肝硬化出血的治療

肝硬化曲張靜脈出血治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)1整理課件

絕大多數(shù)肝硬化患者,最終會形成靜脈曲張,其中食管靜脈曲張的發(fā)生率相對最高.

在最初確診的肝硬化代償期患者中,大約40％存在食管靜脈曲張.

在隨后的隨訪中,每年大約5％患者新出現(xiàn)靜脈曲張.

Ref:BoschJ,etal.JHepatol.2003;38:S54SchepisF,etal.Hepatology2001;33:333肝硬化門靜脈高壓的自然病程

2整理課件3整理課件肝硬化門靜脈高壓的自然病程

曲張靜脈一旦形成就會由小變大,大的曲張靜脈最終出現(xiàn)破裂出血,未經(jīng)處理的患者2年內(nèi)發(fā)生曲張靜脈破裂出血者為8～35％.

預(yù)測曲張靜脈破裂出血的危險指標(biāo)

曲張靜脈的大小

內(nèi)鏡見紅色征

肝功能損傷程度（用Child-Pugh分級）

肝靜脈壓力梯度（HVPG）4整理課件Ref：JHepatol.2003;38:2665整理課件GroszmannRJ,etal.NEngJMed2005;353:22541y99%VS.

93%3y5y86%VS.75%70%VS.53%6整理課件肝硬化門靜脈高壓的自然病程

40～50％的曲張靜脈出血的患者出血可以自行停止

肝硬化合并急性曲張靜脈破裂出血患者在6周內(nèi)死亡率為20％

出血不能控制所致的早期死亡率為5~8%

急性出血死亡的相關(guān)因素？

不能控制出血

早期再出血

基礎(chǔ)肝病嚴(yán)重程度

感染及其他系統(tǒng)性疾病7整理課件肝硬化門靜脈高壓的自然病程

在首次出血后,短期再出血〔6W〕的總發(fā)生率30～40％.在首次出血后的最初5d內(nèi)再出血的風(fēng)險最高,發(fā)生率到達(dá)40％,尤其在最初的48h～72h內(nèi)再出血風(fēng)險最高,隨后的6周內(nèi)再出血發(fā)生率逐漸降低.

首次出血后存活患者,晚期再出血率〔>6W〕為32～84％，平均為59％.長程死亡率為4～78％〔平均為46％〕.8整理課件肝硬化門靜脈高壓治療的理論根底門靜脈壓力升高是曲張靜脈形成的根底因此,治療目標(biāo)是：使HVPG下降至12mmHg以下和/或從基線水平下調(diào)至少20％9整理課件

曲張靜脈破裂的主要原因是曲張靜脈壁的張力升高，一旦曲張靜脈壁的壓力超過靜脈的彈力限度時，便導(dǎo)致曲張靜脈的破裂與出血。

肝硬化門靜脈高壓治療的理論根底10整理課件肝硬化曲張靜脈防治三步曲Step1Step2預(yù)防首次出血控制急性活動性出血Step3防治再出血11整理課件初級預(yù)防應(yīng)到達(dá)三個目的

初級預(yù)防曲張靜脈首次出血

防止曲張靜脈的形成[pre-primaryprophylaxis]

阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進(jìn)展

預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血12整理課件非選擇性β受體阻滯劑能否有效的預(yù)防曲張靜脈的形成目前尚無定論,還有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證與總結(jié).在2005年BavenoIV共識中不推薦使用〔循證等級：1b;A〕

防止曲張靜脈的形成[pre-primaryprophylaxis]Ref:FranchisRD.JHepatol.2005;43:16713整理課件研究最正確證據(jù)分級

推薦分級 證據(jù)類別 病因、治療、預(yù)防證據(jù)A 1a RCTs，系統(tǒng)綜述

1b 單項(xiàng)RCT，95%可信限較窄

1c 全或無(傳統(tǒng)治療全部無效)B 2a 隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述

2b 單項(xiàng)隊(duì)列研究及質(zhì)量差的RCT 2c 結(jié)局研究

3a 病例對照研究的系統(tǒng)綜述

3b 單項(xiàng)病例對照研究C 4 病例分析或質(zhì)量差的病例對照研究D 5 沒有分析評價的專家意見14整理課件歐洲一項(xiàng)為期2年研究〔206病人，38％無靜脈曲張；62％小靜脈曲張〕

阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進(jìn)展

CalesP,etal.EurJGastroenterolHepatol.1999;11:741

15整理課件意大利一項(xiàng)研究〔161病人隨訪3年〕受體抑制劑能防止小曲張靜脈向大的進(jìn)展

阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進(jìn)展

Ref:MerkelC,etal.Gastroenterology2004;127:47616整理課件結(jié)論非選擇性β受體阻滯劑能否有效的阻止小曲張靜脈向大曲張靜脈開展,目前也無定論,還有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證與總結(jié).

阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進(jìn)展

17整理課件

預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血

藥物治療－非選擇性β受體阻滯劑是預(yù)防首次出血的基石和標(biāo)準(zhǔn)治療方案,推薦使用(循證等級:1b;A)

－單獨(dú)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物如5-單硝酸異山梨醇〔ISMN〕未證實(shí)是有效的,不推薦單用〔循證等級:1b;A〕—聯(lián)合用藥〔非選擇性β受體阻滯劑＋I(xiàn)SMN或非選擇性β受體阻滯劑＋螺內(nèi)酯〕并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用β受體阻滯劑,故也不推薦聯(lián)合用藥18整理課件β受體阻滯劑臨床治療過程中的具體問題15％的患者存在使用β受體阻滯劑的禁忌癥16～20％患者出現(xiàn)藥物副作用，其中6～12％的患者因嚴(yán)重的副作用而被迫終止治療約20～35％的能達(dá)標(biāo)即良好應(yīng)答HVPG下降至12mmHg和/或從基線水平下調(diào)至少20％使靜息時心率下降到根底心率的75％或靜息時心率達(dá)50～60次/分19整理課件內(nèi)鏡治療—內(nèi)鏡下套扎治療〔endoscopebandligation,EBL〕能有效預(yù)防食管曲張靜脈首次出血〔循證等級：1b;A〕

預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血

20整理課件Ref：KhurooMS.etal.AlimentpharmacolTher2005;21:1435EBL預(yù)防首次出血【Meta-分析結(jié)果】21整理課件Meta-分析結(jié)果：EBL與BB在預(yù)防首次出血方面的療效比較〔RCT〕－－EBL更為有效

預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血

22整理課件Meta-分析：非選擇性β受體阻滯劑VS.EBL預(yù)防首次出血－－對生存率無影響23整理課件

預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血

β受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療效果是否優(yōu)于單一治療目前臨床資料不多,有待于進(jìn)一步臨床驗(yàn)證.

β受體阻滯劑+EBL在預(yù)防首次出血與生存率方面并不優(yōu)于EBL.但聯(lián)合組再出血率低于單用EBL組.Ref：SarinSK.Etal.AmJGastrenterol.2005;100:7924整理課件初級預(yù)防曲張靜脈首次出血臨床原那么25整理課件控制急性活動性出血

患者最初評估與及時確診曲張靜脈出血

維持血流動力學(xué)穩(wěn)定--重癥監(jiān)護(hù)與復(fù)蘇

控制急性出血與早期再出血

預(yù)防和治療并發(fā)癥26整理課件病史與體征—病因線索出血嚴(yán)重程度評估—血流動力學(xué)是否穩(wěn)定出血病因確實(shí)診—急診胃鏡有無根底肝病存在及嚴(yán)重程度有無感染等并發(fā)癥存在

患者最初評估與及時確診曲張靜脈出血27整理課件

臥床、禁食、保持氣道通暢,密切監(jiān)測生命體征及出血情況.

充凝血因子、迅速建立靜脈通道以維持循環(huán)血容量穩(wěn)定,必要時輸血.

在補(bǔ)充血容量尤其是輸血時應(yīng)特別謹(jǐn)慎,一般以血流動力學(xué)穩(wěn)定及血紅蛋白維持在8g/L左右即可.

維持血流動力學(xué)穩(wěn)定--重癥監(jiān)護(hù)與復(fù)蘇28整理課件多中心RCT資料食管靜脈曲張患者應(yīng)使用血管活性藥物包括(特利加壓素/生長抑素/奧曲肽/血管加壓素〕2～5d.(循證等級:1a;A)生長抑素雙倍劑量優(yōu)于單倍劑量

控制急性出血與早期再出血－藥物治療

29整理課件內(nèi)鏡下硬化劑治療〔EST/EIS〕急性出血的內(nèi)鏡治療的效果類似與血管活性藥物，大約90％的急性曲張靜脈出血的患者EST能到達(dá)有效止血EST能有效控制急性出血和提高短期生存率,但嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于其他治療方法

控制急性出血與早期再出血－內(nèi)鏡治療

Ref:DeFranchisR.Digestiveandliverdisease2004;36(S1):S9330整理課件Meta-分析提示在控制急性出血方面EBL稍優(yōu)于ESTJuanCarlosGarcia-PagánandJaimeBoschNatureClinicalPracticeGastroenterology&Hepatology(2005)2,526-53531整理課件就并發(fā)癥而言,EBL少于EST.Ref:HelmyAetal.Alimentpharmacolther.2001;15:57532整理課件EBL與EST在治療急性曲張靜脈急性出血的比較33整理課件EST聯(lián)合特利加壓素、生長抑素或奧曲肽優(yōu)于EST單獨(dú)治療

控制急性出血與早期再出血－聯(lián)合治療

Ref:DeFranchisR.Digestiveandliverdisease2004;36(S1):S9334整理課件重組的活化VII因子〔rFVIIa)能提高聯(lián)合治療療效Ref:BoschJetal.Gastroenterology2004;127:1123

控制急性出血與早期再出血－其他治療

35整理課件感染

大約20％的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染

入院后形成感染的增加到50％,在入院14天內(nèi)感染的發(fā)生率為35％～66％.

在入院的7天內(nèi),感染與出血控制失敗、早期再出血及早期死亡存在相關(guān)性。

預(yù)防和治療并發(fā)癥36整理課件感染的機(jī)制與對門靜脈壓力的影響37整理課件出血后短期預(yù)防性應(yīng)用抗生素能有效控制感染和提高生存率

Ref:FergusonJW.etal.AlimentPharmacolTher.2003;18:25338整理課件強(qiáng)調(diào)預(yù)防應(yīng)用抗生素防治感染是治療急性曲張靜脈出血必不可少的步驟!!39整理課件控制急性活動性出血－一線治療失敗的處理8%-12%的患者不能控制出血或早期再出血

三腔管壓迫止血只是短期臨時性治療措施急診外科分流手術(shù)

TIPS—尤其適合Child-PughC級患者40整理課件41整理課件42整理課件急性出血的治療措施與臨床選擇原那么出血控制出血控制43整理課件防治再出血--secondaryprophylaxis預(yù)防再出血的主要措施

藥物治療

內(nèi)鏡治療

聯(lián)合治療

TIPS

外科分流手術(shù)44整理課件套扎治療

預(yù)防再出血－藥物治療

β受體阻滯劑能降低再出血風(fēng)險,在改善生存率和降低再出血率的有效性方面與EST類似.

單獨(dú)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物如5-單硝酸異山梨醇未證實(shí)是有效的.

45整理課件首選EBL，套扎后的較小的曲張靜脈可用硬化劑注射，硬化劑治療能降低再出血率和提高生存率。

預(yù)防再出血－內(nèi)鏡治療46整理課件Ref:Hepatology2005;41:572

β受體阻滯劑聯(lián)合EST并不優(yōu)于單獨(dú)β受體阻滯劑治療效果

近期完成的多中心臨床研究證實(shí)EBL聯(lián)合β受體阻滯劑治療，在控制再出血方面優(yōu)于β受體阻滯劑單獨(dú)治療,但對死亡率改善方面無差異

預(yù)防再出血－聯(lián)合治療47整理課件Meta-分析結(jié)論：－與內(nèi)鏡治療相比,TIPS顯著減低再出血率〔分別為47％VS.19％,P<0.001〕,但死亡率兩者無差異.也有研究提示TIPS組生存率低于內(nèi)鏡治療組,并且在隨訪過程中TIPS組更易發(fā)生肝性腦病并發(fā)癥－最近的一項(xiàng)本錢效果分析說明,與EST相比TIPS并不占優(yōu)勢.－與藥物治療〔普萘洛爾+ISMN〕相比,T