上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所發(fā)現(xiàn)問題及對策

上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所發(fā)現(xiàn)問題及對策

2009年4月30日，4月9日。一上班,上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所的工作人員小陳,一如往常打開醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)測系統(tǒng),監(jiān)控參保個(gè)人門急診就診次數(shù)和費(fèi)用的異常情況。他突然發(fā)現(xiàn),83歲的陳某在4月29日掛號次數(shù)高達(dá)28次,涉及醫(yī)院14家,費(fèi)用3000余元。一位80多歲的老人一天之內(nèi)發(fā)生如此頻繁的就診,輾轉(zhuǎn)跑了14家醫(yī)院,這在小陳心中畫下一個(gè)大問號。其中一定有問題!在查看了老人以往的門急診就醫(yī)記錄和醫(yī)保監(jiān)督審核記錄后,這個(gè)異常個(gè)案即被列為重點(diǎn)監(jiān)測對象?！八_的是仙靈骨葆、通心絡(luò)和復(fù)方丹參滴丸,都是老年人常用藥,恰恰也是藥販子最喜歡收購的藥?！北O(jiān)督四部主任耿韜回憶道,“根據(jù)經(jīng)驗(yàn),這很有可能是一起冒用醫(yī)?？ㄘ溬u藥品的案件?！惫㈨w一點(diǎn)點(diǎn)向記者還原當(dāng)日的情景:在將陳某列為重點(diǎn)監(jiān)測對象后,上午9點(diǎn)35分,實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)突然警報(bào)顯示,他的醫(yī)?？ㄓ殖霈F(xiàn)在楊浦區(qū)中心醫(yī)院掛號處。為了一查究竟,工作人員第一時(shí)間趕到現(xiàn)場。意外的是,就診的確實(shí)就是陳某本人?？墒?前一日輾轉(zhuǎn)了14家醫(yī)院、掛號28次的難道也是陳老本人嗎?經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn),原來是老人的外孫王某前一日曾“借用”過他的醫(yī)?？?。老人感到很氣憤,自己的外孫在“去醫(yī)院看耳朵,用好就還”的借口之下,居然掩藏著騙取醫(yī)保卡、惡意配藥以圖販賣的事實(shí)。最終,王某被要求退回全部費(fèi)用。個(gè)人隱私監(jiān)控,監(jiān)督是關(guān)鍵像這樣的門急診網(wǎng)上監(jiān)控工作,是如今上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所(簡稱“醫(yī)保監(jiān)督所”)監(jiān)管參保個(gè)人的每日常規(guī)工作?！皡⒈Ｈ藛T過量儲備或?yàn)E用藥品,出借、冒用、偽造醫(yī)保憑證等違規(guī)行為,是我們監(jiān)督檢查的重點(diǎn)。”醫(yī)保監(jiān)督所所長陳興明說,“除了實(shí)時(shí)監(jiān)控外,通常我們還從參保人的門急診就醫(yī)記錄冊、結(jié)算賬單、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)入手檢查。等執(zhí)業(yè)醫(yī)師庫、診療項(xiàng)目庫和藥品庫正式上線后,監(jiān)督個(gè)人的同時(shí),還要追究定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的連帶責(zé)任。”早在2001年9月上海醫(yī)保監(jiān)督所成立之時(shí),對參保個(gè)人的監(jiān)督檢查就已是工作重點(diǎn)之一。只不過局限于當(dāng)時(shí)的技術(shù)手段、經(jīng)驗(yàn)和檢查方法,僅是按月、分批次對全市參保職工門診醫(yī)療中的高額費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督。運(yùn)行不到一年,醫(yī)保監(jiān)督所對參保職工發(fā)生的門診費(fèi)用異常和就診次數(shù)異常(即“兩個(gè)異?！?都開始加強(qiáng)監(jiān)管。2005年,增加了急診異常情況的檢查?！皟蓚€(gè)異?！敝械那樾?如月門診就診次數(shù)累計(jì)15次以上、費(fèi)用累計(jì)5000元以上等,也由最初的4種增設(shè)至10種。2006年,還增加了對個(gè)人在定點(diǎn)藥店配、購藥行為的監(jiān)管。監(jiān)督方式也在不斷改進(jìn)。從最初的人工登記審核,到2002年個(gè)人監(jiān)管計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的開發(fā),再到2006年網(wǎng)上審核,直至2008年12月5日門急診實(shí)時(shí)監(jiān)控啟動。從費(fèi)時(shí)費(fèi)力的全人工操作,到先進(jìn)信息系統(tǒng)支持的實(shí)時(shí)監(jiān)控,提高效率的同時(shí),監(jiān)督的滯后性得到一定的解決。實(shí)時(shí)監(jiān)控也讓更多隱形的問題暴露出來。有些參保人員自作聰明的違規(guī)行為,在工作人員的監(jiān)控下一目了然。如輾轉(zhuǎn)十幾家醫(yī)院的惡意配藥行為,看似不易被發(fā)覺,其實(shí)在監(jiān)控系統(tǒng)中,在全市任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛號、結(jié)算行為都能實(shí)時(shí)跳顯出來?！?年來,我們對‘兩個(gè)異?！W(wǎng)上審核約45萬人次,窗口接待審核10萬人次,查實(shí)有出借、冒用、濫用和販賣醫(yī)保藥品等違規(guī)行為9000人次,追款764.8萬元?！标惻d明回顧道,“監(jiān)督所成立至今,我們已移送司法部門處理的詐騙案件達(dá)39起,當(dāng)事人最高獲刑13年?！毕裆虾ａt(yī)保監(jiān)督所這樣的專業(yè)醫(yī)保監(jiān)督機(jī)構(gòu),目前在全國范圍內(nèi)獨(dú)此一家。已有一些地方表示,在未來的監(jiān)管工作中,有意借鑒上海經(jīng)驗(yàn)成立專職的醫(yī)保監(jiān)督機(jī)構(gòu)。入院前,體制改革和問題上海醫(yī)保監(jiān)督所不僅負(fù)責(zé)全市1747萬包括城保、個(gè)保、鎮(zhèn)保、居保和大學(xué)生醫(yī)保等各類參保人員的監(jiān)督檢查,還承擔(dān)著對全市989家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督責(zé)任,其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)537家,定點(diǎn)藥店275家,內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)177家。2010年1月11日,記者跟隨醫(yī)保監(jiān)督所的監(jiān)督檢查小組,來到上海市復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院進(jìn)行入院常規(guī)檢查。主要檢查2008年11月至2009年10月這一時(shí)間段內(nèi),醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保政策的基本情況、收費(fèi)的合法性以及醫(yī)療行為的合理性。據(jù)了解,同一時(shí)間還有另外6個(gè)檢查組對上海市的其他幾家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。入院檢查前,由醫(yī)保監(jiān)督所部門主任鄭峻及臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、熟悉醫(yī)保政策的專家們組成的檢查組,先用一周時(shí)間對醫(yī)院的門急診、住院等基本數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和常規(guī)分析,發(fā)現(xiàn)一些可疑問題?！盀槠谝恢艿娜朐簷z查,主要是核對門診費(fèi)用收據(jù)及處方、住院病史、賬單和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)依據(jù),進(jìn)一步比對,發(fā)現(xiàn)異常,并與院方及醫(yī)生本人溝通和核對。”鄭峻介紹道,“在實(shí)際檢查中,常見問題有累計(jì)超量、代碼錯(cuò)誤及不合理用藥等?！比朐簷z查的頭幾天是進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)問題:例如用藥、檢查化驗(yàn)、治療有無過度傾向;是否存在分解住院、空住院情況;收費(fèi)是否有依據(jù);限制用藥是否存在支付錯(cuò)誤的問題等。針對可疑問題,檢查組會要求查看更多的憑證和依據(jù),并跟相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)一步溝通、查證。記者看到,在檢查中兩位專家主要負(fù)責(zé)檢查醫(yī)院的住院病史,他們詳細(xì)查看挑選出的90份病史,包括患者的住院病案、入院出院診斷、住院費(fèi)用匯總單、用藥情況等諸多項(xiàng)目。他們將有疑問之處逐一記錄、匯總,以待后查。一位專家告訴記者,11日的入院檢查中,他發(fā)現(xiàn)一些問題和疑點(diǎn)需進(jìn)一步細(xì)查。例如,帶狀皰疹是否有必要做HIV檢查;一些常規(guī)肝功能檢查的病癥“套餐包”過大;還有一個(gè)肺炎病癥,連續(xù)54天做無創(chuàng)動脈血氧飽和度(SpO2)測定,有過度檢查嫌疑。這些問題,都需進(jìn)一步查證,有的還需到治療現(xiàn)場,直觀醫(yī)生如何治療。檢查中,另幾位專家對門急診、住院數(shù)據(jù)庫重點(diǎn)篩查分析。比如專家需要查看一年中中山醫(yī)院門診涉及醫(yī)保的500多萬份病例,檢查門診用藥是否存在超量、超品種、超適應(yīng)癥、超范圍、分解處方、重復(fù)處方等問題。醫(yī)保監(jiān)督所運(yùn)行8年,共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5000余次,平均每年檢查625次。查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過度治療和私自聯(lián)網(wǎng)等種種違規(guī)行為,追回已支付的醫(yī)保基金1.8億元,平均每年追款2203萬元?！吧虾Ｊ幸研纬梢孕畔⒒㈦娮踊癁榛A(chǔ),事后監(jiān)督為主,事中監(jiān)控為輔的監(jiān)管模式,并逐步探索事前監(jiān)督,從而控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長?！标惻d明說,“但畢竟醫(yī)療行業(yè)有其特殊性,醫(yī)療服務(wù)缺乏行之有效的臨床診療指南,對于‘合理性’的界定也沒有明確可依的標(biāo)準(zhǔn),對監(jiān)管而言不得不說是一大難題?！薄肮珯?quán)”改革如何落實(shí):社會監(jiān)督的制度完善從事前預(yù)防、到事中監(jiān)控以及事后監(jiān)督,上海市醫(yī)保的監(jiān)督檢查,經(jīng)過8年的探索,形成了一套自成一格的監(jiān)管體系和模式。由于上海市醫(yī)保的特殊性,“通道式”統(tǒng)賬結(jié)合模式使醫(yī)?？坝脝栴}更為凸顯,產(chǎn)生了對實(shí)時(shí)事中監(jiān)控的需要。醫(yī)保監(jiān)督所對醫(yī)保監(jiān)管方法和模式的探索,從條線監(jiān)管到區(qū)域分片監(jiān)管,從人工操作到網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控,以及即將上線的執(zhí)業(yè)醫(yī)師庫、項(xiàng)目庫、藥品庫三庫聯(lián)動,為監(jiān)管的標(biāo)準(zhǔn)化和便捷提供方便。同時(shí),長期與公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門的密切合作,是對醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制的有益探索。再者,實(shí)行醫(yī)保違規(guī)行為舉報(bào)獎勵(lì)制度,充分發(fā)揮社會監(jiān)督效應(yīng)?！霸谥贫冉ㄔO(shè)方面,上海市目前正在醞釀以政府規(guī)章形式,出臺醫(yī)保監(jiān)督管理辦法,這將從醫(yī)保監(jiān)督的程序、標(biāo)準(zhǔn)、要求以及人財(cái)物的配備上嚴(yán)格規(guī)范?！鄙虾Ｊ嗅t(yī)療保險(xiǎn)辦公室主任倪思明說,“這不僅是對參保人的一種保護(hù),也是對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店以及違規(guī)當(dāng)事人的警示,使醫(yī)保監(jiān)督工作有法可依,執(zhí)法將更得力?！蹦咚济髡J(rèn)為,倘若年內(nèi)上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法能夠出臺,將可作為全國醫(yī)保監(jiān)管制度上的一個(gè)獨(dú)創(chuàng),具有重要意義。即便如此,創(chuàng)造了眾多先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的上海醫(yī)保監(jiān)管,在實(shí)際中,依然有其不可忽視的監(jiān)管死角。而這,不僅僅是某一個(gè)城市、某一個(gè)國家的問題。要想尋得需、供、保、管四方的利益平衡點(diǎn)并非易事,激烈的博弈與矛盾難以避免。常見的監(jiān)管死角很多,如分解住院。2009年12月28日,在上海本土知名論壇中,有人發(fā)帖求助,家人得絕癥晚期住院1個(gè)月后,由于超總控定額標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)院告知不能再使用醫(yī)保。據(jù)稱,院方提供的解決辦法是換一家醫(yī)院,出院,再住院。此外,還有過度治療、過度檢查、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超范圍超量配藥等常見問題,在監(jiān)管中都不易破解?！吧虾１M量保證每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年或兩年做一次醫(yī)保監(jiān)管的常規(guī)檢查,其他時(shí)間就只能通過醫(yī)院的自我監(jiān)管和醫(yī)生自身的道德約束?！贬t(yī)保監(jiān)督組的一位專家透露。監(jiān)管瓶頸如何突破?僅僅是制度存在漏洞,抑或監(jiān)管方式亟待完善?要想真正解決監(jiān)管難題,或許應(yīng)該跳出問題本身來尋找思路。上海的事中監(jiān)控和事后監(jiān)管的模式已經(jīng)相對成熟,接下來的“事前監(jiān)管”該如何探索?“醫(yī)療第三方”的概念“我的服務(wù)是專門分析、指出、剔除醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)中不合理的成分,以及為患者防范做不必要的手術(shù),用不該用的藥,做不該做的檢查等?！鄙虾Ｈ粟w國雄沒有頭銜的名片上,滿滿當(dāng)當(dāng)?shù)亓_列著諸如上述的介紹。他的博客簽名上很醒目一句話是,“在錢脫手之前,把醫(yī)生說的話告訴我!”今年47歲的趙國雄,學(xué)醫(yī)出身,做了很多年醫(yī)藥、醫(yī)用材料的銷售。從2006年開始從事他所謂的“醫(yī)療第三方”,他先通過各種渠道獲取住院、門診費(fèi)用清單,然后通過實(shí)例告訴他人如何節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的技巧。漸漸就有人找到他,他在患者的治療方案確定之前就介入,代表患者與醫(yī)生溝通。日積月累,趙國雄做出一份430例住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析報(bào)告,發(fā)現(xiàn)過度醫(yī)療、抗生素濫用、高額醫(yī)療材料過度消費(fèi)等情況非常嚴(yán)重。他認(rèn)為有關(guān)部門可做一個(gè)10萬份醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查的數(shù)據(jù)分析,將能更全面反映現(xiàn)狀。同樣是分析比對費(fèi)用清單,同樣是為了節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,同樣是與醫(yī)院、醫(yī)生進(jìn)行溝通,從形式上看,這個(gè)“醫(yī)療第三方”和醫(yī)保監(jiān)督對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“事后監(jiān)督”有幾分相像。只不過一個(gè)是事后的檢查、處理,一個(gè)是在事前介入,防患于未然。一些媒體和他本人都拿其行為和美國的保險(xiǎn)公司相比,趙國雄認(rèn)為他們的共同之處在于,都是在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之前就介入醫(yī)療事件,以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。他覺得“醫(yī)療第三方”最合適的角色該是商業(yè)保險(xiǎn)公司。他直言不諱,如此堅(jiān)持正是因?yàn)榭吹搅似渲械臋C(jī)遇,并透露自己目前正在和商保密切合作,將在國內(nèi)首創(chuàng)以組織形式承擔(dān)“醫(yī)療第三方”的模式。類似的“事前介入”并非美國模式獨(dú)有,在臺