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21例原發(fā)性胃淋巴瘤的影像學(xué)診斷
核電站性胃惡性病變(pgml)的發(fā)病率非常低,僅為胃腸道腫瘤的1%4%,但為最常見的核電站外惡性淋巴結(jié)。本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性,術(shù)前鋇餐造影及胃鏡易漏診或誤診為胃癌,而兩者的預(yù)后和治療方案完全不同。由于螺旋CT近幾年在空腔臟器疾病的診斷發(fā)揮了越來越重要的作用,故本文總結(jié)了21例原發(fā)性胃惡性淋巴瘤的胃腸氣鋇雙對比造影(GI)和CT表現(xiàn),以提高其術(shù)前診斷水平。1材料和方法1.1男、女檢查方法本文收集了21例經(jīng)胃鏡活檢和手術(shù)證實為原發(fā)性胃淋巴瘤患者,其中男性17例,女性4例,年齡23歲~73歲,平均53歲。其中行GI檢查7例,CT檢查17例,均行兩者檢查3例。臨床表現(xiàn)均有腹痛或腹脹,納差10例,黑便7例,消瘦6例。1.2通徑法檢測,主張未掃前行動脈期和靜脈期,導(dǎo)致動期延遲GI檢查:檢查前禁食12小時,口服產(chǎn)氣粉1袋(8克),220%硫酸鋇溶液90ml,行常規(guī)上消化道氣鋇雙對比造影。CT檢查:檢查前禁食10小時以上,3例掃描前10分鐘口服3%泛影葡胺1000ml,14例口服等滲甘露醇800~1000ml。使用CT機器為GEHispeed(單螺旋)和Sensation16(多排螺旋)。平掃后行動脈期和靜脈期增強掃描,動脈期延遲25S~30S,靜脈期延遲70S。對比劑為歐乃派克90ml,注射速率2.5~3.0ml/s。層厚7mm,重建間隔7mm。1.3ct檢查中ct檢查情況統(tǒng)計病變部位、GI檢查胃有無充盈缺損、胃腔擴張及收縮情況,CT檢查的胃壁厚度(>5mm為胃壁增厚)、密度、強化程度,有無潰瘍及腫塊、胃腔有無狹窄及擴張,胃周淋巴結(jié)有無腫大,肝臟有無轉(zhuǎn)移病灶。2ct主要表現(xiàn)21例PGML中,病變位于胃底7例,胃體17例(占81%),胃竇18例(占85.7%),同時累及胃體和胃竇15例(占71.4%),胃體和胃底9例(占43%),累及全胃7例(占33%)。GI表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)狀充盈缺損、胃壁不光整呈波浪狀5例,胃底、體多發(fā)腫塊1例(圖1,2),腫塊鄰近粘膜皺襞被推移,無明顯破壞。胃腔可擴張及收縮5例,胃腔狹窄1例,表現(xiàn)正常1例。CT表現(xiàn)為胃壁均勻增厚、內(nèi)壁光整7例,不均勻增厚、內(nèi)壁不光整10例,伴有腫塊4例,形成直徑2.5cm以上大潰瘍4例。胃壁增厚為0.6cm~4cm,增厚胃壁平掃CT值為34HU~45HU,動脈期36HU~58HU,靜脈期50HU~90HU,其中14例(82.3%)靜脈期<65HU,增強幅度為14HU~25HU,病理結(jié)果為B細胞淋巴瘤。另外3例靜脈期CT值為84HU~90HU,其中2例病理為胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤,1例為T細胞霍奇金淋巴瘤。增厚胃壁強化均勻15例(占88%),見小片狀壞死2例,粘膜線完整、強化明顯4例。胃腔無明顯狹窄且三期掃描形態(tài)可變7例,不規(guī)則狹窄10例。以胃壁增厚為主的浸潤型14例(82.3%),以腫塊為主要表現(xiàn)的腫塊型3例,形成大潰瘍的潰瘍型4例,潰瘍直徑>2.5cm,其中1例潰瘍直徑達4cm,2例分別見3個以上多發(fā)潰瘍。其中4例經(jīng)化療后CT復(fù)查胃壁厚度及強化正常。周圍淋巴結(jié)腫大13例,肝臟均未見轉(zhuǎn)移性病灶。3胃壁水腫的表現(xiàn)依據(jù)胃原發(fā)性淋巴瘤幾乎均為非霍奇金淋巴瘤(NHL),可分為:胃粘膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤,約占胃淋巴瘤30%~35%,胃彌漫性大B細胞淋巴瘤,約占50%~60%;其余為套細胞淋巴瘤、濾泡型淋巴瘤或T淋巴細胞淋巴瘤等,約占5%。MALT淋巴瘤,應(yīng)用HP根治方案或選擇病灶野局部放療或化療后,多可獲得痊愈,而避免手術(shù)引起的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。近10年來,對于彌漫性大B細胞型等侵襲性胃淋巴瘤早期患者,采取保留胃的非手術(shù)治療-化療聯(lián)合局部放療,可在保持或提高傳統(tǒng)手術(shù)治療療效的前提下,提高患者生活質(zhì)量。因此,應(yīng)用X線、CT和胃鏡檢查而非手術(shù)切除作出胃原發(fā)性淋巴瘤的準(zhǔn)確診斷,具有非常重要的臨床意義。本組病例中,腫瘤累及胃竇、胃體并同時累及這2個部位分別為18例(85.7%)、17例(81%)和15例(占71.4%)。累及胃體和胃底9例(占43%),累及全胃7例(占33%)。而胃癌位于胃竇占30%,胃體30%,胃底賁門30%,累及全胃10%。因此,胃竇和胃體是PGML的好發(fā)部位,并且常常同時侵犯胃竇和胃體或胃體和胃底兩個以上部位,與胃癌的發(fā)病不同。本組7例GI檢查中,5例表現(xiàn)為胃竇和胃體多發(fā)的顆粒狀、結(jié)節(jié)狀充盈缺損,局部粘膜中斷、消失,胃壁不光整呈波浪狀,其中4例及另1例胃底、體多發(fā)腫塊的胃腔擴張良好,可見蠕動,胃腔狹窄不明顯,與胃癌表現(xiàn)不同。這些表現(xiàn)與文獻報道的“鵝卵石樣充盈缺損及可見蠕動波”一致。這是由于胃淋巴瘤源于胃粘膜固有層與粘膜下層,易沿著粘膜下浸潤生長,腫瘤較少產(chǎn)生纖維組織而引起胃壁變硬、收縮,因此,常常胃壁較軟,可有收縮和蠕動,而胃腔狹窄不明顯。因此,GI檢查時發(fā)現(xiàn)胃壁浸潤型病變,可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀充盈缺損或多發(fā)的較大腫塊,而鄰近粘膜被推移、展平而破壞不明顯,胃腔可擴張而狹窄不明顯時,須考慮原發(fā)性胃淋巴瘤,胃鏡活檢時須多點深取,以免取材表淺、病理結(jié)果陰性而漏診。但是,由于腫瘤組織在粘膜下浸潤生長,粘膜破壞不明顯,亦未形成較大的腫塊表現(xiàn)為充盈缺損,胃蠕動功能尚存在時,GI檢查易于漏診,這時CT檢查發(fā)現(xiàn)胃壁增厚則具有更加重要的價值。17例CT檢查中,無1例肝臟轉(zhuǎn)移病灶,均表現(xiàn)為胃壁均勻(7/17例)或不均勻(10/17例)增厚,內(nèi)壁光整、或不光整呈波浪狀,均反映了腫瘤組織沿著胃壁的浸潤性生長。其中CT多數(shù)表現(xiàn)為浸潤型(14例,占82.3%),少數(shù)表現(xiàn)為潰瘍型和腫塊型,形成的潰瘍大,直徑為2cm~4cm,其中2例分別見3個及4個多發(fā)潰瘍。而胃癌的潰瘍常單發(fā),較少為4cm以上的大潰瘍。增厚胃壁中,大多數(shù)(15例,占88%)密度均勻且增強后強化亦均勻,僅少數(shù)(2例,12%)腫瘤中可見小片狀低密度壞死,并且大多數(shù)(14例,82.3%)靜脈期CT值<65HU,呈輕、中度強化,與文獻報道基本一致。因為B細胞胃淋巴瘤病理上細胞密集,血供不豐富,除極少數(shù)類型或腫瘤很大血供不足外,多不發(fā)生較大片狀壞死和液化,顯微鏡下所見微小壞死灶,CT掃描不易顯示密度差異而顯得密度均勻。另3例MALT和T細胞NHL靜脈期CT值>84HU,是否由于其血供較豐富與B細胞NHL不同而強化明顯,還有待于進一步研究。本組病例中4例清楚顯示明顯強化的線形胃粘膜層,粘膜以下的腫瘤輕度強化,胃壁呈明顯強化的粘膜層與輕、中度強化的腫瘤組織兩層結(jié)構(gòu)。這也表明腫瘤在粘膜以下浸潤生長而粘膜層破壞不明顯的病理表現(xiàn),與胃癌首先破壞粘膜層不同。因此,這種PGML胃鏡檢查和活檢結(jié)果容易陰性,這時,如果CT提示淋巴瘤,胃鏡活檢時多行深部取材或行穿刺活檢就可獲得準(zhǔn)確的病理診斷。另外,部分PGML(7例,41%)雖有胃壁增厚,但在三期掃描中仔細觀察,胃腔形態(tài)可變,狹窄不明顯,與GI檢查表現(xiàn)一致,與浸潤型胃癌引起胃腔狹窄、僵硬、形態(tài)固定的“革帶狀”胃顯著不同。總之,胃淋巴瘤患者臨床表現(xiàn)無特殊性,內(nèi)鏡活檢有時難以取到深部浸潤的腫瘤組織而不能作出準(zhǔn)確診斷。GI檢查時多表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)狀充盈缺損或多發(fā)腫塊,周圍粘膜皺襞推移、破壞不明顯,可見收縮和擴張;CT掃描可見胃壁增厚,多密度均勻,呈輕、中度均勻強化,或呈粘膜線完整的
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