2023年醫(yī)院感染管理考核標準

XXX醫(yī)院2023年醫(yī)院感染科管理制度文件編制編制日期年03月10日文件接收部門□總經(jīng)理□管代□行政部□品質部□物流部□財務部□業(yè)務部□文件審核審核日期2005年03月06日文件批準批準日期2005年03月10日文件編號受控狀態(tài)接收人員發(fā)布日期2023年01月13日?受控□非受控發(fā)放編號醫(yī)院感染管理考核標準第一節(jié)臨床科室醫(yī)院感染管理質量考核標準項目考核內容分值考核方法組織管理1、健全院感文檔。51、一項不健全扣1分2、科室醫(yī)院感染管理小組每季度會議記錄、每月自查記錄。2、無會議記錄和自查記錄各扣1分3、院感小組每季院感知識培訓有記錄及考核。3、無培訓記錄考核扣1分手衛(wèi)生4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范正確洗手?？剖覍︶t(yī)務人員手衛(wèi)生依從性有自查督導、總結、改進措施。10一人次未執(zhí)行扣0.5分方法不正確扣0.5分。5、洗手設施完好齊全，手消毒劑、干手物品合格。5、一項不符合要求扣0.5分。病房管理6、傳染病人根據(jù)傳染途徑隔離，與普通病人分室放置。206、一項不符合要求扣0.5分7、地面每日濕式清掃2次，遇污染時先用84消毒液倒在污染地面30min，后再用拖布托凈，然后用84消毒液浸泡拖布30min，洗凈懸掛晾干備用。7、一項不符合要求扣0.5分體溫計一人一用一消毒。血壓計每周清潔消毒（若被血液、體液污染后應立即清潔消毒），用75%酒精或84消毒液浸泡30min，干燥保存?zhèn)溆谩?、一項不符合要求扣0.5分9、對各類監(jiān)護儀器、搶救儀器（如吸吸痰）使用后應進行清潔與消毒。9、一項不符合要求扣0.5分10、病房、走廊、廁所拖布固定，標識清楚，懸掛晾干，定期消毒。10、一項不符合要求扣0.5分11、病人出院（傳染病患者）、轉科或死亡后，應床單位進行終末消毒處理并有登記。11、登記記錄不規(guī)范扣0.5分治療室換藥室管理12、紫外線進行空氣消毒每日2次，每次1小時，應有照射時間、累計時間、操作人等記錄。每周用75%酒精棉球擦拭燈管一次，應有擦拭日期、操作人等記錄；紫外線燈管強度每半年監(jiān)測一次。2512、登記記錄不規(guī)范扣0.5分13、保持室內清潔衛(wèi)生，每天對操作臺、物體表面及地面用含500mg/L有效氯消毒液擦拭或拖地兩次，若被血液污染應立即用1000mg/L有效氯消毒液處理。13、一項不符合要求扣0.5分14、無菌物品必須一人一用一滅菌；各項物品符合消毒滅菌要求。無菌物品按滅菌日期依次排放無菌柜內，無過期物品。14、不符合滅菌要求、有過期或破損現(xiàn)象扣1分15、治療車上下分層潔污分放；治療車、換藥車、護理車配手消毒液；每治療一個病人應洗手。15、一項不符合要求扣0.5分16、抽出的藥液、開啟的無菌溶液須注明時間，超過2h不得使用。各種消毒液（酒精、碘伏）采用小包裝，啟封抽吸后超過24h不得使用。16、一項不符合要求扣1分特殊傷口（炭疽、氣性壞疽、破傷風）處置規(guī)范（就地嚴格隔離后進行嚴格終末消毒，不入換藥室）。診療器械應先消毒，后清洗，再滅菌。(復用器械就地采用含氯消毒劑1000-2000mg/L浸泡半小時，然后按規(guī)定清洗，滅菌。）17、處置不規(guī)范各扣1分18、每季度進行各種微生物監(jiān)測（包括空氣、物表、醫(yī)務人員的手），有記錄，監(jiān)測報告單齊全，監(jiān)測結果達標。18、無監(jiān)測、無記錄、監(jiān)測結果未達標各扣1分19、每日進行使用消毒液濃度監(jiān)測。19、無監(jiān)測登記扣0.5分抗菌藥物使用20、治療用藥前正確采集標本進行細菌培養(yǎng)。520、一項不符合要求扣1分圍手術期用藥方法正確。（開始用藥時間、選用藥物、術后停藥時間），住院患者抗生素使用率＜60%。21、抗菌藥物使用不規(guī)范扣1分感染病例監(jiān)測22、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應24h內上報。1022、上報時限超24h或漏報各扣1分23、醫(yī)院感染爆發(fā)或疑似感染爆發(fā)，應立即上報感染管理科，并及時組織調查和采取防控措施。23、不及時上報扣1分24、科室醫(yī)院感染發(fā)病率＜10%。24、不符合要求扣0.5分25、無菌手術切口感染率≤1.5%。25、不符合要求扣0.5分傳染病管理26、發(fā)現(xiàn)傳染病時主管醫(yī)生24h內及時上報并登記。526、上報時限超24h或漏報各扣1分27、法定傳染病病例及時轉診，結核病歸口管理項目達標。27、不及時轉診扣1分多重耐藥菌管理28、發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例應及時報告。1028、不及時上報扣1分29、對多重耐藥菌感染病人及時隔離（單間、床邊）按規(guī)定執(zhí)行。病人床頭上掛藍色隔離標識。29、一項不符合要求扣1分30、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度。30、一項不符合要求扣0.5分醫(yī)療廢物管理31、醫(yī)療廢物分類放置，損傷性廢物置于銳器盒內。1031、發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣0.5分32、感染性廢物置于專用黃色塑料袋內，傳染性廢物置于雙層黃色垃圾袋內。32、發(fā)現(xiàn)一次放置錯誤扣0.5分33、容器滿3/4時及時封閉，正確填寫和粘貼標簽，存放于指定位置；與接收醫(yī)療廢物人員雙簽字。33、一項不符合要求各扣0.5分第二節(jié)產(chǎn)房醫(yī)院感染管理質量考核標準項目考核內容分值考核方法組織管理1、健全院感文檔。51、一項不健全扣1分2、科室醫(yī)院感染管理小組每季度會議記錄、每月自查記錄。2、無會議記錄、自查記錄各扣1分3、院感小組每季院感知識培訓有記錄及考核。3、無培訓考核記錄扣1分人員環(huán)境管理4、所有參與手術人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。204、一人次不符合要求扣0.5分5、進入分娩區(qū)更衣、換鞋。出產(chǎn)房穿外出衣及換鞋。5、一人次不符合要求扣0.5分6、發(fā)生職業(yè)暴露時及時處理、報告。嚴格執(zhí)行職業(yè)防護制度，做好個人防護。6、未及時處理、報告各扣1分一項不符合扣1分7、采用濕式清潔，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干備用。7、一項不符合要求扣0.5分8、手術或接產(chǎn)中避免不必要的人員活動和進出。8、不符合要求扣0.5分手衛(wèi)生9、查看操作時的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。10一人次未執(zhí)行扣0.5分方法不正確扣0.5分10、洗手設施完好齊全，手消毒劑、干手物品合格。10、一項不符合要求扣0.5分消毒滅菌11、每日接產(chǎn)前后或連臺之間應及時消毒，遇污染隨時清潔消毒，并有記錄。6011、一次未執(zhí)行消毒扣0.5分每日紫外線照射消毒2次，每次1小時，紫外線燈管每周用75%乙醇擦拭一次，有記錄，有累計時間記錄；紫外線燈管強度每半年監(jiān)測一次。12、記錄不規(guī)范或漏登扣0.5分13、助產(chǎn)器械及物品必須一用一滅菌。13、一件物品不符合要求扣0.5分14、使用者應檢查滅菌包合格后方能使用，包外三項標識粘貼于產(chǎn)程記錄單背面。14、一項不符合要求扣0.5分15、接生或手術前，嚴格外科手消毒，穿無菌手術衣，戴無菌手套。15、一項不符合要求扣0.5分16、備斷臍專用剪及無菌紗布、棉簽、無菌手套等。16、一項不符合要求扣0.5分17、每季進行微生物監(jiān)測（包括空氣、物表、醫(yī)務人員的手），有記錄，監(jiān)測報告單齊全，監(jiān)測結果達標。17、未監(jiān)測、無記錄監(jiān)測結果未達標各扣1分18、持物筒、持物鉗滅菌干燥保存，每臺更換一套。18、不符合要求扣0.5分19、無過期物品（無菌物品、一次性醫(yī)療用品、消毒劑)、無菌包內有指示卡。19、發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣1分20、無菌物品、一次性醫(yī)療用品存放符合要求。（分類分層放置，無菌物品上層）20、一件存放不符合要求扣0.5分21、接產(chǎn)完畢進行終末消毒；傳染病患者采取隔離分娩，接產(chǎn)完畢進行徹底終末消毒。21、一次未終末消毒扣0.5分22、經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細菌芽孢污染的地面及物體表面用2000mg/L含氯消毒劑消毒。22、不符合要求扣0.5分醫(yī)療廢物管理23、醫(yī)療廢物分類放置，損傷性廢物置于銳器盒內。523、發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣0.5分24、感染性廢物置于專用黃色塑料袋內，傳染性廢物置于雙層黃色垃圾袋內。24、發(fā)現(xiàn)一次放置錯誤扣0.5分25、容器滿3/4時及時封閉，正確填寫和粘貼標簽，存放于指定位置。與接收醫(yī)療廢物人員雙簽字。25、一項不符合要求各扣0.5分第三節(jié)消毒供應室醫(yī)院感染管理質量考核標準項目考核內容分值考核方法組織管理1、健全院感文檔51、一項不健全扣1分2、科室醫(yī)院感染管理小組每季度會議記錄、每月自查記錄。2、無會議記錄和自查記錄各扣1分3、院感小組每季院感知識培訓有記錄及考核。3、無培訓和考核記錄扣1分人員環(huán)境管理4、消毒人員熟練掌握各類物品滅菌方法、保證滅菌物品合格率100%。204、一人掌握不全0.5分5、清洗、包裝、消毒、收發(fā)及質檢分工明確、職責清楚。5、一人次不符合要求扣0.5分6、發(fā)生職業(yè)暴露時及時處理、報告。嚴格執(zhí)行職業(yè)防護制度，做好個人防護。未及時處理、報告各扣1分一項不符合扣1分7、護理人員知曉供應室清潔區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。7、一人回答不全扣0.5分8、采用濕式清潔，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干備用。8、一項不符合要求扣0.5分手衛(wèi)生9、查看操作時的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。10一人次未執(zhí)行扣0.5分方法不正確扣0.5分10、洗手設施完好齊全，手消毒劑、干手物品合格。10、一項不符合要求扣0.5分清洗消毒滅菌效果監(jiān)測無菌物品存放區(qū)、緩沖間每日紫外線照射消毒2次，每次1小時，紫外線燈管每周用75%乙醇擦拭一次，有記錄，有累計時間記錄；紫外線燈管強度每半年監(jiān)測一次。6511、記錄不規(guī)范或漏登扣0.5分12、嚴格執(zhí)行清洗消毒器、滅菌器等操作規(guī)程，每鍋溫度、壓力、時間及效果應有記錄，每日消毒鍋滅菌前進行B-D測試，每包化學監(jiān)測，滅菌器的生物監(jiān)測每周一次，滅菌植入物應每批次進行生物監(jiān)測。12、未檢測、無記錄、監(jiān)測結果未達標扣0.5分13、各種滅菌包、物品齊全，器械完好，注明包內器械物品名稱、有責任者簽名，每個滅菌包內放化學指示卡，包外貼指示帶注明滅菌日期和失效期，滅菌合格率100%。13、一項不符合要求扣1分14、每季度進行物體表面、空氣細菌監(jiān)測，手采樣細菌培養(yǎng)。14、未檢測、無記錄、監(jiān)測結果未達標扣1分15、外來器械統(tǒng)一清洗、消毒、滅菌。15、一項不符合要求扣0.5分16、特殊傳染病（朊毒體、氣性壞疽）或可疑傳染病患者所用的物品按要求預處理后再按規(guī)定進行清洗、消毒、滅菌。16、一項不符合要求扣0.5分17、監(jiān)測不合格時有追溯記錄和處理結果及改進措施。清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄的保存期應≥6個月，滅菌質量監(jiān)測資料和記錄的保留期應≥3年。17、一項不符合要求扣0.5分第四節(jié)檢驗科醫(yī)院感染管理質量考核標準項目考核內容分值考核方法組織管理1、健全院感文檔。51、一項不健全扣1分2、科室醫(yī)院感染管理小組每季度會議記錄、每月自查記錄。2、無會議記錄和自查記錄各扣1分3、院感小組每季院感知識培訓有記錄及考核。3、無培訓考核記錄扣1分人員環(huán)境管理4、布局合理流程順暢，標識清楚，工作區(qū)與生活區(qū)分開。204、不符合要求扣0.5分。5、進行操作時必須戴一次性口罩、帽子。5、一人次不符合要求扣0.5分。6、有生物安全防護意識，工作人員接觸病人血液必須戴手套，脫手套后要按六步洗手法。6、一人次未執(zhí)行扣0.5分7、發(fā)生職業(yè)暴露時及時處理、報告。嚴格執(zhí)行職業(yè)防護制度，做好個人防護。未及時處理、報告各扣1分一項不符合扣1分8、保持室內環(huán)境衛(wèi)生，采用濕式清潔，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干備用。8、一項不符合要求扣0.5分。手衛(wèi)生9、查看操作時的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。10一人次未執(zhí)行扣0.5分方法不正確扣0.5分10、洗手設施完好齊全，手消毒劑、干手物品合格。10、一項不符合要求扣0.5分消毒滅菌微生物室每日紫外線消毒兩次，每次1小時，紫外線燈管每周用75%乙醇擦拭一次，有記錄，有累計時間記錄；紫外線燈管強度每半年監(jiān)測一次。4011、記錄不規(guī)范或漏登扣0.5分12、每季進行各種微生物檢測（包括空氣、物表、無菌物品、醫(yī)務人員的手）有記錄，監(jiān)測報告單齊全，監(jiān)測效果達標。12、無監(jiān)測、無記錄，監(jiān)測效果未達標各扣1分13、嚴格進行無菌操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一帶一巾；對每位病人操作前應手消毒。13、不按要求規(guī)范操作扣0.5分14、每天保持對操作臺、物體表面及地面用含500mg/L有效氯消毒液擦拭一次；地面若被血液污染應用1000mg/L有效氯消毒液處理。14、清潔消毒記錄不規(guī)范扣0.5分15、無菌物品物品及容器有開啟日期、時間、簽名，開啟后24小時內使用。15、不符合要求扣1分感染監(jiān)測16、每季度及時匯總、上報微生物監(jiān)測記錄。1016、不符合要求扣0.5分17、正確上報出現(xiàn)特殊微生物感染病例監(jiān)測。17、不及時上報扣0.5分18、及時正確上報感染爆發(fā)、流行事件。18、不及時上報扣1分醫(yī)療廢物管理19、醫(yī)療廢物分類放置，損傷性廢物置于銳器盒內。1519、發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣0.5分20、檢驗后的廢棄標本正確處置后妥善管理，每日及時處置。20、處置不規(guī)范扣0.5分21、感染性廢物置于專用黃色塑料袋內，傳染性廢物置于雙層黃色垃圾袋內。21、發(fā)現(xiàn)一次放置錯誤扣0.5分22、容器滿3/4時及時封閉，正確填寫和粘貼標簽，存放于指定位置；與接收醫(yī)療廢物人員雙簽字。22、一項不符合要求各扣0.5分第六節(jié)消化內鏡室醫(yī)院感染管理質量考核標準項目考核內容分值考核方法組織管理1、健全院感文檔。51、一項不健全扣1分2、科室醫(yī)院感染管理小組每季度會議記錄、每月自查記錄。2、無會議記錄和自查記錄各扣1分3、院感小組每季院感知識培訓有記錄及考核。3、無培訓考核記錄扣1分人員環(huán)境管理4、工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿戴必要的防護用品。104、一人次不符合要求扣0.5分5、發(fā)生職業(yè)暴露時及時處理、報告。嚴格執(zhí)行職業(yè)防護制度，做好個人防護。5、未及時處理、報告各扣1分一項不符合扣1分6、采用濕式清潔，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干備用。6、一項不符合要求扣0.5分手衛(wèi)生7、查看操作時的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。10一人次未執(zhí)行扣0.5分方法不正確扣0.5分8、洗手設施完好齊全，手消毒劑、干手物品合格。8、一項不符合要求扣0.5分相關要求9、分診療區(qū)、清潔區(qū)、洗滌消毒區(qū)。209、一項不符合要求扣0.5分10、內鏡及附件用后應當立即清洗、消毒或者滅菌。10、一項不符合要求扣0.5分11、使用的消毒劑、器械清洗消毒或者其它消毒設備，必須符合《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》（2004版）的規(guī)定。11、一項不符合要求扣0.5分12、內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間應當使用計時器控制。12、一項不符合要求扣0.5分13、每例內鏡清洗消毒后要有登記：包括就診病人姓名、內鏡編號、清洗消毒時間、操作人簽名。13、一項不符合要求扣0.5分14、不同部位的內鏡診療工作應當分室進行，不能分室進行的，應當分時間段進行；不同部位內鏡的清洗消毒設備應當分開。14、一項不符合要求扣0.5分清洗15、水洗：流動水徹底沖洗，用紗布反復擦洗鏡身、附件，紗布應采用一次性的方式，清洗刷應當一用一消毒。1515、一項不符合要求扣0.5分16、酶洗：嚴格遵守酶洗的時間、濃度、比例。酶洗液應當每清洗一條內鏡后更換16、一項不符合要求扣0.5分17、清洗：酶洗后的內鏡，用水槍或者注射器徹底沖洗各管道，去除管道內的酶洗液及松脫的污物。17、一項不符合要求扣0.5分消毒與滅菌18、消毒：胃鏡、腸鏡采用2%萬金消毒液內浸泡時間不少于10分鐘。3018、一項不符合要求扣1分19、滅菌：胃鏡、腸鏡采用2%萬金消毒液內必須浸泡10小時。19、一項不符合要求扣1分20、采用化學消毒劑浸泡滅菌的內鏡，須用滅菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑。20、一項不符合要求扣0.5分21、儲存專柜定期清潔消毒。21、一項不符合要求扣0.5分22、每日診療工作結束后，須對引流瓶、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽清洗消毒。22、一項不符合要求扣0.5分23、傳染病如艾滋病、乙肝、丙肝等盡可能使用專用內鏡。23、一項不符合要求扣0.5分24、消毒劑濃度每日監(jiān)測并做記錄。24、一項不符合要求扣0.5分25、每季進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，并記錄；滅菌后內鏡每月進行微生物學監(jiān)測；做好監(jiān)測記錄25、未檢測、無記錄、監(jiān)測結果未達標各扣0.5分26、診療室每日紫外線照射消毒2次，每次1小時，紫外線燈管每周用75%乙醇擦拭一次，有記錄，有累計時間記錄；紫外線燈管強度每半年監(jiān)測一次。26、記錄不規(guī)范或漏登扣0.5分醫(yī)療廢物管理27、醫(yī)療廢物分類放置，損傷性廢物置于銳器盒內。1027、發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣0.5分28、感染性廢物置于專用黃色塑料袋內，傳染性廢物置于雙層黃色垃圾袋內。28、發(fā)現(xiàn)一次放置錯誤扣0.5分29、容器滿3/4時及時封閉，正確填寫和粘貼標簽，存放于指定位置。與接收醫(yī)療廢物人員雙簽字。29、一項不符合要求各扣0.5分第七節(jié)手術室醫(yī)院感染管理質量考核標準項目考核內容分值考核方法組織管理1、健全院感文檔。51、一項不健全扣1分2、科室醫(yī)院感染管理小組每季度會議記錄、每月自查記錄。2、無會議記錄和自查記錄各扣1分3、院感小組每季院感知識培訓有記錄及考核。3、無培訓考核記錄扣1分人員環(huán)境管理4、所有參與手術人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。204、一人次不符合要求扣0.5分5、嚴格著裝管理，進入手術室人員必須按規(guī)定穿戴手術室所備的衣、褲、鞋、帽、口罩等。5、一人次不符合要求扣0.5分6、發(fā)生職業(yè)暴露時及時處理、報告。嚴格執(zhí)行職業(yè)防護制度，做好個人防護。6、未及時處理、報告各扣1分一項不符合扣17、采用濕式清潔，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干備用。7、一項不符合要求扣0.5分手衛(wèi)生8、查看操作時的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。（外科洗手法）10一人次未執(zhí)行扣0.5分方法不正確扣0.5分9、洗手設施完好齊全，手消毒劑、干手物品合格。9、一項不符合要求扣0.5分消毒滅菌10、接送病人平車應用交換車并保持清潔，定期消毒，平車上鋪防水防滲單，一人一換。6010、一次未執(zhí)行消毒扣0.5分11、每日對手術室各類物體表面、地面用有效含氯消毒劑擦拭，有記錄。11、一項不符合要求扣0.5分12、可復用螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器、手刷等須一人一用一消毒一滅菌。12、一件物品不符合要求扣0.5分13、無菌手術、污染手術要分類進行，如手術間有限，應先做無菌手術再做污染手術，連臺手術之間清潔消毒手術室，并有記錄。13、一項不符合要求扣1分14、實施感染手術的手術間嚴格按照醫(yī)院感染控制的要求進行清潔消毒處理；每臺手術均應詳細記錄消毒措施執(zhí)行情況。14、一項不符合要求扣1分15、每月進行各種微生物監(jiān)測（包括空氣、物表、高壓鍋、醫(yī)務人員的手），有記錄，監(jiān)測報告單齊全，監(jiān)測結果達標。15、未監(jiān)測、無記錄，監(jiān)測結果未達標各扣1分16、做好層流手術室凈化空調機組的檢測、清潔和保養(yǎng)工作，并做好記錄。16、不符合要求扣0.5分17、潔凈手術部的一切清潔工作必須采用濕式打掃，在凈化空調系統(tǒng)運行中進行。使用的清潔工具不宜使用掉纖維織物的材料制作；為防止交叉感染，不同凈化級別的手術間應有各自專用的清掃工具，使用后消毒液浸泡消毒，懸掛晾干。17、一項未及時清洗消毒扣0.5分未干燥保存扣0.5分18、有外來器械管理制度，并重新進行消毒滅菌有使用登記記錄。18、不符合要求扣0.5分19、無過期物品（無菌物品、一次性醫(yī)療用品、消毒劑）、無菌包內有指示卡。19、發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣1分20、無菌物品、一次性醫(yī)療用品存放符合要求。（分類分層放置，無菌物品上層。）20、一件存放不符合要求扣0.5分21、手術完畢進行終末消毒；傳染病患者手術完畢，進行徹底終末消毒，并有記錄。21、一次未進行終末消毒扣0.5分22、經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細菌芽孢污染的地面及物體表面用2000mg/L含氯消毒劑消毒。每日手術結束后，須對引流瓶用含氯消毒液1000mg/L浸泡30分鐘。22、不符合要求扣0.5分醫(yī)療廢物管理23、醫(yī)療廢物分類放置，損傷性廢物置于銳器盒內。523、發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣0.5分24、感染性廢物置于專用黃色塑料袋內，傳染性廢物置于雙層黃色垃圾袋內。24、發(fā)現(xiàn)一次放置錯誤扣0.5分25、容器滿3/4時及時封閉，正確填寫和粘貼標簽，存放于指定位置。與接收醫(yī)療廢物人員雙簽字。25、一項不符合要求各扣0.5分第十一節(jié)ICU感染管理質量考核標準項目考核內容分值考核方法組織管理1、健全院感文檔。51、一項不健全扣1分2、科室醫(yī)院感染管理小組每季度會議記錄、月自查記錄。2、無會議記錄和自查記錄各扣1分3、院感小組每季院感知識培訓有記錄及考核。3、無培訓記錄考核扣1分手衛(wèi)生嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范正確洗手?？剖覍︶t(yī)務人員手衛(wèi)生依從性有自查督導、總結、改進措施。10一人次未執(zhí)行扣0.5分方法不正確扣0.5分。5、洗手設施完好齊全，手消毒劑、干手物品合格。5、一項不符合要求扣0.5分。病人管理應將感染與非感染病人分開安置對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應隔離于單獨房間。156、一項不符合要求扣0.5分對于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離單間有醒目的標識。如房間不足可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，固定人員。7、一項不符合要求扣0.5分每病床配一瓶使用速干手消劑、聽診器等物品。8、一項不符合要求扣0.5分9、如無禁忌證，應將床頭抬高30°；重視病人口腔護理。9、一項不符合要求扣1分訪客管理10、減少不必要的訪客探視，人員進入需穿戴清潔隔離衣、一次性口罩、鞋套，進出洗手，患有感染性疾病者不得進入。510、一項不符合要求扣0.5分物品管理11、呼吸機的外殼，按鈕用500mg/L含氯消毒劑擦拭，面板用75%酒精擦拭，1次/日；金屬接頭、濕化罐、呼吸機螺紋管、霧化器消毒處理。1011、一項不符合要求扣0.5分12、監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電圖機等與病人頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作臺，應每天仔細用75％酒精消毒。12、登記記錄不規(guī)范扣0.5分13、對于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫(yī)療器械、設備應該專用，或一用一消毒。13、一項不符合要求扣0.5分14、便盆及尿壺應專人專用，每天消毒，對腹瀉病人應一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min。14、一項不符合要求扣1分15、勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應及時更換。枕芯、被褥等使用時應防止體液浸濕污染。15、處置不規(guī)范各扣1分環(huán)境管理16、空氣：開窗換氣每日2～3次，每次20～30min；紫外線進行空氣消毒每日2次，每次1小時，應有照射時間、累計時間、操作人等記錄。每周用75%酒精棉球擦拭燈管一次，應有擦拭日期、操作人等記錄；紫外線燈管強度每半年監(jiān)測一次。1016、登記記錄不規(guī)范扣0.5分17、墻面和門窗：應保持無塵和清潔，不允許出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時，應立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。17、一項不符合要求扣0.5分18、地面：每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。有多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時，必須采用消毒劑消毒地面，每日至少兩次（500mg/L含氯消毒劑）。地面被嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應分開放置，每天至少消毒1次。18、一項不符合要求扣0.5分醫(yī)療操作流程管理19、留置深靜脈導管：置管時遵守最大限度的無菌操作要求，建議2％洗必泰消毒穿刺點皮膚。每2d更換穿刺點無菌紗布專用貼膜，每天評估能否拔除導管。1019、一項不符合要求扣1分20、留置導尿：避免不必要的留置導尿，不輕易打開導尿管與集尿袋的接口；保持尿道口清潔，大便失禁的病人需清潔加消毒；每天評估能否拔除導尿管。20、一項不符合要求扣1分21、氣管插管/機械通氣：嚴格掌握氣管插管或切開適應證；優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；吸痰時應嚴格執(zhí)行無菌操作；呼吸機螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時應及時更換；濕化器添加水須使用無菌水，每日更換；螺紋管冷凝水應及時清除，不可傾倒地面，不可流向病人氣道；每日評估。21、一項不符合要求扣1分其他消毒隔離措施管理22、治療車物品擺放有序，上層為清潔區(qū)下層為污染區(qū)。1022、不符合要求扣0.5分23、體溫計清潔消毒到位；使用中消毒液濃度符合規(guī)定標準。23、不符合要求扣0.5分24、病人出院應對床單位進行終末消毒處理。24、不符合要求扣0.5分院感監(jiān)測25、每月對空氣、物表、手進行微生物監(jiān)測對不合格分析整改。1025、無監(jiān)測、無記錄、監(jiān)測結果未達標各扣1分26、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、配合開展目標性監(jiān)測并對監(jiān)測中提出的問題進行分析整改。26、不及時上報扣1分27、醫(yī)務人員有醫(yī)院感染暴發(fā)預警意識，按規(guī)定時限上報醫(yī)院感染病例；醫(yī)生掌握前5位病原菌名稱。27、一項不符合要求扣1分職業(yè)防護28、遵循安全注射要求，無違規(guī)操作。528、一項不符合要求扣0.5分29、全室防護用品配備齊全，并取用方便。29、發(fā)現(xiàn)配備不齊全扣0.5分醫(yī)療廢物30、科醫(yī)療廢物正確分類、收集、轉運，記錄齊全。530、發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣0.5分重點項目31、針對上月重點追蹤項目督導落實情況。531、追蹤項目未落實扣2分第十二節(jié)急診室醫(yī)院感染管理質量考核標準項目考核內容分值考核方法組織管理1.健全院感文檔。10分1.一項不健全扣1分2.科室醫(yī)院感染管理小組每季度會議記錄、月自查記錄。2.無會議記錄和自查記錄各扣1分3.院感小組每季院感知識培訓有記錄及考核。3.無培訓考核記錄扣1分手衛(wèi)生4.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范洗手。10分4.一人次未執(zhí)行扣0.5分方法不正確扣0.5分5.洗手設施完好齊全，手消毒劑、干手物品合格5.一項不符合要求扣0.5分布局流程6.急診科（室）應設單獨出入口、預檢分診、診查室、隔離診查室、搶救室、治療室、觀察室等。10分6.實地查看，一項不符合要求扣0.5分7.急診觀察室床間距應不小于1.2m。急診觀察室應按病房要求進行管理。7.實地查看，一項不符合要求扣0.5分8.實地查看，一項不符合要求扣0.5分無菌原則9.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期25分9.實地查看一項不合要求扣1分10.無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內使用，在容器外注明開啟時間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配10.一項不符合要求扣0.5分11.無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間11.一項不符合要求扣0.5分12.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內使用，注明開啟時