婦科宮腔鏡診治規(guī)范

婦科宮腔鏡診治規(guī)范1整理課件宮腔鏡手術(shù)作為一種經(jīng)自然腔道的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)和開腹手術(shù)、陰式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)一起成為婦科手術(shù)的四大根本技能。2整理課件一、宮腔鏡檢查術(shù)適應(yīng)證及禁忌證〔一〕適應(yīng)證可疑宮腔內(nèi)的病變，均為宮腔鏡檢查的適證。3整理課件

1.異常子宮出血。

2.宮腔內(nèi)占位性病變。

3.宮內(nèi)節(jié)育器異常及宮內(nèi)異物。

4.不孕、不育。5.宮腔粘連。

6.子宮畸形。

7.宮腔影像學(xué)檢查異常。

8.宮腔鏡術(shù)后相關(guān)評估。

9.子宮內(nèi)膜癌鏡下取活檢。4整理課件〔二〕禁忌證1.絕對禁忌：無。2.相對禁忌：〔1〕體溫＞37.5℃；〔2〕子宮活潑性大量出血、重度貧血；〔3〕急性或亞急性生殖道或盆腔炎癥；〔4〕近期發(fā)生子宮穿孔；〔5〕宮腔過度狹小或?qū)m頸管狹窄、堅(jiān)硬、難以擴(kuò)張；〔6〕侵潤性宮頸癌、生殖道結(jié)核未經(jīng)抗結(jié)核治療；〔7〕嚴(yán)重的內(nèi)、外科合并癥不能耐受手術(shù)操作。5整理課件二、宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥1.久治無效的異常子宮出血，患者無生育要求而有保存子宮的愿望。2.子宮內(nèi)膜息肉。3.影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤。4.宮腔粘連。6整理課件5.子宮畸形。6.宮腔內(nèi)異物。7.與妊娠相關(guān)的宮腔病變。8.子宮內(nèi)膜異常增生?！捕辰勺C與宮腔鏡檢查術(shù)相同。7整理課件三、術(shù)前評估〔一〕宮腔鏡檢查1.排除嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥及各類宮腔鏡手術(shù)禁忌證。2.血尿常規(guī)、HbsAg、丙型肝炎〔丙肝〕抗體、HIV及梅毒螺旋體抗體、陰道分泌物常規(guī)。3.心電圖。4.根據(jù)病情酌情增加相關(guān)輔助檢查。

8整理課件〔二〕宮腔鏡手術(shù)1.完成上述宮腔鏡檢查工程。2.輔加工程：血型、Rh因子、凝血功能、肝腎功能、血糖、乙型肝炎〔乙肝〕五項(xiàng)等。3.胸片〔或胸透〕、盆腔B超、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查等。9整理課件

四、麻醉宮頸管黏膜外表麻醉：適用于宮腔鏡檢查或?qū)m腔內(nèi)病變活檢等小型宮腔鏡手術(shù)。靜脈麻醉：適用于比較簡單的宮腔鏡手術(shù)。硬膜外或區(qū)域阻滯麻醉：適用于各類宮腔鏡手術(shù)，特別是子宮腔內(nèi)病變復(fù)雜，需要較好地松弛宮頸，如直徑＞4cm的黏膜下肌瘤等。全身麻醉：主要適用于宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。10整理課件五、術(shù)前預(yù)處理〔視手術(shù)需要酌情選擇〕1.子宮內(nèi)膜預(yù)處理：〔1〕藥物預(yù)處理：促性腺激素釋放激素沖動(dòng)劑〔GnRH-a〕使用2~3個(gè)月，抑制內(nèi)膜增生，薄化子宮內(nèi)膜；〔2〕機(jī)械性預(yù)處理：術(shù)中負(fù)壓吸宮，薄化子宮內(nèi)膜〔不孕癥及宮腔粘連者慎用〕。11整理課件2.子宮肌瘤預(yù)處理：對于肌瘤直徑≥4cm的黏膜下肌瘤及肌壁間內(nèi)突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并嚴(yán)重貧血者，應(yīng)用GnRH-a治療2~3個(gè)月，使肌瘤和子宮體積縮小，糾正貧血。12整理課件

六、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇手術(shù)應(yīng)選擇在早卵泡期實(shí)施，此時(shí)內(nèi)膜較薄，視野相對開闊，便于手術(shù)操作。術(shù)前已進(jìn)行藥物預(yù)處理者，完成預(yù)處理后即可進(jìn)行手術(shù)。13整理課件

七、術(shù)前準(zhǔn)備病情告知與知情同意。宮頸準(zhǔn)備：術(shù)前晚酌情放置宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸或給予米索前列醇400ug陰道后穹窿放置，以軟化宮頸，便于術(shù)中宮頸擴(kuò)張。術(shù)前禁食6h以上。14整理課件八、宮腔鏡手術(shù)根本要求1.體位：非頭低位的膀胱截石位。2.測宮腔深度與擴(kuò)張宮頸：探針探測宮腔深度并記錄，以宮頸擴(kuò)張棒逐號擴(kuò)張宮頸至10~12號。15整理課件3.膨?qū)m與灌流：使用宮腔鏡膨?qū)m與灌流系統(tǒng)，宮腔內(nèi)壓力設(shè)置為80~100mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕或≤患者平均動(dòng)脈壓。手術(shù)操作前應(yīng)排空灌流管道內(nèi)空氣；術(shù)中記錄灌流液出入量，并計(jì)算灌流液吸收量。根據(jù)能源系統(tǒng)選擇灌流液種類。宮腔鏡單極電系統(tǒng)多項(xiàng)選擇用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可選用5%甘露醇溶液；宮腔鏡雙極電系統(tǒng)多項(xiàng)選擇用生理鹽水。16整理課件九、宮腔鏡臨床應(yīng)用1.子宮內(nèi)膜活檢術(shù)：在宮腔鏡直視下評估宮腔形態(tài)及宮腔和〔或〕宮頸管病變，對可疑病變部位進(jìn)行活檢，注意活檢組織的大小。2.子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)：根據(jù)息肉形態(tài)、大小及根蒂部位，選擇切除方法對于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，還應(yīng)注意保護(hù)病變周圍正常內(nèi)膜。17整理課件3.子宮內(nèi)膜切除或去除術(shù)：以環(huán)狀或球狀電極順序切除或凝固子宮內(nèi)膜。一般自宮底部開始至兩側(cè)宮角及側(cè)壁內(nèi)膜，然后自上而下切除子宮前壁及后壁內(nèi)膜。切除或凝固深度應(yīng)包括子宮內(nèi)膜全層及其下方2~3mm的肌肉組織，切除或凝固范圍終止于宮內(nèi)口上方0.5~1.0cm〔局部切除〕或下方0.5~1.0cm(全切除〕。手術(shù)中應(yīng)注意對雙側(cè)宮底部、宮角部內(nèi)膜的破壞深度，必要時(shí)可以環(huán)狀和球狀電極交替使用，盡量減少內(nèi)膜殘留。18整理課件4.子宮肌瘤切除術(shù)：實(shí)施宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)前應(yīng)評估肌瘤類型，按照不同類型肌瘤實(shí)施手術(shù)?！?〕0型黏膜下肌瘤：估計(jì)可經(jīng)宮頸完整取出的肌瘤，可以環(huán)狀電極切除肌瘤根蒂部后，以卵圓鉗夾持取出；對于肌瘤體積較大者，需以環(huán)狀電極從肌瘤兩側(cè)壁切割以縮小肌瘤體積，再以卵圓鉗夾持?jǐn)Q轉(zhuǎn)取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。對于脫入陰道的肌瘤，在宮腔鏡直視下切斷肌瘤根蒂部取出。19整理課件〔2〕Ⅰ型及Ⅱ型黏膜下肌瘤：以作用電極在肌瘤最突出部位切開瘤體包膜，使肌瘤瘤體突向?qū)m腔，然后切除之，術(shù)中可通過使用縮宮素、水別離等方法促使肌瘤瘤體向?qū)m腔內(nèi)移動(dòng)；對于不能突向?qū)m腔的肌瘤不宜強(qiáng)行向肌壁內(nèi)掏挖，將肌瘤切除至與周圍肌壁平行，殘留局部肌瘤視術(shù)后生長情況酌情進(jìn)行二次手術(shù)。20整理課件〔3〕突向?qū)m腔的肌壁間肌瘤：對于可實(shí)施宮腔鏡切除的肌壁間內(nèi)突肌瘤，手術(shù)方法與原那么參照Ⅰ型及Ⅱ型黏膜下肌瘤。建議術(shù)中使用B超監(jiān)護(hù)，以提高手術(shù)平安性。21整理課件5.子宮縱隔切除術(shù)：子宮不全縱隔切除或別離時(shí)，應(yīng)自縱隔組織的尖端開始，左右交替至中隔基底部位，作用電極的切割或別離方向應(yīng)沿中線水平，以免損傷前壁或后壁子宮肌層組織；當(dāng)切割或分離至子宮底部時(shí)，應(yīng)注意區(qū)分中隔與子宮底肌層組織的分界，在切除或別離中隔的同時(shí)，盡量防止損傷正常子宮肌壁組織，以免出血或穿孔發(fā)生。完全縱隔切除或別離時(shí)，自宮頸內(nèi)口水平向?qū)m底方向分離或切除，方法與不全中隔相同。宮頸局部中隔不必切開，可留在陰道分娩或剖宮產(chǎn)分娩時(shí)處理。22整理課件宮腔粘連別離術(shù)：依據(jù)粘連類型、粘連范圍酌情選擇別離方法。膜性粘連可以用微型剪刀別離；肌性粘連多以針狀電極或環(huán)狀電極別離，別離術(shù)中應(yīng)分清子宮腔的解剖學(xué)形態(tài)，操作應(yīng)沿宮腔中線向兩側(cè)進(jìn)行，注意子宮腔的對稱性。特別強(qiáng)調(diào)手術(shù)中對正常子宮內(nèi)膜的保護(hù)。宮腔粘連別離時(shí)，可根據(jù)粘連程度酌情選用B超和〔或〕腹腔鏡監(jiān)護(hù)，以提高手術(shù)療效與平安性。23整理課件宮腔異物取出或切除術(shù)：〔1〕宮內(nèi)節(jié)育器：宮內(nèi)節(jié)育器殘留、嵌頓或被粘連組織包裹時(shí)，應(yīng)在宮腔鏡直視下進(jìn)行別離直到其完全顯露，再以異物鉗取出；對于殘留肌壁間的節(jié)育器，酌情聯(lián)合B超定位并按上述方法別離取出?！?〕妊娠組織殘留：依據(jù)殘留組織類型及殘留部位，酌情選擇針狀或環(huán)狀電極進(jìn)行別離或切除。術(shù)中注意對正常子宮內(nèi)膜的保護(hù)；處理宮角部的殘留組織時(shí)應(yīng)把握深度，防止子宮穿孔；剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠物〔突向子宮腔內(nèi)〕切除應(yīng)酌情經(jīng)藥物治療和〔或〕子宮血管阻斷后施術(shù)，術(shù)中酌情選擇B超或聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。24整理課件8.宮腔鏡輸卵管間質(zhì)部插管術(shù)：在宮腔鏡直視下放置輸卵管導(dǎo)管并注入亞甲藍(lán)通液，可作為輸卵管通暢度評估與輸卵管梗阻治療的方法之一。9.宮頸管贅生物切除術(shù)：對宮頸管內(nèi)贅生物如息肉、肌瘤及炎性病變切除或?qū)m頸管內(nèi)膜活檢等。25整理課件十、術(shù)中監(jiān)測生命體征：包括呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度及心電監(jiān)護(hù)等。灌流介質(zhì)：計(jì)算灌流液入量和出量的差值〔進(jìn)入患者體內(nèi)的灌流液量〕，如該差值≥1000ml，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征改變，警惕灌流液過量吸收綜合征發(fā)生；當(dāng)灌流液入量和出量差值到達(dá)2000ml，應(yīng)注意生命體征變化，盡快結(jié)束手術(shù)。26整理課件

3.血清電解質(zhì)：灌流液出入量差值≥1000ml時(shí)，酌情測定血清電解質(zhì)變化。4.B超監(jiān)護(hù)：可提示宮腔手術(shù)切割范圍及深度，防止子宮穿孔。5.聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)：對復(fù)雜的宮腔內(nèi)手術(shù)、子宮畸形、子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)大以及腹腔內(nèi)病變需同時(shí)診斷與治療時(shí)，酌情選擇。

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十一、術(shù)后處理觀察生命體征，適時(shí)下床活動(dòng)。有陰道出血時(shí)，酌情選用縮宮素及止血藥物。合理使用抗生素。酌情選擇預(yù)防宮腔粘連的方法。酌情使用促進(jìn)或抑制內(nèi)膜生長的藥物。28整理課件十二、宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治出血：宮腔鏡手術(shù)中出血的主要原因是對子宮內(nèi)膜下方肌層組織破壞過深。出血的高危因素包括子宮穿孔、動(dòng)靜脈瘺、胎盤植入、宮頸妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和凝血功能障礙等。減少出血的對策包括術(shù)前藥物預(yù)處理〔縮宮素及止血藥物的應(yīng)用〕、宮腔球囊壓迫、聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)護(hù)以及預(yù)防性子宮動(dòng)脈阻斷等。處理方案應(yīng)依據(jù)出血量、出血部位、范圍和手術(shù)種類確定。29整理課件2.子宮穿孔：引起子宮穿孔的高危因素包括宮頸狹窄、宮頸手術(shù)史、子宮過度屈曲、宮腔過小以及施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)缺乏等?！?〕臨床表現(xiàn)：①宮腔塌陷，視線不清；②B超聲像圖見子宮周圍游離液體，或大量灌流液進(jìn)入腹腔；③宮腔鏡可見腹膜、腸管或大網(wǎng)膜；④如有腹腔鏡監(jiān)護(hù)那么可見子宮漿膜面透亮、起水泡、出血、血腫或穿孔的創(chuàng)面；⑤作用電極進(jìn)入并損傷盆、腹腔臟器引起相應(yīng)并發(fā)癥病癥等?！?〕處理：首先查找穿孔部位，確定鄰近臟器有無損傷，決定處理方案。穿孔范圍小、無活動(dòng)性出血及臟器損傷時(shí)，可使用縮宮素及抗生素、觀察；穿孔范圍大、可能傷及血管或有臟器損傷時(shí)，應(yīng)立即腹腔鏡或開腹探查并進(jìn)行相應(yīng)處理?！?〕預(yù)防：①加強(qiáng)宮頸預(yù)處理、防止暴力擴(kuò)宮；②酌情聯(lián)合B超或腹腔鏡手術(shù)；③培訓(xùn)與提高術(shù)者手術(shù)技巧；④酌情使用GnRH-a類藥物縮小肌瘤或子宮體積、薄化子宮內(nèi)膜。30整理課件3.灌流液過量吸收綜合征：宮腔鏡手術(shù)中膨?qū)m壓力與使用非電解質(zhì)灌流介質(zhì)進(jìn)入患者體內(nèi)，當(dāng)超過人體吸收閾值時(shí)，可引起體液超負(fù)荷及稀釋性低鈉血癥，并引起心、腦、肺等重要臟器的相應(yīng)改變，出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)，包括心率緩慢，血壓升高或降低、惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、焦躁不安、精神紊亂和昏睡等，如診治不及時(shí)，將出現(xiàn)抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。31整理課件3.灌流液過量吸收綜合征：〔1〕誘因：宮內(nèi)高壓、灌流介質(zhì)大量吸收等?！?〕處理原那么：吸氧、利尿、治療低鈉血癥、糾正電解質(zhì)紊亂和水中毒，處理急性左心功能衰竭、防治肺和腦水腫。特別注意稀釋性低鈉血癥的糾正，應(yīng)按照補(bǔ)鈉量計(jì)算公式計(jì)算并補(bǔ)充：所需補(bǔ)鈉量=〔正常血鈉值-測得血鈉值〕52%×體質(zhì)量〔kg〕。開始補(bǔ)給量按照計(jì)算總量的1/3或1/2補(bǔ)給，根據(jù)患者神志、血壓、心率、心律、肺部體征及血清Na+1、K+1、Cl-1水平的變化決定后續(xù)補(bǔ)給量。切忌快速、高濃度靜脈補(bǔ)給，以免造成暫時(shí)性腦內(nèi)低滲透壓狀態(tài)，使腦組織間的液體轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，引起腦組織脫水，導(dǎo)致大腦損傷。宮腔鏡雙極電系統(tǒng)以生理鹽水作為宮腔內(nèi)灌質(zhì)，發(fā)生低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)降低，但仍有液體超負(fù)荷的危險(xiǎn)。32整理課件〔3〕預(yù)防：①宮頸和子宮內(nèi)膜預(yù)處理有助于減少灌流液的吸收；②保持宮腔壓力≤100mmHg或＜平均動(dòng)脈壓；③控制灌流液差值在1000~2000ml；④防止對子宮肌瘤破壞過深。33整理課件4.氣體栓塞：手術(shù)操作中的組織氣化和室內(nèi)空氣可能經(jīng)過宮腔創(chuàng)面開放的血管進(jìn)入靜脈循環(huán)，導(dǎo)致氣體栓塞。氣體栓塞發(fā)病突然，進(jìn)展快，早期病癥如呼氣末PCO2下降、心動(dòng)過緩、PO2下降，心前區(qū)聞及大水輪音等；繼之血流阻力增加、心輸出量減少，出現(xiàn)紫紺、低血壓、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。〔1〕處理：立即停止操作、正壓吸氧、糾正心肺功能衰竭；同時(shí)，