醫(yī)院培訓(xùn)課件：《住院病人的血糖管理》

住院病人的血糖管理

預(yù)計(jì)到2025年，全球?qū)⒂?.8億人受到糖尿病的困擾，糖尿病發(fā)病人數(shù)占全世界人數(shù)1∕3。2型糖尿病由于發(fā)病的隱匿性，相當(dāng)多的患者因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)而被確診有糖尿病，糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者致殘、致死，也是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要原因大血管并發(fā)癥：心血管疾病，周?chē)芗膊。X血管疾?。晃⒀懿l(fā)癥：視網(wǎng)膜病變，腎臟病變，神經(jīng)病變1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,2007糖尿病的流行現(xiàn)狀超過(guò)1/3的新診斷糖尿病患者已經(jīng)合并各種并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生率隨著患者年齡的增長(zhǎng)和病程的延長(zhǎng)而增加；

-病程0-6年的患者視網(wǎng)膜病變患病率約34%病程7-13年為75%病程14年以上約77%大血管和微血管并發(fā)癥最常見(jiàn)53%的2型糖尿病患者合并大血管或微血管病變77%住院冠心病患者同時(shí)合并血糖異常并發(fā)癥患病情況糖尿病的危險(xiǎn)因素患高血壓、冠心病、高脂血癥者40歲以上，營(yíng)養(yǎng)狀況好，長(zhǎng)期精神緊張直系親屬患糖尿病有分娩巨大胎兒（體重>4kg）或妊娠糖尿病史肥胖、體重>標(biāo)準(zhǔn)體重20%，體力活動(dòng)少肢體潰瘍持久不愈!!!風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性HbA1cSkyler:EndoMetClNAm1996糖尿病并發(fā)癥與HbA1c水平的相關(guān)性

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dl)

1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加

1）隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）或≥11.12）空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量）或≥7.03）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1

2.無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷≥11.1注意：隨機(jī)血糖不能用來(lái)診斷IFG或IGT糖代謝分類(lèi)WHO1999（mmol/L）

糖代謝分類(lèi)

FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.0≥7.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱(chēng)為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）注意：隨機(jī)血糖不能用來(lái)診斷IFG或IGT住院患者高血糖管理的意義住院患者血糖控制的目標(biāo)住院患者血糖控制的策略和程序主要內(nèi)容糖尿病在住院患者中普遍存在糖尿病在住院患者常見(jiàn)共患疾病中排位第四糖尿病發(fā)病率不斷升高，住院患者中糖尿病患者的比例不斷增加住院患者中糖尿病的患病率約為12%-25%（實(shí)際上更不止這個(gè)比例）

糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者的2倍應(yīng)激狀態(tài)下糖尿病患者出現(xiàn)更明顯的高血糖無(wú)糖尿病的患者出現(xiàn)暫時(shí)性的高血糖JeffreyB.Boordetal.JournalofHospitalMedicine2009;4:35–44ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54未確診糖尿病的患者中的高血糖約38％的住院患者存在高血糖26%有已知糖尿病史12%無(wú)糖尿病史新發(fā)現(xiàn)的高血糖與下列因素相關(guān):院內(nèi)死亡率(16%)高于有已知糖尿病史的患者(3%)和血糖正常的患者(1.7%)<P

值均<0.01>住院時(shí)間延長(zhǎng)；患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房的機(jī)率增加；出院回家的機(jī)率減少（更多的人需要轉(zhuǎn)院或家庭護(hù)理）；UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978–982.嚴(yán)格控制住院患者血糖的益處嚴(yán)格控制住院患者的血糖可以：降低死亡率降低并發(fā)癥和感染率縮短患者住院時(shí)間降低患者的醫(yī)療費(fèi)用伴隨糖尿病的住院患者的血糖控制目標(biāo)越接近正常越好嗎？院內(nèi)血糖控制目標(biāo)建議ADA.Standardsofmedicalcareofdiabetes-2009.DiabetesCare.2009;32:S13-S61GarberAJ,MoghissiES,BransomeEDJr,etal.AmericanCollegeofEndocrinologypositionstatementoninpatientdiabetesandmetaboliccontrol.EndocrPract2004;10:77-82ADAAACEICU盡可能接近6.5mmol/L一般10.0mmol/L<6.5mmol/L普通科室盡可能接近5.0—7.2mmol/L最高<10.0mmol/L

餐前<6.5mmol/L

最高<10.0mmol/L糖尿病人術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估

對(duì)于擇期手術(shù)，應(yīng)對(duì)血糖控制以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行全面評(píng)估，包括心血管疾病，自主神經(jīng)病變及腎病。術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。對(duì)于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整為胰島素治療。接受小手術(shù)的口服降糖藥控制良好的患者，術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥；接受大中手術(shù)應(yīng)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療。對(duì)于急診手術(shù)，主要評(píng)估血糖水平以及有無(wú)酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂，如有，應(yīng)及時(shí)糾正。糖尿病人術(shù)中處理

對(duì)于既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時(shí)，術(shù)中不需要使用胰島素。在大中型手術(shù)術(shù)中，需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖控制的目標(biāo)為5.0-11mmol/L。術(shù)中可輸注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖。葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合輸入是代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡(jiǎn)單方法，需根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。糖尿病人術(shù)后處理

在患者恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射。對(duì)于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者的高血糖（血漿葡萄糖大于10.0mmol/L），通過(guò)持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8-10.0mmol/L范圍內(nèi)是比較安全的。中、小手術(shù)術(shù)后一般的血糖控制目標(biāo)為空腹血糖<7.8mmol/L，隨機(jī)血糖<10.0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴(yán)格的血糖控制，同樣應(yīng)注意防止低血糖發(fā)生。使用激素患者的血糖控制糖皮質(zhì)激素廣泛用于多種急、慢性疾病的治療，同時(shí)也是對(duì)糖代謝影響最大的藥物。血糖升高是糖皮質(zhì)激素治療的常見(jiàn)并發(fā)癥。長(zhǎng)期應(yīng)用或單次應(yīng)用均可以促發(fā)或加重糖尿病，這種作用通常是劑量依賴(lài)性的。當(dāng)停用糖皮質(zhì)激素后，糖代謝通常會(huì)恢復(fù)至用藥之前的狀態(tài)。但是，如果用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則可能會(huì)導(dǎo)致永久血糖增高。非糖尿病患者使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖至少48h，根據(jù)血糖情況及時(shí)給予胰島素等藥物控制血糖。糖尿病患者在使用糖皮質(zhì)激素過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，典型的血糖譜為相對(duì)正常的空腹血糖及逐漸升高的餐后血糖。因此，不能只監(jiān)測(cè)空腹血糖。在使用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)降糖治療。隨著糖皮質(zhì)激素劑量的改變，降糖治療應(yīng)及時(shí)調(diào)整，胰島素治療常作為首選。2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南推薦：綜合的控制目標(biāo)目標(biāo)值血糖(mmol/L)空腹3.9-7.2mmol/L非空腹≤10.0mmol/LHbA1c(%)<7.0血壓(mmHg)<130/80HDL-C(mmol/L)男性>1.0mmol/L(40mg/dl)女性>1.3mmol/L(50mg/dl)TG(mmol/L)<1.7mmol/L(150mg/dl)LDL-C(mmol/L)未合并冠心病<2.6mmol/L(100mg/dl)合并冠心病<1.8mmol/L(70mg/dl)體重指數(shù)(BMI，kg/m2)<24尿蛋白/肌酐比值男性<2.5mmol/L(22mg/dl)女性<3.5mmol/L(31mg/dl)尿蛋白排泄率<20μg/min(30mg/d)主動(dòng)有氧活動(dòng)(分鐘/周)≥150住院糖尿病患者的治療方法連續(xù)、不同速率靜脈滴注胰島素短效胰島素基礎(chǔ)/餐前大劑量胰島素治療(每日多次注射治療)長(zhǎng)效和速效胰島素預(yù)混胰島素對(duì)于即將出院治療的患者長(zhǎng)效和速效胰島素床旁血糖監(jiān)測(cè)強(qiáng)大的質(zhì)控程序是十分必要的一些使毛細(xì)血管血糖測(cè)定不準(zhǔn)確的特殊情況休克，低氧血癥，脫水紅細(xì)胞壓積增大膽紅素，甘油三酯升高某些藥物(對(duì)乙酰氨基酚，多巴胺，水楊酸鹽)ClementS,etal.DiabetesCare.2004;27:553–591.胰島素種類(lèi)

各種胰島素作用時(shí)間對(duì)比02 4681012141618202224 血漿胰島素濃度速效常規(guī)人胰島素NPH胰島素時(shí)間（小時(shí)）患者出院后的血糖控制口頭指導(dǎo)的同時(shí)最好有書(shū)寫(xiě)清晰的書(shū)面指導(dǎo)最好有關(guān)于胰島素使用的書(shū)面指導(dǎo)在出院后一個(gè)月進(jìn)行患者隨訪(fǎng)從專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)---

患者的自我管理糖尿病患者醫(yī)生社會(huì)工作者營(yíng)養(yǎng)師護(hù)士醫(yī)生助理血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間

餐前血糖檢測(cè)，當(dāng)血糖水平很高時(shí)空腹血糖水平是首先要關(guān)注的；有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者（老年人，血糖控制較好者）也應(yīng)測(cè)定餐前血糖餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達(dá)到治療目標(biāo)者。

睡前血糖監(jiān)測(cè)適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長(zhǎng)效胰島素的患者夜間血糖監(jiān)測(cè)適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者。出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。劇烈運(yùn)動(dòng)前后宜監(jiān)測(cè)血糖。建議每個(gè)新入院病人，無(wú)論病情輕重，都必須立即查快速血糖，如果血糖≥8mmol／L，應(yīng)該即刻查尿酮體，同時(shí)應(yīng)該檢測(cè)血糖，每1-2小時(shí)查快速血糖一次；如果隨機(jī)血糖≥5.6mmol／L，≤8mmol／L，應(yīng)該每1-3天查一次血糖；如果有糖尿病史的入院患者，必須檢測(cè)空腹、三餐前和或餐后2小時(shí)，以及半夜1-3時(shí)血