腦梗死護(hù)理查房

2021年8月個(gè)案查房1整理課件

時(shí)間：2021-08-26地點(diǎn)：護(hù)士站主持人：記錄人：

出席人員：主查護(hù)士：查房目的：掌握腦梗死患者的治療及護(hù)理，重點(diǎn)關(guān)注腦梗死高血壓的控制2整理課件定義病理生理病因臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷分期治療及預(yù)后3整理課件概述定義：是指各種原因所致腦部血液供給障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損，又稱(chēng)為缺血性腦卒中。分類(lèi)：依據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將腦梗死分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死三種類(lèi)型，而腦血栓形成是其最常見(jiàn)的類(lèi)型4整理課件病理生理腦組織對(duì)缺血、缺氧性損害非常敏感腦血流中斷30秒即發(fā)生腦代謝改變，1分鐘后神經(jīng)元功能活動(dòng)停止，超過(guò)5分鐘即可造成腦組織梗死5整理課件病理生理腦血流再通超過(guò)治療時(shí)間窗，腦損傷可繼續(xù)加劇，甚至產(chǎn)生再灌注損傷。再灌注損傷主要是通過(guò)引起自由基過(guò)度產(chǎn)生及其“瀑布式〞連鎖反響、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載及興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用等一系列變化，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷。6整理課件常見(jiàn)病因高血壓病吸煙糖尿病根底心臟疾病高脂血癥飲食不當(dāng)其他7整理課件臨床表現(xiàn)多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見(jiàn)，局部病例的前驅(qū)可有TIA的表現(xiàn)病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)到達(dá)頂峰，局部患者病癥可進(jìn)行性加重或波動(dòng)臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的病癥和體征，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，局部可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦病癥8整理課件額葉病變顱神經(jīng)麻痹:病灶側(cè)嗅覺(jué)障礙，病側(cè)視力可迅速下降，甚至完全消失。運(yùn)動(dòng)障礙:額葉刺激性病變，出現(xiàn)對(duì)側(cè)上、下肢或面部的抽搐—杰克遜氏癲癇；全身性癲癇大發(fā)作；反射異常:額葉運(yùn)動(dòng)前區(qū)病變，對(duì)側(cè)出現(xiàn)強(qiáng)握反射、摸索反射、犬反射及早期出現(xiàn)對(duì)側(cè)緊張性反射，對(duì)側(cè)上肢勒李氏〔Leri〕反射。額葉性共濟(jì)失調(diào):額葉病變，約半數(shù)患者出現(xiàn)坐立、行走障礙、轉(zhuǎn)身不穩(wěn)，易向病灶對(duì)側(cè)傾倒。9整理課件運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ):完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，患者完全失去講話能力，但發(fā)音及運(yùn)舌運(yùn)動(dòng)肌能良好；局部運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，患者能發(fā)出一定言語(yǔ)，但詞匯貧乏，言語(yǔ)緩慢，語(yǔ)法錯(cuò)誤，常說(shuō)錯(cuò)話。精神障礙:早期出現(xiàn)近記憶力障礙，無(wú)記憶力尚保存。隨病變進(jìn)展，遠(yuǎn)記憶喪失，并出現(xiàn)表情冷淡、注意力不集中。情緒易波動(dòng)，性欲沖動(dòng)、沖動(dòng)、易怒為額葉病變的特征。失寫(xiě)癥、違拗癥、木僵狀態(tài):患者不能聽(tīng)寫(xiě)和自動(dòng)書(shū)寫(xiě)，即書(shū)寫(xiě)不能癥。出現(xiàn)對(duì)于施加給患者的任何動(dòng)作都是表示抗拒，即違拗癥。亦出現(xiàn)木僵狀態(tài)，患者不食不語(yǔ)，面部表情常固定不變，對(duì)內(nèi)外刺激無(wú)反響。這種狀態(tài)可持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)周、數(shù)月?？祻?fù)：額葉病變一般來(lái)說(shuō)影響肢體運(yùn)動(dòng)功能的不多見(jiàn)，但是能引起肌張力增高，共濟(jì)失調(diào)，可出現(xiàn)失語(yǔ)，預(yù)后很差，治療期間注意面部及四肢的抽搐，如出現(xiàn)以放松手法治療。10整理課件顳葉病變

顳葉癲癇:患者表現(xiàn)發(fā)作性記憶力障礙，神志恍惚，言語(yǔ)錯(cuò)亂，精神運(yùn)動(dòng)性興奮，情緒和定向力障礙、幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)等。

自動(dòng)癥:表現(xiàn)為發(fā)作性無(wú)意識(shí)地自傷、傷人、沖動(dòng)、毀物等精神運(yùn)動(dòng)性興奮，以及不自主地咀嚼，反復(fù)吞咽、口唇亂動(dòng)、發(fā)作性頭眼扭轉(zhuǎn)，摸索等無(wú)目的動(dòng)作。

失語(yǔ)癥:Broca氏區(qū)及顳葉后部Wernicke氏區(qū)與頂葉緣上回的移行區(qū)損害時(shí)，分別產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)及感覺(jué)性失語(yǔ)。11整理課件

聽(tīng)覺(jué)障礙:雙側(cè)顳橫回病變，出現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)障礙，表現(xiàn)為皮質(zhì)性聾。癱瘓:顳葉病變侵犯運(yùn)動(dòng)區(qū)時(shí)，出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面癱或上肢癱，包括面肌在內(nèi)的偏癱或下肢癱。

共濟(jì)失調(diào)與眩暈:患者表現(xiàn)為軀干性共濟(jì)失調(diào)，站立與行走障礙，手指出現(xiàn)指空現(xiàn)象。顳葉彌散性病損,出現(xiàn)主動(dòng)性眩暈，并常伴有幻覺(jué)。顳葉損傷最典型的表現(xiàn)為無(wú)意識(shí)動(dòng)作過(guò)多，配合程度差，一般都伴有失語(yǔ)。12整理課件頂葉病變感覺(jué)障礙：可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏身的發(fā)作性異常感覺(jué)，損傷嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)皮層性感覺(jué)障礙〔復(fù)合感覺(jué)〕運(yùn)動(dòng)障礙：可出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓和尿便障礙失用癥：病變部位在優(yōu)勢(shì)半球時(shí)可表現(xiàn)為失用癥，也可出現(xiàn)Gerstmann綜合癥〔失用、失算、左右不分、不認(rèn)手指〕康復(fù)：利用神經(jīng)肌肉本體感覺(jué)促進(jìn)技術(shù)增加患者的深感覺(jué)及淺感覺(jué)的恢復(fù)，以先恢復(fù)關(guān)節(jié)本體感覺(jué)為主，治療時(shí)應(yīng)注意增加患者對(duì)位置感、空間感的認(rèn)識(shí)，有必要時(shí)加強(qiáng)實(shí)用性和算數(shù)的能力。13整理課件枕葉病變雙眼全盲眼底正常，視覺(jué)誘發(fā)電位〔VEP〕檢查異常，有助于與偽盲及癔病鑒別。單純的內(nèi)囊損傷很少見(jiàn)一般都是周?chē)课粨p傷累計(jì)內(nèi)囊損傷，典型的損傷病癥是“三偏征〞偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲內(nèi)囊損傷14整理課件意識(shí)障礙意識(shí)障礙是較為常見(jiàn)的病癥，約有3/4的患者無(wú)病灶性神經(jīng)損害病癥，或僅有輕微注意力不集中、記憶力下降、輕度頭痛頭昏、眩暈、反響遲鈍等病癥。大局部病人的智商值低于正常。運(yùn)動(dòng)障礙常見(jiàn)的異常運(yùn)動(dòng)包括震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、扭轉(zhuǎn)痙攣、手足徐動(dòng)和半身投擲樣運(yùn)動(dòng)等。語(yǔ)言障礙可以表現(xiàn)語(yǔ)言功能障礙，如失語(yǔ)，構(gòu)音障礙，命名不能，言語(yǔ)韻律缺失、左側(cè)復(fù)視，疾病失認(rèn)等。多數(shù)病人的語(yǔ)言障礙均可有不同程度的恢復(fù)?；坠?jié)病變15整理課件丘腦病變除三偏癥外，眼球運(yùn)動(dòng)比較突出，存在意識(shí)障礙，感覺(jué)障礙比較重，后期可出現(xiàn)丘腦性疼痛。

16整理課件腦干病變腦干包括中腦、腦橋和延髓三局部1.中腦病癥群(1)眼球運(yùn)動(dòng)障礙:出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)及滑車(chē)神經(jīng)的麻痹，兩眼球上視、下視癱瘓。(2)感覺(jué)障礙：出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)半身各種感覺(jué)障礙，包括痛、溫、觸覺(jué)及深感覺(jué)障礙。(3)運(yùn)動(dòng)障礙：腦干病變時(shí)出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)中樞性面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及中樞性上下肢癱瘓。(4)瞳孔異常：病側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射減弱或消失。(5)Claude癥候群：表現(xiàn)同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)上下肢共濟(jì)失調(diào)等小腦病癥及體征。(6)精神及睡眠障礙：表現(xiàn)為中腦幻覺(jué)。患者在黃昏時(shí)引起幻視或感覺(jué)性幻覺(jué)。如看到活動(dòng)的動(dòng)物、人體、瑰麗景色，患者自知力缺如，并常以此為樂(lè)，可伴有嗜睡、感覺(jué)障礙。17整理課件2.腦橋病癥(1)顱神經(jīng)病癥：腦橋病變引起的三叉神經(jīng)病癥以病灶側(cè)面部感覺(jué)障礙為主，角膜反射減低或喪失，同側(cè)咀嚼肌萎縮且肌力弱，張口下頜偏向患側(cè)，外展神經(jīng)麻痹，眼球內(nèi)斜。(2)感覺(jué)障礙：感覺(jué)障礙程度不一，有的完全缺失，有的輕度減退。股體感覺(jué)障礙及面部感覺(jué)可以呈交叉狀態(tài)。肢體感覺(jué)病癥又表現(xiàn)為別離性感覺(jué)障礙。(3)運(yùn)動(dòng)麻痹：多于病灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱。腦橋下部病變時(shí)，病側(cè)出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱，同時(shí)病灶側(cè)尚有外展神經(jīng)麻痹。(4)小腦病癥：小腦病癥為為腦橋病變重要的病癥之一，腦橋與小腦關(guān)系密切，腦橋病變時(shí)病灶側(cè)出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)及其他小腦病癥。(5)精神及睡眠障礙：腦橋病變因損傷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可出現(xiàn)精神障礙、智力下降及睡眠障礙，起初冷淡、嗜睡、悲哀易哭、繼之那么好動(dòng)，語(yǔ)言訥吃。18整理課件3.延髓病癥群(1)肢體癱瘓：延髓錐體束交叉上方病變時(shí)，病灶對(duì)側(cè)上下肢出現(xiàn)中樞性癱瘓，伴肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽(yáng)性。錐體交叉處病變時(shí)，出現(xiàn)上下肢交叉性癱瘓，病側(cè)上肢癱，對(duì)側(cè)下肢癱。(2)感覺(jué)障礙：延髓病變損傷感覺(jué)傳導(dǎo)路時(shí)，多出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)肢體的別離性感覺(jué)障礙。病灶損害雙側(cè)內(nèi)側(cè)丘系時(shí)，可出現(xiàn)雙側(cè)深感覺(jué)障礙。(3)顱神經(jīng)障礙：延髓病變時(shí)，可出現(xiàn)第Ⅺ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對(duì)顱神經(jīng)的損害病癥。表現(xiàn)為吞咽困難、聲音嘶啞、舌肌萎縮等。19整理課件(4)小腦病癥：延髓病變侵及繩狀體，那么發(fā)生同側(cè)小腦病癥，表現(xiàn)為肌張力減退，平衡不穩(wěn)、患者向病側(cè)傾倒。(5)植物神經(jīng)病癥：一側(cè)延髓病變可出現(xiàn)霍納氏征，即眼球內(nèi)陷、瞳孔及眼裂變小。常伴有汗液、唾液分泌過(guò)多。延髓呼吸中樞損傷可出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，甚至出現(xiàn)呼吸停止。心血管中樞障礙那么表現(xiàn)為心動(dòng)節(jié)律紊亂及血壓升高。(6)精神病癥：延髓病變的患者可出現(xiàn)陣發(fā)性焦慮，且常于夜間發(fā)作。有的出現(xiàn)幻視及錯(cuò)認(rèn)。20整理課件輔助檢查血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等影像學(xué)檢查：可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無(wú)出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動(dòng)力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評(píng)估繼發(fā)出血的危險(xiǎn)程度；對(duì)臨床診斷和治療至關(guān)重要21整理課件磁共振(MRI)成像MRI序列(T1、T2相)對(duì)發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感，只有50％以下的患者出現(xiàn)異常MRI最大缺陷是診斷急性腦出血不如CT22整理課件神經(jīng)影像學(xué)檢查CT檢查,病后24小時(shí)逐漸顯示低密度梗死灶病后2~3周“模糊效應(yīng)〞--CT難以分辨病灶CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查23整理課件經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)無(wú)創(chuàng)，檢查費(fèi)用低，可以到床邊檢查對(duì)判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)支循環(huán)建立程度有幫助應(yīng)用于溶栓治療監(jiān)測(cè)，對(duì)預(yù)后判斷有參考意義卵園孔未閉的診斷24整理課件DSA

發(fā)現(xiàn)血管狹窄與閉塞部位DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈超聲心動(dòng)圖

可發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脫垂，經(jīng)食道超聲有助于卵圓孔未閉的診斷25整理課件診斷中年以上的高血壓及動(dòng)脈硬化患者，靜息狀態(tài)下或睡眠中急性起病，一至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)局灶性腦損害的病癥和體征，并能用某一動(dòng)脈供血區(qū)功能損傷來(lái)解釋?zhuān)紤]急性腦梗死可能；CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可明確診斷26整理課件－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－腦梗死腦出血－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－發(fā)病年齡多60以上 多60以下起病狀態(tài)安靜、睡眠中 活動(dòng)中或情緒沖動(dòng)起病速度十余小時(shí)或1/2天內(nèi)達(dá)頂峰十分鐘至數(shù)小時(shí)全腦病癥輕或無(wú)頭痛嘔吐嗜睡等意識(shí)障礙無(wú)或輕多見(jiàn)且重神經(jīng)體征非均等性偏癱多為均等性偏癱CT檢查低密度高密度腦脊液無(wú)色透明可有血性－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－27整理課件腦梗死的分期急性腦梗死分為超早期〔1-6小時(shí)內(nèi)〕、急性期〔1-2周〕和恢復(fù)期〔2周-6個(gè)月〕和后遺癥期(6個(gè)月以后)四個(gè)階段病理分期是：超早期(1-6小時(shí))、急性期(6-24小時(shí))、壞死期(24-48小時(shí))、軟化期(3天-3周)、恢復(fù)期(3、4周后)。重點(diǎn)是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在3-6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療28整理課件治療原那么盡早恢復(fù)腦缺血區(qū)的血液供給----控制血壓防治缺血性腦水腫預(yù)防和治療并發(fā)癥早期給予系統(tǒng)化和個(gè)體化康復(fù)治療29整理課件血壓調(diào)控的處理原那么積極平穩(wěn)控制過(guò)高的血壓。防止降血壓過(guò)低、過(guò)快。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其在降血壓治療過(guò)程中。降血壓宜緩慢進(jìn)行，否那么易導(dǎo)致腦缺血。降血壓要個(gè)體化治療。降血壓過(guò)程中，注意保護(hù)重要器官。30整理課件血壓調(diào)控卒中急性期血壓升高通常不需特殊處理需要緊急降壓治療的情況包括缺血性高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層別離、急性腎衰、急性心肌梗死，對(duì)急性卒中患者高血壓的治療應(yīng)謹(jǐn)慎。準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。31整理課件缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈選用短效藥物如拉貝洛爾、尼卡地平等，防止血壓急劇下降。32整理課件卒中后假設(shè)病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無(wú)禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療。卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。可靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問(wèn)題。有高血壓病史且正在服用降壓藥物，病情穩(wěn)定者，可在卒中后24小時(shí)恢復(fù)原有降壓藥物〔2021指南〕33整理課件推薦的降壓藥物：靜脈給予拉貝洛爾或?yàn)趵貭?；靜脈給予硝普鈉、硝酸甘油或口服卡托普利。應(yīng)防止使用硝苯地平和任何可使血壓急劇下降的藥物。在急性期，如果需要降血壓治療，建議首選靜脈用藥，最好用輸液泵。防止血壓降得過(guò)低，加重腦梗死。34整理課件防治

腦水腫腦水腫多見(jiàn)于大面積梗死，常于發(fā)病后3-5天達(dá)頂峰。降低顱內(nèi)壓、維持足夠腦灌注和預(yù)防腦疝發(fā)生是治療的目標(biāo)?？捎?0％甘露醇、速尿〔心、腎功能不全者可選用〕、甘油果糖和白蛋白等35整理課件預(yù)防和治療并發(fā)癥感染應(yīng)激性潰瘍控制體溫下肢深靜脈血栓心臟損傷36整理課件感染腦卒中患者〔尤其存在意識(shí)障礙者〕急性期容易發(fā)生呼吸道、泌尿系感染經(jīng)常翻身叩背及防止誤吸，預(yù)防肺炎盡可能防止插管和留置導(dǎo)管，間歇導(dǎo)尿和酸化尿液可減少尿路感染如發(fā)生可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)選擇敏感抗生素37整理課件

應(yīng)激性潰瘍高齡和重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍建議常規(guī)應(yīng)用靜脈抗?jié)兯帯睭2受體拮抗劑或者質(zhì)子泵抑制劑〕對(duì)已發(fā)生消化道出血患者，應(yīng)進(jìn)行冰鹽水洗胃、局部應(yīng)用止血藥〔云南白藥、凝血酶等〕38整理課件

控制體溫由于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損、并發(fā)感染或吸收熱、脫水致體溫增加，可增加腦代謝耗氧及自由基產(chǎn)生，從而增加卒中患者死亡率及致殘率應(yīng)以物理降溫〔冰帽、冰毯、酒精擦浴、冰塊等〕為主，必要時(shí)予以人工亞冬眠39整理課件

下肢深靜脈血栓高齡、嚴(yán)重癱瘓和心房纖顫均增加深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性，增加了發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，下肢抬高，防止下肢靜脈輸液40整理課件心臟損傷腦卒中合并的心臟損傷是腦心綜合征的表現(xiàn)之一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。急性期應(yīng)密切觀察心臟情況，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)和心肌酶譜檢查。措施：減輕心臟負(fù)荷，慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物，注意輸液速度及輸液量等。41整理課件特殊治療－超早期溶栓如果時(shí)間窗在3小時(shí)之內(nèi)，篩選患者標(biāo)準(zhǔn)，有溶栓適應(yīng)癥，且患者同意者，可行靜脈〔<3小時(shí)〕及動(dòng)脈〔<6小時(shí)〕內(nèi)溶栓常用藥物為尿激酶〔UK〕和重組組織型纖溶酶原激活物〔rtPA〕42整理課件抗血小板聚集治療多數(shù)無(wú)禁忌證的未行溶栓的急性腦梗死患者應(yīng)在48小時(shí)之內(nèi)服用阿司匹林100～325mg/d，或者口服75mg/d氯吡格雷。溶栓患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后服用阿司匹林，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)。不建議將氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用治療。43整理課件其他治療腦保護(hù)治療包括自由基去除劑〔依達(dá)拉奉〕、阿片受體阻斷劑，通過(guò)降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細(xì)胞毒性機(jī)制減輕缺血性腦損傷外科治療大腦半球動(dòng)脈主干造成的腦梗死，出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫危及生命，或小腦大面積梗死壓迫腦干，可手術(shù)減壓治療康復(fù)治療應(yīng)早期進(jìn)行，并遵循個(gè)體化原那么，制定短期、長(zhǎng)期治療方案，患者進(jìn)行針對(duì)性體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量44整理課件預(yù)后病死率約為10%，致殘率達(dá)50%以上。45整理課件

查房?jī)?nèi)容記錄

護(hù)士長(zhǎng)：今天我們對(duì)58床某某某進(jìn)行護(hù)理查房，查房的目的是掌握腦梗死患者的治療及護(hù)理，下面我們請(qǐng)責(zé)任護(hù)士張陽(yáng)介紹一下患者病情。張：患者，男，53歲，因“突發(fā)言語(yǔ)不清伴右側(cè)肢體無(wú)力7小時(shí)〞以腦梗死，高血壓于2021--由急診收入我科，入院時(shí)患者神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3.0mm，對(duì)光反響靈敏，T36.4°CP89次/分R19次/分BP166/122mmhg，洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，帶入右手背部留置針在位通暢，壓瘡評(píng)分18分，墜床/跌倒評(píng)分8分，自理能力33分重度依賴(lài)。遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，病重，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，囑24小時(shí)陪人陪護(hù)。入院第二天排尿困難，拒絕導(dǎo)尿，與心理疏導(dǎo)、誘導(dǎo)排尿后小便自解?；颊咦≡浩陂g血壓不穩(wěn)定維持在血壓在144-182/98-122mmhg，予尼群地平、硝苯地平等藥物藥物應(yīng)用，對(duì)癥治療后，患者血壓逐漸平穩(wěn)。46整理課件治療：給予監(jiān)護(hù)生命體征，吸氧，腸溶阿司匹林抗血小板聚集，瑞舒伐他汀鈣降脂、穩(wěn)定板塊，尼群地平降壓，疏血通、銀杏達(dá)莫活血化瘀，尤瑞克林改善側(cè)支循環(huán)，曲克蘆丁腦蛋白水解物營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，泮托拉唑抑酸、保護(hù)胃黏膜，甘露醇脫水降顱壓及對(duì)癥支持治療，08月24日10:00患者神志轉(zhuǎn)為清楚，予停心電監(jiān)護(hù)，停病重，08月25日停吸氧。既往史：既往有高血壓、糖尿病、高血脂病史，有支氣管哮喘病史。47整理課件陽(yáng)性體征：CT示多發(fā)性腦梗死雙側(cè)額葉及左頂葉急性腦堵塞，雙側(cè)基底節(jié)、側(cè)腦室旁多發(fā)缺血灶?？崭蛊咸烟?.78↑mmol/L，直接膽紅素8.85↑mmol/L〔6-6.8mmol/L〕，TCO231.4↑(20-29.0)48整理課件護(hù)士長(zhǎng)：下面我們進(jìn)入病房，對(duì)病人進(jìn)行全面的體格檢查

張：2021-08-26對(duì)病人進(jìn)行查體，患者T37.0℃P80次/分R20次/分BP162/100mmHg神志清楚，精神好，糖尿病飲食，洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，右上肢肌力4級(jí)，右下肢肌力2級(jí)，右足水腫，壓瘡評(píng)分18分，墜床/跌倒評(píng)分7分，自理能力33分重度依賴(lài)。49整理課件根據(jù)以上病情提出護(hù)理問(wèn)題1、有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)—與顱內(nèi)壓增高，腦水腫有關(guān)2、有受傷的危險(xiǎn)—跌倒/墜床評(píng)分8分3、有出血的可能—與使用抗凝、抗血小板藥物治療有關(guān)4、氣體交換受損—與氣體流速受限、氣道阻力增加有關(guān)5、應(yīng)激性潰瘍——腦梗死并發(fā)癥6、皮膚完整性受損----與長(zhǎng)期臥床有關(guān)7、有下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)----與長(zhǎng)期臥床有關(guān)8、排便異?！材蜾罅簟场c頂葉病變、排便習(xí)慣改變有關(guān)9、語(yǔ)言溝通障礙--與語(yǔ)言中樞損害有關(guān)10、生活自理能力缺陷-----與臥床、軀體活動(dòng)障礙有關(guān)11、焦慮——與擔(dān)憂(yōu)預(yù)后有關(guān)12、知識(shí)缺乏-----與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)9、知識(shí)缺乏-----與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)50整理課件根據(jù)以上病情提出以下護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：一、有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)—與顱內(nèi)壓增高，腦水腫有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：腦疝發(fā)生時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，予心電監(jiān)護(hù)，注意觀察瞳孔，神志，呼吸，血壓，脈搏，進(jìn)食及大小便情況。2、評(píng)估患者肢體運(yùn)動(dòng)情況。3、遵醫(yī)囑使用脫水劑，并絕對(duì)快速滴入，以到達(dá)脫水降顱內(nèi)壓的作用。4、防止嘔吐物返流誤吸，將頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。5、觀察腦疝的前驅(qū)病癥：劇烈頭痛，噴射性嘔吐，進(jìn)行性血壓升高，煩躁不安，一側(cè)瞳孔散大發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)生。6、排除引起顱內(nèi)壓增高的誘發(fā)因素，腹壓高、便秘、吸痰等刺激。7、保持安靜環(huán)境，減少噪音，臥床休息，監(jiān)測(cè)血壓。護(hù)理評(píng)價(jià)：08月26號(hào)患者住院期間未發(fā)生腦疝51整理課件根據(jù)以上病情提出以下護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：二、有受傷的危險(xiǎn)—跌倒/墜床評(píng)分8分護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間不發(fā)生跌倒、墜床意外護(hù)理措施：1、向患者進(jìn)行入院環(huán)境介紹，使其熟悉病區(qū)環(huán)境，給予跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2、發(fā)病初期，肌力有進(jìn)一步下降的可能，需密切監(jiān)測(cè)肌力變化，告知患者目前肌力狀況不能下床活動(dòng)。3、給予患者加用床檔，防止患者床上活動(dòng)時(shí)發(fā)生墜床。4、保持病室整潔，物品固定放置，熱水瓶放于遠(yuǎn)離患者位置，防止?fàn)C傷。下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，先床邊站立，防止跌倒，后進(jìn)行床旁活動(dòng)，逐漸擴(kuò)大活動(dòng)范圍。護(hù)理評(píng)價(jià)：08月26號(hào)患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床意外52整理課件根據(jù)以上病情提出以下護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：三、有出血的危險(xiǎn)—與使用抗凝、抗血小板藥物治療有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：做好護(hù)理及監(jiān)測(cè)，防止出血的發(fā)生。護(hù)理措施：1、患者突然出現(xiàn)意識(shí)障礙或頭痛、肢體肌力下降、昏迷等病癥，立即通知醫(yī)生，警惕顱內(nèi)出血發(fā)生。2、監(jiān)測(cè)有無(wú)消化道、口腔、牙齦、皮下黏膜等部位的出血。3、定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能，出現(xiàn)異常通知醫(yī)生，必要時(shí)停止使用抗凝劑。4、給予患者翻身、口腔護(hù)理及皮膚穿刺時(shí)需要?jiǎng)幼鬏p柔，防止皮下出血導(dǎo)致瘀斑發(fā)生。穿刺后按壓較長(zhǎng)時(shí)間，防止出血。一旦發(fā)生血尿，立即停止使用抗血小板聚集藥物護(hù)理評(píng)價(jià)：08月26號(hào)患者住院期間未發(fā)生出血53整理課件根據(jù)以上病情提出以下護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：四、氣體交換受損—與氣體流速受限、氣道阻力增加有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸順暢、無(wú)胸悶、氣促護(hù)理措施：1、密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、紫紺等情況。針對(duì)哮喘患者凌晨發(fā)作和加重特點(diǎn)，要加強(qiáng)后半夜床旁巡視。2、了解患者復(fù)發(fā)哮喘的病因和過(guò)敏源，防止誘發(fā)因素。將患者安置在潔凈、溫暖、光線充足、通風(fēng)良好的病房，病室內(nèi)沒(méi)有刺激性氣味，不鋪地毯，不放花草，采用濕式清掃，防止掃地和整理床鋪時(shí)塵土飛揚(yáng)，病室物體外表定期消毒，防止用刺激性氣味強(qiáng)的消毒液。3、發(fā)作時(shí)要取適宜體位，半臥位或坐位，衣著寬松、溫暖。4、按醫(yī)囑給予低流量吸氧。5、予清淡、易消化、高營(yíng)養(yǎng)的食物，勸其少食多餐，防止過(guò)飽、太甜、太咸，過(guò)于油膩的食物攝入。對(duì)有某食物過(guò)敏者勸其忌食。6、指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸法、縮唇呼吸法等呼吸功能鍛煉，以改善肺通氣。7、按醫(yī)囑定時(shí)給藥，并注意評(píng)估其效果及不良反響。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間呼吸順暢、無(wú)胸悶、氣促54整理課件根據(jù)以上病情提出以下護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：五、應(yīng)激性潰瘍——腦梗死并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)：有發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的可能護(hù)理措施：1嚴(yán)密觀察病情變化，采取相應(yīng)的保護(hù)預(yù)防措施2合理的營(yíng)養(yǎng)支持3保護(hù)胃黏膜

，抗感染

4注意監(jiān)測(cè)胃液或糞便潛血試驗(yàn)護(hù)理評(píng)價(jià)：08月26號(hào)患者住院期間未發(fā)生應(yīng)激性潰瘍55整理課件根據(jù)以上病情提出以下護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：六、皮膚完整性受損----與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：保持皮膚完整性無(wú)破損護(hù)理措施：1保持床單位的清潔、枯燥，及時(shí)更換汗?jié)竦谋环?，有條件者可使用氣墊床2每2h翻身一次，翻身時(shí)注意防止推拉拖等動(dòng)作，骨隆突處墊軟枕3病人衣物應(yīng)寬松，為棉織品、勤更換4合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力5每天早晚各檢查1次，以確定有無(wú)膚色改變，以便早期處理護(hù)理評(píng)價(jià)：08月26號(hào)患者住院期間皮膚完整無(wú)破損56整理課件根據(jù)以上病情提出以下護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：七、有下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)------與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生下肢靜脈血栓護(hù)理措施:1觀察下肢肢體的血液循環(huán)及皮膚顏色，溫度，足背動(dòng)脈博動(dòng)，

有無(wú)腫脹，疼痛等

2抬高患肢，每日進(jìn)行患的被動(dòng)活動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)。3禁止在下肢靜脈穿刺，輸液。護(hù)理評(píng)價(jià)：08月26號(hào)患者住院期間未出現(xiàn)下肢靜脈血栓57整理課件根據(jù)以上病情提出以下護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：八、排便異?！材蜾罅簟场c頂葉病變、排便習(xí)慣改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能自行排便護(hù)理措施：1、撫慰病人，讓其情緒安定下來(lái)，以免因焦急緊張情緒而加重尿道括約肌痙攣，使排尿更加困難。體貼鼓勵(lì)病人，并幫助創(chuàng)造良好的環(huán)境。2、在不影響病情的前提下，扶助病人坐位排尿。3、腹部熱敷，刺激膀胱收縮以促其排尿。4、給患者聽(tīng)流水聲進(jìn)行暗示，誘導(dǎo)排尿。5、輕輕按壓恥骨上膀胱區(qū)，幫助排尿。護(hù)理評(píng)價(jià)：08月21號(hào)患者小便自解。58整理課件根據(jù)以上病情提出以下護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：九、語(yǔ)言溝通障礙--與語(yǔ)言中樞損害有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患