牙周病的治療

牙周病的治療學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：牙周病治療計(jì)劃的制定；潔治術(shù)、刮治術(shù)、松牙固定術(shù)等常規(guī)治療方法；牙齦切除術(shù)、翻瓣術(shù)。熟悉：牙周病治療的常用藥物；牙周病各個(gè)階段治療的主要內(nèi)容。了解：伴全身疾病患者的牙周治療。第一節(jié)牙周病的治療計(jì)劃牙周治療的目標(biāo)

一、去除病因，消除炎癥二、恢復(fù)軟組織及骨的生理外形三、恢復(fù)功能和美觀，保持長(zhǎng)期療效四、促進(jìn)牙周組織的再生牙周治療程序

1.基礎(chǔ)治療

2.手術(shù)治療：基礎(chǔ)治療后1～3M

菌斑指數(shù)<20％3.修復(fù)治療：牙周手術(shù)后2～3M4.維持與復(fù)查療效：每3～6M

定期復(fù)查

牙周病患者治療流程圖在評(píng)估維護(hù)期手術(shù)期修復(fù)期急癥處理急性牙周膿腫急性牙齦膿腫急性壞死性潰瘍性齦炎口腔衛(wèi)生指導(dǎo)潔治與根面平整糾正不良修復(fù)體或充填體調(diào)合牙周固定藥物輔助治療口腔衛(wèi)生狀況PD、BI、牙齦炎癥危險(xiǎn)因素評(píng)估定期復(fù)查和針對(duì)治療口腔衛(wèi)生指導(dǎo)復(fù)查時(shí)間永久性修復(fù)種植修復(fù)正畸牙齦成形術(shù)翻瓣術(shù)GTR等基礎(chǔ)治療第二節(jié)牙周基礎(chǔ)治療適用每一位牙周病患者最基本的治療消除病因治療一、齦上潔治術(shù)定義：用潔治器械除去齦上牙石、菌斑和牙面上沉積的色素，并拋光牙面。潔治術(shù)的應(yīng)用牙齦炎的主要治療方法，1～2周內(nèi)絕大多數(shù)菌斑性齦炎可以治愈。牙周炎通過潔治術(shù)，使炎癥減輕后行齦下刮治。定期潔治，可防止牙周疾病的復(fù)發(fā)。缺失牙修復(fù)前、正畸治療前、口腔內(nèi)手術(shù)及放療前等準(zhǔn)備內(nèi)容之一。

預(yù)防性潔治定期潔治，清除自我口腔維護(hù)中未清除的菌斑、牙石，從而維護(hù)牙周健康、預(yù)防牙齦炎和牙周炎的發(fā)生。

齦上潔治術(shù)手用器械超聲器械

磨光、拋光牙冠橡皮杯、環(huán)狀刷、細(xì)砂紙。用途：去除遺留色素和細(xì)小刻痕，磨光牙面。（一）手持器械1鐮形潔治器工作端特點(diǎn)：鐮刀形，兩側(cè)刃口。用途：牙齒各個(gè)面，包括鄰面齦上牙石、菌斑及淺在齦下牙石。2鋤形器工作端特點(diǎn)：鋤頭形，左右成對(duì)。用途：頰舌面齦上牙石、菌斑及淺層齦下牙石。（二）操作方法支點(diǎn)：中指或無名指為支點(diǎn)，置于鄰牙上執(zhí)握器械：改良握筆式常規(guī)支點(diǎn)對(duì)側(cè)支點(diǎn)（支點(diǎn)放在對(duì)側(cè)牙上）對(duì)he支點(diǎn)（對(duì)he牙上）手指支點(diǎn)口外支點(diǎn)器械的放置：工作頭前部的刃口約1-2mm應(yīng)放在牙石的根方且緊貼牙面，刀口與牙面成80°角左右。潔治過程中，刃部應(yīng)與牙面始終保持接觸。利用腕力，向冠方用力多用拉力，少用推力動(dòng)作需重疊。潔治順序：分區(qū)進(jìn)行患者和醫(yī)生的椅位超聲波潔治[原理]將高頻電能轉(zhuǎn)換成超聲震動(dòng)能，可去除齦上菌斑、牙石[操作方法]握筆法或改良握筆法口外/口內(nèi)支點(diǎn)工作頭以0°或15°角輕觸牙石動(dòng)作短而輕，來回移動(dòng)，移動(dòng)方向與牙面平行勿使工作頭停在一點(diǎn)潔治程序：超聲潔治術(shù)→手用潔治→拋光[注意事項(xiàng)]不宜用于安裝心臟起搏器的患者禁用于有傳染性疾病患者不宜用于修復(fù)體和種植體超聲機(jī)工作頭的消毒開始前，踩動(dòng)開關(guān)先通路2min超聲潔牙開始時(shí)患者充分含漱，牙周涂布2％碘酊，減少口腔細(xì)菌數(shù)量，防止菌血癥發(fā)生術(shù)者本身做好防護(hù)措施

噴砂Air-flow[原理]

使用高壓氣流，把特制的二氧化硅鹽砂（碳酸氫鈉混合物）噴射到牙齒表面，清除不易刮除掉的牙齒表面的附著物，提高牙齒光澤噴砂方法及注意事項(xiàng)噴嘴朝向冠緣，距離牙面3-5mm與牙齒頰、舌面呈30°-60°角配合使用強(qiáng)吸禁止長(zhǎng)時(shí)間停留在一點(diǎn)禁止將噴嘴朝向牙齦方向術(shù)后3小時(shí)內(nèi)禁食著色性食物潔治流程口腔檢查→消毒→潔治→檢查→噴砂（可無）→拋光→沖洗上藥→醫(yī)囑潔治術(shù)后組織愈合

溝內(nèi)上皮和結(jié)合上皮 機(jī)械性損傷一周后恢復(fù)正常組織的愈合程度取決于

牙石、菌斑是否徹底除凈

患者自我控制菌斑的措施是否得力

(1)齦下牙石和菌斑(2)含有內(nèi)毒素的根面牙骨質(zhì)(3)袋內(nèi)壁炎性肉芽組織， 殘存的袋內(nèi)上皮定義：用刮治器械去除:

形成硬而光潔、平整的根面，有利于牙周附著愈合二、齦下刮治和根面平整手工和超聲齦下刮治手用：除牙石，同時(shí)刮除牙周袋壁組織，及部分根面物質(zhì)超聲波：有效去除牙石，較輕柔(一）手用器械牙周刻度探針：探測(cè)牙周袋深度尖探針：檢查齦下牙石位置和數(shù)量匙形器：分通用和Gracey2種鋤形器：刮除頰、舌側(cè)的齦下牙石和菌斑根面銼：銼光牙根面通用刮治器Gracey刮治器應(yīng)用區(qū)域切刃角度刃緣應(yīng)用有特殊區(qū)域性，適合不同牙面偏位刃緣，刃與器械柄頸部呈60°～70°僅用單側(cè)切刃緣，長(zhǎng)而大的外側(cè)切刃緣適用于各區(qū)各牙面非偏位刃緣，刃與器械柄頸部呈90°兩側(cè)切刃緣均可作工作緣Gracey刮治器和通用刮治器比較Gracey刮治器1-2#前牙區(qū)3-4#前牙區(qū)5-6#前牙區(qū)及前磨牙區(qū)7-8#后牙區(qū)頰、舌面9-10#后牙區(qū)頰、舌面11-12#、15-16#后牙區(qū)近中面13-14#、17-18#后牙區(qū)遠(yuǎn)中面臨床常用：5-6#、7-8#、11-12#、13-14#

（二）方法步驟常規(guī)消毒與探查匙形器刮除鄰面齦下菌斑及牙石入袋時(shí)，工作端與根面平行，交角為0°角達(dá)袋底后，角度增至約45°角，以探查根面牙石探到牙石根方，與根面相交成80°角，做提拉動(dòng)作根面光潔平整后，轉(zhuǎn)成0°角，退出牙周袋手動(dòng)：重疊的垂直向動(dòng)作超聲：水平迂回動(dòng)作，從冠方逐漸移向根方根面平整術(shù)概念：齦下潔治術(shù)的繼續(xù)和完善。刮除感染病變的牙骨質(zhì)和細(xì)小殘余的牙石，使根面成為硬而有玻璃樣光滑密度的根面根面機(jī)械處理、化學(xué)處理、生物學(xué)處理機(jī)械處理基本操作：器械進(jìn)入牙周袋緊貼根面，使刃口與牙根面成80°角先以短刮、連刮的冠向刮治動(dòng)作再以斜向刮治動(dòng)作來回交叉支點(diǎn)穩(wěn)，幅度小，壓力小術(shù)后清理用3%雙氧水、生理鹽水交替沖洗牙周袋，清除袋內(nèi)牙石殘?jiān)鼔浩妊例l使之與牙面貼合，利于止血和組織再生修復(fù)刮治術(shù)后4—6周不探查牙周袋，以免影響組織修復(fù)刮治、根面平整在臨床操作中不能完全分開刮治強(qiáng)調(diào)是去除根面牙石與袋內(nèi)壁肉芽根面平整是強(qiáng)調(diào)刮除根面感染的牙骨質(zhì)刮治與根面平整三、食物嵌塞的矯治方法水平型：修復(fù)法矯治垂直型：調(diào)整邊緣嵴重建食物溢出溝恢復(fù)牙尖的生理形態(tài)加大外展隙重建食物溢出溝：金剛砂車針加深溢出溝后，向鄰近牙面移動(dòng)，形成球形表面加大外展隙：A接觸區(qū)變寬，外展隙變小

B選磨，加大外展隙恢復(fù)牙尖的生理外形四、he治療定義： 用各種手段建立平衡而穩(wěn)定的功能性咬合關(guān)系,保持牙周狀況的穩(wěn)定及發(fā)揮良好的口腔功能時(shí)機(jī)：牙周炎癥控制后，牙周手術(shù)前方法：調(diào)合（選磨法）、牙列修復(fù)、正畸治療、正頜外科、牙周夾板、合墊等調(diào)合法（選磨法）用砂石輪等磨改牙齒的外形以消除創(chuàng)傷合的方法，也叫牙冠成形術(shù)調(diào)合時(shí)機(jī)和注意事項(xiàng)1.在牙周組織炎癥控制后(牙周炎癥消退后，牙齒位置和動(dòng)度可恢復(fù))術(shù)前：利于愈合和修復(fù)2.是永久和不可逆的治療，應(yīng)慎重。調(diào)合的適應(yīng)癥早接觸與合干擾牙齒接觸不均勻個(gè)別牙齒垂直和水平力↑牙周組織耐受牙周組織的病理改變調(diào)合

不用預(yù)防性調(diào)合×選磨流程向患者解釋治療的意義教會(huì)患者做各種咬合運(yùn)動(dòng)確定選磨點(diǎn)選擇合適的工具進(jìn)行磨改拋光、脫敏各種頜位正中he

上、下頜牙列he面廣泛接觸，牙尖相互交錯(cuò)接觸時(shí)的咬合狀態(tài)側(cè)方he

下頜向側(cè)方咬合時(shí)所形成的上、下牙接觸的咬合狀態(tài)前伸he

下頜前伸至上、下切牙牙嵴相接觸時(shí)的咬合狀態(tài)選磨原則先準(zhǔn)確定位，再進(jìn)行磨改；不可逆，盡量減少牙齒的磨除。先磨改正中位的早接觸點(diǎn)，且慎重磨改功能性牙尖。磨改以消除早接觸點(diǎn)創(chuàng)傷為主。早接觸點(diǎn)的選磨原則正中合早接觸非正中合正常調(diào)牙窩正中合正常非正中不協(xié)調(diào)正中合早接觸非正中不協(xié)調(diào)上頜舌斜面下頜唇切面早接觸牙尖下前牙切緣切緣功能尖非功能尖he斜面切導(dǎo)斜面he窩舌窩早接觸調(diào)合方法

中速轉(zhuǎn)動(dòng)間歇磨改，適當(dāng)手指固定先正中后非正中少量多次

不輕易磨改維持垂直距離的功能性牙尖

不均勻或過度磨損牙調(diào)磨開溝法過陡牙尖A下頜磨牙頰尖磨耗變低平B選磨法恢復(fù)牙尖,黑色區(qū)為磨除部分，牙尖高度不變A未磨耗牙的牙合面寬度（O）B磨耗后牙合面變寬（W），選磨后恢復(fù)牙合面正常寬度（O）

不正確的磨改方法，降低了頰尖原有的高度

正確的磨改方法，保留了頰尖應(yīng)有的高度適應(yīng)證外傷松動(dòng)、移位牙牙周常規(guī)治療后患牙仍松動(dòng)，骨吸收不足根長(zhǎng)1/3者牙周手術(shù)前、后五、松牙固定術(shù)

生物力學(xué)原理牙周對(duì)不同方向he力的反應(yīng)不同：1.垂直力或軸向力利于牙周組織健康；2.水平力或側(cè)向力對(duì)牙周損傷大；3.旋轉(zhuǎn)力或扭力損害最大。牙周夾板的作用：將多個(gè)牙連接成一個(gè)多根牙，分散he力，減輕負(fù)擔(dān)，利于修復(fù)。暫時(shí)性夾板適應(yīng)癥1.牙周炎松動(dòng)牙;經(jīng)牙周治療后，牙松動(dòng)仍較明顯且有咀嚼不適等癥狀。2.因外傷而松動(dòng)的牙。一般固定8周后便可拆除。不銹鋼絲8字結(jié)扎法主副絲結(jié)扎法光敏樹脂覆蓋加鋼絲結(jié)扎法永久性夾板

注意事項(xiàng)避開咬合點(diǎn)保持原來位置，不能牽拉移位檢查是否有he創(chuàng)傷加強(qiáng)口腔衛(wèi)生定期復(fù)查六、藥物治療為什么進(jìn)行藥物治療？？？機(jī)械方法治療的局限性

1.有些部位器械難于到達(dá)

2.有些微生物可進(jìn)入牙周組織內(nèi)

3.口腔內(nèi)其它部位的微生物為什么進(jìn)行藥物治療？？？全身疾病的患者，控制感染和預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防或減少菌斑形成牙周組織急性炎癥的處理調(diào)節(jié)宿主的免疫反應(yīng)和防御功能在一定程度上有鞏固療效和防止復(fù)發(fā)的作用藥物治療的原則1.科學(xué)合理使用藥物：牙齦炎和輕、中度的慢性牙周炎不提倡使用。2.用藥前盡量進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，盡量選擇窄譜抗菌藥物。3.盡量在機(jī)械去除菌斑、牙石后，再使用抗菌藥物（尤其是全身用藥），破壞生物膜。4.盡量采用局部給藥方式。5.可以選擇聯(lián)合給藥，但應(yīng)注意藥物的配伍。

甲硝唑（metronidazole）一、特點(diǎn)1.阻斷細(xì)菌的DNA合成2.殺滅專性厭氧菌，以及螺旋體3.不易引起菌群失調(diào)，不易產(chǎn)生耐藥菌株4.和大多數(shù)藥物無配伍禁忌牙周病常用全身藥物甲硝唑（metronidazole）二、臨床應(yīng)用1.可用于急性壞死性潰瘍性齦炎和侵襲性牙周炎2.常規(guī)使用3.不提倡單獨(dú)使用甲硝唑，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行機(jī)械治療4.現(xiàn)常和阿莫西林配合使用，用于治療侵襲性牙周炎甲硝唑（metronidazole）三、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)1.部分患者可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，皮疹、口內(nèi)金屬異味偶見2.長(zhǎng)期使用可能出現(xiàn)一過性的白細(xì)胞減少，周圍神經(jīng)病變等3.可抑制華法令的代謝，延長(zhǎng)凝血時(shí)間4.可抑制乙醇的代謝，導(dǎo)致嚴(yán)重的痙攣、惡心、嘔吐5.妊娠期和哺乳期婦女禁用6.血液病患者或腎功能不全者慎用四環(huán)素族（tetracyclines）一、特點(diǎn)1.廣譜抑菌劑，對(duì)多種牙周可疑致病菌均有抑制作用2.體內(nèi)分布廣，與骨組織的親合力強(qiáng)3.藥物呈酸性4.目前耐藥現(xiàn)象明顯四環(huán)素族（tetracyclines）二、臨床應(yīng)用1.四環(huán)素(tetracycline)，強(qiáng)力霉素(doxycycline)，米諾環(huán)素(minocycline)2.抑菌作用配合機(jī)械治療治療侵襲性牙周炎，阻止骨喪失。3.抑制膠原酶作用抑制結(jié)締組織破壞。4.根面處理劑酸性與其有金屬離子螯合作用，依賴于局部藥物濃度和作用時(shí)間。四環(huán)素族（tetracyclines）三、不良反應(yīng)1.胃腸道反應(yīng)2.肝腎功能損害3.四環(huán)素牙，孕婦和6-7歲前的兒童禁用羥氨芐青霉素（阿莫西林amoxicillin)一、特點(diǎn)及臨床應(yīng)用1.半合成的廣譜青霉素，為β-內(nèi)酰胺類抗生素2.對(duì)G+和部分G-菌有強(qiáng)力殺菌作用3.阿莫西林+克拉維酸（clavulanicacid）克拉維酸可降解細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶4.常和甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用效果好5.500mg，1周為1療程羥氨芐青霉素（阿莫西林amoxicillin)二、不良反應(yīng)1.副作用少2.偶有胃腸道反應(yīng)3.對(duì)青霉素過敏者禁用大環(huán)內(nèi)脂類(macrolide)一、特點(diǎn)1.和敏感微生物的50S核糖體亞單位結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)合成。2.依賴藥物濃度和微生物特性可以是抑菌劑或殺菌劑。羅紅霉素(roxithromycin)螺旋霉素（spiromycin)，阿奇霉素（azithromycin）大環(huán)內(nèi)脂類(macrolide)二、臨床應(yīng)用1.螺旋霉素：對(duì)G+菌的抑菌作用強(qiáng)于G-菌，在唾液濃度較高，儲(chǔ)存時(shí)間長(zhǎng)（3-4周），緩慢釋放2.羅紅霉素：與螺旋霉素相似，且對(duì)衣原體和支原體有效3.阿奇霉素：對(duì)厭氧菌和革蘭陰性菌有效。首次500mg后，每天250mg共5天喹喏酮類(quinolone)（ciprofloxacin）1.對(duì)G-桿菌，包括所有兼性厭氧菌和部分可疑牙周致病厭氧菌。2.常與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用3.副作用有惡心、頭痛和腹部不適克林霉素(clindamycin)

1.對(duì)厭氧菌有效，可用于對(duì)青霉素過敏的患者2.對(duì)四環(huán)素耐藥的牙周炎患者有效3.有報(bào)道稱有助于難治性牙周炎的穩(wěn)定4.使用中可出現(xiàn)偽膜性結(jié)腸炎，腹瀉或痙攣喹喏酮類(quinolone)系列用藥和聯(lián)合用藥一、原因：1.有多種微生物作為牙周可疑致病菌2.沒有單獨(dú)1種抗菌藥物對(duì)所有牙周可疑致病菌有效系列用藥和聯(lián)合用藥二、臨床應(yīng)用1.系列用藥：抑菌劑和殺菌劑不能同時(shí)使用，只能系列給藥,如四環(huán)素和阿莫西林2.聯(lián)合用藥：I.甲硝唑+阿莫西林II.甲硝唑+喹喏酮類：可明顯改善難治性牙周炎的臨床指標(biāo)。牙周病常用局部藥物種類１.含漱藥物２.涂布藥物３.沖洗藥物４.牙周袋內(nèi)緩釋抗菌藥物一、含漱藥物1.0.12%-0.2%氯己定液（chrohexidine）：又名洗必泰（hibitane）2.1%-3%過氧化氫液（hydrogenperoxide）3.0.05%西吡氯銨（cetylpyridiniumchloride，

CPC）：陽離子季銨化合物4.0.15%三氯羥苯醚（triclosan）：非離子廣譜抗菌劑5.0.05%或0.1%氟化亞錫液（SnF2）氯己定（chrohexidine）一般特點(diǎn)1.雙胍類陽離子廣譜抗菌劑，對(duì)革蘭陽性、陰性菌、真菌、霉菌有效，對(duì)有些病毒如HBV，HIV也有一定作用2.長(zhǎng)期口腔使用沒有發(fā)現(xiàn)細(xì)菌耐藥，以及真菌、霉菌和病毒的疊加感染3.局部使用或注射沒有發(fā)現(xiàn)有全身毒性，動(dòng)物試驗(yàn)沒有發(fā)現(xiàn)有致畸性4.過敏反應(yīng)少見氯己定chrohexidine不良反應(yīng)1.牙、修復(fù)體表面及舌背著褐色2.味苦，味覺改變3.