心衰病(慢性心力衰竭)中醫(yī)診療方案

心衰?。孕牧λソ撸┲嗅t(yī)診療方案（試行）一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷：參考《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》（陳可冀主編，北京醫(yī)科大學(xué)/中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社）。2．西醫(yī)診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2007年頒布的“慢性心力衰竭的診斷和治療指南”、2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》、Framingham心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)和美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定。（1）心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)Framingham心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸踝部水腫頸靜脈怒張夜間咳嗽肺部羅音活動(dòng)后呼吸困難心臟擴(kuò)大肝腫大急性肺水腫胸腔積液第三心音奔馬律肺活量降低到最大肺活量的1/3靜脈壓增高＞1.57kpa（16cmH2o）心動(dòng)過(guò)速循環(huán)時(shí)間＞25秒治療后5天內(nèi)體重減輕＞4.5kg肝頸靜脈返流征陽(yáng)性同時(shí)存在2個(gè)主項(xiàng)或1個(gè)主項(xiàng)加2個(gè)次項(xiàng)，即可診斷為心力衰竭（除外明確肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰）。超聲心動(dòng)圖指標(biāo)：①收縮功能：以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（EF值），雖不夠精確，但方便實(shí)用。正常EF值>50%，運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5%。②舒張功能：目前大多采用多普勒超聲心動(dòng)圖二尖瓣血流頻譜間接測(cè)定心室舒張功能，心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋峰，舒張晚期心室充盈最大值為A峰，E/A為兩者之比值。正常人E/A值不應(yīng)小于1.2，中青年應(yīng)更大。舒張功能不全時(shí)，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。（2）心力衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）的分級(jí)方案，主要是根據(jù)患者自覺(jué)的活動(dòng)能力劃分為心功能四級(jí)，心力衰竭三度：I級(jí)（心功能代償期）：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級(jí)（I度心衰）：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀、但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級(jí)（Ⅱ度心衰）：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。Ⅳ級(jí)（Ⅲ度心衰）：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。（二）證候診斷慢性穩(wěn)定期：1．心肺氣虛、血瘀飲停證：胸悶氣喘，心悸，活動(dòng)后誘發(fā)或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色蒼白，或有紫紺。舌質(zhì)淡或邊有齒痕，或紫暗、有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)代。2．氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶氣喘，心悸，動(dòng)則加重，乏力自汗，兩顴泛紅，口燥咽干，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，或有紫紺。舌紅少苔，或紫暗、有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)代。3．陽(yáng)氣虧虛、血瘀水停證：胸悶氣喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮腫，自汗，汗出濕冷，舌質(zhì)暗淡或絳紫，苔白膩，脈沉細(xì)或澀、結(jié)代。4．腎精虧損、陰陽(yáng)兩虛證：心悸，動(dòng)輒氣短，時(shí)尿少肢腫，或夜臥高。腰膝酸軟，頭暈耳鳴，四肢不溫，步履無(wú)力，或口干咽燥。舌淡紅質(zhì)胖，苔少，或舌紅胖，苔薄白乏津，脈沉細(xì)無(wú)力或數(shù)，或結(jié)、代。急性加重期：1．陽(yáng)虛水泛證：喘促氣急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉紅色泡沫樣痰，口唇青紫，汗出肢冷，煩躁不安，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)促。2．陽(yáng)虛喘脫證：面色晦暗，喘悸不休，煩躁不安，或額汗如油，四肢厥冷，尿少肢腫，面色蒼白，舌淡苔白，脈微細(xì)欲絕或疾數(shù)無(wú)力。3．痰濁壅肺證：咳喘痰多，或發(fā)熱形寒，倚息不得平臥；心悸氣短，胸悶，動(dòng)則尤甚，尿少肢腫，或頸脈顯露。舌淡或略青，苔白膩，脈沉或弦滑。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥慢性穩(wěn)定期：1．心肺氣虛、血瘀飲停證（2）在考慮采用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之前應(yīng)該進(jìn)行詳盡的心肺功能和藥物治療的評(píng)定。（3）活動(dòng)時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)、動(dòng)靜結(jié)合、量力而行，不可引起不適或癥狀加重，禁忌劇烈運(yùn)動(dòng)，并要有恰當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備和結(jié)束活動(dòng)。（4）治療時(shí)應(yīng)有恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難以及其它癥狀時(shí)應(yīng)暫?；顒?dòng)，查明原因。嚴(yán)格掌握運(yùn)動(dòng)治療的適應(yīng)癥，特別注意排除不穩(wěn)定的心臟患者。（5）心功能Ⅳ級(jí)者，體力活動(dòng)應(yīng)予限制，過(guò)多的體力活動(dòng)會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，加劇病情。此期的重點(diǎn)以靜為主，以動(dòng)為輔。病情穩(wěn)定后立即開(kāi)始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)肩、肘、膝關(guān)節(jié)，每次5～10min，1～2次/d，不應(yīng)有疲勞感?；顒?dòng)必須循序漸進(jìn)，開(kāi)始可以在床上伸展四肢，再緩慢下床，在床邊、室內(nèi)漫步；經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后再逐漸緩慢增加活動(dòng)量；病情好轉(zhuǎn)后，可到室外活動(dòng)。如活動(dòng)不引起胸悶、氣喘，則表明活動(dòng)的適度。要以輕體力、小活動(dòng)量、長(zhǎng)期堅(jiān)持為原則。（三）足浴療法適應(yīng)癥：心衰病穩(wěn)定期。標(biāo)準(zhǔn)操作方法：藥物組成，制附子、桂枝、紅花、雞血藤、芒硝?？捎檬惺圩阍±懑熍?，加入足療藥，洗按足部，足反射區(qū)電動(dòng)按摩，每日1次，每次30分鐘。足浴療法是藥物與物理相結(jié)合的治療方法，足部的經(jīng)穴對(duì)調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)平衡、氣血的運(yùn)行有很好的作用，可減少末梢血管阻力，增加心搏出量，從而改善血運(yùn)狀態(tài)。應(yīng)用指導(dǎo)：水溫宜在40～50℃；浸泡幾分鐘后，再在逐漸加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫保持在50～60℃。水溫不宜過(guò)高，以免燙傷皮膚。滲出性皮膚病應(yīng)禁用浸浴療法。（四）基礎(chǔ)治療積極控制危險(xiǎn)因素和合并癥，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2007年頒布的“慢性心力衰竭的診斷和治療指南”。（五）護(hù)理1．起居：居室環(huán)境溫濕度適宜，注意防寒保暖。氣候轉(zhuǎn)冷時(shí)注意須加強(qiáng)室內(nèi)保暖，防止上呼吸道感染誘發(fā)心衰。保證病人夜間睡眠充足，避免病人過(guò)度勞累，如果病人心衰較重，高枕或半臥位姿勢(shì)睡眠。病情緩解醫(yī)生允許后，病人可在陪同下進(jìn)行適度下床活動(dòng)，如小范圍散步，以促進(jìn)身心健康；康復(fù)活動(dòng)宜適量、適度。2．飲食：注意營(yíng)養(yǎng)，對(duì)水腫者，應(yīng)限制水和鈉鹽的攝入，每日食鹽攝入量少于5克。注意日常飲食以低熱量、清淡易消化為主，并攝入充足維生素和碳水化合物，少食多餐。虛者可進(jìn)食大棗、蓮子、百合等補(bǔ)益之品。飲食有節(jié)制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。3．情志：平時(shí)多向患者講解，避免緊張、恐懼、激動(dòng)、過(guò)度思慮等。保持平和心態(tài)。三、療效評(píng)價(jià)（一）療效標(biāo)準(zhǔn)1．臨床近期治愈：心功能糾正至I級(jí)、癥狀、體征基本消失，各項(xiàng)檢查基本恢復(fù)正常。2．顯效：心功能改善2級(jí)以上，癥狀體征及心電圖、EF、6分鐘步行試驗(yàn)等