經(jīng)乳突-上鼓室入路面神經(jīng)手術中面神經(jīng)段及定位解剖標志同層重建

經(jīng)乳突-上鼓室入路面神經(jīng)手術中面神經(jīng)段及定位解剖標志同層重建

骨內(nèi)的面神經(jīng)的運行非常復雜。乳突上鼓室入路是側顱骨面神經(jīng)手術的主要入路之一。手術入路的主要特點是安全、完美地暴露不同的面神經(jīng)和主要的解剖標志。如果手術入路中的相關解剖標志能在影像圖像中同層顯示,有利于術者掌握更為直觀的、更接近手術操作實際的影像學信息。術前對于乳突-上鼓室入路相關解剖標志的了解,目前主要依靠顳骨常規(guī)橫斷位和冠狀位的CT掃描,術中相關解剖標志往往不能通過常規(guī)顳骨CT掃描而同層顯示。近來有學者利用螺旋CT雙斜位多平面重建技術(multi-planarreconstruction,MPR)重建面神經(jīng)管雙斜位圖像。雙斜位MPR的出現(xiàn)使乳突-上鼓室入路中涉及到的主要解剖標志在同一層面顯示成為可能。本研究在尸頭標本上模擬乳突-上鼓室手術入路和利用多螺旋CT雙斜位MPR技術,對術中涉及到的面神經(jīng)段及定位解剖標志進行解剖觀察和多平面重建,旨在探尋能夠將術中主要解剖標志同層清晰顯示的CT后處理方法,從而為經(jīng)乳突-上鼓室入路面神經(jīng)手術的成功進行提供更接近手術操作實際、具有更高臨床應用價值的直觀性影像學信息。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及標本內(nèi)容選擇完整的成年國人尸體頭顱濕標本31具62側,男18例,女13例;均經(jīng)10%甲醛固定。其中1具(2側)男性標本用于模擬乳突-上鼓室入路手術的解剖觀察,30具(60側)標本用于多螺旋CT雙斜位MPR重建。所用標本的顳骨結構完整,無中耳乳突腔腫瘤、膽脂瘤及明顯炎癥等病理改變,顳骨部無畸形及外傷改變。所用器械有德國產(chǎn)目樂SPECTRA300雙目顯微鏡、上海光電技術有限公司產(chǎn)顯微手術電鉆、常規(guī)耳鼻咽喉科手術器械和顯微手術器械。1.2顱內(nèi)應力圖像使用SIEMENSSomatomSensation16螺旋CT,采用頭顱標本正仰位,均行常規(guī)橫斷位掃描,掃描基線平行于上眶耳線,掃描范圍自乳突下緣至巖骨上緣。采用文獻已證實的各向同性的掃描參數(shù)。1.3錘擊加試切除面神經(jīng)耳后切口乳突切除,上鼓室、后鼓室切開,切除砧上韌帶,分離砧鐙關節(jié),剪斷錘骨頭,去除錘骨砧骨,暴露上鼓室前隱窩,顯露面神經(jīng)水平段、垂直段,切除上鼓室內(nèi)壁骨質暴露膝神經(jīng)節(jié),沿膝神經(jīng)節(jié)向上半規(guī)管壺腹方向盡量暴露部分迷路段面神經(jīng)。觀察面神經(jīng)暴露的范圍及定位解剖標志。1.4旋轉中心標志點將掃描數(shù)據(jù)傳至Advantage4.3圖像后處理工作站,根據(jù)解剖觀察結果,確定雙斜位MPR重建基礎顯示方位為矢狀位,確定雙斜位MPR重建的旋轉中心標志點、水平參考軸線及垂直參考軸線。雙斜位MPR重組層厚及層距為0.40mm;圖像窗寬4000HU,窗位700HU。對4個不同方位圖像(橫斷位、冠狀位、矢狀位及雙斜矢狀位)同層顯示主要解剖標志的程度進行分級評價,標準如下:同層顯示為100%記為++++,90%～99%記為+++,80%～89%記為++,70%～79%記為+,<70%記為-,所得等級資料做Ridit分析和χ2檢驗,檢驗水準α=0.01。2結果2.1面神經(jīng)水平段內(nèi)側壁經(jīng)乳突-上鼓室入路可顯露面神經(jīng)垂直段、面神經(jīng)錐段、水平全段、膝狀神經(jīng)節(jié)和迷路段遠端(0.96±0.05)mm。其解剖定位標志有水平半規(guī)管、匙突、上鼓室前隱窩。以上解剖標志位在同一斜矢狀位中。匙突:面神經(jīng)水平段一部分突出中耳腔,一部分藏入上鼓室的內(nèi)側壁。從匙突到水平半規(guī)管的連線為面神經(jīng)水平段突出的部分,其位于砧骨短突深面;匙突后上方到膝狀神經(jīng)節(jié)前上的連線為面神經(jīng)水平段埋入上鼓室部分,可見匙突至水平半規(guī)管及膝狀神經(jīng)節(jié)的前后連線為面神經(jīng)水平段的定位標志。上鼓室前隱窩:為錘骨頭前方與上鼓室前壁之間的空隙,上界為鼓室蓋的一部分、外界為上鼓室盾板的一部分,其內(nèi)下骨壁與膝神經(jīng)節(jié)相鄰、其下界為匙狀窩和鼓膜張肌皺襞(圖1)。水平半規(guī)管:由水平半規(guī)管隆起中后1/3交界處做一向下的垂直線,面神經(jīng)乳突段弧度后緣位于該垂直線上,面神經(jīng)垂直段最前緣基本位于經(jīng)水平半規(guī)管隆起前1/4所做的向下的垂直線上。水平半規(guī)管隆起前緣為面神經(jīng)水平段起始處,面神經(jīng)乳突段的深度基本低于水平半規(guī)管的深度,所以水平半規(guī)管可作為面神經(jīng)乳突段后緣、面神經(jīng)水平段起始及深度的定位標志(圖2)。2.2垂直旋轉角度雙斜位MPR重建的旋轉中心標志點為水平半規(guī)管;重建水平參考軸線為面神經(jīng)水平段,水平旋轉角度分為(33.00±9.22)°,重建垂直參考軸線為面神經(jīng)垂直段,垂直旋轉角度為(15.05±9.43)°。面神經(jīng)垂直段、面神經(jīng)錐段、面神經(jīng)水平段、膝狀神經(jīng)節(jié)和迷路段遠端、水平半規(guī)管、匙突及上鼓室前隱窩可在雙斜位MPR重建的平面上同層顯示(圖3～4),此重建圖像中,還可觀察到乙狀竇、錐隆起及中顱窩腦板。不同方位圖像解剖標志顯示程度分級比較結果:以上解剖標志同層顯示在不同方位圖像顯示程度差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表1。以上解剖標志同層顯示程度雙斜位均優(yōu)于橫斷位、冠狀位及矢狀位,顯示成功率均為100%。3討論3.1手術入路的選擇原則根據(jù)經(jīng)乳突-上鼓室入路解剖觀察發(fā)現(xiàn)此進路可暴露面神經(jīng)垂直段、面神經(jīng)錐段、面神經(jīng)水平全段、膝狀神經(jīng)節(jié)和迷路段遠端,可見暴露面神經(jīng)范圍及病灶清理范圍中等。術中暴露中耳范圍有乳突、鼓竇、中、上鼓室及后鼓室,故其入路手術視野廣,操作難度相對較易。需取出聽骨,導致術中聽力原始保存差,又需聽力重建。根據(jù)以上手術入路的解剖特點,對面神經(jīng)水平段以下的病變,如不考慮聽力影響,則首選乳突-上鼓室入路;對面神經(jīng)病變主要位于膝狀神經(jīng)節(jié)患者,如無巖尖病變,則選擇乳突-上鼓室入路,但此進路對聽力有損害,如考慮保留聽力,需行聽骨鏈重建術。3.2面神經(jīng)的垂直線上,雙斜位mpr重建的顯著性面神經(jīng)垂直段的準確定位是面神經(jīng)垂直段手術成功的基礎,遲放魯?shù)日J為面神經(jīng)垂直段可通過以下方法定位:水平半規(guī)管后中1/3交界處垂直線提示面神經(jīng)后緣;砧骨短角上緣弧度延長線為面神經(jīng)垂直段前緣。對于面神經(jīng)垂直段后緣的定位,本文通過解剖和雙斜位MPR重建圖像觀察,發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)垂直段最后緣位于由水平半規(guī)管隆起中后1/3交界處做一向下的垂直線上,此結果與遲放魯?shù)鹊慕馄恃芯拷Y果一致;對于面神經(jīng)后緣的定位,本文研究結果發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)垂直段最前緣基本位于經(jīng)水平半規(guī)管隆起前1/4所做的向下的垂直線上,此方法較遲放魯?shù)鹊姆椒ǜ仔g中操作。本文雙斜位MPR重建結果顯示:面神經(jīng)垂直段、面神經(jīng)錐段、面神經(jīng)水平段、膝狀神經(jīng)節(jié)和迷路段遠端、水平半規(guī)管、匙突及上鼓室前隱窩可在雙斜位MPR重建的平面上同層顯示。由此可見,術前通過雙斜位MPR重建圖像,觀察水平半規(guī)管與面神經(jīng)垂直段的關系,有助于術中面神經(jīng)垂直段前后緣的準確定位。面神經(jīng)水平段的定位是經(jīng)乳突-上鼓室入路行面神經(jīng)水平段手術的基礎。本文解剖觀察發(fā)現(xiàn)匙突至水平半規(guī)管及膝狀神經(jīng)節(jié)的前后連線為面神經(jīng)水平段的定位標志。經(jīng)乳突-上鼓室面神經(jīng)手術入路面神經(jīng)段及定位解剖標志