半完壁式乳突病變切除鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤21例

半完壁式乳突病變切除鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤21例

為了研究半粘乳突變性病變切除鼓室成形術(shù)對(duì)中耳后自發(fā)膽脂瘤的影響，我們部門對(duì)2008年10月至2009年12月半粘乳突半生殖器（以下簡(jiǎn)稱半生殖器）進(jìn)行了21例中耳后半生殖器，以及28例首次公開乳突膽脂瘤（以下簡(jiǎn)稱開放）。對(duì)兩組進(jìn)行了比較研究，并對(duì)各組進(jìn)行了滿意的研究。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇選擇術(shù)前一般資料行半完壁式手術(shù)21例(耳),男14例,女7例,年齡14～73歲,平均38.7歲,左側(cè)9耳,右側(cè)12耳,病史0.5～40年,平均9.7年。同期行開放式手術(shù)28例(耳),男15例,女13例,年齡9～82歲,平均40.1歲,左側(cè)16耳,右側(cè)12耳,病史0.5～40年,平均14.6年。全部病例術(shù)前癥狀為反復(fù)耳內(nèi)流膿伴聽力下降,其中行半完壁式者癥狀伴有耳痛者3例,眩暈者3例;行開放式者伴有耳痛者2例,伴眩暈者2例,伴面癱者1例。全部病例術(shù)前常規(guī)行顳骨高分辨CT檢查,術(shù)前確定診斷中耳后天原發(fā)性膽脂瘤。術(shù)前純音聽閾測(cè)試及音叉試驗(yàn)顯示為傳導(dǎo)性耳聾或混合性耳聾。1.2手術(shù)方法1.2.1外耳道利益時(shí)骨鏈內(nèi)植法手術(shù)器械為:ZEISS(蔡斯)S88手術(shù)顯微鏡,瑞士產(chǎn)BienAir(彼岸)耳顯微外科電鉆,常規(guī)耳顯微外科器械。手術(shù)采用氣管插管全身麻醉。鼓室成形術(shù)按中耳炎的分類和分型(2004年,西安)標(biāo)準(zhǔn)。行耳后切口,剝離外耳道皮瓣至暴露顴弓根,以電鉆經(jīng)篩區(qū)開放乳突、鼓竇及上鼓室,盡可能磨薄外耳道后壁,去除病變后輪廓化乳突;然后經(jīng)耳內(nèi)沿上鼓室外側(cè)壁破壞處磨除少許上鼓室外壁骨質(zhì),以達(dá)到能經(jīng)耳后和耳內(nèi)雙側(cè)協(xié)同去除上鼓室病變,酌情處理聽小骨;后鼓室的病變,經(jīng)由外耳道將近鼓室處外耳道后壁磨低,暴露面隱窩及后鼓室竇,經(jīng)耳內(nèi)清除其內(nèi)病變。術(shù)中常規(guī)對(duì)咽鼓管探通,盡可能保留中耳黏膜,以抗生素及局部糖皮質(zhì)激素液浸泡中耳腔;依鐙骨情況作聽骨鏈重建及鼓膜修補(bǔ)(鼓室成形術(shù)),最后以結(jié)實(shí)的顳肌筋膜片內(nèi)植法沿外耳道深部后上方弧形貼補(bǔ)掩蓋外耳道壁之缺損區(qū)。一般情況下,上鼓室外側(cè)壁缺損不大,無需行上鼓室外側(cè)壁重建,如缺損區(qū)較大可取耳廓軟骨進(jìn)行上鼓室外側(cè)壁重建。1.2.2經(jīng)皮骨鼓室成形術(shù)采用耳后“C”形切口,取合適大小的顳肌筋膜備用,制作一蒂在前的耳后肌骨膜瓣。經(jīng)篩區(qū)或上鼓室入路,開放上鼓室、鼓竇及乳突,使乳突“輪廓化”并予以“斷橋”,削低面神經(jīng)嵴,開放面隱窩,探查咽鼓管鼓室口。病變?nèi)壳謇砀蓛艉?用自體皮質(zhì)骨或砧骨雕刻,重建聽骨鏈,行鼓室成形術(shù)。鐙骨存在,且活動(dòng)良好的,將雕刻的聽骨立于鐙骨頭上,周圍放置含有布地奈德混懸液和抗生素粉的明膠海綿,行Ⅲa型(加高Ⅲ型)鼓室成形術(shù);如果鐙骨缺失,鐙骨底板活動(dòng)好者,則將雕刻的聽小骨倒立于鐙骨底板上,行Ⅲb型(改良Ⅲ型)鼓室成形術(shù)。以顳肌筋膜用內(nèi)置法修補(bǔ)鼓膜穿孔。復(fù)位耳后肌骨膜瓣,殘余的乳突腔以明膠海綿填塞,然后復(fù)位外耳道后壁皮膚。外耳道內(nèi)填塞含有抗生素粉的碘仿紗條,乳突腔放置引流管,切口縫合,加壓包扎。1.3外耳道內(nèi)填塞碘仿紗術(shù)后臥床3d,減少頭部活動(dòng)。給與靜脈滴注抗生素7～10d,術(shù)后隔日一次更換耳部敷料,耳后引流管至滲出基本停止后拔除,術(shù)后8～9d切口拆線,術(shù)后第12天抽出外耳道內(nèi)填塞的碘仿紗條。應(yīng)用0.3%氧氟沙星滴耳液(泰利必妥)加吸入用布地奈德混懸液(普米克令舒)的紗條填塞外耳道,每日或隔日1次更換,直到外耳道內(nèi)滲出停止獲得干耳。觀察干耳時(shí)間,術(shù)后外耳道形態(tài)和功能,術(shù)后3個(gè)月開始復(fù)查聽力,以最后一次復(fù)查的聽力結(jié)果作為統(tǒng)計(jì)分析資料,觀察有無并發(fā)癥。1.4統(tǒng)計(jì)評(píng)估應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn),P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2不同半完壁式及開放式術(shù)后外耳道形態(tài)和功能正常半完壁式手術(shù)21例,其中行Ⅲa型14例,行Ⅲb型7例。開放式手術(shù)28例,其中行Ⅲa型20例,行Ⅲb型8例。平均干耳時(shí)間:半完壁式為(18.0±1.7)d,開放式為(21.0±3.0)d,t=4.085,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明半完壁式較開放式干耳快。隨訪6～18個(gè)月,半完壁式術(shù)后外耳道形態(tài)和功能正常,外耳道無結(jié)痂及分泌物,無膽脂瘤復(fù)發(fā)。半完壁式和開放式術(shù)后氣骨導(dǎo)差分別為(21.7±5.6)dBHL和(27.0±7.0)dBHL,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。開放式聽力改善比開放式為好,見表1。3完壁式術(shù)式的改良及效果中耳后天原發(fā)性膽脂瘤是膽脂瘤中耳炎最常見的病理類型,因膽脂瘤可破壞周圍骨質(zhì),常引起腦膜炎及面癱等嚴(yán)重的顱內(nèi)外并發(fā)癥,所以一經(jīng)確診,盡早手術(shù)是治療本病的最佳選擇。隨著現(xiàn)代耳顯微外科技術(shù)的進(jìn)步,微創(chuàng)理念的引入,在徹底清除病灶的前提下,盡可能地恢復(fù)傳音結(jié)構(gòu)以提高聽力已成為耳科醫(yī)師追求的最高目標(biāo)。開放式和完壁式是中耳炎治療的兩種術(shù)式。開放式乳突切開鼓室成形術(shù)后外耳道和乳突形成一個(gè)較大的術(shù)腔,干耳慢,易結(jié)痂、感染,形成所謂的術(shù)后腔病(postoperativecavityproblem),盡管這樣的問題不會(huì)對(duì)生命造成威脅,但是會(huì)影響到患者的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)生活,聽力障礙、不干耳以及耳內(nèi)分泌物的異味會(huì)使患者在社交上很內(nèi)向,經(jīng)常需要清理術(shù)腔使患者經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)也不可小覷。而完壁式對(duì)外耳道形態(tài)和聽力均可良好地保留,術(shù)后術(shù)腔結(jié)構(gòu)最接近生理狀態(tài),但手術(shù)難度大,操作復(fù)雜,手術(shù)適應(yīng)證要求嚴(yán)格,且病變不易徹底清除,膽脂瘤復(fù)發(fā)率高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其復(fù)發(fā)率達(dá)3%～62%。各家報(bào)告的數(shù)據(jù)差距很大,Sheehy曾報(bào)告復(fù)發(fā)率為3.8%,Naclerio等報(bào)告成人復(fù)發(fā)率為22%,兒童復(fù)發(fā)率為65%,Nyrop等根據(jù)長(zhǎng)期(10年)觀察結(jié)果,報(bào)告復(fù)發(fā)率50%,70%的患者需再行開放式手術(shù)。Gyo等總結(jié)167耳完壁式鼓室成形術(shù),術(shù)后二次手術(shù)探查其復(fù)發(fā)率為29%。對(duì)于鼓竇及乳突發(fā)育小,中顱窩腦板低垂,乙狀竇前移,或外耳道后壁破壞的病例則不適合行該術(shù)式,目前該術(shù)式尚未成為主流術(shù)式。中耳后天原發(fā)性膽脂瘤一般為鼓膜松弛部穿孔,大多數(shù)有上鼓室外側(cè)壁破壞,所以傳統(tǒng)上只能行開放式乳突病變切除鼓室成形術(shù),手術(shù)需將外耳道后壁全部去除,中耳傳音結(jié)構(gòu)和聽力損失較大。盡管目前已有多種重建的方法,但都與正常生理狀態(tài)相差較大,術(shù)后鼓室容積小,聽力改善效果不夠理想。為了解決這一臨床難題,真正實(shí)現(xiàn)在徹底清除病灶的前提下,盡可能地恢復(fù)傳音結(jié)構(gòu)以提高聽力的最終目標(biāo),我們進(jìn)行了術(shù)式的改良,采用“半完壁式”治療中耳后天原發(fā)性膽脂瘤。該手術(shù)保留了外耳道后壁,對(duì)上鼓室外側(cè)壁適當(dāng)去除一部分,但不做保留后拱柱的面神經(jīng)鼓索神經(jīng)三角的開窗,即保留維持外耳道和中耳功能的必要結(jié)構(gòu),因此我們稱之為“半完壁式”。該術(shù)式的技術(shù)關(guān)鍵是由于外耳道后壁存在于術(shù)野中央,清除病變操作困難、復(fù)雜,需隨時(shí)調(diào)整角度,需經(jīng)耳后和耳內(nèi)協(xié)同操作,才能達(dá)到徹底去除病變的要求。術(shù)中要求將外耳道后壁盡可能磨薄,便于操作。當(dāng)術(shù)中磨低近鼓室處耳道后壁時(shí),距離面神經(jīng)比較近,操作風(fēng)險(xiǎn)較大,對(duì)手術(shù)技巧及顯微鏡的角度要求較高。術(shù)中注意徹底清除病灶是手術(shù)成功的關(guān)鍵,對(duì)于徹底清除病灶后能保留的聽骨結(jié)構(gòu)要盡可能保留,聽骨破壞嚴(yán)