率出現(xiàn)中等陽性(RRR47.03)及強陽性(RRR24.45),同時這類病人在3月末時不來隨訪查痰的相對危險度也大幅增加(RRR5.84)。2.2.3治療前、后3月份各時間點痰菌結果的比較見表4。治療5月末痰涂片結果劃分為陰性、陽性及未查痰三分類。性別、年齡無影響,但與2月末痰菌陰轉的病人相比,3月末痰涂片陽性強度仍與5月末時的痰菌結果呈線性上升關系,并具有顯著性差異。與2月末陰轉病人相比,治療3月末陰性、弱陽性、中等陽性及強陽性的病人,在5月末出現(xiàn)陽性的相對危險度(RRR)依次為4.06、18.25、69.48和55.97。4127例5月末痰涂片陰性的病人,3890例(94.25%)在療程結束時痰菌陰性,僅18例(0.44%)痰菌復轉為陽性,219例(5.31%)未前來查痰。3痰菌陰轉和耐藥情況的關系從結果分析可看出,目前我國執(zhí)行的WHO推薦的涂陽肺結核短程化療方案總體獲得了較好的治療效果,經6～7個月的治療,治愈率達到85%以上。肺結核病人治療隨訪過程中的痰菌改變是預測治療轉歸的重要指標,特別對提前發(fā)現(xiàn)很有可能不被目前化療方式治愈的病人來說,具有重要意義。治療前病人的帶菌量對2個月強化期后痰菌的改變具有顯著影響,治療前痰涂片結果陽性越強,強化期治療后痰菌仍為陽性的可能性就越大,但治療前帶菌并不對治療轉歸起決定作用。這個規(guī)律是合乎邏輯的,因為痰菌量越大,病人病情可能越嚴重,因此同樣的治療,帶菌多的病人更不容易出現(xiàn)痰菌的陰轉。強化期治療結束后的帶菌情況是預測病人治療轉歸的最強因子,總體來說,強化期結束就陰轉的肺結核病人的治療效果最好,其次為經1個月延長強化期后痰菌陰轉的病人,治療效果最差的是在治療3月末還大量帶菌的病人,這可能顯示病人有耐藥情況發(fā)生。而在治療5個后痰菌陰轉的病人而言,僅不足1%的可能性痰菌再次復陽。因此建議針對性地對治療2月末、3月末痰菌仍未陰轉的病人進行藥物敏感性試驗,甄別病人耐藥情況。研究顯示,強化期治療是治療的關鍵時期,特別是對老年病人。超過60%的死亡病例出現(xiàn)在強化期內,而68%的死亡病例出現(xiàn)在40歲以上的年齡組。這可能是因為強化期治療藥物種類多,藥物劑量大,而老年人常常病情較重,長期結核病消耗導致體質較差,因此可能更容易出現(xiàn)藥物副反應和對藥物耐受性較差的原因所致。研究提示,超過50%的失訪病例出現(xiàn)在治療前2個月的強化期,這與通常所認為的治療開始時病人依從性較好的普遍認識不相符合。因此建議在治療開始前,重點關注老年人的治療耐受情況,而在強化期內就出現(xiàn)失訪的病人,應及時進行上門隨訪和督導,鼓勵病