8胸部損傷教學(xué)課件

8.胸部損傷教學(xué)課件第一節(jié)概論1.胸廓第4～7肋最易骨折第1肋骨折常傷及臂叢神經(jīng)和大血管胸廓下部骨折需注意腹部臟器損傷2.胸膜腔由壁層胸膜和臟層胸膜構(gòu)成胸膜腔負(fù)壓為-6~-2cmH2O胸膜腔負(fù)壓消失，造成肺臟萎陷3.胸腔內(nèi)的重要器官什么是胸外傷？P333胸外傷的機(jī)制患側(cè)肺受壓縱隔移位出血上半身毛細(xì)血管破裂或出血膈疝

分類暴力性質(zhì)鈍性傷穿透?jìng)]合性損傷開放性損傷胸膜腔是否與外界溝通鈍性傷

1.病因:A.減速性暴力B.擠壓性暴力

C.撞擊性暴力D.沖擊性暴力

2.程度:(較輕)A.肋骨或胸骨骨折

B.器官組織（心肺）鈍挫傷與裂傷 嚴(yán)重:ARDS、心力衰竭、心律失常

3.特點(diǎn):

多數(shù)病人不需要開胸手術(shù)治療穿透?jìng)?/p>

1.病因:A.火器傷B.銳器傷

2.程度::(較重)與傷道有關(guān)

1).器官組織裂傷

2).進(jìn)行性出血

3.特點(diǎn):1).傷情進(jìn)展快

2).多數(shù)需要開胸手術(shù)治療4.類型：貫通傷Penetrating：致傷物進(jìn)入胸腔，又穿出體外，即有入口又有出口的傷道.盲管傷Blindtractwound僅有入口而無(wú)出口的傷道。切線傷Tangentialwound：僅傷著胸壁或胸腔邊緣部的橫形傷道。貫通傷盲管傷閉合性損傷

Closedinjury1).病因：暴力擠壓、墜落、撞擊、鈍器打擊、高壓氣浪、水浪等。2).程度：輕度：胸壁軟組織挫傷,單純肋骨骨折。重度：胸內(nèi)器官和心血管損傷,導(dǎo)致血胸、氣胸、支氣管斷裂、膈疝、創(chuàng)傷性窒息、肺爆震傷等。開放性損傷

Openinjury1).病因：利器刀錐傷,火器彈片傷等。2).程度：（較重）開放性氣胸，血胸，心血管損傷，影響呼吸和循環(huán)功能。三胸部損傷的緊急處理1.院前急救處理 見外科學(xué)P333基本生命支持

abcpit

固定Immobilization長(zhǎng)骨骨折、脊柱轉(zhuǎn)運(yùn)transport

痛pain嚴(yán)重胸部損傷緊急處理開放性氣胸張力性氣胸連枷胸2.院內(nèi)急診處理 見外科學(xué)P3332.院內(nèi)急診處理

見外科學(xué)P333

急診開胸探查指征1-7

急診室或創(chuàng)傷中心傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫進(jìn)行性血胸心臟壓塞張力性氣胸嚴(yán)重連枷胸急性氣道梗阻開放性氣胸完成體檢輔助檢查CVP對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)不佳CVP頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn)氣管移位頸靜脈怒張胸壁反常運(yùn)動(dòng)頸部創(chuàng)傷喘鳴呼吸困難胸部吸吮傷封閉傷口閉式引流環(huán)甲膜切開氣管插管穿刺減壓閉式引流心包穿刺心包探查開胸手術(shù)胸管引流量>300ml/h胸部損傷的急診室處理3急診室開胸探查指征1.穿透性胸傷重度休克者(進(jìn)行性出血).2.穿透性胸傷瀕死者(心包壓塞).手術(shù)成功的關(guān)鍵:1.迅速緩解心臟壓塞

2.控制出血

3.補(bǔ)充血容量

4.及時(shí)回收胸腔或心包失血第二節(jié)

肋骨骨折一肋骨骨折Ribfracture發(fā)生部位

1-3肋：較少發(fā)生骨折4-7肋：

最常發(fā)生骨折

8-10肋、11、12肋-不易發(fā)生骨折。但發(fā)生骨折，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)臟器和膈肌損傷。二病因1.直接暴力2.間接暴力3.病理性骨折4.老年性骨折三病理生理

單根肋骨骨折多根單處肋骨骨折多根多處肋骨骨折

血、氣胸，皮下氣腫，咯血等并發(fā)癥胸壁軟化反常呼吸連枷胸(浮動(dòng)胸壁)多根多處肋骨骨折

部分胸壁失去支撐、軟化吸氣時(shí)胸內(nèi)壓低、軟化胸廓內(nèi)陷呼氣時(shí)胸內(nèi)壓高、軟化胸廓外擴(kuò)多根多處肋骨骨折胸壁軟化反常呼吸縱隔撲動(dòng)殘氣對(duì)流多根多處肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化.吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷,呼氣時(shí)軟化區(qū)胸壁向外凸出.刺激肺門導(dǎo)致胸膜肺休克?；匦难繙p少,循環(huán)障礙。殘氣吸入,體內(nèi)缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留,呼吸障礙。三臨床表現(xiàn)1.癥狀：

胸痛（深吸氣、咳嗽為甚，為最常見、最顯著癥狀）；氣促，呼吸困難（由于疼痛、反常呼吸引起）；咳嗽、咯血。2.體征：局部腫脹、壓痛，骨擦音,胸廓擠壓征（+），反常呼吸。3.并發(fā)血?dú)庑叵鄳?yīng)表現(xiàn)。4.X線檢查：可發(fā)現(xiàn)肋骨骨折及有無(wú)血?dú)庑亍?、診斷檢查X線：顯示骨折、并發(fā)癥

Ribfracture肋骨骨折Guangdongmedicalcollege治療1治療原則:

1).鎮(zhèn)痛(口服鎮(zhèn)痛藥、肋間神經(jīng)封閉、硬外或靜脈自控鎮(zhèn)痛泵）。

2).清理呼吸道分泌物;3).固定胸廓(膠布、胸帶、牽引支架牽引)。

4).防止并發(fā)癥(祛痰及抗感染藥物）2.閉合性單處肋骨骨折治療重點(diǎn)：鎮(zhèn)痛

3閉合性多根多處肋骨骨折治療1固定

1）外固定 （1).加壓包扎固定:

（2).牽引支架牽引固定：適用于胸壁軟 化范圍大、反常呼吸運(yùn)動(dòng)明顯。

2).內(nèi)固定—開胸或VATS：適用于錯(cuò)位大，病情 重。2氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)正壓輔助呼吸：咳嗽無(wú)力、不能有效排痰或呼吸衰竭者。加壓包扎胸壁牽引固定板固定重力牽引固定手術(shù)固定開放性肋骨骨折治療1清創(chuàng)縫合內(nèi)固定。2胸膜破——胸腔閉式引流。術(shù)后預(yù)防感染，注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）。第三節(jié)氣胸思考：氣體來源？分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸一、閉合性氣胸空氣進(jìn)入胸腔形成氣胸后，傷口即閉合胸膜腔內(nèi)壓力仍低于大氣壓1、臨床表現(xiàn)及診斷（1）癥狀小量氣胸：傷側(cè)肺萎陷不大于30%，無(wú)癥狀或僅有輕度氣促。

大量氣胸：胸悶、氣促、呼吸困難。（2）體征視：傷側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。觸：氣管向健側(cè)移位叩：鼓音聽：呼吸音減弱或消失（3）X線檢查2、治療小量氣胸休息、觀察、自行吸收預(yù)防感染中等量以上氣胸胸腔穿刺抽氣胸腔閉式引流術(shù)二、開放性氣胸胸壁有開放性傷口，空氣自由進(jìn)出胸膜腔，胸腔壓力等于大氣壓可發(fā)生縱隔撲動(dòng)、進(jìn)一步影響呼吸與循環(huán)功能增加感染機(jī)會(huì)1、臨床表現(xiàn)及診斷（1）癥狀明顯氣促、呼吸困難、重者紫紺、或休克（2）體征：可見開放性傷口、呼吸時(shí)聽到“嘶-嘶-”聲其它同閉合性氣胸2、治療緊急處理：封閉傷口、包扎固定、使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸引流氣胸保證通氣抗休克早期清創(chuàng)、縫合防治感染三、張力性氣胸胸膜裂口呈活瓣?duì)?，吸氣時(shí)空氣進(jìn)入胸腔，呼氣時(shí)空氣不能排出胸腔內(nèi)壓增加縱隔移位明顯、導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙1.臨床表現(xiàn)與診斷進(jìn)行性呼吸困難、紫紺及休克病人有瀕死感氣管明顯移向健側(cè)常有皮下氣腫（捻發(fā)音）其它同閉合氣胸2.治療原則緊急處理：立即排氣減壓胸腔閉式引流術(shù)剖胸探查術(shù)緊急排氣針頭直接穿刺、排氣減壓臨時(shí)胸腔閉式引流轉(zhuǎn)送過程，可制成活瓣排氣針分類

定義

病理

臨床表現(xiàn)閉合性氣胸氣胸形成后，氣體進(jìn)入胸膜腔的肺裂口隨即封閉，使之不在繼續(xù)漏氣。肺萎陷，影響肺通氣、換氣。小于30%無(wú)不適：大于30%可氣促、胸廓飽滿，氣管偏移,叩鼓音,呼吸音低。開放性氣胸胸壁傷口致胸膜腔與外界相通，以致空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔內(nèi)。傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失；縱隔撲動(dòng)；殘氣對(duì)流。明顯呼吸困難、發(fā)紺。有傷口、可聞及氣體進(jìn)出胸膜腔的聲音。余同上。張力性氣胸傷口與胸膜腔相通,且形成單向活瓣,吸氣時(shí)氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，胸腔內(nèi)氣體不能排出,致胸腔內(nèi)氣壓不斷升高。傷側(cè)肺重度萎陷、縱隔顯著向健側(cè)移位。極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、意識(shí)障礙等。第四節(jié)血胸胸腔內(nèi)積血思考：來源？(一)病因心臟、大血管損傷胸壁血管的損傷肺組織血管的損傷血胸的出血來源三分類根據(jù)出血量分為：少量血胸：500ml以下，X線：肋膈角消失，外高內(nèi)低的弧形陰影，液平膈頂。

中量血胸：500-1000ml,X線：積液平肺門。

大量血胸：1000ml以上，X線：積液超過肺門，肺嚴(yán)重壓縮。少量血胸Minimalhemothorax中量血胸Moderatehemothorax大量血胸Masshemothorax(二)病生急性失血可起循環(huán)血容量減少壓迫肺和縱隔，引起呼吸和循環(huán)功能障礙肺、心臟和膈肌的活動(dòng)而起著去纖維蛋白作用，胸腔積血一般不凝固（三）臨床表現(xiàn)小量血胸（＜500毫升）可無(wú)明顯臨床癥狀中量以上血胸：循環(huán)量不足：蒼白、口渴、P↑、BP↓氣體交換不足：胸悶、氣促胸部飽滿、氣管移位、叩診實(shí)音、呼吸音減弱（四）診斷檢查X光片：不透光的陰影，上緣為弧形，合并氣胸時(shí)上緣為液平面胸膜腔穿刺：抽出不凝血液超聲波檢查可見到液平段（五）進(jìn)行性血胸1、癥狀進(jìn)行性加重，脈搏逐漸增快、血壓進(jìn)行性下降，輸血、補(bǔ)液后血壓不回升或只有短暫改善2、Hb和HCT持續(xù)降低3、胸穿因血液凝固抽不出血液、連續(xù)Ｘ線檢查:胸膜腔陰影繼續(xù)擴(kuò)大4、胸腔閉式引流量大>200ml/h連續(xù)3h（六）治療抗休克排除積血、解除肺壓迫胸穿：每次不宜>1000ml胸腔閉式引流術(shù)剖胸止血：適應(yīng)于有合并傷或進(jìn)行性血胸防治感染心臟損傷1.分類鈍性傷開放傷（穿透?jìng)?.臨床表現(xiàn)心臟穿透?jìng)盒陌芽谧銐虼髸r(shí)，主要為失血性休克心包裂口小，主要為血心包、心包填塞心臟鈍性傷心肌挫傷大多表現(xiàn)為心絞痛和心律紊亂心臟破裂常迅速死亡3.心包填塞的表現(xiàn)胸痛、氣急Back三聯(lián)癥：CVP高、BP低、心音低奇脈、心率快、頸靜脈怒張、脈壓小胸透：心影擴(kuò)大ECG：低電壓4.治療心肌挫傷：控制心律紊亂和防治心衰心臟穿透?jìng)?，初到急診室時(shí)可分為4類①死亡：救不活②臨床死亡：開胸復(fù)蘇③瀕死：開胸復(fù)蘇④重度休克：擴(kuò)容、開胸心包填塞：心包穿刺、心包開窗術(shù)胸腹聯(lián)合傷胸傷+隔肌破裂+腹傷1.臨床表現(xiàn)胸部：胸壁傷口，肋骨骨折、血?dú)庑乇憩F(xiàn)腹部：肝脾破裂、胃腸穿孔腹腔臟器脫入胸腔的表現(xiàn)2.診斷檢查胸片：隔肌影消失隔下游離氣體胸腔內(nèi)胃腸影胸（腹）腔穿刺：B超3.治療保證通氣和供氧抗休克積極準(zhǔn)備、盡快手術(shù)胸腔閉式引流術(shù)1.原理胸膜腔內(nèi)高壓時(shí),液體或氣體外排出胸膜腔恢復(fù)負(fù)壓時(shí),水柱阻止空氣入胸腔

胸腔閉式引流術(shù)

Thoraciccloseddrainage

2.適應(yīng)癥:

（1）氣胸、血胸,膿胸需持續(xù)排氣、血、排膿者；（2）切開胸膜腔者。3.放置定位引流氣體：鎖骨中線第

2

肋間引流液體：腋中或腋后線第7、8肋間局限性膿胸：X線、B超定位4.連接水封