ICU中常見病原體的抗菌藥物選擇課件

ICU中常見病原體的抗菌藥物選擇鮑曼不動桿菌Q2:針對耐亞胺培南的菌株如何選擇抗菌藥物？舒巴坦米諾環(huán)素其他碳青霉烯利福平阿米卡星舒巴坦推薦6g/d，腎功異常時減量（延長給藥間期）但對舒巴坦耐藥率在上升對頭孢哌酮/舒巴坦R15.5%N=486WangH,ChenM,NiYetal.IntJAntimicrobAgents2010;35:227-34.2010年14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%)

細(xì)菌的耐藥率（%）

舒巴坦耐藥沒有統(tǒng)一方案可考慮含舒巴坦制劑+米諾環(huán)素+/-碳青霉稀銅綠假單胞菌

Pseudomonasaeruginosa

問題1：痰培養(yǎng)陽性何時需要治療？其他部位培養(yǎng)出PSA痰涂片中發(fā)現(xiàn)G-菌與白細(xì)胞相關(guān)度高，培養(yǎng)中僅PSA生長原有抗感染療效不佳現(xiàn)有感染尚無別的病原體可解釋

問題2：痰培養(yǎng)中分離到PSA和其他菌，誰是致病菌可能性大？痰培養(yǎng)中常見的定植菌嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌念珠菌PSA+ACB均覆蓋含舒巴坦制劑PSA+SA均覆蓋PSA+腸桿菌科細(xì)菌均覆蓋碳青霉烯問題3：PSA對測試藥物全部R，如何選擇？1.亞胺培南R≠美洛培南R或帕尼培南R中國一項多中心研究（n=548)IMPR=23.7%MERR=13.9%WangH,ChenM,NiYetal.IntJAntimicrobAgents2010;35:227-34.

2010年14家醫(yī)院5080株銅綠假單胞菌耐藥率（%）2.頭孢他啶、氨曲南和阿米卡星三聯(lián)在體外展現(xiàn)出對PDR菌株的協(xié)同殺菌作用，但臨床療效尚需評估OieS,UematsuT,SawaAetal.JAntimicrobChemother2003;52:911-4.

3.頭孢哌酮/舒巴坦？資料不多，我院部分IMPR菌株對該藥I4.利福平部分PDR菌株對利福平S腸桿菌科細(xì)菌

EnterobacteriaceaeQ1：ICU中常見有哪些腸桿菌科細(xì)菌大腸埃希菌肺炎克雷白菌粘質(zhì)沙雷菌其他：產(chǎn)酸克雷白菌、陰溝腸桿菌、弗氏檸檬酸菌、變形桿菌Q2:ICU中腸桿菌科細(xì)菌主要導(dǎo)致哪些感染？肺炎：肺克、大腸、粘沙敗血癥：大腸、肺克、粘沙腹腔感染：大腸、肺克、陰溝

UTI：大腸、變形、肺克傷口：大腸、肺克、陰溝、粘沙

Q3：ICU中腸桿菌科細(xì)菌感染的主要選擇碳青霉烯，然后降階梯強效殺菌劑、臨床成功率高對腸桿菌科細(xì)菌中常見的ESBL和AmpC酶均穩(wěn)定碳青霉烯類耐藥率低2010年14家醫(yī)院9225株大腸埃希菌耐藥率（%）對碳青霉烯類的耐藥率上升較快（由09的約0.5%上升到約1.5%）2010年14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）對碳青霉烯類的耐藥率大幅上升（由09的約2%上升到9%）

Q4：碳青霉烯耐藥時，如何選藥？

多粘菌素或替加環(huán)素？均無藥碳青霉烯耐藥水平低（MIC<4mg/L）：碳青霉烯+其他（丁卡、環(huán)丙、磷霉素或利福平）碳青霉烯耐藥水平高（MIC≥4mg/L）：如對氨基糖苷類敏感：碳青霉烯+丁卡對測試藥物全耐藥：經(jīng)驗很少：多種藥物聯(lián)合使用（其中包括利福平或者磷霉素）MRSA的判斷苯唑西林敏試R—MRSA；S—不一定是MSSA頭孢西丁誘導(dǎo)試驗陽性—MRSAMRSA——對目前臨床使用的所有β內(nèi)酰胺類抗生素（包括含酶抑制劑的復(fù)方）耐藥，即使敏試報告為S經(jīng)驗治療社區(qū)獲得性肺炎CAP金葡菌導(dǎo)致的CAP不常見，多發(fā)于流感后和青年人2011IDSAMRSA指南，對以下任一情況：需要收入ICU有壞死或空洞膿胸經(jīng)驗性覆蓋金葡菌，按MRSA處理痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)陰性停藥IDSA2011MRSA指南ClinInfectDis2011；52:285-92.醫(yī)院獲得性肺炎金葡菌是HAP和VAP的重要病原體，但具體的發(fā)生率不詳（方法學(xué)缺陷）1989-2000年24個VAP研究匯總，金葡菌占VAP病原體20.4%（55.7%MRSA;44.3%MSSA）AmJRespirCritCareMed2002;165:867–903.醫(yī)院內(nèi)獲得肺炎呼吸道標(biāo)本：如果有社區(qū)獲得性呼吸道感染的臨床表現(xiàn)，痰中分離出MRSA，可診斷為MRSA感染。EurRespirJ2009;34:1148-58.

如果是醫(yī)院獲得性感染，則較難區(qū)別定植和感染。如果是纖支鏡或保護性毛刷取樣培養(yǎng)出MRSA，可考慮為MRSA感染。但氣管支氣管抽吸物或痰中培養(yǎng)出MRSA，意義不大。IntensiveCareMed2009;35:9-29.

萬古霉素

仍是治療MRSA的首選藥物腎功正常者：劑量15-20mg/kg/劑（沒記最大劑量不超過2g）q12h-q8h對于重癥患者（膿毒敗血癥、肺炎、腦膜炎和心內(nèi)膜炎者），首劑可給25-30mg/kg，滴注時間>2h并在滴注前使用抗組胺藥物；對于嚴(yán)重感染推薦監(jiān)測萬古霉素谷濃度（推薦濃度為15-20mg/L）對腎功不全、正接受透析、分布容積波動大者也推薦監(jiān)測谷濃度不推薦持續(xù)滴注萬古霉素（續(xù)）

MIC<=2mg/L臨床有效，繼續(xù)使用萬古霉素但MIC=1或者2mg/L治療失敗可能性大臨床改善不明顯，換藥

MIC>2mg/L換藥：利奈唑胺、達(dá)托霉素等不推薦換為去甲萬古霉素或替考拉寧萬古霉素不同廠家的差異很大Antimicrob.AgentsChemother.2010;54:3271-3279.替考拉寧療效與萬古霉素相同，但副作用（腎毒性和皮疹）較低

CochraneDatabaseofSystematicReviews2010,Issue6.Art.No.:CD007022.DOI:10.1002/14651858.CD007022.pub2

去甲萬古霉素為國內(nèi)萬古霉素仿制品，較萬古霉素少一個甲基，僅在國內(nèi)使用

臨床作用和不良反應(yīng)與萬古霉素類似理論上的優(yōu)勢組織滲透性好，萬古霉素在肺泡上皮襯液中滲透非常有限抑制蛋白合成，減少細(xì)菌毒素合成較快的殺菌活性Meta分析并不支持利奈唑胺在治療HAP時優(yōu)于萬古霉素WalkeyAJ,etal.

Chest.2010doi.10.1378/chest.10-155利奈唑胺其他四環(huán)素類：多西環(huán)素、米諾環(huán)素和替加環(huán)素對金葡菌抑菌劑，主要用于皮膚軟組織感染，對能否治療深部感染尚無足夠證據(jù)利福平：對金葡菌為殺菌劑、細(xì)胞內(nèi)濃度高耐藥產(chǎn)生快，不能單用

600mgqd或者300mgbid或300mgtid

克林霉素：抑菌劑、對部分金葡菌有效（我國耐藥率較高），骨關(guān)節(jié)和膿腫滲透佳，但CSF通透差。腸球菌EnterococciQ1：ICU中常見的腸球菌種類？糞腸球菌E.faecalis

屎腸球菌

E.faecium其他：酪黃腸球菌(E.casseliflavus)、鶉雞腸球菌(E.gallinarum)Q2:ICU中腸球菌主要導(dǎo)致哪些感染？腹腔感染導(dǎo)管相關(guān)BSI：尿路感染

Q3腹腔感染時合適需要經(jīng)驗性覆蓋腸球菌？醫(yī)院獲得性