顳骨外傷性面癱手術(shù)處理及面神經(jīng)功能恢復(fù)分析

顳骨外傷性面癱手術(shù)處理及面神經(jīng)功能恢復(fù)分析

頭部損傷通常伴有骨骨折，骨骨折可能會(huì)損傷面神經(jīng)骨管并導(dǎo)致面神經(jīng)麻痹。目前對(duì)顳骨骨折所致面癱的手術(shù)徑路及手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議。近年來(lái)由于顳骨高分辨CT(HRCT)對(duì)面神經(jīng)骨管骨折定位水平的提高,為臨床診斷及手術(shù)治療提供了可靠的信息?，F(xiàn)將我科收治的38例顳骨骨折合并面癱患者的診治結(jié)果報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及手術(shù)情況38例均為1998年1月至2008年12月在我院住院并行面神經(jīng)減壓術(shù)且資料完整患者,男22例,女16例,年齡6~52歲,病程3d至8個(gè)月,平均68d。車禍傷28例,高處墜落傷6例,鈍器傷4例。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的顱腦外傷、傷后昏迷或短暫意識(shí)喪失史,其中16例病情穩(wěn)定后由我院神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入我科。均為單側(cè)周圍性面癱,左側(cè)17例,右側(cè)21例。鼓膜穿孔12例,鼓膜瘢痕、混濁、內(nèi)陷18例,鼓膜正常8例,外耳道壁骨折錯(cuò)位10例。傳導(dǎo)性聾18例,混合性聾6例,感音神經(jīng)性聾14例。3個(gè)月內(nèi)手術(shù)20例,3個(gè)月以上手術(shù)18例。所有病例均行顳骨CT檢查及行Schirmer試驗(yàn)。電生理檢查包括面神經(jīng)電圖(ENOG)及肌電圖(EMG)檢查。1.2術(shù)后骨瓣切除面神經(jīng)節(jié)全部病例均行面神經(jīng)減壓術(shù),局麻8例,氣管插管全麻30例。乳突上鼓室徑路28例:耳后切口,切開皮膚和皮下組織,皮下分離后切開骨膜。剝離子骨膜下分離,顯露鼓竇、乳突區(qū)和部分枕后顱骨骨質(zhì)。耳科電鉆作乳突切開,顯微鏡下輪廓化乳突腔,顯露砧骨窩、上鼓室、面神經(jīng)垂直段骨管。電鉆磨開面神經(jīng)水平段、垂直段骨管。用微型鐮狀刀切面神經(jīng)鞘膜,徹底減壓面神經(jīng),減壓范圍為膝狀神經(jīng)節(jié)至莖乳孔段面神經(jīng),用顳肌筋膜覆蓋面神經(jīng),縫合骨膜、皮下和皮膚,繃帶包扎。顱中窩徑路4例:耳屏前1.5cm作垂直切口6~7cm,顳骨鱗部開骨窗4cm×4cm,平顴弓根顳線,分離硬腦膜,向上牽引顳葉,于棘孔后0.5~1cm找到巖淺大神經(jīng),以巖淺大神經(jīng)為標(biāo)志,由面神經(jīng)裂孔向外磨開骨管至面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié),暴露膝狀神經(jīng)節(jié),弓狀隆起后方磨出“藍(lán)線”定位內(nèi)聽道頂壁,向后內(nèi)磨開迷路段,向外下磨開水平段前端,將面神經(jīng)鞘膜切開減壓,骨瓣復(fù)位后縫合切口。6例術(shù)前HRCT顯示膝狀神經(jīng)節(jié)平面上、下均有骨折線者采用顱中窩-乳突聯(lián)合徑路,行顳骨內(nèi)面神經(jīng)全程減壓。減壓方式包括打開面神經(jīng)骨管和切開神經(jīng)鞘膜,神經(jīng)鞘切開的范圍包括:神經(jīng)管骨膜、神經(jīng)外膜和神經(jīng)束膜,骨瓣復(fù)位后縫合顳部及耳后切口。1.3術(shù)后護(hù)理和組標(biāo)準(zhǔn)隨訪38例,隨訪時(shí)間6~24個(gè)月,House-Brackmann(H-B)分級(jí)法分為6等級(jí)作為療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。1.4統(tǒng)計(jì)方法用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,組間臨床治愈率比較采用χ2檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1骨折治療方式38例顳骨薄層CT顯示巖錐縱形骨折18例,橫形骨折5例,混合形骨折10例,未見骨折線5例,伴其他顱骨骨折18例。骨折線位于乳突部或延伸至外耳道8例,經(jīng)乳突、鼓室至鼓室頂壁12例,骨折線橫跨鼓室、鼓室頂壁及迷路前方6例,伴錘砧骨關(guān)節(jié)或砧鐙關(guān)節(jié)脫位或錯(cuò)位7例,未見確切骨折線5例,但手術(shù)探查見面神經(jīng)水平段及錐曲段明顯水腫,乳突部分氣房?jī)?nèi)有肉芽組織,28例乳突氣房軟組織影,術(shù)中見乳突氣房為積血、肉芽組織充填。2.2臨床療效情況3個(gè)月內(nèi)組20例中,治愈13例(65.0%),好轉(zhuǎn)7例(35.0%);3個(gè)月后組18例中,治愈5例(28.0%),好轉(zhuǎn)10例(56.0%),恢復(fù)不良3例(17.0%)。兩組間臨床治愈率差異有顯著性(P<0.01)。38例中,總臨床治愈率47.0%,總好轉(zhuǎn)率45.0%,恢復(fù)不良率8.0%。6d內(nèi)面神經(jīng)電圖(ENOG)檢查變性>90%者6例,6~20d變性達(dá)90%~94%者15例,20d以后肌電圖(EMG)檢查示完全變性17例。在3個(gè)月后組中有3例出現(xiàn)面肌攣縮、鱷魚淚、病理性聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)等后遺癥。38例患者手術(shù)時(shí)間與面神經(jīng)功能恢復(fù)關(guān)系見表1。3手術(shù)徑路的選擇顳骨骨折是頭顱外傷的一部分,約占顱骨骨折的15%~48%,多見于交通傷。ODEBODE等報(bào)道在頭外面部外傷中面神經(jīng)麻痹發(fā)生率為5.04%。以往通常以骨折線與顳骨巖部長(zhǎng)軸的關(guān)系將骨折分為:縱形、橫形和混合型骨折。但I(xiàn)SHMAN等認(rèn)為傳統(tǒng)分類與臨床所見如面神經(jīng)損害、腦脊液漏出及耳聾性質(zhì)的相關(guān)性差并提出以顳骨巖部有無(wú)骨折分類優(yōu)于傳統(tǒng)顳骨骨折分類。近年來(lái)LITTLE等提出耳囊損害程度來(lái)分類。目前顳骨骨折所致面癱的手術(shù)徑路及手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議。對(duì)于顳骨骨折伴面癱的患者,術(shù)前確定面神經(jīng)損傷的部位對(duì)手術(shù)徑路選擇至關(guān)重要。近年來(lái)高分辨顳骨CT可為臨床提供顳骨骨折類型、面神經(jīng)損傷范圍,為面神經(jīng)外科治療選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)徑路提供了重要信息。本組38例HRCT檢查結(jié)果與手術(shù)探查結(jié)果基本一致,也說明高分辨CT掃描對(duì)于顳骨骨折性面癱的診斷及確定面神經(jīng)損傷的部位非常重要。但高分辨CT目前仍無(wú)法直接辨認(rèn)面神經(jīng)結(jié)構(gòu),面神經(jīng)的識(shí)別只能借助面神經(jīng)顳骨內(nèi)的面神經(jīng)管來(lái)識(shí)別。EXADAKTYLOS等報(bào)道在頭面部外傷患者中顳骨骨折易漏診,即使是通過CT確診為顳骨骨折的患者也僅有65%患者出現(xiàn)臨床癥狀。因此,顳骨骨折致面神經(jīng)損傷的定位診斷,除重點(diǎn)觀察顳骨CT面神經(jīng)管各段外,尚須結(jié)合臨床癥狀及其他相應(yīng)定位檢查綜合分析,如味覺試驗(yàn)、鐙骨肌反射及溢淚試驗(yàn),同時(shí)也可參考面神經(jīng)分支功能損害檢查來(lái)確定損傷部位。選擇何種手術(shù)徑路應(yīng)根據(jù)面神經(jīng)損傷的部位來(lái)考慮,我們的體會(huì)是如損傷位于膝狀神經(jīng)節(jié)平面以上應(yīng)選擇顱中窩徑路;若損傷部位位于水平段、垂直段應(yīng)選擇乳突上鼓室徑路;如膝狀神經(jīng)節(jié)平面上、下均見有損害則應(yīng)選擇顱中窩-乳突聯(lián)合徑路。膝狀神經(jīng)節(jié)以下者,不管其聽力如何,我們均采用完壁式或開放式的中耳乳突徑路,其減壓范圍上達(dá)膝狀神經(jīng)節(jié),下至莖乳孔,必要時(shí)可行聽骨鏈重建。膝狀神經(jīng)節(jié)以上者視其聽力情況而定,傳導(dǎo)聾或混合性聾采用顱中窩-乳突徑路,聽力損失不大或尚有部分殘余聽力的感音神經(jīng)性聾患者則宜采用顱中窩徑路,此徑路可不必對(duì)中耳乳突造成創(chuàng)傷,本組有4例采用該徑路,術(shù)后患者聽力無(wú)明顯下降。乳突上鼓室徑路如聽骨鏈影響操作時(shí),可摘除砧骨,去除錘骨頭磨除后拱柱使后、上鼓室連成一體。術(shù)中要充分磨除膝狀神經(jīng)節(jié)外、內(nèi)及前側(cè)骨質(zhì)顯露膝狀神經(jīng)節(jié)及巖淺大神經(jīng),充分減壓膝狀神經(jīng)節(jié)。此徑路能很好地行膝狀神經(jīng)節(jié)至莖乳孔之間的面神經(jīng)減壓,可較好暴露膝狀神經(jīng)節(jié)及迷路段遠(yuǎn)端,避免開顱,但不能暴露迷路段近側(cè)端和面神經(jīng)入口部,對(duì)入口部病變?nèi)詰?yīng)采取顱中窩徑路,完成面神經(jīng)減壓后可同時(shí)行聽骨鏈重建。顱中窩徑路關(guān)鍵在于暴露好顱中窩底腦膜中動(dòng)脈、巖淺大神經(jīng)和弓狀隆凸三個(gè)重要標(biāo)志。腦膜中動(dòng)脈自棘孔出來(lái)后走行在腦膜表面,是最基本的標(biāo)志。腦膜中動(dòng)脈后下方為巖淺大神經(jīng),自膝狀神經(jīng)節(jié)分出,在面神經(jīng)裂孔處穿出行于腦膜與顱中窩底部之間。分離腦膜不能過深,以防止損傷巖上竇,在分離弓狀隆凸和腦膜中動(dòng)脈之間腦膜時(shí),要注意勿損傷膝狀神經(jīng)節(jié)。面神經(jīng)減壓時(shí),要螺旋式磨薄面神經(jīng)骨管的乳突段后半部、錐曲段外半部、鼓室段下半部,術(shù)中要避免損傷相鄰結(jié)構(gòu)前提下盡量磨薄面神經(jīng)管表面骨質(zhì)。SAMY等提出運(yùn)用外科超聲鉆比普通電鉆在損傷面神經(jīng)及耳蝸前庭器官方面更安全。面神經(jīng)減壓時(shí)一定要磨開骨管周徑的2/3以上,兩端要開放到露出正常面神經(jīng),用尖頭銳利的鐮狀刀切開鞘膜,切開方向與神纖維平行,暴露的面神經(jīng)表面用顳肌筋膜覆蓋形成“神經(jīng)室”且可避免肉芽長(zhǎng)入。對(duì)面神經(jīng)減壓術(shù)的時(shí)機(jī)尚目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),YETISER等把肌電圖(EMG)、臨床分級(jí)可作為手術(shù)時(shí)機(jī)的重要指征。目前文獻(xiàn)有的主張2個(gè)月內(nèi),也有的主張3個(gè)月內(nèi)施行面神經(jīng)減壓術(shù)。但本組3個(gè)月內(nèi)面神經(jīng)減壓術(shù)的臨床治愈率顯著高于3個(gè)月后行面神經(jīng)減壓術(shù)者。ULUG等也認(rèn)為在傷后3個(gè)月內(nèi)手術(shù)患者面神經(jīng)功能恢復(fù)令人滿意,在傷后3個(gè)月內(nèi)面神經(jīng)減壓晚并不意味著效果更差,有部分患者手術(shù)時(shí)間相對(duì)較晚,但術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)反而更好。QUARANTA等報(bào)道患者面神經(jīng)傷后3個(gè)月內(nèi)手術(shù),77.7%患者面神經(jīng)功能恢復(fù)至Ⅰ~Ⅱ級(jí)。面神經(jīng)受損后其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)之胞體在受損后第21天恢復(fù),此時(shí)合成代謝最旺盛,面神經(jīng)減壓術(shù)應(yīng)產(chǎn)生最佳效果。但由于損傷早期易準(zhǔn)確定位、易于對(duì)合和不產(chǎn)生張力,且時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致神經(jīng)易于收縮、在斷端產(chǎn)生瘢痕、形成神經(jīng)瘤、末梢器官容易萎縮和不利于功能恢復(fù),故多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)及早行減壓及修復(fù)術(shù)。我們的體會(huì)是對(duì)于有些病例雖然錯(cuò)過了最佳手術(shù)時(shí)機(jī),但只要面神經(jīng)無(wú)斷裂,面神經(jīng)減壓術(shù)效果還是肯定的,都能不同程度地促進(jìn)面肌功能恢復(fù),同時(shí)可減輕鱷魚淚、面肌攣縮及病理性聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)等后遺癥。因?yàn)轱D骨內(nèi)面神經(jīng)從內(nèi)聽道底到莖乳孔全程均走行于骨管內(nèi),骨管對(duì)因損傷而腫脹的面神經(jīng)予壓迫會(huì)進(jìn)一步加重面神經(jīng)損傷,并形成惡性循環(huán)。面神經(jīng)減壓術(shù)可減輕骨管對(duì)膨脹水腫面神經(jīng)的壓迫損傷,有利于減輕面神經(jīng)損傷程度,促進(jìn)面神經(jīng)恢復(fù)。顳骨骨折造成的面癱可分為即發(fā)性面癱和遲發(fā)性面癱,我們體會(huì)是外傷后即發(fā)性面癱者較遲發(fā)性者預(yù)后較差。DARROUZET認(rèn)為受傷后立即癱,肌電圖提示面神經(jīng)功能預(yù)后不良,高分辨CT發(fā)現(xiàn)明顯骨折線者,應(yīng)盡快手術(shù)。ULUG等認(rèn)為傷后即有面癱者預(yù)后較差,僅有50%~60%患者恢復(fù)滿意,而遲發(fā)性者90%以上可完全恢復(fù)。Fisch(1991年)主張如果傷后即發(fā)性面癱,手術(shù)應(yīng)推遲到起病3~4周后,因?yàn)榱⒓绰楸酝ǔ０橛衅渌麚p傷,傷后3~4周是神經(jīng)纖維再生的高峰期,此時(shí)行面神經(jīng)減壓患者全身情況更穩(wěn)定,且含氣腔的水腫消失或血腫已吸收,