我院產(chǎn)esbls肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的分布及耐藥性分析

我院產(chǎn)esbls肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的分布及耐藥性分析

目前，影響革蘭氏陽性細(xì)菌的主要問題之一是細(xì)菌超廣譜——內(nèi)酰胺酶（esb）。ESBLs最常見于肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌,這兩種細(xì)菌是醫(yī)院內(nèi)常見的條件致病菌,他們的ESBLs發(fā)生率逐年增加,在中國重癥監(jiān)護(hù)病房產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌和產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌從1994年的12%和10%分別增到2000年的30%和25%,同時(shí)在產(chǎn)ESBL菌的質(zhì)粒上往往還攜帶著對其他抗菌藥物耐藥的基因,給臨床治療帶來困難。筆者對1999年1月至2003年12月我院分離的126株產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌和322株產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的分布及對抗菌藥物的耐藥情況進(jìn)行研究,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1產(chǎn)esbls腸埃希菌及肺炎克雷伯菌的篩選來自我院1999年1月~2003年12月臨床送檢標(biāo)本(每個(gè)患者只選第1株)中,分離的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌322株和產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌126株,大腸埃希菌ATCC25722和ATCC35218及肺炎克雷伯菌ATCC700603作為質(zhì)控菌。1.2用抗生素紙和培養(yǎng)基17種抗菌藥物的紙片為Oxoid公司(英國)產(chǎn)品或購自北京天壇生物制品檢定所,培養(yǎng)基為Oxoid公司(英國)產(chǎn)品。1.3iewell鑒定使用常規(guī)方法或VITEK系統(tǒng)(法國Bio-Merieux)進(jìn)行鑒定。ESBLs確認(rèn)根據(jù)NCCLS推薦的雙紙片協(xié)同試驗(yàn),或用頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸和頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸,確認(rèn)試驗(yàn)確認(rèn)。1.4抗癲癇藥物的敏感試驗(yàn)和結(jié)果分析采用K-B法,操作及結(jié)果判斷參考NCCLS2003年標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)用WHONET5.3和EXCEL軟件分析結(jié)果。2結(jié)果2.1超譜-內(nèi)酰胺酶1999~2003年產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌分離率,肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的問題日益嚴(yán)重,我院自從1999年以來,產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌已從14.0%上升為30.1%,肺炎克雷伯菌從15.0%上升為34.5%。2.2希菌和產(chǎn)esbls肺炎克雷伯菌的耐藥情況產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌和產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌在不同標(biāo)本中的分布,產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌在血中分別為30.2%和30.4%。尿中產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌(28.4%)明顯高于產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌(16.6%),痰中產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌(21.3%)明顯低于產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌(34.1%)。見表1。2.3不同年齡組肺炎克雷伯菌發(fā)生esbls的情況產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌和產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌在不同年齡組的分布,在21~30歲年齡組中肺炎克雷伯菌發(fā)生ESBLs最高為34.8%,產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌在81~90歲年齡組中分離率最高為36.7%。見表2。2.4esbls的耐藥基因產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌在不同病區(qū)的的分離率,門診患者產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌分別為19.8%和14.0%;住院患者產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌分別為26.6%和31.6%,在住院患者中ICU的ESBLs發(fā)生率最高為43.5%和52.4%。見表3。2.5尿標(biāo)本中耐藥情況不同標(biāo)本中產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌,對17種抗菌藥物的耐藥率,血液標(biāo)本中大腸埃希菌一旦產(chǎn)生ESBLs與呼吸道標(biāo)本和尿標(biāo)本中產(chǎn)生的ESBLs大腸埃希菌,對17種抗菌藥物的耐藥性無明顯差別,耐藥率相似。尿標(biāo)本中的ESBLs的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌除對頭孢哌酮/舒巴坦(85.0%,65.2%)和哌拉西林/他唑巴坦(66.6%,29.4%)耐藥性不同外,對其他抗菌藥物的耐藥率差別不大,且尿中的產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對喹諾酮類抗菌藥物環(huán)丙沙星(87.5%,91.3%)和左氧氟沙星(82.4%,87.9%)耐藥率一樣高。在呼吸道標(biāo)本中的ESBLs肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦(42.9%,25.9%)、環(huán)丙沙星(39.7%,87.9%)、左氧氟沙星(45.5%,91.5%)、慶大霉素(46.8%,73.0%)、阿米卡星(20.9%,13.8%)和復(fù)方新諾明(52.4%,85.4%)的耐藥率各不相同。見表4。3耐藥耐藥基因ESBLs1983年首先在德國發(fā)現(xiàn),是絲氨酸蛋白酶的衍生物,是存在于細(xì)菌中的酶,是細(xì)菌染色體外的蛋白質(zhì),它水解β-內(nèi)酰胺環(huán),尤其是頭孢他啶、頭孢噻肟和氨曲南等廣譜頭孢菌素,可通過質(zhì)粒形式在細(xì)菌之間傳播。ESBLs目前是革蘭陰性菌耐藥的主要原因之一。我院1999~2003年的5年間,在血中產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌和產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌分別為30.4%和30.2%。門診患者中產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌分別為19.8%和14.0%,21~30歲年齡組中ESBLs肺炎克雷伯菌的發(fā)生率最高為34.8%,81~90歲年齡組產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌分離率最高為36.7%。這同門診患者在醫(yī)院就診前就已使用過抗生素有關(guān),另外是否與Weinstein研究中發(fā)現(xiàn)的芝加哥老人療養(yǎng)院內(nèi),半數(shù)老人的胃腸道可分離到具有ESBLs的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的研究結(jié)果相同有待證實(shí)。不同類型的ESBLs對不同的三代頭孢有著不同的活性。如TEM-3可使頭孢噻肟及頭孢他啶都失活。TEM-10對頭孢噻肟敏感,對頭孢他啶耐藥。CTX-M型的ESBLs都對頭孢他啶敏感,頭孢噻肟耐藥。目前我國已報(bào)道在不同地區(qū)出現(xiàn)了大量的(CTX-M型)酶,它是水解頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢地尼、頭孢克尼、頭孢波肟等,但對頭孢他啶穩(wěn)定。該結(jié)果顯示,不同標(biāo)本中產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對頭孢他啶的體外敏感性為30%~50%不等,對頭孢噻肟和頭孢曲松的敏感性約為3%,說明在這些菌中是以CTX-M型酶為主,以往認(rèn)為CTX-M酶與頭孢噻肟使用大幅度增加有關(guān),但在我院頭孢噻肟的使用量明顯少于頭孢他啶的使用量,而頭孢曲松使用多于頭孢他啶,1999~2002年4年中,頭孢噻肟和頭孢曲松的總使用量是頭孢他啶的1.38倍,而頭孢曲松和頭孢噻肟的化學(xué)結(jié)構(gòu)類似的同一類藥物。產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌目前沒有對亞胺培南產(chǎn)生耐藥,對阿米卡星的耐藥性均<20%;在不同標(biāo)本的ESBLs肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中對頭霉素中的頭孢西丁約有13%~47%的耐藥,說明這些菌的耐藥質(zhì)粒不但攜帶對ESBLs的耐藥基因,還同時(shí)產(chǎn)生了質(zhì)粒型頭孢菌素酶(AmpC酶),例如DHA型酶和CMY型酶,在其他相關(guān)性研究中已得到證實(shí)(文章待發(fā)表)。由于產(chǎn)生ESBLs的菌株對酶抑制劑及所有三代以上頭孢類抗菌藥物不敏感,且